Razn Social:

RUC / Numero de Identificacin Tributaria:

Pas: Ciudad : Telfono :

Correo electrnico corporativo:

Representante Legal

Nombre: Fecha de nacimiento:

Domicilio del representante legal:

Correo electrnico: Telfono / Mvil:

Representante Comercial

Nombre:

Correo electrnico: Telfono / Mvil:

Actividad Principal de la Empresa:

Principales productos comercializados:

Fecha Inicio Actividades: Nmero de Empleados:

Comprobante pago: Factura Recibo por honorarios

Tipo de proveedor: Fabricante Distribuidor Mayorista Minorista Servicios

Moneda de Facturacin: Soles Dlares Euros Otros:

Va de Pago: Cheque Transferencia

Razn social:

Nombre:

DNI:

Firma: FECHA:

Anexar los siguientes Documentos:

Certificado de vigencia por registros pblicos/ vigencia de poder del representante Legal emitido por registros pblicos

Certificacion Bancaria por Transferencia electronica que incluye el titular de la cuenta , tipo de cuenta y numero de cuenta. ( carta emitida por el banco) o pantallazo de la web

Copia del DNI o documento de identificacion del representante legal

Copia del Ruc

Hoja de vida actualizada para persona Natural

Sociedad: CTGS Condicin de Pago: Crdito a das Fecha de creacin

Firma:

Nombre:

Fecha:

7. DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL

8. INFORMACIN A SER LLENADA POR LA COMPAA

Aprobacin

Nota: Los proveedores Nacionales y Extrajeros deben adjuntar Carta de Presentacin de la empresa

Declaracin Jurada de Veracidad: Yo, en mi condicin de Representante Legal (cuyos datos consigno en el cuadro siguiente), de la empresa que se presenta como Proveedor,

declaro bajo juramento que: (i) la informacin brindada en la presente Ficha de Datos de Proveedores, es veraz, cierta y vigente; y (ii) cuento con la autorizacin necesaria para

suscribir el mismo.

Representante Legal

1. DATOS GENERALES

Abreviatura Comercial:

3. DATOS FINANCIEROS / COMERCIALES

2. DATOS DE CONTACTO

4. PRINCIPALES CLIENTES

Facturacin AnualTelfonoContactoEmpresa

Titular Tipo de cuentaExtranjeros: ABA/SWIFT/ IBAN / BLZ

Nacionales: CODIGO INTERBANCARIOBanco Moneda No. Cuenta

Titular Tipo de cuenta

Direccin Legal:

Otros

6. CUENTA BANCARIA DE DETRACCIN

Banco Moneda No. Cuenta

CTG-GAL-F-EP-001

FICHA DE DATOS DE PROVEEDORES

5. CUENTAS EN LA QUE DESEA SE LE ABONE EL PAGO

Actualizacin: 1 Fecha de ltima actualizacin: 29/04/2015 Pgina 1 de 1