35533579

l Positiva aNegativa cTotal: a +

Sensibilidad: a/a + c,Especificidad: d/b + dValor predictivo positivo: a/a + b,Valor predictivo negativo: d/c + d

a, verdaderos positivos; b, falsos positivos; c, falstotal de casos. M

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resultado de la prueba complementaria considerada no esrelevante para el proceso diagnstico. Las preguntas que seplantea habitualmente el clnico son, pues, diferentes: si elresultado de una prueba es positivo, qu probabilidadtiene el paciente de sufrir la enfermedad? A este ndice selo denomina valor predictivo positivo (VPP) de una pruebapositiva y su frmula es: VPP = a/(a + b). De forma similarse plantea la pregunta inversa: si el resultado de la pruebaes negativo, qu probabilidad tiene el paciente de nosufrir la enfermedad? Este ndice se denomina valor predic-tivo negativo (VPN) de una prueba negativa y se formulaVPN = d/(d + c).

Estos dos ndices (VPP y VPN) dependen no slo de lasensibilidad y la especificidad de la prueba, sino tambinde la prevalencia (probabilidad anterior) de la enfermedadconsiderada en la poblacin objeto de estudio. En efecto,si la prevalencia de una enfermedad disminuye (la enfer-medad es menos frecuente en la poblacin objeto de estu-

dio), el VPP de una prueba positiva se reduce, mientras queel VPN de una prueba negativa aumenta. En otras palabras,si la enfermedad considerada es rara, tiene ms valor unaprueba negativa para descartar la enfermedad que unresultado positivo para indicar su posible existencia. Locontrario es cierto para situaciones en las que la prevalen-cia de la enfermedad objeto de estudio es elevada. No seconsiderarn aqu otros conceptos tambin tiles en lavaloracin clnica de las pruebas diagnsticas, como el teo-rema de Bayes (clculo de las probabilidades posprueba) oel denominado cociente de probabilidades (likelihood ratio)(v. parte V, cap. 10).

Un factor de gran importancia en el momento de solici-tar las pruebas complementarias es la valoracin (previa ala realizacin de la prueba) de la probabilidad de que elpaciente sufra la enfermedad. Cabe sealar que los mdi-cos suelen emplear un proceso intuitivo para clasificar alos pacientes en grupos de probabilidad alta, baja o inter-b a + bd c + d

c b + d N

os negativos; d, verdaderos negativos; N, nmeroEn esta breve introduccin se definen algunos concep-tos bsicos en relacin con la eficacia de las pruebas diag-nsticas. Por eficacia de una prueba diagnstica se entien-de la capacidad de sta para indicar la presencia o laausencia de enfermedad. Dicha eficacia se calcula habi-tualmente a partir de los conceptos matemticos derivadosde la construccin de una tabla simple de 2 3 2 (tabla A-1).La eficacia se expresa en trminos estadsticos por cuatrondices, cada uno de los cuales tiene un intervalo de varia-cin posible de 0 a 1 (o de 0 % a 100 %). Dos de los ndices

ms conocidos y empleados son la sensibilidad (S = a/a + c),que responde a la pregunta: si el paciente tiene realmentela enfermedad, cul es la probabilidad de que la pruebaempleada sea positiva?, y la especificidad (E = d/b + d), queresponde a la pregunta contraria: si el paciente no tiene laenfermedad, cul es la probabilidad de que la prueba seanegativa?

Sin embargo, en la prctica clnica diaria, ambas pre-guntas resuelven un problema errneo: si ya se sabe deantemano que el paciente sufre, o no, la enfermedad, el

Tabla de 2 3 2 para la determinacin de los parmetrosempleados en la medicin de la eficacia de una prueba diagnstica

ENFERMEDAD

PRUEBA PRESENTE AUSENTE TOTAL

Tabla A-1Resultados de las principay su interpret

M. Aymer ich

A. INTROD

1es pruebas de laboratorio acin clnica y A. Tr i l l a

UCCIN3553

media de sufrir una determinada enfermedad. Estas esti-maciones de la probabilidad estn habitualmente bajo lainfluencia de la experiencia personal del mdico y de laexperiencia publicada en la bibliografa. El factor ms deci-sivo es la experiencia personal, que suele juzgar a lospacientes sobre la base de la similitud que sus hallazgos tie-nen con los descritos clsicamente para una enfermedaddeterminada. Este razonamiento puede ser errneo si laenfermedad es rara, si los hallazgos clnicos del pacienteson malos factores de prediccin de la existencia de enfer-medad o si la representacin mental que el mdico hace dela enfermedad esta basada en una experiencia escasa o at-pica. Tambin influyen en este juicio la facilidad con quese recuerdan episodios similares. Por ltimo, existen evi-dencias de que los mdicos no modifican fcilmente suestimacin inicial, an tras la recepcin de nueva informa-cin, que suele ser subestimada. Los clnicos tienen ten-dencia a confiar en exceso en sus diagnsticos y a menudosobreestiman as la probabilidad real de que exista enfer-medad. Con respecto a la experiencia publicada, suele serun buen punto de partida para estimar la probabilidad realde enfermedad, aunque en muchos casos la aplicacin deestos datos a un paciente concreto no est exenta de ses-gos. Entre stos, el ms frecuente es el sesgo de seleccin: lasconclusiones de los estudios publicados pueden estar basa-

tituir al juicio clnico. Adems, es un buen ejercicio plan-tearse, antes de solicitar una prueba concreta, cules se-rn la actitud y la decisin despus de conocer su resulta-do, es decir, si se sabr interpretarlo y si el proceso diag-nstico o teraputico se modificar dependiendo de dichoresultado.

La estrategia de solicitar varias pruebas seriadas (conse-cutivas), dependiendo cada solicitud posterior del resulta-do de la prueba precedente si la prueba A es positiva,entonces se solicita la prueba B y, si sta es positiva, enton-ces se solicita la prueba C, condiciona un descenso en lasensibilidad de las pruebas y un aumento en su especifici-dad, as como un aumento notable en su valor predictivopositivo (para una prevalencia de enfermedad dada). Por elcontrario, la solicitud simultnea de varias pruebas (estra-tegia de pruebas en paralelo) se solicitan las pruebas A,B, y C sin esperar a conocer el resultado de ninguna deellas condiciona un aumento en la sensibilidad pero undescenso en la especificidad y, a la vez, un descenso nota-ble en el valor predictivo positivo (igualmente para unaprevalencia dada).

Finalmente, cabe recordar que el nmero total de prue-bas diagnsticas distintas solicitadas en un mismo indivi-duo aumenta la probabilidad de que se obtenga un resulta-do anormal en una de ellas, estando el individuo dentro

Parte XXVI I I Pruebas de laborator iodas en la experiencia acumulada en una serie de pacientesque han sido remitidos selectivamente a subespecialistas,circunstancia que suele condicionar la publicacin de pre-valencias ms altas que las observadas realmente en el con-texto de la atencin primaria.

En conclusin, resulta siempre adecuado considerar alpaciente o a los pacientes en su conjunto y situacin (pro-babilidad anterior de sufrir la enfermedad objeto de estu-dio, datos clnicos y epidemiolgicos, otros resultados pre-vios), as como conocer las ventajas y los inconvenientesdel mtodo o prueba utilizados, incluyendo la variabili-dad debida al azar y el concepto, no siempre claro, denormalidad, antes de valorar cualquier resultado analti-co. Nunca el resultado de una prueba aislada puede sus-3554del intervalo de poblacin considerado normal (es decir,no enfermo). As, con una sola prueba solicitada, esta pro-babilidad es del 5 %, con 20 pruebas (una batera habi-tual en muchos de los sistemas automatizados actualmen-te empleados), la probabilidad de obtener un resultadoanormal en una de las pruebas (falso positivo) alcanza el64 %, y si se solicitasen 100 pruebas distintas, esta proba-bilidad rayara en la certeza (99,4 %).

La colaboracin y comunicacin directas y constantescon el personal experto del laboratorio es esencial paraconseguir un uso ms efectivo y eficiente de las pruebasdiagnsticas y para interpretarlas correctamente. Slo asse proporcionar a los pacientes la mxima calidad asis-tencial posible.

En este apartado, al igual que en la mayora de los res-tantes, es importante considerar que cada laboratorio debe-ra establecer sus propios valores de normalidad. La pobla-cin de referencia a partir de la cual se obtienen estosvalores y el mtodo analtico utilizado, pueden provocarcambios significativos en los resultados obtenidos de unltm3nrddtiemica

rc

mtodos que se presenta entre los diferentes laboratorioses tan importante que no se ha consignado el intervalo dereferencia. A pesar de que la unidad recomendada por el SIpara informar la actividad enzimtica es Ukat/l, pocoslaboratorios la utilizan actualmente. En cualquier caso, elfactor para pasar de U/l a Ukat/l es 0,01667 (60 para la

M

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B. DETERMINACIONES BIOQUMICAS

Variaciones crticas en los valores que identifican dos resultados

como significativamente diferentes

CONSTITUYENTE CONCENTRACIN

Sodio 140Potasio 4,2Calcio 9,6Magnesio 2,4Fosfato 3,7Nitrgeno ureico (BUN) 14Creatinina 0,7cido rico (urato) 4,4Glucosa 83Bilirrubina total 0,6Colesterol 224Triglicridos 106Protenas totales 75Albmina 40Aspartato- 20

aminotransferasaLctico-deshidrogenasa 320Gammaglutamiltransferasa 40CAMBIO CAMBIO

UNIDADES ABSOLUTO PORCENTUAL

mEq/l 6 4,3mEq/l 0,6 14,3mg/dl 0,76 7,9mg/dl 0,97 40,4mg/dl 1,08 29,2mg/dl 5,9 42,1mg/dl 0,2 28,3mg/dl 1,2 27,3mg/dl 29 35mg/dl 0,6 100mg/dl 62 27mg/dl 80 75

g/l 6 8g/l 5 12,5U/l 13 65

U/l 152 48U/l 40 100aboratorio a otro. Esta consideracin es an ms impor-ante en cuanto a la determinacin de las actividades enzi-ticas. sta puede realizarse a diferentes temperaturas: 25,

0 o 37 oC (la ltima es la ms frecuente en nuestro entor-o) lo que genera, incluso utilizando el mismo mtodo,esultados muy dispares. Existen, adems, diversos mto-os analticos para la determinacin de una misma activi-ad enzimtica, que se diferencian entre s segn el sustra-o y los tampones utilizados, cuantificando, para un mismondividuo, valores muy diferentes de la actividad de unanzima. En el caso de las determinaciones no enzimticas,enos sujetas a este tipo de variaciones, se presentan los

ntervalos de referencia ms habituales, tanto en unidadesonvencionales como del sistema internacional (SI), juntol factor de conversin (FC) de manera que:

Unidades convencionales 3 FC = Unidades SI

En las enzimas se presentan diversos intervalos de refe-encia, especificando el mtodo y siempre para determina-iones realizadas a 37 oC. En algn caso, la dispersin de

conversin contraria). Para cada una de las magnitudes sepresentan observaciones, referentes a circunstancias pecu-liares que pueden modificar la interpretacin de los resul-tados.

Uno de los problemas ms importantes para valorar unresultado analtico es saber si existe un cambio significati-vo del resultado actual con respecto al anterior. Cuando secomparan dos resultados cabe tener en cuenta las posiblesfuentes de variacin que influyen: imprecisin e inexacti-tud analtica, variacin biolgica intraindividual y relacio-nada con factores extrnsecos (estrs, postura, tiempo, etc.)y cambios patolgicos. Basndose en todas estas conside-raciones se han establecido, para diferentes constituyen-tes, las diferencias crticas, o cambios en la concentracin,que se requieren para considerar dos resultados como sig-nificativamente diferentes (tabla B-1).

En las tablas B-2 a B-5 se expresan los valores normales,los factores de conversin de UI a SI, as como un brevecomentario de algunas de las alteraciones ms frecuentes(y sus causas) en las pruebas bioqumicas bsicas en sangrey orina.

