30 abril 2009Dra. Rocha

Por: Paola SotoCUIDADOS ESPECIALES EN PACIENTE PEDIÁTRICO

Atención Farmacéutica del Paciente Pediátrico• Conocer las principales terapias disponibles en el mercado asociadas a este tipo de patologías pediátricas, tanto

las farmacológicas como las no farmacológicas.• Relacionarse con las principales patentes comerciales disponibles.• Conocer los principales efectos secundarios e interacciones asociadas al uso de este tipo de medicamentos en

sus diferentes presentaciones farmacéuticas.• Relacionarse con las principales consultas asociadas a la terapéutica de estas afecciones dentro de la Farmacia

de Comunidad.• Conocer los métodos para poder seleccionar adecuadamente la terapéutica ideal para cada paciente y/o

referencia al médico.• Brindar seguimiento farmacoterapéutico a este tipo de pacientes tratando de optimizar la respuesta

farmacológica, ya sea por indicación médica previa o por la recomendación realizada por el profesional farmacéutico.

En realidad vamos a ver los siguientes temas:- Hierro/anemia- Hidratación oral/diarrea- Curación ombligo

Anemia/HierroEn cuanto a la anemia, sobre todo ferropénica o ferropriva, vamos a ver una disminución de la hemoglobina . En niños va a ser un problema particular porque dado que están en un período de crecimiento constante, tienen requerimientos bastante altos de muchos nutrientes y principalmente de hierro. Entonces los lactantes a pesar de que reciben inicialmente su alimentación por leche materna, eventualmente pueden llegar a tener alguna carencia de hierro por eso cuando ya pasan a dejar un poquito la leche materna y a consumir alimentos, como se van introduciendo muy poco a poco alimento por alimento, en estas etapas es probable que los alimentos que vayan a consumir no vayan a darle todo el hierro que necesitan, debido a esa monoalimentación que están recibiendo. Es por eso que en esas etapas (6 meses) vamos a ver que en muchos casos a los niños les recomiendan el hierro en sí, para suplementar esa carencia que se esta dando.

Si hablamos de requerimientos en niños menores de 5 meses, van a requerir 5 mg de hierro elemental en su alimentación, y de 5 meses a 10 años van a requerir 10 mg, y en niñas e inclusive hasta 50 años requieren 15 mg, y ya en niños puede variar de 12 a 10 en la etapa adulta. Generalmente la mujer requiere mayores cantidades de hierro que los hombres.

Entonces vemos que puede haber un riesgo, y que este es mayor en niños de 9 a 11 meses. Puede haber riesgo de desnutrición y además de anemia. Los depósitos o reservas de hierro en los niños se alcanzan entre los 4 o 6 meses. También vamos a ver que la leche materna si es muy rica en diferentes nutrientes para el niño, sin embargo el contenido de hierro viene en una forma que el organismo del niño lo puede absorber adecuadamente, no así el hierro contenido en la leche de vaca que es más difícil de absorber y por eso vamos a ver que en niños que les dan leche de vaca es más posible que ellos vayan a presentar algún tipo de anemia por falta de hierro, porque aunque la leche de vaca que tiene mayor cantidad de hierro que la humana, es más difícil que esta se absorba.

Como causas de anemia (o factores asociados), principalmente la malnutrición y la pobreza, que eventualmente lleva a una malnutrición. Preg: ¿y con las formulaciones para niños? Pues esas si ya vienen con hierro, el problema más que todo se da cuando se usa la leche corriente líquida.

La OMS ha establecido que en lugares donde la prevalencia de la anemia es de 40% se de una cantidad de hierro especial a los niños, y generalmente esto ocurre entre los 6 y los 23 meses. En CR, la encuesta nacional de nutrición realizada en el 97, indicaba que los niños de 1-5 años tenían deficiencias en sus depósitos de hierro, por lo que se hablaba de un índice de anemia de un 24% en esa población.

En cuanto a los síntomas vamos a ver:o Cansancio, fatigao Palidez, pues al haber deficiencia de hiero, la sangre va a ir a los órganos más importantes o vitaleso Dolor de cabezao Falta de coordinacióno Mayor sensibilidad al frío (poca capacidad de mantener la temperatura en entorno frío, baja resistencia al frío)o Dificulta cicatrización o Apatíao Disnea al esfuerzoo Parestesiao Disfagiao Disminución de la capacidad de aprendizaje

Cuando se habla de hierro, por lo general se habla de hierro-hemo y hierro-no hemo, entonces el grupo hemo va a ser muy importante para la formación de la hemoglobina que va a requerir de cuatro grupos hemo que implican 4 moléculas de hierro. Entonces por un proceso que se da en el organismo para formar el grupo hemo e incluir el hierro que va a ser Fe +2 (ferroso), se va a dar por una serie de pasos de síntesis que va a involucrar al menos 7 enzimas, la alteración de estas enzimas nos va a llevar a ciertos problemas, como las personas que sufren de porfiria, presentan una alteración en que alguna de estas enzimas no va a estar funcionando, entonces se va a dar la producción mayor de alguno de los productos de pasos anteriores.

