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ito.h CONCEPTO. La gerontologa es la ciencia que tratadel envejecimiento. En la actualidad consta de numerosasramas, que a medida que se desarrollan aportan mayorvigencia a la geriatra (medicina de la vejez).

Los mdicos ingleses fueron quienes entre 1940 y 1960establecieron los fundamentos de la prctica clnica ysociosanitaria de la geriatra actual. Uno de estos mdicos,Sir Ferguson Anderson, al hacer un breve recuerdo hist-rico de sus primeros pasos, destaca la personalidad deMarjory Warren como una de las pioneras del enfoquesocial y rehabilitador, a la vez que clnico, caracterstico delos equipos multidisciplinarios que practican autnticamedicina geritrica. En aquellos pases en los que tieneidentidad de especialidad mdica, la geriatra se definecomo la rama de la medicina que se ocupa de los aspectosclnicos, teraputicos, preventivos y sociales de la salud yla enfermedad de los ancianos.

No es una especialidad competitiva, sino colaboradoray complementaria con las dems especialidades que tam-bin atienden a ancianos con enfermedades de su compe-tencia. La geriatra tiene especial identidad por sus formasde valorar y aceptar al paciente anciano.

h ASPECTOS DEMOGRFICOS. El envejecimientopoblacional produce una creciente demanda de serviciossociosanitarios de los ancianos, cada vez ms numerosos, ycomo consecuencia aumenta el inters hacia la geriatra.

El envejecimiento es desigual en los distintos pueblos,pero los pases que disponen de unos servicios de saludpblica y de atencin social ms desarrollados son los quecuentan con ms de 15 personas mayores de 65 aos entrecien de sus habitantes.

El conocimiento cuantitativo de la poblacin ancianaes importante para apreciar la magnitud del problemasanitario y social que ella plantea, pero interesa a la vezconocer su grado de salud, su calidad de vida en funcinde su invalidez o dependencia, sus demandas asistenciales,los problemas econmicos que presenta, dar justa respues-ta a sus necesidades, etc., teniendo en cuenta las expectati-vas de vida para el prximo futuro (tablas 1-1 y 1-2).

En los pases envejecidos como Espaa la relacin desexos es de 2 a 1 a favor de las mujeres entre los octoge-narios; 3/1, entre los nonagenarios, y 5/1, entre los cen-tenarios. En cada generacin el nmero de personas mayo-res de 80 aos, que constituyen la clientela geritrica porexcelencia, aumenta casi el doble que el resto de la pobla-cin de 65 aos. Se calcula que para el ao 2020 este grupode poblacin sobrepasar los 58 millones en los pasesdesarrollados.

Por desgracia, la mayor expectativa de vida no se acom-paa de un incremento paralelo en su calidad. En relacin

Geriatra y gerontologaF. J imnez

1con la esperanza de vida, la invalidez total o parcial seacenta con el paso de los aos (tabla 1-3).

La asincrona del envejecimiento que se observa en losseres vivos, as como en sus rganos y sistemas, se producetambin en las comunidades, ciudades y pueblos. El por-centaje ms elevado de ancianos suele habitar en los barriosantiguos de las viejas ciudades y por lo general la poblacinms joven se reparte en las nuevas urbanizaciones.

En las Comunidades Autnomas con un mayor enve-jecimiento (como son todas las del norte y centro de Es-paa), en las que adems est disminuyendo la poblacin,las zonas costeras estn menos envejecidas, mientras que las zonas interiores rurales tienen los porcentajes deenvejecimiento ms altos, superando en algunas comarcas el20 % los habitantes con ms de 65 aos.

En el medio rural, al envejecimiento se suma adems laemigracin de la gente joven y adulta hacia las grandesciudades. Por otro lado, tambin existen movimientosmigratorios de pensionistas, no slo de Espaa sino detoda Europa, que se instalan por razones climticas, eco-nmicas y otras motivaciones en determinadas reas geo-grficas para vivir all su jubilacin (Costa Azul france-