Tabla B-13555

Parte XXVI I I Pruebas de laborator ioNitrgeno ureico (BUN)

Creatinina

cido rico (urato)

Colesterol

Triglicridos

Bilirrubina total

Protenas totales

Albmina

Sodio

Potasio

7-18 mg/dl2,5-6,4 mmol/l

FC: 0,357

V: 0,6-1,2 mg/dlM: 0,5-1,1 mg/dl

V: 53-106 mmol/lM: 44-97 mmol/l

FC: 88,4

V: 3,5-7,2 mg/dlM: 2,6-6,0 mg/dl

V: 0,21-0,42 mmol/lM: 0,15-0,35 mmol/l

FC: 0,05948

140-220 mg/dl3,63-5,70 mmol/l

FC: 0,02586

V: 40-160 mg/dlM: 35-135 mg/dl

V: 0,45-1,81 mmol/lM: 0,40-1,53 mmol/l

FC: 0,01129

0,2-1,0 mg/dl3,4-17,1 mmol/l

FC: 17,1

6-8 g/dl60-80 g/l

FC: 10

3,8-5,0 g/dl38-50 g/l

FC: 10

135-146 mEq/l135-146 mmol/l

FC: 1

3,5-5,0 mEq/l3,5-5,0 mmol/l

FC: 1

Una dieta baja en protenas y alta en hidratos de carbono puededisminuir los niveles de BUN

Los estados de sobrehidratacin pueden reducir los niveles de BUNEs frecuente la asociacin de niveles de BUN elevados con creatininas

normales, o bajas en comparacin, debido a la toma de corticoides

No es afectada por la dieta. Los valores varan con la edad. El ejerciciointenso puede incrementar los valores

Con los mtodos ms utilizados, las concentraciones elevadas debilirrubina en la muestra interfieren negativamente en los valores decreatinina determinados

Los niveles son muy poco estables, muestran variacin da a da yestacional. El estrs produce un incremento de estos niveles.Numerosos frmacos producen interferencias en esta determinacin

Los niveles normales varan con la edad (aumentan con la edad), ladieta e incluso de un pas a otro

Se produce un incremento de niveles en el embarazo

Los valores normales varan con la edad y la dieta. Es necesario unayuno de, al menos, 12 horas para su correcta determinacin

El embarazo y los anticonceptivos orales aumentan sus nivelesPuede producirse un incremento temporal tras comidas copiosas o

ingestin de alcohol

El ayuno prolongado produce incrementos medios del 240 % enpacientes sanos y del 194 % en pacientes con disfuncin heptica.La exposicin de la muestra a la luz disminuye la concentracin debilirrubina

La hemlisis de las muestras produce una interferencia positiva(incremento) en los valores determinados de bilirrubina

La concentracin de protenas totales aumenta con la estasis venosaDurante el embarazo se produce una disminucin de la concentracin

de protenas totales

La concentracin de albmina disminuye durante el embarazo

Los cambios en las concentraciones de sodio a menudo reflejan mslos cambios del equilibrio de agua que del propio sodio. Valores < 120 mmol/l acompaados de glucemias > 700 mg/dl sugieren unaobtencin incorrecta de la muestra, que podra estar contaminadapor suero glucosado (si se obtiene la muestra del catter o cerca deste es necesario descartar al menos los primeros 10 ml de sangre)

Las muestras hemolizadas presentan falsos valores elevados depotasio. La demora en la centrifugacin produce incrementos en laconcentracin de potasio debidos a la liberacin del potasiointracelular. El ejercicio del brazo despus de colocar el manguitooclusivo (p. ej., abrir y cerrar el puo varias veces) puede incrementaren un 10-20 % los valores de potasio. Pueden producirse valoreselevados debidos a la contaminacin con EDTA 3K (en la extraccin,es necesario llenar primero los tubos sin aditivos)

Valores normales, factor de conversin (FC) entre el sistema internacional y unidades convencionales. Principalesproblemas tcnicos en la interpretacin de las pruebas bioqumicas sricas bsicas

CONSTITUYENTE VALORES NORMALES OBSERVACIONES

Tabla B-2

Glucosa 70-105 mg/dl3,89-5,83 mmol/l

FC: 0,0555

Se requiere ayuno de 6-8 horasLa concentracin es mayor en las muestras de sangre arterial que en

las de sangre venosaSi el suero no es separado rpidamente de las clulas, se produce un

descenso en la concentracin de glucosa3556

Resultados de las pr incipales pruebas de laborator io y su interpretacin c l n ica Cap tu lo 1

MA

SS

ON

, S.A

. Fot

ocop

iar

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auto

rizac

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es u

n d

elito

.Cloro

Magnesio

Calcio

Fosfato (fsforo)

Hierro

Aspartato-aminotransferasa (AST/GOT)

Alanina-aminotransferasa (ALT/GPT)

Gammaglutamiltransferasa (GGT)

Fosfatasa alcalina

Lctico-deshidrogenasa (LDH)

98-106 mEq/l98-106 mmol/l

FC: 1

1,6-2,55 mg/dl0,65-1,05 mmol/l

FC: 0,4114

8,4-10,2 mg/dl2,10-2,55 mmol/l

FC: 0,25

2,7-4,5 mg/dl0,87-1,45 mmol/l

FC: 0,3229

V: 50-160 mg/dlM: 40-150 mg/dl

V: 8,95-28,64 mmol/lM: 7,16-26,85 mmol/l

FC: 0,1791

Mtodo IFCC10-40 U/l

Mtodo IFCC10-40 U/l

Mtodo SzaszV: 5-40 U/lM: 5-30 U/l

Existe una granvariacin segn elmtodo utilizado

Mtodo piruvato alactato 210-420 U/l

Mtodo lactato apiruvato 117-230 U/l

Usualmente los cambios en la concentracin de cloro se producen enla misma direccin que los del sodio, excepto para las acidosismetablicas con deplecin de bicarbonato y las alcalosismetablicas con exceso de bicarbonato (en cuyo caso el sodiopuede ser normal)

Un dficit de magnesio puede ser la causa de hipocalcemias ehipopotasemias no explicadas. Alrededor del 90 % de los pacientescon niveles elevados o bajos de magnesio no son clnicamenteidentificados. Las muestras hemolizadas presentan nivelesfalsamente elevados

Pueden producirse valores muy bajos debido a la contaminacin porEDTA 3K

Los niveles de calcio varan con la edad. Los niveles de calcio sricose ven afectados por la concentracin de protenas (50 % del calcioest ligado a protenas); as, un cambio de 1 g/dl de protenas(albmina) puede ocasionar un cambio paralelo en la concentracinde calcio < 0,8 mg/dl. La hiponatremia (sodio < 120 mEq/l) aumentala fraccin de calcio ligada a protenas, lo que provoca incrementosen los niveles de calcio (al contrario de lo que ocurre en lahipernatremia). Pueden producirse valores muy bajos debido a lacontaminacin por EDTA 3K

Los niveles de fsforo varan con la edad (son mayores en los nios).Las concentraciones presentan un ritmo circadiano (mayor a ltimahora de la maana) y estacional (mayor en primavera); son ademssusceptibles a los factores ambientales como la dieta. La hemlisisde la muestra produce falsos incrementos de fosfato

Existen variaciones diurnas significativas en las concentraciones dehierro (niveles ms altos a primera hora de la maana). Estasvariaciones se pierden en situaciones de privacin de sueo oestrs. Algunos de los mtodos ms habituales no permitendeterminar el hierro en plasma (valores falsamente elevados)

La actividad de AST en el suero aumenta (40 %) ante la presencia depiridoxal-5-fosfato en el reactivo. Este incremento es mayor enpacientes sometidos a hemodilisis crnica (son deficitarios en estecofactor)

Las muestras hemolizadas pueden presentar valores falsamenteelevados. El ejercicio intenso puede provocar incrementos de laactividad

La actividad de ALT en el suero aumenta (15 %) ante la presencia depiridoxal-5-fosfato en el reactivo. Este incremento es mayor enpacientes sometidos a hemodilisis crnica (son deficitarios en estecofactor)

Las muestras hemolizadas pueden presentar valores falsamenteelevados

Es ms til que otras enzimas, en nios y embarazadas, para eldiagnstico diferencial de las enfermedades hepticas

Existe una variacin muy pronunciada segn la edad, siendo losniveles mucho ms altos en la infancia. La actividad de la fosfatasaalcalina aumenta en el embarazo y tras la menopausia. Si existecontaminacin por EDTA 3K, pueden obtenerse valores falsamentebajos de fosfatasa alcalina (por disminucin del magnesio, cofactornecesario)

Es el parmetro ms sensible a la hemlisis de la muestra. Hemlisismnimas pueden provocar niveles falsamente altos de LDH. Elretraso en la centrifugacin produce un incremento en la actividadLDH (por liberacin intracelular)

Puede incrementarse por el ejercicio intenso

Valores normales, factor de conversin (FC) entre el sistema internacional y unidades convencionales. Principalesproblemas tcnicos en la interpretacin de las pruebas bioqumicas sricas bsicas (continuacin)


Tabla B-23557

(contina)

Parte XXVI I I Pruebas de laborator io

Creatincinasa (CK) Mtodo IFCC El ejercicio intenso provoca aumento de la actividad CKLas personas que practican ejercicio de forma habitual y aquellas con

Mujer 1,9-5,5 mg/dl Oxalato 4-44 mg/da

Valores normales, factor de conversin (FC) entre el sistema internacional y unidades convencionales. Principalesproblemas tcnicos en la interpretacin de las pruebas bioqumicas sricas bsicas (continuacin)


Tabla B-2Transferrina 222-354 mg/dl pH 4,6-7,5Potasio (vara con la dieta) 25-125 mEq/lProtenas 0-100 mg/daSodio (vara con la dieta) 40-250 mEq/lAclaramiento de creatinina 70-135 ml/minReabsorcin tubular de fosfato 82-95 %

Nota. Para la correcta recogida de muestras de orina de 24 horas es importan-te la informacin suministrada al paciente y su familia. El paciente debe recoger laorina de todas las micciones que realice en el perodo determinado y guardarlasen la nevera. Una vez completado el perodo de recogida debe medir la diuresistotal.Amilasa

Lipasa

V: 38-174 U/lM: 96-140 U/l

Existe una granvariacin segn elmtodo utilizado

Mtodo turbidimtrico10-240 U/l

Otras determinaciones bioqumicas sricas

CONSTITUYENTE VALORES NORMALES

Aldolasa 0,3-6 U/lFosfatasa cida total 2,3-7,4 U/lFosfatasa cida tartrato-resistente 0,5-4 U/lOsmolalidad 280-310 mOsm/kgProteinograma

Albmina 57-69 %a1-Globulinas 2,1-3,5 %a2-Globulinas 6-10 %b-Globulinas 6,5-11,5 %g-Globulinas 15-22 %ndice albmina/globulinas 1,21-2,33

a1-Antitripsina 148-292 mg/dlCeruloplasmina 17-37 mg/dla1-Glucoprotena cida

Varn 54-122 mg/dlMujer 33-105 mg/dl

Haptoglobina 51-283 mg/dla2-Macroglobulina 116-320 mg/dlProtena C reactiva (PCR) < 0,8 mg/dlPrealbmina

Varn 22-45,6 mg/dlMujer 20-36,0 mg/dl

Protena transportadora de retinolVarn 2,7-6,7 mg/dl

Tabla B-3

Nota. Los mltiplos del SI son los siguientes: kilo, 103; mega, 106; giga, 109; theta3558ms masa muscular presentan valores basales ms altos. Lasinyecciones intramusculares tambin incrementan la actividad. Lahemlisis puede provocar actividades falsamente altas

Es probablemente la enzima con mayor dispersin metodolgica. Laactividad amilasa no se ve afectada por las comidas ni por la horadel da

Es probablemente la enzima con mayor dispersin metodolgica. Laactividad amilasa no se ve afectada por las comidas ni por la horadel da

Parmetros bioqumicos habituales en orina de24 horas

ORINA DE 24 HORAS VALORES NORMALES

Diuresis 500-1.800 mlVolumen minuto 0,4-1,25 ml/mincido rico 250-750 mg/daAcidez titulable 20-40 mEq/daAmoniognesis 20-70 mEq/daBicarbonatos 0-0,1 mEq/daBUN 12-20 g/daCalcio: dieta baja a media 0-150 mg/daCalcio: dieta media (800 mg/da) 100-300 mg/daCitrato 300-900 mg/daCloro 110-250 mEq/lCreatinina 600-1.800 mg/daDensidad 1,015-1,025Fosfato: dieta libre 0,4-1,3 g/daGlucosa 0-300 mg/daHierro Hasta 1 mg/daIgG < 4,6 mg/g creatininaMagnesio 17-20 mg/daa1-Microglobulina < 10 mg/g creatininab2-Microglobulina 0-100 mg/g creatininaMicroalbuminuria 0-20 mg/minNAG 0,2-4,6 U/g creatininaOsmolalidad 300-900 mOsm/kg

Tabla B-4

, 102; mili, 103; micro, 106; nano, 109; pico, 1012; femto, 1015; atto, 1018.


