Patologa tumoral benigna del crvixPLIPOS

Es la tumoracin benigna ms frecuente de la patolo-ga ginecolgica, encontrndose con mayor frecuenciaen mujeres multparas y por encima de los 45 aos. Setrata de una lesin distrfica seudotumoral desarro-llada a partir de la mucosa endocervical, en la cual seinserta a travs de un pedculo. Se han postulado dife-rentes teoras acerca de su patogenia (inflamatoria, en-docrina y vascular). Histolgicamente, los plipos cervicales estn constitui-dos por un eje vascular central y una cubierta mucosa.Su tamao es variable, oscilando desde los ms pequeosa aquellos que pueden deformar el conducto cervical. Suaspecto macroscpico vara en funcin de sus compo-nentes y los fenmenos asociados (Tabla 1).Son con mucha frecuencia asintomticos pero puedendar lugar a leucorrea (plipos ulcerados, erosionados, so-breinfectados), metrorragia espordica o postcoital y si

son de gran tamao y ocluyen en conducto cervical pue-den producir dismenorrea de diversa intensidad. Para su diagnstico siempre hay que realizar una colpos-copia, en busca de fenmenos displsicos asentados enel plipo. Si no se consigue visualizar la basede implantacin del plipo se debe realizar una histeros-copia para verificar el nivel de implantacin del pedculodel plipo y para buscar posibles lesiones endocervicalesasociadas (concepto de plipo centinela).A pesar de que la gran mayora de plipos cervicales sonbenignos, es recomendable extirparlos siempre por variosmotivos:- El riesgo de malignizar es bajo (inferior al 1%) pero

existe.- Es necesario descartar que no se trate de un adeno-

carcinoma polipoide endocervical El tratamiento consiste en la extirpacin, bien por tor-sin (pediculados) o bien por reseccin con electrobistur(ssiles) o histeroscopia, seguido de legrado de la base.

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Captulo 30

PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX Y LESIONES

CERVICALES INTRAEPITELIALES De la Fuente J, Zapardiel I, Benavides P

VARIEDAD COMPONENTE PREDOMINANTE ASPECTO OTROS ASPECTOS

Mucoso (77.5%) Equilibrio estroma-glndula Rosado y superficie granulosa

Adenomatoso (15.4%) Glandular Rojo y de gran tamao Mayor riesgo de malignizar

Fibroso (3.6%) Estroma Superficie lisa y gran consistencia

Angiomatoso Vascular Ssil, de gran tamao, coloracin azulada o prpura y con vasos ectsicos de paredes finas.

Granulomatoso Tejido de granulacin secundario Vegetante, multilobulado, superficiea procesos inflamatorios-necrticos lisa, vascularizado y fcilmente sangrante

sobre plipo preexistente

Necrosado Inflamatorio Blanquecino, con reas de necrosis.

Tabla 1. Tipos de plipos

MIOMAS

Slo el 8% de miomas asientan sobre el crvix (el restolo hacen en el cuerpo uterino). Su componente predo-minante son fibras musculares lisas y al igual que ocurracon los plipos pueden tener diversas formas y alcanzartamaos variables. El riesgo de malignizacin del mioma es prcticamenteinexistente y si permanece asintomtico y tiene un diag-nstico histolgico que confirme que se trata de unmioma, puede plantearse una actitud conservadora. Sinembargo, es conveniente controlar su crecimiento paraevitar que comprima estructuras vecinas importantescomo recto o vejiga urinaria.

PAPILOMAS

Al igual que en la vulva y vagina, estn producidos porel Virus del Papiloma Humano (VPH). Se forman a ex-pensas del epitelio escamoso y pueden ser nicos o ml-tiples. Siempre que se observen este tipo de lesiones esnecesario explorar la vagina y la vulva en busca de lesio-nes similares. Histolgicamente se aprecian prominencias papilifor-mes, revestidas de epitelio escamoso con tendencia a lahiperqueratinizacin y acantosis. Son generalmente asintomticos, pero en ocasiones semanifiestan con inflamacin, leucorrea o escasa metro-rragia sin traumatismo. Su localizacin hace que no sean susceptibles de trata-miento con agentes tpicos (Imiquimod, podofilotoxino,cido tricloroactico), adems de dificultar la aplicacinde crioterapia. As pues, el tratamiento ms efectivo esla reseccin con electrobistur.

OTRAS LESIONES MENOS FRECUENTES

Se han descritos casos de tumores de origen meson-frico, tumores vasculares, lesiones endometrisicas, lipo-mas y tumores de glndulas sebceas.