: conceptos generales Her rero

Evolucin del envejecimiento de algunos pasesdesarrollados

PORCENTAJE DE PORCENTAJE DE

POBLACIN CON MS POBLACIN CON MS

DE 65 AOS DE 80 AOS

PAS EN 1990 EN 2020 EN 1990 EN 2020

Austria 15,1 21,3 3,6 5,2Blgica 14,8 21,4 3,4 5,2Dinamarca 15,6 22,5 3,7 5,3Espaa 13,4 20,2 2,8 6,4Finlandia 13,4 22,9 2,9 5,7Francia 14,1 20,2 3,9 7,2Italia 14,7 23,3 3,1 7,4Alemania 15,5 22,5 3,9 7,2Reino Unido 15,7 20,4 3,6 5,9Holanda 12,9 22,1 3,0 5,8Noruega 16,3 19,9 3,8 4,6Suecia 17,9 22,9 4,4 6,3Suiza 14,6 23,6 3,8 6,0Portugal 13,1 19,2 2,6 5,9Grecia 14,0 22,6 3,2 7,6Australia 11,2 17,0 2,2 4,2Canad 11,5 19,5 2,4 4,9Japn 11,9 15,7 2,3 7,5Nueva Zelanda 11,2 19,2 2,2 4,8Estados Unidos 12,6 17,7 1,9 2,9

De U.S. Bureau of the Census International Data Base on Aging, and UnitedNations Departament of International Economic and Social Affairs, 1989.

Tabla 1-13469

Parte XXV Geriatr asa, Costa Brava espaola, Mallorca, Costa del Sol, islasCanarias, estados de Florida y Arizona en Estados Unidos).

Todos esos datos demogrficos debern tenerse en cuen-ta cuando se proyectan reas y servicios asistenciales deevaluacin y asistencia geritricas en una demarcacin orea hospitalaria o de atencin primaria.

h EPIDEMIOLOGA. Los estudios epidemiolgicos quese han realizado sobre poblacin anciana son an escasose incompletos.

Los datos sobre las causas reales de mortalidad enpacientes ancianos son poco fiables, ya que stos presentana la vez varias enfermedades. En muy pocas ocasiones seconoce la causa exacta del fallecimiento con seguridadabsoluta. Adems, el porcentaje de autopsias que se realizanes muy bajo. En un estudio de ms de 1.000 autopsias reali-zado en Edimburgo se pudo comprobar la inexactitud de loexpresado en los certificados de defuncin, sobre la causaprincipal y real de la muerte. Los errores cometidos en loscertificados aumentaban con la edad de los fallecidos.

La mayor parte de los estudios centrados en ancianos sehan basado en la prevalencia u otros datos transversalescon el estudio de una poblacin en un perodo de tiempoconcreto (tablas 1-4 y 1-5).

En s mismo el envejecimiento ocasiona una epidemio-loga especial de la patologa de los rganos de los sen-tidos: el 35 % de las personas centenarias son sordas y el 20 % de los octogenarios sufren sordera social. El mismoporcentaje presenta problemas visuales que impiden la lec-tura. El mayor porcentaje de individuos ciegos en pasesdesarrollados son ancianos.

Esperanza de vida (en aos) al alcanzar los 65 aos de edad

PAS VARONES MUJERES

Inglaterra y Gales 13,3 17,2Finlandia 13,5 17,5Francia 14,9 19,4Alemania 13,8 17,7Grecia 15,3 17,3Hungra 11,9 15,1Italia 13,7 17,1Polonia 12,3 15,6Escocia 12,6 16,1Espaa 14,8 18,0Suecia 14,7 18,2Canad 14,9 19,5Estados Unidos 14,7 18,9Australia 14,2 17,3Japn 16,1 20,0

De OMS, 1985.

Tabla 1-2

Motivos principales de limitaciones en las actividades de la vida diaria

MOTIVOS EDAD 65-74 EDAD > 75 AOS

Mala visin 32 42Disnea de esfuerzo 29 35Inseguridad en la marcha 22 49Mareos 23 31Cansancio habitual 25 29Enfermedad osteoarticular 50 58

De Muir Gray JA. En: Pathy MSJ. Principios y prctica de la medicina geritrica.Madrid: Cea, 1988.

Tabla 1-33470A pesar de que la antibioterapia y la quimioterapia hanpermitido un aumento de la expectativa de vida y una dis-minucin de las enfermedades infecciosas entre los ancia-nos, otros procesos como la neumona o la gripe constitu-yen todava un importante problema epidemiolgicogeritrico. La tuberculosis, cuya incidencia ha disminuidonotablemente durante las ltimas dcadas, todava ocasio-na una considerable morbididad en grupos de edad avan-zada. En residencias y servicios hospitalarios geritricos lasinfecciones nosocomiales merecen especial vigilancia yatencin asistencial.

Las causas de mortalidad entre los 65 y 74 aos son enorden de mayor a menor frecuencia: afecciones cardacas,cncer, procesos cerebrovasculares y enfermedades respira-torias (neumonas y embolias pulmonares). Despus de los75 aos, los accidentes cerebrovasculares sobrepasan enfrecuencia al cncer.