MA

SS

ON

, S.A

. Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

in

es u

n d

elito

.

Parmetros bioqumicos habituales en muestras de orina reciente

DETERMINACIN VALORES NORMALES

Cloro 110-250 mEq/lIgG < 4,6 mg/lndice albmina/creatinina 0-20 mg/g creatininandice calcio/creatinina 0,013-0,167 mg/mg creatininandice fosfato/creatinina 0,198-1,12 mg/mg creatininandice magnesio/creatinina 0,011-0,138 mg/mg creatininandice protena/creatinina < 100 mg/mg creatininaa1-Microglobulina < 10 mg/g creatininab2-Microglobulina 0-100 mg/g creatininaNAG 0,2-4,6 U/g creatininaOsmolalidad (tras 12 horas de restriccin hdrica) > 850 mOsm/kgpH 4,5-8Potasio (vara con la dieta) 25-125 mEq/l

Perfil bsico de orinapH 4,5-7,5Densidad 1,003-1,030Protenas NegativoHemates Hasta 20 clulas/mlLeucocitos Hasta 50 clulas/mlBilirrubina NegativoUrobilingeno NegativoGlucosa NegativoCetonas NegativoNitritos NegativoSedimento

Hemates 0-5 clulas/campoLeucocitos 0-10 clulas/campo

Sodio (vara con la dieta) 40-220 mEq/lHemates en sedimento/min < 690/minLeucocitos en sedimento/min < 1.200/min

Tabla B-5Nota. Para la recogida de muestras de orina reciente, vanse las normas en Determinaciones micro-biolgicas.3559

PRUEBAS HEMATOLGICAS HABITUALES

Perfil hematolgico bsico


HematesVarn 4,5-5,5 3 1012/lMujer 3,8-4,8 3 1012/l

HemoglobinaVarn 130-170 g/lMujer 120-150 g/l

HematcritoVarn 0,40-0,50 l/lMujer 0,36-0,46 l/l

Volumen corpuscular 80-100 flmedio (VCM)

Hemoglobina corpuscular 27-32 pgmedia (HCM)

Concentracin 315-345 g/lcorpuscular mediade hemoglobina (CCMH)

Leucocitos 7,0-10,0 3 109/l

Recuento diferencial leucocitarioNeutrfilos 40-80 % (2,0-7,0 3 109/l)Bandas 0-6 % (0,0-0,5 3 109/l)Linfocitos 17-45 % (1,0-3,0 3 109/l)Monocitos 2-10 % (0,2-1,0 3 109/l)Eosinfilos 0-5 % (0,0-0,5 3 109/l)Basfilos 0-2 % (0,0-0,1 3 109/l)

Plaquetas 150-400 3 109/l

Velocidad de sedimentacin globular (VSG) primera hora Varn (mm) Mujer (mm)17-50 aos 10 1951-60 aos 12 1961-70 aos 14 20> 70 aos 30 35

Viscosidad plasmtica 25 oC: 1,4-1,7 mP

Mielograma: recuento porcentual

Serie plaquetaria 0,0-0,4

Serie roja 18,4-33,8Proeritroblastos 0,2-1,3Eritroblastos basfilos 0,5-2,4Eritroblastos policromatfilos 17,9-29,2Eritroblastos ortocromticos 0,4-4,6

Serie blanca 50,4-70,3Blastos 0,2-1,5Promielocitos 2,1-4,1Mielocitos 8,4-17,0Metamielocitos 10,0-26,8No segmentados + segmentados 15,7-31,0

Otras clulas 11,5-27,9Linfocitos 11,1-23,2Plasmocitos 0,4-3,9Monocitos + macrfagos 0,0-0,8

Relacin mieloeritroide 1,5-3,3

Tabla C-2

Tabla C-1

C. DETERMINACIONE3560Poblaciones linfocitarias

VALORES PORCENTUALES

POBLACIN CELULAR MEDIA INTERVALO

Linfocitos TCD2 80 71-90CD3 72 60-83CD5 70 56-83

Subpoblaciones de linfocitos TCD4 44 30-60CD8 29 17-42CD3+ CD56+ 3,5 0-18CD57+ CD8+ 6 0-14CD4/CD8 1,6 0,5-2,9

Linfocitos NKCD3- CD56+ 10 1- 19CD16 13 5-48

Linfocitos BCD19 14 5-22CD19+ CD5+ 3 0,1-12

Nota. Valores obtenidos en controles sanos adultos en sangre total. Las cifrasde algunas subpoblaciones pueden ser distintas si la tcnica no es idntica (p. ej.,subpoblacin CD8 tras separacin por gradiente de densidad). Algunos de losvalores porcentuales varan con la edad (p. ej., incremento de los linfocitos NK enedades avanzadas). Pueden existir diferencias entre clones del mismo grupo CDy diferencias debido al fluorocromo empleado. Debe recordarse que estos mar-cadores se coexpresan en una misma clula.

Tabla C-3

S HEMATOLGICAS


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PRUEBAS HEMATOLGICAS ESPECIALES

Eritropatologa

Reticulocitos 0,5-2,0 % (25-90 3 109/l)

Resistencia osmtica (a 20 oC y pH 7,4)Hemlisis (%) tras incubacin

ClNa (g/l) Hemlisis (%) 24 horas a 37 oC2,0 100 95-1003,0 97-100 85-1003,5 90-99 75-1004,0 50-95 65-1004,5 5-45 55-955,0 0-6 40-855,5 0 15-706,0 0 0-406,5 0 0-107,0 0 0-57,5 0 08,0 0 08,5 0 0

Hemoglobina A2 2,2-3,5 %Hemoglobina fetal 0,2-2,0 %Hemoglobina libre plasmtica 10-40 mg/lHemoglobina glicada 3,4-5,5 %Haptoglobina 51-23 mg/dlMetahemoglobina 0-1,0 %

Tabla C-4Carboxihemoglobina 0,5-3 %Acetilcolinesterasa eritrocitaria 26-43 U/g hemoglobina

Factores madurativos medulares (mtodo de radioinmunoanlisis)Ferritina

Varn 20-300 ng/mlMujer 15-200 ng/ml

Vitamina B12 200-1.000 pg/mlcido flico

Srico 3,0-17,0 ng/mlIntraeritrocitario 250-1.100 ng/ml

Eritropoyetina 3,6-15,0 mU/ml3561

Al igual que con todas las pruebas complementarias, esesencial la colaboracin y comunicacin directa con ellaboratorio de microbiologa para obtener el mximo ren-dimiento de la prueba solicitada. Es, pues, importanteconocer las limitaciones de cada una de ellas, la metodolo-ga para la correcta obtencin del material y los datos cl-nicos necesarios para que el laboratorio determine unabsqueda del microorganismo causal ms orientada yespecfica, evitando procesos poco tiles y costosos, ascomo interpretaciones dudosas de los resultados. A conti-nuacin se resumen algunas normas bsicas para la obten-cin de las muestras ms frecuentes en microbiologa.(Para mayor informacin, v. parte XII).

HEMOCULTIVO

Debe efectuarse una limpieza estricta de la zona devenopuncin, mediante la aplicacin tpica de antispti-cos. Deben extraerse 6-10 ml de sangre venosa, que se ino-cularn inmediatamente en dos frascos de cultivo (mediosaerobio y anaerobio). Para el diagnstico de la mayora delas enfermedades infecciosas que cursan con bacteriemiason suficientes dos o tres hemocultivos, obtenidos de dife-rentes zonas de puncin, y en diferentes tiempos (30-60min). A partir de esta cifra de dos o tres hemocultivos, elaumento del nmero de pruebas realizadas no incrementade forma significativa el porcentaje de resultados positi-vos. Siempre que sea posible, la extraccin de los hemocul-tivos se efectuar antes del inicio del tratamiento antibi-tico y coincidiendo con el momento inmediatamenteprximo al ascenso febril. Existen medios de cultivo(medios con resinas) que pueden neutralizar la presenciade determinados antibiticos en la sangre del paciente, porlo que deben considerarse en aquellos casos en los que noes posible suspender el tratamiento antibitico. Es impor-tante comunicar al laboratorio de microbiologa la sospe-cha clnica, especialmente si se considera la posibilidad deque el paciente sufra una endocarditis infecciosa y/o infec-cin por microorganismos de crecimiento lento o exigente(Brucella spp, algunos hongos, microorganismos del grupoHACEK, Mycobacterium tuberculosis).

No es recomendable efectuar la extraccin de sangrepara hemocultivo a travs de catteres vasculares, a no serque sta sea la nica posibilidad o cuando se sospecha bac-teriemia originada en el propio catter.

URINOCULTIVO

Para la correcta obtencin de muestras de orina paracultivo debe limpiarse cuidadosamente la zona genital conagua y jabn. Al iniciar la miccin deben separarse loslabios vulvares o el prepucio. La primera parte del chorrode orina debe desecharse, as como las ltimas gotas. Ha derecogerse la orina directamente en un frasco estril yenviar la muestra al laboratorio lo antes posible. Si es nece-

D. DETERMINACIONES MICROBPARA LA OBTENCI3562sario conservarla, debe guardarse en nevera a 4-8 oC. Enpacientes portadores de sonda urinaria, la muestra debeobtenerse por puncin de la sonda, previa desinfeccin dela zona. Nunca hay que obtener la muestra de la bolsa derecogida de orina.

En todos los casos en que la muestra se obtiene pormtodos distintos a la miccin directa (puncin suprap-bica, sonda vesical y otros), debe especificarse esta circuns-tancia al laboratorio.

MUESTRAS RESPIRATORIAS

Esputo

Es conveniente indicar al paciente que, previamente ala recogida de la muestra, se limpie la boca medianteenjuagues con agua destilada o solucin salina isotnica.El esputo debe provenir de una expectoracin profunda, sies posible de la primera hora de la maana. El volumenmnimo aconsejable es de 2-10 ml de esputo por muestra.Existen en la actualidad tcnicas sencillas para la induc-cin del esputo mediante nebulizaciones con suero fisiol-gico estril (15 ml durante 10 min) y resulta tambin tilrealizar maniobras de drenaje postural o fisioterapia respi-ratoria previas a la recogida de muestras. El esputo es unamuestra biolgica poco valorable en general, dada la facili-dad de contaminacin con la flora orofarngea. Para sucultivo se valora previamente el nmero de leucocitospolimorfonucleares (ms de 25) y el de clulas epiteliales(menos de 25) por campo de observacin (3 10), conside-rndose las muestras que cumplan ambas condicionescomo probablemente vlidas.

Broncoaspirado

La muestra se obtiene por aspiracin a travs del fibro-broncoscopio, aunque suele contaminarse con la flora oro-farngea, por lo que sus resultados slo son tiles si seemplean tcnicas cuantitativas (> 105 unidades formadorasde colonias [UFC]/ml). Una variante tcnica consiste en elempleo de un doble catter telescopado protegido, a travsdel que se introduce un cepillo que permite obtener mues-tras de secrecin bronquial libres de flora orofarngea con-taminante.

Lavado broncoalveolar

En este caso, a travs de un fibrobroncoscopio se insti-lan volmenes conocidos de suero fisiolgico estril, queposteriormente son aspirados y remitidos para cultivo. Esuna tcnica til para el cultivo de flora aerobia y anaero-bia, Legionella spp, hongos, Mycobacterium spp, as comopara la visualizacin directa de Pneumocystis carinii y parala deteccin del antgeno de citomegalovirus.