Lesiones cervicales intraepitelialesNOMENCLATURA CITOHISTOLGICADE LAS LESIONES DEL CRVIX

Ha ido cambiando gracias a la mejora en el conoci-miento de la historia natural de la enfermedad, as comotambin, como consecuencia de los avances en los m-todos diagnsticos.La clasificacin clsica, en trminos de displasia (OMS.1979) dio paso al sistema de las CIN (Neoplasia Intrae-pitelial Cervical), de Richart en 1993, para terminar enla clasificacin de Bethesda (2001), que ya habla de SIL(Lesin Intraepitelial Escamosa) y que diferencia por unlado las alteraciones de las clulas del epitelio escamosoy por el otro las del epitelio glandular. Por regla general,las alteraciones citolgicas se informan siguiendo el es-quema Bethesda, mientras que para las alteraciones his-tolgicas se emplea la clasificacin de Richart. (Tabla 2). Se habla de CIN I cuando las alteraciones celulares afec-tan a un tercio del espesor del epitelio escamoso, CINII cuando afectan a dos tercios y CIN III cuando es todoel epitelio el que est afecto. El concepto ASC y AGC significa que las clulas no tie-nen un aspecto normal, pero tampoco tienen un aspectode SIL o cncer.

HISTORIA NATURAL

El agente responsable de las alteraciones a nivel del epi-telio cervical uterino es el Virus del Papiloma Humano(VPH). La infeccin genital por el VPH es la infeccinde transmisin sexual ms frecuente que existe. Se cal-cula que hasta el 80% de mujeres sexualmente activastendrn contacto, en algn momento de su vida, con elvirus. La prevalencia de la infeccin por VPH en chicasadolescentes, sexualmente activas, vara segn la pobla-cin estudiada, con un rango entre el 25 65 %. Ahorabien, la gran mayora de infecciones por VPH son tran-sitorias (90%) y de stas slo un 25% producirn altera-

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Clulas escamosas Clulas glandulares

Bethesda Negativo para Cambios ASC-US LG-SIL HG-SIL(2001) malignidad reparativos ASC-H

Richard Normal Inflamacin CIN I CIN II CIN III(1993)

OMS Normal Inflamacin Displasia Displasia Displasia Carcinoma(1979) leve moderada grave in situ

Tabla 2. Evolucin de la nomenclatura citohistolgica de las lesiones del crvix

AGC-USAISACCA

INVASOR

ASC-US: Atipia de clulas escamosas de significado incierto; ASC-H: Atipia de clulas escamosas sin poder descartar lesin de alto grado; AGC-US: Atipia de clulas glandulares designificado incierto; LG-SIL: Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado; HG-SIL: Lesin escamosa intraepitelial de alto grado; AIS: Adenocarcinoma in situ; AC: Adenocarcinoma

ciones citohistolgicas, todas ellas, no superiores a LG-SIL y/o CIN I. Solo en un pequeo porcentaje de in-fecciones (10%), la infeccin persistir, siendo este grupoel que est predispuesto para el desarrollo de lesiones dealto grado y cncer cervical. Los principales cofactoresde persistencia de la infeccin se dividen en: Ambientales o exgenos:

- Bien establecidos: hbito tabquico, alta paridad,uso de anticonceptivos hormonales y coinfec-cin con el VIH

- Probables: Coinfeccin con VHS-2, Chlamydia,inmunosupresin y la dieta.

Virales: Carga viral, coinfeccin con otros VPH quelos responsables de la infeccin sean el VPH 16 elVPH 18.

Para LG-SIL/CIN I, la tasa de regresin se ha cifrado, enadolescentes y mujeres jvenes, en un 61% a los 12 meses yen 91% a los 36 meses. Esta tasa de regresin es menor con-forme avanza la edad de la mujer (en mujeres de edadmedia de 32 aos se ha visto una tasa de regresin acumu-

lada a los dos aos del 54,9 %). Por otro lado, el riesgo deprogresar a lesiones de alto grado es del 9 al 16% en mujeresjvenes y hasta el 30% en mujeres de edad avanzada. Para HG-SIL/CIN II +, las tasas no son tan buenas: - CIN II : 43-58% regresan, 22% progresan a CIN