La incidencia de accidentes cerebrovasculares tienerelacin de tipo lineal con la edad mientras que la relacincon la edad y la mortalidad por esta afeccin es de tipoexponencial. Existen factores extrnsecos que influyensobre el desarrollo de ACV, como son el gnero de vida, ali-mentacin, consumo de alcohol, tabaco, hipertensin,diabetes e hipercolesterolemia. Casi un tercio de las perso-nas con ms de 65 aos son hipertensas y tambin casi lamitad de las que tienen ms de 80 aos, lo cual aumentaen ellas el riesgo de cardiopata isqumica, insuficienciacardaca y accidentes cerebrovasculares, incluso nica-mente con hipertensin arterial sistlica.

La insuficiencia cardaca se incrementa en proporcinlineal con la edad: es del 3 % entre los 45 y 65 aos, del 6 % despus de los 65 y del 10 % ms all de los 75 aos. Lafrecuencia de isquemia coronaria tambin aumenta con la edad, del 9 % entre los 45 y 60 aos, pasa al 20 % entrelos 65 y 75 aos, siendo siempre las cifras ms bajas enmujeres que en varones.

Las arteriopatas de los miembros inferiores aumentancon la edad, especialmente en los varones. El estudio de

Frecuencia de grandes sndromes geritricosen distintos medios (pacientes mayores de 80 aos)

MALA

CADAS INCONTINENCIA DEMENCIAL MOVILIDAD

Comunidad 50 21 25 27Hospitales 20 58 25 57Residencias geritricas 47 47 55 55

Modificado de Gonzlez JI. Care Elderly 1994; 1: 69-72.

Tabla 1-4

Prevalencia de enfermedades en ancianosresidentes en la comunidad e ingresados en unidadesgeritricas hospitalarias de agudos

UNIDADES GERITRICAS

ENFERMEDAD COMUNIDAD (%) HOSPITALARIAS (%)

Reumatismo, artrosis 45 Hipertensin arterial 40,2 15,3Dficit auditivo 30,6 32,4Diabetes mellitus 9,5 15,7Accidente cerebrovascular

agudo 7,3 12,3Cardiopatas (isqumica,

insuficiencia cardaca) 25,6 43,2Infecciones respiratorias

(neumonas, agudizaciones de EPOC) 15,4 5,2

Tabla 1-5

Geriatr a y gerontologa : conceptos generales Cap tu lo 1

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.Framingham confirm una prevalencia de dichos trastor-nos del 12 % despus de los 65 aos.

La osteoporosis (epidemia silenciosa de nuestro tiem-po) y las fracturas relacionadas con ella constituyen ungrave problema para la poblacin geritrica, de muy eleva-do coste econmico y social.

El 10 % de los ancianos mayores de 80 aos padecendiabetes de tipo II.

Los trastornos neurolgicos son muy frecuentes en losancianos y van desde el temblor hasta las discinesias, entre los que se pueden destacar la enfermedad de Parkinson yotros sndromes extrapiramidales, que en numerosas oca-siones estn originadas por la toma de psicofrmacos.

La frecuencia del cncer se relaciona con la edad y elsexo. En los varones con edades comprendidas entre los 60y 70 aos los tumores digestivos de estmago y colon y elcarcinoma bronquial son los ms frecuentes. Entre los 70 y80 aos predominan los tumores de prstata, colon y rectode mayor a menor frecuencia. Despus de los 80 aos, elorden de frecuencia es colon, recto y prstata.

En la mujer de edad avanzada, el cncer de mama es elms frecuente, seguido de los tumores de tero y estma-go, entre los 60 y 80 aos de edad. A partir de los 80 aosde edad tras el cncer de mama siguen en frecuencia los decolon y recto.

La afectacin de los pies en el anciano es muy impor-tante y frecuente. Casi el 40 % de los varones y la mitad delas mujeres de edad avanzada precisan la atencin delpodlogo debido a deformaciones osteoarticulares y otrosproblemas relacionados: uso de calzado inadecuado, afec-ciones reumticas, etc.

En la mayora de los pases desarrollados los accidentescerebrovasculares agudos constituyen la tercera causa demortalidad en ancianos y provocan un gran porcentaje deinvalidez fsica y mental.