IOLGICAS: NORMAS BSICAS N DE MUESTRAS

COPROCULTIVO

Debe recogerse un mnimo de 2 g de heces (tamaoaproximado al de una nuez). Si las deposiciones son lqui-das, deben remitirse 5-10 ml en un frasco estril. Si se

intestinal son ms altas si se remiten 2 o 3 muestras conse-cutivas.

Es conveniente tambin recoger la muestra antes deque se administren antibiticos o antidiarreicos. En casode sospecha de diarrea inducida por antibiticos o colitis


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Positivo o negativo: prueba cualitativa.p

isl;Nota. En la mayora de las determinaciones serolgicas, el resultado se considera pos entre dos muestras tomadas en las fases aguda (primera muestra) y de convalec

CMV, citomegalovirus; HA, hepatitis A; HB, hepatitis B; HC, hepatitis C; HD, hepatitdel herpes simple; VHH-6, virus del herpes humano 6; VRS, virus respiratorio sincitiaositivo si existe seroconversin: aumento al cudruple (3 4) en el ttulo de anticuer-encia (segunda muestra, 4 semanas despus). D; HIV, virus de la inmundeficiencia humana; VEB, virus de Epstein-Barr; VHS, virus VVZ, virus varicela-zoster.observan porciones de heces con sangre, moco o pus,deben seleccionarse para su envo. Las posibilidades derecuperar el microorganismo responsable de una infeccin

seudomembranosa debe indicarse especficamente al labo-ratorio de microbiologa la posibilidad de buscar Clostri-dium difficile.

Determinaciones serolgicas: virus de la hepatitis, retrovirus, virus del grupo herpes y otros virus

VIRUS TCNICA INTERPRETACIN

HepatitisAnticuerpos anti-HB core (HBc) ELISA Positivo o negativoAnticuerpos IgM anti-HBc ELISA Positivo o negativoAnticuerpos anti-HBsAg ELISA Positivo o negativoAnticuerpos anti-HBsAg cuantitativo ELISA Positivo: > 10 mU/mlHBsAg ELISA Positivo o negativoHBe antgeno y anticuerpo ELISA Positivo o negativoDNA-HB PCR Positivo o negativoAnticuerpos anti-HD ELISA Positivo o negativoAnticuerpos anti-HC ELISA Positivo o negativoAnticuerpos IgG anti-HC RIBA Positivo o negativoRNA-HC PCR Positivo o negativoAnticuerpos IgG anti-HA ELISA Positivo o negativoAnticuerpos IgM anti-HA ELISA Positivo o negativo

RetrovirusAnticuerpos HIV-1 ELISA Positivo o negativoAntgeno HIV ELISA Positivo o negativoAnticuerpos HIV Western blotting Positivo o negativo

Virus del grupo herpesAnticuerpos IgG VHS ELISA Positivo: > 1 PIV (unidades arbitrarias)Anticuerpos IgG VVZ FC Positivo: > 1/16 (inmunidad)Anticuerpos IgM VVZ IFI Positivo o negativoAnticuerpos IgG VEB ELISA Positivo o negativoAnticuerpos IgM VEB IFI Positivo o negativoPaul Bunnell (VEB) Aglutinacin Positivo o negativoAnticuerpos IgG CMV ELFA Positivo: > 6 U (inmunidad)Anticuerpos IgG CMV IFI Positivo: > 1/16Anticuerpos VHH-6 IFI Positivo: > 1/80

Otros virusAnticuerpos antienterovirus 3 FC Positivo o negativoAnticuerpos antiparvovirus B19 ELISA Positivo o negativoAnticuerpos antivirus Dengue ELISA Positivo o negativoAnticuerpos antiparotiditis IFI Positivo: > 1/8Anticuerpos antisarampin IFI Positivo: > 1/8Anticuerpos IgG antirrubola IHA Positivo: > 1/20 (inmunidad)Anticuerpos IgM antirrubola ELISA Positivo o negativoVirus parainfluenza IFI Positivo o negativoAntgenos VRS ELISA Positivo o negativoAnticuerpos VRS FC Positivo o negativoAnticuerpos adenovirus FC Positivo o negativoAnticuerpos influenza A y B FC Positivo o negativoAnticuerpos parainfluenza 1, 2, 3 FC Positivo o negativoAnticuerpos poliovirus FC Positivo o negativo

Tabla D-13563


Determinaciones serolgicas: infeccionesbacterianas

BACTERIAS TCNICA INTERPRETACIN

Anticuerpos IgG IFI Positivo: > 1/256anti-Borrelia burgdorferi

Anticuerpos anti-Brucella Aglutinacin Positivo: < 1/160Prueba de Coombs a

anti-BrucellaAnticuerpos anti-Yersinia Aglutinacin Positivo: > 1/200Anticuerpos anti-Leptospira Microaglutinacin Positivo: > 1/80Anticuerpos anti-Salmonella Aglutinacin Positivo: > 1/160

typhiAnticuerpos anti-Salmonella Aglutinacin Positivo: > 1/160

paratyphiAnticuerpos anti-Legionella IFI Positivo: > 1/256Anticuerpos anti-Chlamydia IFI Positivo: > 1/16

trachomatis

Determinaciones serolgicas: infeccionesfngicas y parasitarias

HONGOS Y PARSITOS TCNICA INTERPRETACIN

Anticuerpos anti-Aspergillus Hemaglutinacin Positivo: > 1 /640fumigatus

Anticuerpos anti-Candida Hemaglutinacin Positivo: > 1/320albicans

Anticuerpos Ltex Positivo o negativoanti-Cryptococcus neoformans

Antgenos en LCR de Ltex Positivo o negativoCryptococcus

Anticuerpos IFI Positivo: > 1/100anti-Entamoeba

Anticuerpos IFI Positivo: > 1/100anti-Leishmania

Anticuerpos IFI Positivo: > 1/100

Tabla D-3Tabla D-2Anticuerpos anti-Chlamydia FC Positivo o psittacci negativo

Anticuerpos IgG IFI Positivo: > 1/512anti-Chlamydia pneumoniae

Anticuerpos IgM IFI Positivo: > 1/32anti-Chlamydia pneumoniae

Anticuerpos anti-Mycoplasma FC Positivo o pneumoniae negativo

Anticuerpos IgM anti- ELISA Positivo o Mycoplasma pneumoniae negativo

Anticuerpos anti-Coxiella IFI Positivo: > 1/80burnetii

Anticuerpos anti-Richettsia IFI Positivo: > 1/80conorii

Anticuerpos antidifteria ELISA Positivo: > 0,01 U/ml

Anticuerpos antittanos ELISA Positivo: > 0,01 U/ml

Anticuerpos IgG anti-Bordetella IFI Positivo: > 1/256pertussis

Anticuerpos IgM anti-Bordetella IFI Positivo: > 1/32pertussis

Treponema pallidum TPHA a

VDRL b

FTA-ABS b

RPR b

a Generalmente se considera positivo si el ttulo es superior al de anticuerposanti-Brucella en fase aguda.

b Para su interpretacin, vase el captulo 26 de la parte XII.Positivo o negativo: prueba cualitativa.Nota. En la mayora de las determinaciones serolgicas, el resultado se consi-

dera positivo si existe seroconversin: aumento al cudruple (3 4) en el ttulo deanticuerpos entre dos muestras tomadas en las fases agudas (primera muestra) yde convalecencia (segunda muestra, 4 semanas despus).3564anti-Trypanosoma braziliensis

Anticuerpos IFI Positivo: > 1/100anti-Plasmodium falciparum

Anticuerpos IgG ELFA Positivo: > 1/10 UIanti-Toxoplasma

Anticuerpos IgM ELFA Positivo o negativoanti-Toxoplasma

Anticuerpos IgM ELFA Positivo o negativoanti-Toxoplasma fetal

Anticuerpos IgG ELFA Positivo: > 10 UIanti-Toxoplasma en LCR

Anticuerpos IgM ELFA Positivo o negativoanti-Toxoplasma en LCR

Anticuerpos Hemaglutinacin Positivo: > 1/320anti-Fasciola heptica

Anticuerpos Hemaglutinacin Positivo: > 1/320anti-Schistosoma haematobium

Anticuerpos Hemaglutinacin Positivo: > 1/320anti-Echinococcus granulosus

Anticuerpos IFI Positivo: > 1/100anti-Trichinella spiralis

Positivo o negativo: prueba cualitativa.Nota. En la mayora de las determinaciones serolgicas, el resultado se consi-

dera positivo si existe seroconversin: aumento al cudruple (x 4) en el ttulo deanticuerpos entre dos muestras tomadas en las fases aguda (primera muestra) yde convalecencia (segunda muestra, 4 semanas despus).

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ito.Pruebas de inmunofluorescencia indirecta para el estudio de posibles alteraciones en procesos autoinmunes:anticuerpos no especficos de rgano

PRUEBA OBSERVACIONES

Anticuerpos antinuclearesDNA nativo o de doble cadena (dsDNA) LES (50 %). Sugestivo de fase activaDNA desnaturalizado o de cadena sencilla (ssDNA) LES y otras enfermedades del tejido conjuntivo (70 %)Histonas (H1, H2A, H2B, H3, H4) LES, especialmente inducido por frmacos, y otras enfermedades

del tejido conjuntivo (70 %) Complejos protena-U-RNA (ricos en uridina)

U1-RNP (protenas de 33 y 22 kD unidas a U1-RNA) Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (100 %) LES (30 %)Esclerodermia (20 %)

U2-RNP (protenas de 30 y 27 kD unidas a U2-RNA Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (15 %), escleromiositis (15 %)Antgeno Sm (protenas de 13, 16, 28 y 29 kD LES (30 %)

unidas a U1, U2, U4-6 RNA)Complejos RNP-Ro/La

SSA/Ro protena de 60 kD unida a hnRNA Y1-Y5 Sndrome de Sjgren primario (80 %)LES, lupus cutneo, bloqueo cardaco neonatal (30 %)

SSB/La fosfoprotena 46-48 kD Dndrome de Sjgren primario (50 %)LES (15 %)

Centrmero (protenas de 17, 80, 140 kD) Esclerodermia tipo CREST (80 %)Esclerodermia proximal (22 %)

Scl-70 (topoisomerasa 1) Esclerodermia, especialmente difusa (25 %)Nuclolo (fibrilarina, RNA-polimerasa I, PM-Scl) Esclerodermia (12 %)

Escleromiositis (8 %)PCNA-ciclina LES (5 %)Ku (protena 66 y 86 kD) LES y otras enfermedades del tejido conjuntivo (19 %)Protenas de la envoltura nuclear

200/220 kD Cirrosis biliar primaria (30-50 %)Lmina (67-70 kD) Algunos LES y otras enfermedades del tejido conjuntivo

Anticuerpos anticitoplasmticosMicrosmicos hepatorrenales (citocromo P450 db) o anti-LKM Hepatitis crnica activa autoinmunitaria (tipo II)Mitocondriales M2 (subunidad E2 del complejo piruvato-DH), Cirrosis biliar primaria(90 %)

M4, M8, M9 (subunidad de la glucgeno-fosforilasa)Ribosmicas (fosfoprotenas P0, P1 y P2) LES (10 %)Msculo liso (actina) Hepatitis crnica activa autoinmunitariaProtenas de estrs o choque trmico LES, artritis reumatoideJo-1, PL-7, PL-12 (tRNA-sintetasas) Polimiositis, dermatomiositis (25 %)

Anticuerpos antimembranas celularesFosfolpidos LES

Tabla E-2

E. DETERMINACIONES INMUNOLGICAS

Valores normales de las pruebas bsicas en inmunologa clnica

DETERMINACIN VALORES NORMALES (MG/DL)

InmunoglobulinasIgG 800-1.800IgA 80-440IgM 55-390

Subclases de IgG Varn MujerIgG1 455-892 455-875IgG2 199-526 188-458IgG3 17-100 20-90IgG4 13-73 7-64