III/CIS, 5% progresan a carcinoma invasor- CIN III 32-47% regresan, 12-36% progresan a car-

cinoma invasor

TCNICAS DIAGNSTICAS

A) Citologa crvico-vaginalTcnica desarrollada hace 50 aos por George Papani-colau. Su objetivo es la deteccin precoz de neoplasiasmalignas cervicales. Es una seal de alarma y requiereconfirmacin histolgica. (Tabla 3) (figura 1). B) ColposcopiaTcnica desarrollada por Hinselmann en 1925, con el obje-tivo de localizar lesiones ante una citologa anormal, evaluarlas mismas y si es necesario hacer una biopsia dirigida.La realizacin de una colposcopia se lleva a cabo de lasiguiente manera:

1. Espculo: Tamao adecuado. NO LESIONARCRVIX

2. Examen a simple vista: Toma muestras si se desea.3. Examen vasos (filtro verde) (figura 2).4. cido actico: identificar zonas sospechosas: ACE-

TOBLANCAS.Las lesiones acetoblancas son las lesiones sospechosasporque traducen una gran desorganizacin del epiteliocervical. A mayor blancura mayor desorganizacin, por-que a la luz le cuesta ms trabajo penetrar el epitelio.El Test de Schiller (captacin de lugol) aporta informa-cin adicional al estudio colposcpico. Se basa en el

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PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES

Citologa Citologa deconvencional base lquida

Recogida - Fondo de saco - 1 sola tomade muestras vaginal posterior (por la morfologa del

(en desuso) cepillo que se usa)- Exocrvix- Endocrvix

Procesado - Extensin en Lavado en vialde muestras portaobjetos especial

- Fijacin con Spray

Lectura - Tincin - Procesado especial- Lectura

Tabla 3. Tipos de citologa crvico-vaginal

Figura 1: Tcnica de la citologa crvico - vaginal convencional

hecho de la captacin de lugol por los epitelios normales(debido a la presencia de glucgeno en sus estratos in-termedios) y de la no captacin de lugol por los epiteliosinmaduros y displsicos. Los epitelios que captan lugolaparecen teidos de color caoba. C) Deteccin de VPHLa presencia del VPH dentro de las clulas del epiteliocervical, se lleva a cabo a travs de tcnicas de biologamolecular.Se pueden dividir en dos grandes grupos:

1. Deteccin de ADN viral: No traducen actividadvrica, slo confirman la presencia del virus. Nopermiten conocer carga viral. Son dos: Captura de hbridos: Cuando la muestra presenta

infeccin vrica se produce un hbrido RNA-DNA que es capturado por un anticuerpo espe-cfico frente a ese hbrido y detectado mediantereaccin tipo ELISA. Se suelen utilizar dos tiposde sondas; una para detectar genotipos de bajoriesgo y otra para los de alto riesgo. Cada sondaidentifica un nmero determinado de virus, porlo que esta tcnica no es tipo especfica. Un re-sultado positivo significa que en la muestra hayvirus, de alto o bajo riesgo segn la sonda, perono sabemos cuantos hay ni que genotipo son.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Tc-nica que consiste en multiplicar el segmento ADNque se busca, si est presente en la muestra. Es muysensible (capa de detectar la presencia del virus abajas concentraciones. Permite el genotipado viral(saber que tipo de virus tenemos en la muestra).

2. Deteccin de ARNm E6/E7 viral: Establecen ac-tividad vrica oncognica y permiten conocer lacarga viral.

D) Diagnstico escisionalConsiste en extirpar toda la zona sospechosa. En oca-siones tambin es teraputico. Dos modalidades son las ms usadas:

1. LLETZ /LEEP (Conizacin con asa de diatermia)Emplea un asa de diatermia para extirpar toda lazona de transformacin. Los trminos LLETZ yLEEP significan lo mismo. La diferencia estribaen que LLETZ es un trmino que se usa en Eu-ropa y LEEP en USA.LLETZ (Large Loop Excision of the Transforma-tion Zone).LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure).

2. Conizacin quirrgica (bistur fro, lser CO2).Indicada ante la sospecha de lesiones que afectanla parte profunda del canal endocervical, legradoendocervical con alteraciones y sospecha de en-fermedad microinvasora. La diferencia funda-mental con la anterior es que se obtiene unfragmento de tejido mucho mayor, lo cual haceque sea una tcnica con ms riesgo de sangradoy mucho ms mutilante.

ALGORITMOS DE DIAGNSTICO,TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

A) DIAGNSTICO (figura 3).