La enfermedad osteoarticular es la principal causa deprdida de autonoma fsica; la cardiovascular la que moti-va ms mortalidad y la mental es la que produce una inva-lidez ms grave puesto que destruye socialmente a la per-sona de edad, especialmente si sufre demencia. Segndatos de la OMS, el 25 % de los ancianos presentan algntrastorno mental. El ms frecuente es la depresin, aunqueslo menos del 10 % de los ancianos deprimidos consultansu problema y reciben el tratamiento necesario. Las de-mencias, entre las cuales la ms frecuente es la de tipoAlzheimer, afectan en algn medio hasta el 25 % de losque tienen ms de 85 aos. Tan importantes como lasdemencias son otros deterioros cognitivos que aslan alanciano de su entorno fsico y social, junto a la soledad, ladepresin y el aislamiento consiguientes.

h ASPECTOS SOCIOFAMILIARES Y ECONMICOS.Los aspectos sociales influyen en el estado funcional y deautonoma de los ancianos y contribuyen a su salud y bie-nestar. El aislamiento social se considera un factor de ries-go para el desarrollo de enfermedad y de incapacidades, ascomo de mortalidad. El soporte social es el conjunto deayudas econmicas, emocionales e instrumentales propor-cionadas al anciano por otras personas.

La familia, pese a los cambios sociales que ha sufrido ennuestro siglo, sigue siendo la primera y ms importanteinstitucin de socializacin, en especial para los ancianos,que continan encontrando en ella albergue y seguridad.En muchos casos les proporciona cuidados y/o recursoseconmicos y calidad de vida cuando pierden capacidad,sufren aislamiento social y sus ingresos como pensionistasson insuficientes.

Como la familia es el nico apoyo, o al menos funda-mental para muchos ancianos, es preciso contar con ellacomo elemento importante del equipo cuidador, el cualdebe mantener las mejores relaciones posibles con los msresponsables de la atencin del anciano, procurando sucooperacin y adiestramiento en los principios bsicos delcuidado de personas de edad avanzada.

A menos recursos familiares, se precisan ms serviciospblicos para atender las necesidades sociales. En nuestropas nicamente alrededor del 3 % de ancianos estn bajocuidados institucionalizados, cuando las previsiones reco-mendadas son del 5 %. La disminucin constante de lanatalidad hace que cada vez haya ms ancianos sin hijos ysin familia. Ms del 20 % de los ancianos viven solos. Sonmuchos los ciudadanos espaoles, sobre todo mujeres de55 a 65 aos, con responsabilidad de cuidar a la vez a suspadres y a sus hijos, lo que crea estrs e incluso crisis per-sonales. De ah que el mdico geriatra tiene que considerarparte de su misin el cuidar a los cuidadores, buscando sis-temas de apoyo, entre los que pueden estar la ayuda adomicilio, estancias temporales de los ancianos en resi-dencias, y otros.

Se tiende a dividir la asistencia a los ancianos en formale informal, incluyendo entre esta ltima el voluntariado,ayuda de vecinos, amigos y la familia, as como los propiosancianos, a los que se les debe ensear el autocuidado queprecisan en su vida habitual.

La poltica actual trata de fomentar los modelos asisten-ciales informales, mientras que en pocas pasadas se incli-naba la balanza de cuidados ms a favor del desarrollo deservicios institucionales, lo cual tiene el enorme inconve-niente de asociarse a un coste econmico muy elevado. Talvez una frmula mixta de ambos sistemas sea la ms viable.

Los grupos familiares pueden ser conflictivos por defec-to o por exceso de proteccin a sus parientes ancianos. Laconducta familiar tambin puede ser ambivalente: se preo-cupan por su familiar anciano, pero al mismo tiempo noayudan al cumplimiento teraputico y diettico, cediendoa muchos caprichos del anciano, y no combaten la ten-dencia habitual al sndrome de inmovilizacin.

Un hecho actual que debe considerarse es el aumentoregistrado en los delitos de los que son vctimas los ancia-nos, siendo cada vez ms frecuentes las agresiones fsicas yengaos a la gente mayor. Tambin un alto porcentaje deancianos sufren atropellos y accidentes en la va pblica.

Bibliografa

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TAYLOR RC. Social differences in an elderly population. En: GrimleyEvans J, Franklin Williams T, eds Oxford textbook of geriatric medi-cine. Oxford: Oxford University Press, 1992.3471

ndice GeneralParte XXV - GeriatraCap. 1 - Geriatra y gerontologa: conceptos generalesCONCEPTOASPECTOS DEMOGRFICOSEPIDEMIOLOGAASPECTOS SOCIOFAMILIARES Y ECONMICOSBibliografa

P. XXIV Cap. 11 - Lesiones por inmersin: ahogamiento y preahogamientoP. XXV Cap. 2 - Biologa del envejecimiento