Factores del complementoC3 55-125C4 15-60CH50 400-600 U

Inmunocomplejos circulantes (ICC) 0-1,5 mg/mlFactor reumatoide (FR) < 20 UI/ml

Tabla E-13565


Pruebas de inmunofluorescencia indirecta para el estudio de posibles alteraciones en procesos autoinmunes:autoanticuerpos especficos de rgano

PRUEBA OBSERVACIONES

Anticuerpos especAnticlula parietal gAnticlulas productAntimicrosmicos t dow,

Antitiroglobulina dow,

AntiparatiroideasAntisuprarrenal (fra otropoAnticlulas de LeydAntiovario nitaria,

Anticlulas b insulaAnticlulas somatoAnticlulas secretoAntiepidermis (protAntimembrana basAntimsculo estriadAnticartlagoAntimiocardio (sarcAntiglndula salivalAntimembrana basANCA perinuclear (mieloperoxidasa) Poliarteritis nudosa, sndrome de Churg-Strauss, glomerulonefritis

Tabla E-3ANCA citoplasmtico (proteinasa 3) Granulomatosis de WegenerAntirretiniano (sustancia S) UvetisAntimucosa clica Colitis ulcerosa

Inmunologa celularPrueba del nitroazul de tetrazolio (NAT) Enfermedad granulomatosa crnicaProliferacin linfocitaria a mitgenos y estmulosSntesis de interleucinasAnlisis gentico de determinadas inmunodeficiencias Inmunodeficiencias primarias

Otros autoanticuerposColgeno tipo II Artritis reumatoide, hipoacusia neurosensorialProtena asociada a la mielina Neuropatas perifricas asociadas con gammapatas monoclonalesInsulina Diabetes mellitus tipo I (50 %)C3-convertasa va alternativa (factor nefrtico) Glomerulonefritis membranoproliferativaC1q (regin similar al colgeno tipo IV) Artritis reumatoideIgA Dficit gentico de IgA

Pruebas bsicas de laboratorio en inmunologa: estudio dehistocompatibilidad

DETERMINACIN INDICACIN HABITUAL

Tipificacin HLA Clasificacin pretrasplante para valorarhistocompatibilidad en trasplante de rganos solidos yde mdula sea

Determinacin de anticuerpos Valoracin pretrasplante de sensibilizacin del receptor linfocitotxicos en trasplante de rganos slidos

Prueba cruzada (cross-match) Valoracin pretrasplante de posible rechazo agudo entrasplante de rganos slidos

Cultivo mixto linfocitario Compatibilidad donante-receptor en trasplante demdula sea

Determinacin de antgenos HLA y enfermedades tipo espondilitis anquilosanteHLA especficos o narcolepsia

Tabla E-43566ficosstrica ATPasa-Na+/K+ Gastritis atrfica, anemia perniciosaoras de gastrina Gastritis antraliroideos Tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Base

tiroiditis atrficaTiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Base

tiroiditis atrficaHipoparatiroidismo primario

ccin microsmica de la corteza) Enfermedad de Addison, hipogonadismo hipergonadig Hipogonadismo hipergonadotropo

Hipogonadismo hipergonadotropo, ooforitis autoinmuamenorrea secundaria de la granulosa

res (glutmico-descarboxilasa) Diabetes tipo I, prediabetestropas (citoplasma de clulas Somatotropas) Enanismo (raro)ras de ADH Diabetes inspidaena del desmosoma) Pnfigoal Penfigoideo (miofibrillas) Miastenia grave (bandas A-I)

Policondritisolema) Sndrome de Dressler (clula epitelial) Sndrome de Sjgrenal (colgeno tipo IV) Sndrome de Goodpasture


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Pruebas bsicas de laboratorio en inmunologa: inmunoqumica

DETERMINACIN PRUEBA INDICACIN HABITUAL

Dosificacin de inmunoglobulinas Nefelometra Hipogammaglobulinemias/hipergammaglobulinemiasProteinograma Electroforesis en papel de acetato Mielomas, linfomas, amiloidosisCaracterizacin de paraprotenas Inmunoelectroforesis/inmunofijacin Mielomas, linfomas, amiloidosisSubclases de inmunoglobulinas ELISA Dficit selectivosBandas oligoclonales Isoelectroenfoque Esclerosis mltiplePrecipitinas C1q, C11 Inmunodifusin o Deteccin de hongos, edema angioneurtico

electroinmunodifusinCrioglobulinas Crioprecipitacin Enfermedades del tejido conjuntivo, infeccin por VHCDosificacin de factores del complemento (C3, C4) Nefelometra Dficit hereditarios o por consumoEvaluacin de las vas de activacin del Pruebas de hemlisis Dficit hereditarios o por consumo

complemento (CH50)Productos de activacin del complemento ELISA Deteccin precoz de fases activas del LESFactor reumatoide Nefelometra Enfermedades del tejido conjuntivoIgE total Radioinmunoanlisis Hipersensibilidad, parasitosisIgE especfica RAST HipersensibilidadInmunocomplejos circulantes Nefelometra Procesos inflamatoriosFactor nefrtico Inmunoelectroforesis bidimensional Glomerulonefritis mesangiocapilar

Tabla E-53567

Hormonas suprarrenales


ACTH (pg/ml) 10-60Cortisol en plasma (mg/dl)

Adultos 10-25Neonatos 0,5-22

Cortisol en orina (mg/da) 20-100Sulfato de deshidroepiandrosterona

(DHEAS) (mg/ml)Varn < 40 aos 0,8-5,6Mujer < 40 aos 0,8-3,4

Androstenediona (ng/ml)Varn 50-200Mujer

Premenopusica 50-250Menopusica 45-135

Desoxicorticosterona (DOCA) (ng/ml) 2,0-10,011-Desoxicortisol (ng/ml) < 817-Hidroxipregnenolona (ng/ml)

Varn 0,4-1,8Mujer

Fase folicular 0,1-6,5Fase ltea 0,4-4,5

17-Hidroxiprogesterona (ng/ml)Varn 0,6-2,0Mujer

Fase folicular 0,2-1,0Fase ltea 1,0-4,0

Protena transportadora de corticoides 38,4 3,2 mg/ml0,738 0,06 mmol/l

Tabla F-4

ES HORMONALESHormonas hipofisarias y del crecimiento


Hormonas hipofisariasProlactina (ng/ml)

Varn 2,8-15Mujer 5,4- 20

Subunidad a (ng/ml)Varn 0,11-0,34Mujer

Premenopusica 0,11-0,34Menopusica 0,22-0,97

CrecimientoHormona de crecimiento (GH) (ng/ml) 2,8-3,3IGF-1 (ng/dl)

Adultos > 18 aos 171 - 333Nios y adolescentes Segn sexo y edad

IGF-2 *Protena transportadora de IGF-1 *Protena transportadora de IGF-3 1,33-3,58 mg/mlGH en orina *Anticuerpos anti-GH (%) Negativo

Neurotransmisores y neuropptidos


Catecolaminas en plasmaNoradrenalina 253 14 pg/mlAdrenalina 97 93 pg/mlDopamina 118 93 pg/ml

Catecolaminas en orina < 100 mg/daMetanefrinas en orina < 1,0 mg/dab-Endorfina *Neurotensina *Pptido intestinal vasoactivo (VIP) 2,0-64 pg/ml

Hormonas tiroideas


TSH 0,4-4,0 UI/mlTiroxina (T4) 5,0-11,5 mg/dlTiroxina libre (T4L) 0,8-2,0 ng/dlTriyodotironina (T3) 0,8-1,6 ng/mlAnticuerpos antitiroperoxidasa < 18 UI/mlAnticuerpos antitiroglobulina < 68 UI/mlAnticuerpos antirreceptor de TSH

Negativo < 9 U/lDudoso 9-14 U/lPositivo > 14 U/l

Tabla F-3

Tabla F-2

Tabla F-1

F. DETERMINACION3568


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.Hormonas del eje gonadal


Hormona luteinizante (LH) (U/l)Varn 1,5-9,0Mujer

Fase folicular 0,8-9,8Pico ovulatorio 17,5-49Fase ltea 0,6-10,8Menopausia 21-81

Hormona foliculostimulante (FSH) (U/l)Varn 1,5-9,3Mujer

Fase folicular 1,1-7,6Pico ovulatorio 3,7-25Fase ltea 0,9-5,3Menopausia 30-88

Inhibina (U/ml)Varn 0,6-3,6Mujer0,72-4,2

17b-Estradiol (pg/ml)Varn

Prepber < 10Adulto 10-60

MujerPrepber < 15Fase folicular 30-100Pico ovulatorio 100-400

Estrona (pg/ml)Varn 10-15Mujer, fase folicular

Primera semana 37Segunda semana 65

Pico ovulatorio 138Fase ltea 80

Semana de embarazo b-HCG mediana (U/L)9 140.500

10 128.75011 109.25012 103.00013 78.50014 66.00015 50.00016 42.00017 36.00018 26.500

Metabolismo fosfoclcico


Parathormona (PTH) (molcula intacta) *Pptido relacionado con la PTH (PRPTH) < 2,6 pmol/lCalcitonina

Varn 3,0-26 pg/mlMujer 2,0-17 pg/ml

Osteocalcina 2,4-11,7 ng/ml1,25-(OH)2-D3 18-70 pg/ml25-OH-D 10-42 ng/mlAMP cclico (cAMP)

En plasma 22 > 6,2 nmol/lEn orina 3,9 > 2,3 mmol/l

Tabla F-6

Tabla F-5 Hormonas pancreticas


Insulina inmunorreactiva (IRI) 12,4 3,8 mU/lPptido C 2,10 0,54 ng/mlPptido C libre 2,10 0,54 ng/mlPptido C en orina 42,1 16 mg/daProinsulina *Glucagn inmunorreactivo 195 37 pg/mlSomatostatina 17-81 pg/mlAmilina *Polipptido pancretico *Anticuerpos antiinsulina < 1,74 %Anticuerpos antidescarboxilasa del cido *

glutmicoAnticuerpos antiislote pancretico (ICA) < 20 unidades JDFReceptores de insulina *Anticuerpos antirreceptor de insulina *

Hormonas vasoactivas y renales


Actividad renina plasmtica 1,4 0,9 ng/(ml 3 hora)Renina en plasma *Aldosterona

En plasma < 30 ng/dlEn orina *

Angiotensina II 5,0-15 pg/mlVasopresina, hormona antidiurtica

(AVP, ADH) 2,4 0,9 ng/lVasopresina en orina (AVP) *Pptido natriurtico auricular (PNA) 3,6-7,0 fmol/mlEndotelina 2,0-5,0 pg/mlNitritos y nitratos

En plasma *En orina *

ProstaglandinaE2

En plasma 384 44 pg/mlEn orina 40-240 pg/min

F2aEn plasma *En orina 352 50 ng/da

6-Cetoprostaglandina F1aEn plasma 51 20 pg/mlEn orina 50-440 pg/min

Tromboxano B2En plasma 152 117 pg/mlEn orina 80-350 pg/min

GMP cclico (cGMP)En plasma *En orina *

Receptores y factores de crecimiento


Receptores de estrgenos (EIA) 10-15 fmol/mg protenaReceptores de progesterona (EIA) Positivo: > 5-10 fmol/mg protenaFactor de crecimiento *

transformante (TGF)Factor de necrosis tumoral (TNF)

En plasma < 20 pg/mlEn tejido *

Receptores de andrgenos *Receptores del factor de *

crecimento epidrmico (EGF)

Tabla F-9

Tabla F-8

Tabla F-73569

3570

G. DETERMINACIONES TOXICOLGICAS Y FARMACOLGICAS

Niveles plasmticos de frmacos

FRMACO MARGEN TERAPUTICO NIVEL TXICO

cido valproico 40-100 mg/ml > 120 mg/mlAmikacinaa

Concentracin posdosis 20-30 mg/ml > 35 mg/mlConcentracin predosis 1-4 mg/ml > 10 mg/ml

Amitriptilina 60-250 ng/mlb > 1.000 ng/mlCafena 8-25 mg/ml > 40 mg/ml

Tabla G-1Carbamazepina 4-12 mg/ml > 12 mg/mlCiclosporina 100-500 ng/mlc > 300 ng/mlCloranfenicol