SITUACIONES ESPECIALES:- Adolescente (bajo riesgo Ca y alta prevalencia HPV):

Citologa a los 6 y 12 meses HPV a los 12 meses.Remitir a Colposcopia si ASC HPV (+) en la se-gunda muestra.

- Embarazo: igual recomendacin, salvo evitar realiza-cin de legrado endocervical.

- Inmunosupresin (VIH+): Colposcopia.- Mujeres postmenopusicas, con evidencia de atrofia:

repetir citologa tras tratamiento estrognico intrava-ginal. (Figura 4, 5 y 6).

SITUACIONES ESPECIALES- Adolescentes: Tasas de regresin de hasta 91%. Re-

peticin citolgica a los 6 y 12 meses. Si ambas nega-tivas, retomar cribado habitual, si alguna ASCUSrealizar colposcopia.

- Gestantes: Colposcopia. Evitar legrado endocervical. Sino hay evidencia citolgica, colposcpica ni histolgicade CIN2+, diferir el siguiente control posparto.

- Postmenopusicas: Prevalencia de infeccin por HPVbaja. Se acepta realizar colposcopia, repeticin citol-

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Figura 2: Examen de lesin cervical con filtro verde vascular

gica cada 6 meses , determinacin HPV (si +, reali-zar colposcopia) (figura 7).

SITUACIONES ESPECIALES:- Adolescentes: La tasa de regresin de CIN I y II es

alta y el riesgo de Ca invasor bajo (figura 8).- Embarazo: Colposcopia y biopsia slo de lesiones

sospechosas de CIN 2. No legrado endocervical. Noprocedimiento escisional, excepto en sospecha de Cainvasor. Si no identifica CIN 2+, reevaluar a las 6 se-manas posparto (Figura 9).

B) TRATAMIENTO:

1. Ninguna tcnica quirrgica conservadora es clara-mente ms efectiva que otras para tratar y erradicarla CIN.

2. Las tcnicas destructivas son adecuadas si: Si visualiza ZT completa No hay alteracin epitelio glandular No hay enfermedad invasiva No discrepancia citohistolgica

3. La crioterapia slo debe usarse para lesiones debajo grado (cambios por HPV y CIN1) mediantela tcnica de doble congelacin.

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PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES

Figura 3. Algoritmo de ASCUS

ASC-US

Colposcopiainmediata

Cito/6 meseshasta 2 seguidasnormales

Test DNAHPV alto riesgo

HPV (+)HPV (-)

Citologaa los 6 y 12 meses

COLPOSCOPIAControl citolgico

al ao

Ambas (-) Alguna ASCUS

Cribadohabitual

COLPOSCOPIA

Figura 5. Algoritmo de un caso de ASC-H

COLPOSCOPIA con muestreo endocervical

CIN 2+ No se identifica lesin o CIN 1CIN 2+ No se identifica lesin o CIN 1

TRATAMIENTO Revisin cito, colposcopia e histologa

Cambia eldiagnstico

No cambia eldiagnstico

Manejo segnnuevo diagnstico

Citologa a los 6 y 12meses o Test HPV al ao

Repetir colposcopia si Cito ASCUS o HPV +. Si negativos,

pasar a cribado habitual

ASC-H

Figura 4. Algoritmo de un caso de mujeres postmenopusicas

POSTMENOPASICAS: tto estrognico y repetir citologa 1 semana despus

Normal

Normal ASC

Repetir citologa a los 6 meses

Cribado habitual Colposcopia

ASC

4. En tcnicas exerticas, intentar extraer la lesin enuna sola pieza. El informe histolgico debe regis-trar las dimensiones de la pieza y el estado de losmrgenes de reseccin en cuanto a la enfermedadintraepitelial invasiva.

5. En las lesiones exocervicales, se debe extirpar el te-jido en una profundidad > 8 mm.

6. Puede hacerse tratamiento en la primera visita(see and treat), cuando la revisin del materialidentifique CIN en > 90% de la pieza extirpada.Slo en casos excepcionales realizarlo cuando la ci-tologa sea ASC-US lesin de bajo grado.

7. Las CIN que alcanzan mrgenes de reseccin delasa, tienen mayor tasa recidiva. No necesario reali-zar reexresis si se visualiza toda la ZT, no anoma-la epitelio glandular ni enfermedad invasiva, yocurre en mujeres < 50 aos.

8. Mujeres mayores de 50 aos, con exresis in-completa, repetir hasta conseguir mrgenes ne-gativos.

9. AGC o AIS puede hacerse exresis local si deseafertilidad. Reexresis siempre hasta tener bordes li-bres (15% requiere 2 tratamiento en los 4 aos si-guientes).