Colchicina < 0,2 ng/ml > 0,2 ng/mlDesipramina 40-160 ng/ml > 1.000 ng/mlDigoxina 0,8-2,0 ng/ml > 2 ng/mlDisopiramida 2-5 mg/ml > 5 mg/mlEstreptomicina


Etosuximida 40-80 mg/ml > 100 mg/mlFenitona 10-20 mg/ml > 20 mg/mlFenobarbital 15-40 mg/ml > 40 mg/mlGentamicina

Concentracin posdosis 6-10 mg/ml > 12 mg/mlConcentracin predosis 0,5-2 mg/ml > 2 mg/ml

Imipramina 100-300 ng/mlb > 1.000 ng/mlLidocana 1,5-5 mg/ml > 6 mg/mlLitio 0,3-1,3 mmol/l > 1,5 mmol/lMetotrexatoa

Concentracin a las 24 horas < 10 mM > 10 mMConcentracin a las 48 horas < 1 mM > 1 mMConcentracin a las 72 horas < 0,1 mM > 0,1 mM

N-Acetilprocainamida 4-10 mg/ml > 10 mg/mlNetilmicinaa


Nortriptilina 50-250 ng/ml > 1.000 ng/mlParacetamol > 200 mg/ml (4 h)Primidona 5-12 mg/ml > 15 mg/mlProcainamida 4-10 mg/ml > 10 mg/mlProcainamida + N-acetilprocana 10-30 mg/ml > 30 mg/mlQuinidina 2-5 mg/ml > 5 mg/mlSalicilatos 150-300 mg/ml > 250 mg/mlTeofilina 10-20 mg/ml > 20 mg/mlTobramicina


VancomicinaConcentracin posdosis 20-40 mg/ml > 80 mg/mlConcentracin predosis 5-10 mg/ml > 30 mg/ml

a Consultar antes de realizar la extraccin.b El margen teraputico corresponde a la suma de los niveles del frmaco y del metabolito.C El margen teraputico corresponde a los niveles de ciclosporina en sangre total.

A. A fin de individualizar la posologa desde el inicio del tratamiento hay que obtener 2 muestras de sangre despus de la administracin de la primera dosis, 1-2 horas despus de finalizada la infusin y antes de la siguiente dosis

B. Si no es la primera dosis: inmediatamente antes de la administracin 1-2 horas despus de finalizada la infusinC. Como en A y B, excepto el pico que se extraer a las 3-4 horas posinfusin

Las muestras han de obtenerse 7 das tras el inicio del tratamiento o cambio de dosisEl tiempo de muestreo depende del intervalo posolgico empleado

Intervalo posolgico Tiempo de muestreo

Precauciones en la interpretacin de las determinaciones de niveles de frmacos

AntibiticosAmikacinaGentamicinaTobramicinaNetilmicinaEstreptomicinaVancomicina

Antidepresivos tricclicos

Amitriptilina

Tabla G-2


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SS

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in

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elito

.8 horas Predosis12 horas Predosis24 horas > 10 horas posdosis

2 semanas Predosis12 semanas Predosis

7 das Predosis3 semanas > 12 horas posdosis3 semanas Predosis

3 das Predosis

A. A fin de individualizar la posologa desde el inicio del tratamiento ha de obtenerse una muestra a las 24 horas dela administracin de la dosis de choque

B. Si la monitorizacin se realiza en dosis posteriores, el tiempo de muestreo ser de 24 horas posdosis

Las muestras han de obtenerse antes de la administracin de la dosis de la maana y siempre a la misma hora delda para cada paciente, cuando han transcurrido al menos 3 das de tratamiento y/o del cambio de posologa

Las muestras han de obtenerse como mnimo 10 horas despus de la administracin de una dosis (i.v. o p.o.) y hantranscurrido un mnimo de 8 das de tratamiento

Si se administra una dosis de choque, pueden obtenerse niveles al segundo da de tratamiento

7 das 12 horas despus de la ltima dosis

A. En pacientes con dosis superiores a 1 g/m2 o dosis inferiores pero por vez primera, se obtendrn 3 muestras: alas 24, 48 y 72 horas posdosis

B. En pacientes de alto riesgo (insuficiencia renal, ancianos) los tiempos de muestreo sern: 6, 12 y 24 horasposdosis

Las muestras han de obtenerse cuando hayan transcurrido 2 horas desde la administracin y un mnimo de 4 dasdesde el inicio del tratamiento o cambios en la dosificacin

A. Perfusin intravenosaPaciente Tiempo de muestreo

Nios, adultos fumadores < 24 horas postinfusinAdultos no fumadores 36-48 horas postinfusin

Insuficiencia cardaca y/o heptica > 48 horas postinfusin

B. Tratamiento oralInicio del tratamiento: inmediatamente antes de la segunda dosisControl del tratamiento: inmediatamente antes de la administracin de la dosis (3 das)En caso de sospecha de toxicidad, determinar tambin el nivel mximo:

Formas rpidas: 2 horas posdosis Formas retardadas: 4 horas posdosis

DesipraminaImipraminaNortriptilina

Antiepilpticoscido valproicoCarbamazepinaEtosuximidaFenitonaFenobarbitalPrimidona

Cafena

Ciclosporina

Digoxina

Litio

Metotrexato

Salicilatos

Teofilina3571


3572

Intoxicacin por plomo

Plumbemia < 10 mg/dl (niveles no txicos hasta 30 mg/dl en nios y 40 mg/dl en adultos)

Tabla G-3Plumburia Basal < 80 mg/lBasal < 120 mg/24 horas

de descarga < 1.000 mg/24 horas

d-ALA en orina < 500 mg/24 horas< 6 mg/l

Actividad d-ALA-deshidrasa eritrocitaria < 6 U/lCoproporfirina en orina < 280 mg/24 horasProtoporfirina eritrocitaria < 40 mg/dlProtoporfirina ligada al cinc < 40 mg/dlCitidinmonofosfato 8,9-20,9 mMh/g de hemoglobinaUridinmonofosfsto 9,8-22,2 mMh/ de hemoglobina

Otros metales de inters toxicolgico

AluminioSrico < 10 mg/lEn orina < 150 mg/l

Antimonio en orina < 1 mg/lCadmio

En plasma No expuestos: < 0,5 mg/lMximo permisible: < 5 mg/l

En orina No expuestos: < 2 mg/g creatininaMximo permisible: < 5 mg/g creatinina

CincSrico 85-110 mg/dlEn orina Expuesto: < 0,7 mg/l

Cobalto en orina 30 mg/g creatininaCobre

En plasma 100-140 mg/dlEn orina 60 mg/l

Cromo en orina No expuestos: < 5 mg/g creatininaMximo permisible: < 15 mg/g creatinina

FlorEn orina < 7 mg/lHueso < 4.000 ppm

MercurioSrico (en relacin con el consumo Nulo: < 5 mg/l

diario de pescado) Moderado: < 10-20 mg/lEn orina < 10 mg/g creatinina

NquelEn plasma No expuestos: < 0,2-0,4 mg/dl

Mximo permisible: < 1 mg/dlEn orina No expuestos: < 5 mg/l

Mximo permisible: < 70 mg/g creatininaSelenio en plasma < 20 mg/dlUranio en orina < 30 mg U/l

Adaptada de Sanz-Galln P, Izquierdo J, Prat A, eds. Manual de salud laboral. Barcelona: Springer,1995.

Otras determinaciones de inters toxicolgico

AlcoholesEtanol en plasma (alcoholemia) < 150-200 mg/dlMetanol en plasma Gravedad si > 50 mg/dl

Hierro (intoxicacin aguda) < 150 mg/dl (antes de 4 horas de la sobredosis)

Tabla G-5

Tabla G-4

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ito.a Consltese el texto para la interpretacin global res tumorales.

CALCITONINA

La calcitonina es una hormona proteica, de peso mole-cular 3,6 kD, producida por las clulas parafoliculares(clulas C) del tiroides, que interviene en la regulacin delos niveles sanguneos de calcio. Se consideran normaleslos valores inferiores a 27 ng/ml en varones y de 17 ng/mlen mujeres, aunque varan notablemente segn el procedi-miento empleado. En la mayora de los carcinomas medu-lares (90 %) hay hipersecrecin de calcitonina. La sensibi-lidad de este marcador tumoral puede incrementarsemediante la estimulacin de la secrecin de calcitoninacon la administracin de calcio, la inyeccin de pentagas-trina o de ambos, obtenindose una respuesta muy supe-y de los distintos valores de corte de los marcado-

rior en los pacientes con cncer medular de tiroides o conlesiones premalignas. La determinacin de calcitonina trasestimulacin permite el diagnstico precoz del cncermedular de tiroides en familiares de pacientes afectos poreste tumor. Hay que tener presente que tambin puedenhallarse incrementos de calcitonina en la insuficienciarenal, el sndrome de Zollinger-Ellison, el sndrome carci-noide y algunas neoplasias pulmonares, principalmenteen carcinomas escamosos y de clulas pequeas. Un crite-rio discriminativo entre el carcinoma medular y estas enti-dades suele ser la respuesta a la estimulacin, muy inferioren estas ltimas. El CEA es otro marcador tumoral pro-puesto en los carcinomas medulares, con niveles elevadosen el 60-70 % de los pacientes y considerado un signo demal pronstico.en el diagnstico, pero s en el pronstico, diagnstico pre-coz de recidiva y control evolutivo de un tumor.

pales marcadores tumorales empleados en la actualidad seindican en la tabla H-1 y se describen a continuacin.

Principales marcadores tumorales

MARCADOR VALOR NORMALa

CalcitoninaVarn < 27 ng/mlMujer < 17 ng/ml

Tiroglobulina < 27 ng/mlAntgeno carcinoembrionario (CEA) < 5 ng/mla

< 15 ng/mla

Antgeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) < 37 U/mlGlucoprotena TAG-72 < 6 U/mlAntgeno carbohidrato 50 < 17 U/mlAlfafetoprotena (AFP) < 10 ng/mla

< 75 ng/mla

Mucinas CA 15-3 < 35 U/mlMucinas MCA, CA549 < 13 U/mlOncoprotenas < 15 U/mb-HCG < 2 mU/mla

Antgeno carbohidrato 125 (CA 125) < 37 U/mlAntgeno scc < 2,5 ng/mlEnolasa especfica neuronal < 15 mg/l

< 25-30 mg/la

CYFRA 21.1 < 3,3 ng/mlAntgeno prosttico especfico (PSA) < 4 ng/mla

Varn < 49 aos < 2,5 ng/mlVarn > 70 aos < 6,5 ng/ml

Fosfatasa cida prosttica < 4 ng/mlAntgeno polipeptdico tisular < 80 U/mlAntgeno polipeptdico tisular especfico < 100 U/mlcido 5-hidroxiindolactico (5-HIA) 1-5 mg/24 horas

Tabla H-1Se consideran marcadores tumorales todas las sustan-cias producidas o inducidas por la clula neoplsica quereflejen su crecimiento y/o actividad y que permitan cono-cer la presencia, la evolucin o la respuesta teraputica deun tumor maligno. La mayora de los marcadores tumora-les no son especficos de un tumor. Con frecuencia, los fal-sos positivos de los marcadores tumorales estn asociadosa enfermedades de los tejidos donde son sintetizados, cata-bolizados y/o eliminados. La sensibilidad de los marcado-res tumorales vara en relacin con el estadio tumoral:suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en los esta-dios ms avanzados. Estos datos sugieren que la mayorade los marcadores tumorales no son excesivamente tiles

H. MARCADOREPara discriminar si una elevacin srica de un marcadortumoral se debe a una enfermedad benigna o maligna, se uti-lizan dos criterios: concentracin del marcador tumoral ycontrol evolutivo. Los incrementos sricos de la mayora delos marcadores tumorales en ausencia de neoplasia suelenser moderados, muy inferiores a los hallados en pacientescon metstasis. El segundo criterio considera que si el marca-dor tumoral es producido por las clulas neoplsicas, las con-centraciones sricas se incrementarn como consecuenciadel crecimiento tumoral. Si se realizan 2 o 3 determinacionesseriadas con un intervalo superior a la semivida del marca-dor tumoral, puede discernirse si es de origen tumoral (incre-mento continuo) o no tumoral (estabilizacin). Los princi-

S TUMORALES3573

Parte XXVI I I Pruebas de laborator ioTIROGLOBULINA

La tiroglobulina es una glucoprotena de 660 kD sinte-tizada por el retculo endoplsmico rugoso de las clulasfoliculares del tiroides y regulada por la TSH. Se considerannormales las concentraciones inferiores a 27 ng/ml, si bienexisten grandes variaciones segn el mtodo empleadopara su determinacin. Pueden hallarse niveles superioresen mujeres durante el ltimo trimestre de gestacin. Unproblema que plantea el empleo de tiroglobulina es la exis-tencia de autoanticuerpos antitiroglobulina en el 15 % delos pacientes con carcinoma de tiroides, que pueden origi-nar resultados falsamente negativos. La mayora de lospacientes con neoplasias foliculares y papilares tienenconcentraciones elevadas de tiroglobulina (excluyendo lostumores anaplsicos). Pueden detectarse incrementos detiroglobulina en otros tumores malignos que infiltren eltiroides, si bien las concentraciones suelen ser menores. Latiroglobulina no es til en el diagnstico diferencial deotra afeccin tiroidea, ya que se detectan incrementos enenfermedades benignas como la tiroiditis subaguda, eladenoma txico y el sndrome de bocio txico difuso. Laprincipal aplicacin de la tiroglobulina es en el seguimien-to. La deteccin de niveles postoperatorios elevados o enascenso indica la persistencia tumoral o metstasis. Engeneral, tras la tiroidectoma los niveles de tiroglobulinadeben ser indetectables.

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO

El CEA es una glucoprotena de elevado peso molecular(180 kD) presente en la membrana citoplasmtica denumerosas clulas glandulares. Se consideran normales lasconcentraciones inferiores a 5 ng/ml, si bien el 7-8 % delos individuos fumadores pueden presentar concentracio-nes ligeramente superiores (< 8-10 ng/ml). Niveles supe-riores a la normalidad, aunque en general inferiores a 15 ng/ml, pueden detectarse en pacientes con enfermeda-des pulmonares o hepticas crnicas, insuficiencia renal,colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. El CEA puede con-siderarse un marcador tumoral de amplio espectro, siendoempleado en la mayora de las neoplasias epiteliales: neo-plasias digestivas (colon, recto, estmago, pncreas),mamarias, pulmonares, tumores de cabeza y cuello, neo-plasias ginecolgicas (endometrio, crvix), entre otras. Laprincipal aplicacin del CEA es en el carcinoma colorrec-tal, en el que muestra una sensibilidad relacionada con elestadio de Dukes: 5-10 % en los estadios A, 40-50 % en los estadios B, 60-65 % en los estadios C y alrededor del 90 % en los estadios D. Las principales aplicaciones clni-cas son en el pronstico, el diagnstico precoz de recidiva(sensibilidad del 80 %) y la monitorizacin teraputica. Enlos dems tumores donde se emplea el CEA, suele tener-lasmismas aplicaciones, si bien con una menor sensibilidad.

ANTGENO CARBOHIDRATO 19-9

El CA 19-9 se ha identificado como un derivado silicodel grupo sanguneo Lewisa. Se consideran normales las3574concentraciones inferiores a 37 U/ml. El CA 19-9 se incre-menta en la insuficiencia renal y las hepatopatas (princi-palmente asociadas a colestasis). Su principal aplicacincomo marcador tumoral es en tumores digestivos, en espe-cial el carcinoma de pncreas, en el que presenta una sen-sibilidad entre el 20 % en los tumores menores de 3 cm y el85 % en los casos avanzados. El CA 19-9 tambin es til enel carcinoma gstrico (sensibilidad del 27 % en enferme-dad local y del 70 % en neoplasias avanzadas) en combina-cin con el CEA y el TAG-72, en neoplasias ovricas (carci-nomas mucinosos e indiferenciados) en combinacin conel CA 125, y en adenocarcinomas o carcinomas indiferen-ciados de clulas grandes pulmonares. En el cncer colo-rrectal, algunos autores aconsejan su empleo junto con elCEA, si bien parece que el incremento de sensibilidadobtenido es escaso.

GLUCOPROTENA TAG-72

Es una glucoprotena mucnica de elevado peso mole-cular. Se consideran normales las concentraciones inferio-res a 6 U/ml. Se detectan incrementos poco importantesde TAG-72 en un escaso porcentaje de pacientes con afec-ciones hepticas y renales crnicas y enfermedades gine-colgicas (quistes ovricos) y pulmonares. Su principalaplicacin es el carcinoma gstrico, donde presenta unasensibilidad superior a la hallada con el CEA o el CA 19-9,oscilando entre el 10 y el 60 % segn el estadio. Tambinse pueden observar incrementos de TAG-72 en el carcino-ma colorrectal, pulmonar (adenocarcinoma, carcinomade clulas grandes) y ovrico.

ANTGENO CARBOHIDRATO 50

Es un antgeno tumoral, estructuralmente muy similaral CA 19-9. Sus valores normales son de hasta 17 U/ml. ElCA 50 tiene unos resultados, tanto en sensibilidad comoen especificidad, muy similares a los del CA 19-9.

ALFAFETOPROTENA

La alfafetoprotena (AFP) es una glucoprotena (70 kd)con una composicin proteica muy similar a la albmina.Se consideran normales las concentraciones de AFP infe-riores a 10 ng/ml. En enfermedades hepticas, como lacirrosis y las hepatitis agudas y crnicas, pueden observar-se niveles elevados de AFP, aunque rara vez superan los50-75 ng/ml. La mayora de los autores coinciden en con-siderar 100 ng/ml como un nivel que permite diferenciarentre el cncer primitivo y las enfermedades benignas.Por el contrario, hasta el 40-50 % de los carcinomas hepa-tocelulares tienen concentraciones de AFP superiores aestos lmites. Slo otras dos enfermedades pueden presen-tar estas concentraciones tan elevadas: la tirosinemiahereditaria y el carcinoma testicular. La determinacin deAFP se emplea en el cncer hepatocelular para el diagns-tico precoz en grupos de alto riesgo, el diagnstico de la


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.enfermedad y el control evolutivo. La determinacinseriada de AFP permite diagnosticar entre el 20 y 30 % de los hepatocarcinomas, antes que otros mtodos diag-nsticos. La AFP se utiliza tambin en los tumores testicu-lares no seminomas, con una sensibilidad del 50-60 %.Suele emplearse en combinacin con b-HGC (sensibili-dad del 40-45 %), alcanzando entonces una sensibilidaddel 75-85 %.

MUCINAS EN EL CNCER DE MAMA

En los ltimos aos se han identificado diversos antge-nos mediante anticuerpos monoclonales dirigidos frente aglucoprotenas que pertenecen a las mucinas: el antgenocarbohidrato 15-3, el antgeno mucnico asociado al cncerde mama (MCA) y el antgeno carbohidrato 549 (CA 549).Todos estos antgenos tienen en comn su especificidad dergano (con incrementos importantes en carcinomasmamarios y ovricos), su elevado peso molecular, conteni-do en hidratos de carbono y elevada densidad. Dadas susemejanza estructural y la similar sensibilidad y especifici-dad, algunos autores consideren que estos anticuerposdetectan eptopos distintos de un antgeno comn. Se con-sideran normales los valores inferiores a 35 U/ml para el CA15-3 y 13 U/ml para el MCA y el CA 549. Concentracionessricas superiores a dichos niveles pueden aparecer enenfermedades hepticas crnicas y en la insuficiencia renal.La sensibilidad de estos marcadores tumorales en el cncerde mama oscila entre el 25-30 % en los tumores locorregio-nales y el 75-85 % en los tumores metastsicos. La principalaplicacin de estos marcadores tumorales es en el diagns-tico precoz de recidiva y en el control evolutivo. El CA 15-3es el primer signo de recidiva tumoral en el 50 % de laspacientes con metstasis. La combinacin de CEA y CA 15-3 permite diagnosticar precozmente el 65 % de las recidivastumorales. Incrementos sricos de estas mucinas puedenobservarse en otras neoplasias, principalmente ovricas(sensibilidad del 50 %) y pulmonares (adenocarcinomas ycarcinomas indiferenciados de clulas grandes).

ONCOPROTENA C-erb B2 O Her-2-neu

El oncogn C-erb B2, localizado en el cromosoma 17,codifica una protena de 180 kD situada en la membranacitoplasmtica, que presenta una gran homologa con elreceptor de crecimiento epidrmico. En el 30-35 % de loscarcinomas mamarios y ovricos se detecta amplificaciny sobreexpresin de este oncogn. En sangre es posibledetectar parte de la oncoprotena (100 kD) inducida poreste oncogn. Se consideran normales valores inferiores a15 U/ml. Incrementos sricos ms moderados puedendetectarse en pacientes con procesos hepticos crnicos ometstasis hepticas de tumores no productores de estaoncoprotena. El c-erb B2 puede ser un marcador tumoralde inters en neoplasias mamarias ovricas, prostticas ypulmonares (adenocarcinomas). Su sensibilidad suele serinferior a la obtenida con otros marcadores tumorales enestadios tanto iniciales (10 %) como avanzados (40 %). Suprincipal aplicacin es como indicador pronstico, en ladeteccin precoz de recidiva y en el control evolutivo.FRACCIN b DE LA HORMONA GONADOTROPINA CORINICA

La HGC es una hormona glucoproteica sintetizada porlas clulas sincitiotrofoblsticas de la placenta, formadapor dos subunidades, a y b, con un peso molecular de 15 y22 kD, respectivamente. Las concentraciones sricas deesta hormona son inferiores a la sensibilidad del mtodo(< 2 mU/ml), en ausencia de gestacin. La b-HGC es unmarcador tumoral ideal en tumores trofoblsticos gesta-cionales (mola hidatiforme, coriocarcinoma) y en tumorestesticulares (v. Alfafetoprotena), siendo til en el diagns-tico (sospecha ante niveles superiores a los correspondien-tes al tiempo de gestacin o persistencia o incremento trasun embarazo a trmino o un aborto), el pronstico, ladeteccin precoz de recidiva, la monitorizacin teraputi-ca, la evaluacin de la resistencia al tratamiento y la dura-cin de la quimioterapia (el doble de tiempo que la b-HGCtard en normalizarse). Tras la evacuacin del tejidomolar, los niveles de b-HGC deben normalizarse.

ANTGENO CARBOHIDRATO 125

El CA 125 es una mucina de elevado peso molecular,aislada en adenocarcinomas ovricos y producida en con-diciones normales por los mesotelios y estructuras deriva-das de los conductos de Mller. Los valores normales ensuero son inferiores a 37 U/ml. Niveles superiores de CA125 pueden detectarse en endometriosis, insuficienciarenal, tuberculosis y procesos que afecten el mesotelio(peritonitis), principalmente en los asociados a derrames,en los que se detectan concentraciones similares a lashalladas en neoplasias ovricas. El CA 125 es un marcadortumoral muy til en los carcinomas ovricos (excluyendolos carcinomas mucinosos), con una sensibilidad que osci-la entre el 50 y el 95 % en funcin del estadio. Su determi-nacin es de ayuda en el diagnstico, el pronstico, la de-teccin precoz de recidiva (primer signo de sospecha en el85 % de las pacientes) y la monitorizacin teraputica.Pueden detectarse tambin incrementos sricos de CA 125,aunque cuantitativamente mucho menores, en otras neo-plasias ginecolgicas, sobre todo en los carcinomas endo-metriales (sensibilidad del 40-50 %) y en neoplasias de pul-mn (adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados declulas grandes).