Tratamiento CIN IVer tabla 4 y figura 9

Tratamiento CIN II-III- Las distintas tcnicas muestran igual efectivi-

dad: 90% curaciones (segn tamao, afectacinglandular y mrgenes) y 5-30% persistencias orecurrencias.

1. Tcnicas destructivas: Se consideran aceptables crio-terapia (lesiones bajo grado) ablacin lser (lserms sangrados, crioterapia retrae ZT, peor segui-miento).

No discrepancia cito/ colposcopia/ AP No microinvasin/invasin

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Figura 7. Seguimiento y tratamiento en caso de biopsia < CIN III

COLPOSCOPIA: Biopsia < CIN III

Aceptable Cito+Colpo/ 6 meses durante 1 ao, sicolposcopia satisfactoria y legrado endocervical -

Persiste HSIL con colposcopia (-) o discrepante

CONIZACIN

Figura 6. Algoritmo diagnstico en caso de L-SIL

COLPOSCOPIA

Muestreo endocervical:- ZT no completamente visible- Lesin que se extiende a canal- No lesin colposcpica

Biopsia de cualquier lesin

Tratamiento

Repetir Colposcopia

si HPV +

Repetir Colposcopia

si ASC >

Test HPV a los 12 meses

Citologa alos 6 y 12 meses

L-SIL

CIN 2+ CIN 1 ms

OBSERVACION TRATAMIENTO

EDAD < 35 > 35 aos

COLPOSCOPIA Satisfactoria No satisfactoria

CITOLOGIA-BIOPSIA Concordante Discordante

CAMBIOS COLPOSCOPIA Menores Mayores

EXTENSION LESION Limitada Extensa

LOCALIZACION LESION Perifrica Central

ENDOCERVIX Libre Afectado

SEGUMIENTO Posible Imposible

PERSISTENCIA> 2 AOS No Si

Tabla 4. Criterios de observacin versus tratamiento en CIN I

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PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES

Colposcopia satisfactoria, no afectacin endo-cervical

Lesin exocervical que se visualiza completa2. Tcnicas exerticas:

Sospecha microinvasin Colposcopia insatisfactoria, lesin endocervical

Imposible descartar invasin, recurrencia trasdestruccin

Discordancia cito/colpo/AP

Tratamiento AISManejo difcil:- Enfermedad multifocal, Colposcopia con cambios

mnimos- Lesiones en canal endocervical- Difcil seguimiento- Histerectoma ?

Figura 10. Tratamiento en caso de AIS

Todonegativo

HPV (+)Citologa (-)

Colposcopia (-)Citologa: LSIL

Colposco: CIN I

Citologa >HSIL

Colpos > CIN 2

Citologaanual, almenos 3

aos

RepetirCito yHPV

a los 6meses

Ambas (-) Cualquiera +

Colposcopia

Tt escisional

odestructivo

Re-Conizacin

Cribado

Figura 8. Seguimiento en caso de Atipia de Clulas Glandurales

COLPOSCOPIACon muestreo endometrial simayor de 35 aos o HUA

Con muestreoendocervical

ATIPIA DE CLULAS GLANDULARES

Enfermedadinvasiva

No enfermedadinvasiva

Cito inicialAGC NOS

Neoplasia No neoplasiaASC o LSIL

HSIL o AGC

Tcnica diagnsticoescisional

Repetircolposcopia

Tcnicadiagnsticaescicional

Tratamiento Citologa/ 6 meses4 veces

Cito inical AGCposible neoplasia

o AIS

Figura 9. Tratamiento CIN I

MANEJO EXPECTANTE

Cito a los 6 y 12 meses y HPV a los 12 meses

Negativa >ASC o HPV+ CIN Regresincito y colpo

Cribadoanual

Cribadoanual

Repetir Colposcopia

CIN Ipersistente

Tratamiento

Normal CIN 2+

Cito y colposcopia a los 12 meses

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

C) SEGUIMIENTO:1. MRGENES NEGATIVOS:

A los SEIS meses: Citologa + Colposcopia + test HPV(figura 10)

2. MRGENES AFECTOSControl a los TRES meses: Cito + Colpo + HPV + Estudio ENDOCRVIX

Lecturas recomendadas- Berzolla CE, Schnatz PF, O'Sullivan DM, Bansal R, Mandavilli

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Portada Funda GineInteriorContra Funda Gine

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