ANTGENO SCC

Este antgeno se asocia a los carcinomas escamosos. Susvalores normales llegan hasta 2,75 ng/ml. Los resultadosfalsos positivos se asocian a insuficiencia renal, psoriasis,pnfigo, eccemas y neumopatas (tuberculosis). El scc esun marcador tumoral de las neoplasias epidermoides, prin-cipalmente de crvix, pulmn, laringe y ano, siendo deinters como indicador pronstico, en la deteccin precozde recidiva y en la monitorizacin teraputica. En pacien-tes con cncer de crvix, la sensibilidad del scc se relacionacon el estadio, oscilando entre el 16-31 % en el estadio I y3575

Parte XXVI I I Pruebas de laborator ioel 90 % en el estadio IV. Su principal utilidad en esta neo-plasia es como indicador precoz de recidiva, con incre-mentos continuos previos al diagnstico en el 80 % de laspacientes, oscilando el intervalo entre primer incrementoy recidiva entre 1 y 14 meses.

ENOLASA ESPECFICA NEURONAL

Esta isoenzima g de la enolasa, se halla presente princi-palmente en las clulas neuronales y neuroendocrinas. Losvalores normales son inferiores a 15 mg/l, detectndoseincrementos moderados (< 25-30 mg/l) en pacientes conneumopatas (principalmente infecciosas) e insuficienciarenal. La enolasa especfica neuronal se emplea como mar-cador tumoral en tumores neuroendocrinos: neuroblasto-ma, tumor carcinoide, gastrinoma o tumor de Wilms, ascomo en algunos sarcomas y en carcinomas indiferencia-dos de clulas pequeas de pulmn, con una sensibilidaddel 30-40 % en los estadios intratorcicos y del 70-80 % enlos estadios extratorcicos. Pueden detectarse incrementosmoderados en otros tipos histolgicos de carcinoma bron-copulmonar.

CYFRA 21.1

Es un antgeno tumoral identificado como un compo-nente de la citoqueratina 19. Se consideran normales losvalores inferiores a 3,3 ng/ml. Los falsos positivos de estemarcador tumoral se detectan principalmente en enferme-dades hepticas (hepatitis, cirrosis), insuficiencia renal yen procesos pulmonares, sobre todo infecciosos. El CYFRA21.1, al igual que el CEA, puede considerarse un marcadortumoral de amplio espectro, con niveles elevados en lamayora de los carcinomas epiteliales. Su principal aplica-cin es en el cncer de pulmn, en el que es el marcadortumoral ms sensible, predominando en los carcinomas declulas no pequeas, sin ninguna relacin con los distin-tos subtipos histolgicos.

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO

El PSA es una glucoprotena de 33 kD, sintetizada prin-cipalmente por las clulas epiteliales de la prstata. Se consideran normales concentraciones sricas inferiores a 4 ng/ml, si bien varan en funcin del tamao de la prsta-ta y la edad. Algunos autores consideran normales las con-centraciones inferiores a 2,5 ng/ml en hombres menoresde 49 aos y a 6,5 ng/ml en hombres de ms de 70 aos.Pueden detectarse valores superiores en aproximadamenteel 20 % de los pacientes con hiperplasia benigna de prsta-ta o prostatitis. La sensibilidad del PSA en pacientes concarcinoma prosttico oscila entre el 17 % en los estadios Ay el 90 % en los estadios D. El PSA es un marcador tumoraltil en el diagnstico, el pronstico, el diagnstico precozde recidiva y el control evolutivo. En los pacientes prosta-tectomizados, la persistencia de niveles detectables 1 mesdespus de la intervencin indica la persistencia de tumor3576residual. En los ltimos aos se ha preconizado el empleodel PSA en individuos mayores de 50-55 aos, junto con eltacto rectal, en el diagnstico precoz del cncer de prsta-ta. En los pacientes con PSA y tacto rectal positivo se reco-mienda biopsia prosttica. En los casos con tacto rectalnegativo, PSA positivo y densidad de PSA (cociente entrePSA y volumen de la prstata medido por ecografa trans-rectal) superior a 0,15 se recomienda tambin la biopsiaprosttica. En los pacientes con niveles normales o con uncociente inferior a 0,16 y tacto rectal normal se recomien-da control anual. Recientemente se ha descrito que el PSAcircula en la sangre unido en su mayor parte a protenasinhibidoras de las proteasas, entre las que destacan la a1-antiquimiotripsina y la a2-macroglobulina, permanecien-do libre slo una pequea fraccin de PSA. La proporcinde PSA libre es mayor en los pacientes con hiperplasiabenigna de prstata que en aquellos con cncer de prsta-ta, por lo que su determinacin tendra utilidad en el diag-nstico del cncer de prstata.

FOSFATASA CIDA PROSTTICA

La fosfatasa cida prosttica es una isoenzima localiza-da principalmente en la prstata, si bien puede detectarsetambin en menor cantidad en leucocitos, pncreas, bazoy vescula biliar. Se consideran normales las concentracio-nes inferiores a 4 ng/ml. Al igual que el PSA, la fosfatasacida prosttica no es especfica del cncer de prstata ypueden detectarse niveles elevados en alrededor del 15 %de los pacientes con adenoma prosttico o prostatitis. Susensibilidad oscila entre el 15 % en el estadio A y el 80 %en el estadio D. La sensibilidad de la fosfatasa cida prost-tica es inferior a la del PSA, por lo que su empleo comomarcador tumoral est disminuyendo.

ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR

Fue el primer marcador tumoral descrito, identifica-do como un componente de las citoqueratinas 8, 18 y 19.Se consideran normales las concentraciones inferiores a 80 U/ml. Pueden detectarse falsos incrementos en nume-rosos, procesos benignos, principalmente asociados ainfecciones bacterianas, hepatopatas (colestasis, hepatitis)o insuficiencia renal. Su empleo como marcador tumoralse centra principalmente como indicador pronstico y enla monitorizacin teraputica de la mayora de las neopla-sias epiteliales, en general como complemento de otrosmarcadores tumorales.

ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR ESPECFICO

Es una fraccin del antgeno polipeptdico tisular, obte-nido a travs de su purificacin, y (tericamente) conmayor especificidad. Se consideran normales las concentra-ciones inferiores a 100 U/ml. Los falsos positivos, al igualque los tumores donde se emplea, son los mismos que losdescritos para el antgeno polipeptdico tisular.


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CIDO 5-HIDROXIINDOLCETICO

Los tumores carcinoides se caracterizan por la produc-cin de elevadas concentraciones de serotonina (5-hidro-xitriptamina) a partir del triptfano. El cido 5-hidroxiin-dolcetico (5-HIA) en la orina es empleado para la

monitorizacin y el diagnstico de esta enfermedad. Laexcrecin normal de 5-HIA es de 1-5 mg/24 horas. Entumores carcinoides, principalmente en los casos conmetstasis, pueden detectarse cifras de hasta 350 mg/24horas. Para evitar falsos positivos es importante que elpaciente no tome frmacos en las 72 horas previas al estu-dio, ni ingiera pltanos, frutos secos o pia.3577

Valores normales en el lquido cefalorraqudeo

Glucosa > 40 % de la glucemiaProtenas totales 15-30 mg/100 ml

Albmina 10-30 mg/100 mlGlobulinas 3-12 % de las protenas totales

Clulas 0-5 linfocitos/ml0-5 hemates/ml

Adenosindesaminasa < 10-12 U/ml*Cloruros 120-130 mEq/lPresin de salida 10-20 cm H20

Valores normales en lquido pleural y pericrdico

Protenas totales 3 g/100 ml(> 50 % protenas totales: posible

exudado)Clulas 0-15 linfocitos/ml

0-15 hemates/ml< 5 % clulas mesoteliales

Adenosindesaminasa < 40 U/ml*LDH < 200 U/ml

(> 200 U/ml: posible exudado)(LDH lquido/LDH plasma > 0,6: posible

exudado)

Otros lquidos biolgicos: lgrimas, saliva, sudory linfa

DETERMINACIN LGRIMAS SALIVA SUDOR LINFA

Glucosa 90 mg/dlSodio 14-16 mEq/l 10-80 mEq/l 320 mg/dlPotasio 20 25 mEq/l 3-10 mEq/l 17-25 mg/dlCloruros 660 mg/100 mla 15-20 mEq/l 10-60 mEq/l Protenas 30 g/lpH 7,3-7,4 6,3-6,5 3,8-5,6

a El contenido en agua de las lgrimas es del 95-98 %.

Tabla I-3

Tabla I-2

Tabla I-1

I. LQUIDOS B3578Valores normales en el lquido seminal

Volumen medio 1,5-5 ml (eyaculacin)pH 7,2 0,8Espermatozoides

Nmero > 20.000.000/mlMotilidad > 60 % mvilesAspecto > 70 % aspecto normalFructosa 200-800 mg/100 ml

Bibliografa

POZO F. La eficacia de las pruebas diagnsticas (I). Med Clin (Barc)1988; 90: 779-785.

POZO F. La eficacia de las pruebas diagnsticas (II). Med Clin (Barc)1988; 91: 177-183.

RANSOHOFF DF, FEINSTEIN AR. Problems of spectrum and bias in evalua-ting the efficacy of diagnostic tests. N Engl J Med 1978; 299: 926-930.

SOX HC. Probability theory in the use of diagnostic tests. Ann InternMed 1986; 104: 60-66.

WALLACH J. Interpretacin de las pruebas de laboratorio, 6.a ed.Barcelona: Salvat, 1997.

Agradecimientos

La redaccin de este captulo no hubiera sido posible sin la colabo-racin de los doctores Luisa lvarez, Antonio Ballesta, Jos Luis Bediniy Rafael Molina (Servicio de Bioqumica); Josep Llus Aguilar y NeusVillamor (Servicio de Hemopatologa); Mara Teresa Jimnez de Anta,Jordi Puig de la Bellacasa y Francesc Marco (Unidad de Microbiologa);Joan Gaya y Francisca Ribera (Servicio de Hormonologa); Jordi Yage(Servicio de Inmunologa); Carles Codina, Josep Ribas y Dolors Soy(Servicio de Farmacia), Merc Brunet y Jaume Rodamilans (Servicio deToxicologa) y Andreu Prat (Servicio de Medicina Preventiva) delHospital Clnic i Provincial de Barcelona.

Tabla I-4

IOLGICOS


3579

M

AS

SO

N, S

.A. F

otoc

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r si

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toriz

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n es

un

del

ito.

ndice GeneralParte XXVIII - Pruebas de laboratorioCap. 1 - Resultados de las principales pruebas de laboratorio y su interpretacin clnicaA. INTRODUCCINB. DETERMINACIONES BIOQUMICASC. DETERMINACIONES HEMATOLGICASPRUEBAS HEMATOLGICAS HABITUALES C. DETERMINACIONES HEMATOLGICASPRUEBAS HEMATOLGICAS ESPECIALES

D. DETERMINACIONES MICROBIOLGICAS: NORMAS BSICAS PARA LA OBTENCIN DE MUESTRASHEMOCULTIVOURINOCULTIVOMUESTRAS RESPIRATORIASEsputoBroncoaspiradoLavado broncoalveolar

COPROCULTIVO

E. DETERMINACIONES INMUNOLGICAS F. DETERMINACIONES HORMONALES G. DETERMINACIONES TOXICOLGICAS Y FARMACOLGICASF. DETERMINACIONES HORMONALESG. DETERMINACIONES TOXICOLGICAS Y FARMACOLGICASH. MARCADORES TUMORALESCALCITONINATIROGLOBULINAANTGENO CARCINOEMBRIONARIOANTGENO CARBOHIDRATO 19- 9GLUCOPROTENA TAG- 72ANTGENO CARBOHIDRATO 50ALFAFETOPROTENAMUCINAS EN EL CNCER DE MAMAONCOPROTENA C-erb B2 O Her-2-neuFRACCIN beta DE LA HORMONA GONADOTROPINA CORINICAANTGENO CARBOHIDRATO 125ANTGENO SCCENOLASA ESPECFICA NEURONALCYFRA 21.1ANTGENO PROSTTICO ESPECFICOFOSFATASA CIDA PROSTTICAANTGENO POLIPEPTDICO TISULARANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR ESPECFICOCIDO 5- HIDROXIINDOLCETICO

I. LQUIDOS BIOLGICOSBibliografaAgradecimientosP. XXVII Cap. 1 - Aplicaciones de la informtica en medicina

35533579

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