Cuando hablamos de grupo hemo, estamos hablando de hierro ferroso, y este lo vamos a encontrar más que todo en las carnes.

Entonces vemos que el hierro se va a separar en dos apartados, una parte va a ir a depósito en hígado principalmente, este hierro va a ser absorbido como Fe+2 en el organismo y se va a unir a la transferina, se va a transferir como Fe +3 y se va a ir a depósitos en hígado, y ahí se va a depositar como Fe+3. Acá vemos que en cuanto a la absorción, el contenido de la dieta es de 10-20 mg de hierro para un adulto, de esto se va a absorber de 1-2 mg, entonces ahí va a ir el hierro transportado por la transferina y ser va a almacenar en hígado y corazón.

En la segunda parte, el otro hierro va a ser metabolizado y utilizado para formar la hemoglobina y mioglobina. El hierro de más va a ser eliminado por la piel, heces y en orina en cantidades más o menos parecidas, sin embargo va a ser mayor en piel por la extensión de esta.

Vamos a tener que el hierro (hemo) va a participar en: (funciones biológicas del hierro) Formación de hemoglobina como Fe+2 y de mioglobina, vamos a ocupar 4 moléculas para la hemoglobina. El grupo hemo va a formar parte del citocromo, así que si se usa algún medicamento que genere mayor demanda de

citocromo y la persona ya presenta alguna alteración, como porfiria vamos a tener un problema. Cofactor en la síntesis de colágeno y elastina, de ahí su importancia en el mantenimiento y funcionamiento normal

de la piel. Las enzimas que sintetizan serotonina y dopamina. Funcionamiento del SNC y el mantenimiento del tejido conectivo.

Fuentes alimentarias del grupo hemo o no-hemo, como habíamos visto, la leche materna tiene poca cantidad de hierro pero este es absorbido muy bien, no así la leche de vaca.

Grupo hemo

En cuanto a los alimentos que aportan hierro tenemos: Linaza Granadillas Lentejas (de los que más aportan) Soya

Frijoles Aguacate Espinacas Uva

El hierro presente en estos alimentos es hierro férrico, lo que lo hace más difícil que se absorba, por lo que deben consumirse grandes cantidades para tratar que el organismo absorba un poco.

En cuanto a otro tipo de alimentos, aunque pueden tener cantidades baja de hierro, pueden ser fortificados: Harina Arroz Trigo

Maíz Cereales infantiles Leche

Todo esto con la idea de reducir al mínimo la cantidad de personas que puedan presentar anemia por deficiencia de hierro.

Vamos a ver tres etapas: 1. Depleción de reserva, esto va a generar que la formación de glóbulos rojos se siga dando pero sea deficiente en

cantidad de hemoglobina que tienen.2. Eritropoyesis deficiente, los eritrocitos van a ser muy pequeños y decolorados, porque no

tienen suficiente hemoglobina. 3. Deficiencia con anemia

Indicadores que se pueden asociar con la deficiencia de hierro:o Ferritina séricao Saturación de transferinao Protoporfirina eritrocitariao Hemoglobina

Entonces vemos que en el primer paso que es cuando se da una depleción de los depósitos, que es cuando el organismo ya gastó todo lo que tenía de hierro, en ese momento la hemoglobina nos puede salir normal y no darnos cuenta de que la reserva se encuentra agotada.La ferritina es una proteína que generalmente tiene una vida de unos 8 días, en estados agudos no nos va a ayudar mucho para el diagnóstico. Con la transferina, generalmente cuando el organismo requiere de más hierro los receptores de transferina van a estar aumentados, la célula está pidiendo hierro y no hay. Ya cuando hay niveles bajos de hemoglobina, es porque las reservas se han ido disminuyendo por mucho tiempo.

Según este estudio realizado en el 2008, para ver si se mantenía lo observado en la encuesta nacional de nutrición del 97, si esos niños todavía seguían con anemia (Perfil de hierro en preescolares en CR. 2008. Quintanilla E, Salas P).Puntos de corte de valores de referencia para la deficiencia de hierro: (asumo que para niños de 1-5 años)

o Hemoglobina 11.0 g/dl o Hematocrito 33 ml/dLo Ferritina sérica 12 ng/dLo Receptores de protoporfirina-zinc 70 μmol/mol de grupo HEMo Receptores de transferina 8.5 mg/Lo Proteína C reactiva 5mg/L (aumentada en procesos inflamatorios, verificar si hay alguna enfermedad que esté

produciendo algún proceso inflamatorio)Se presenta anemia cuando los valores están por debajo de los anteriores.El hecho de fortificar los alimentos, disminuye el número de caso de anemia por deficiencia de hierro en niños de esa edad (1-5 años), el índice baja considerablemente.

Igualmente para niños de 6-12 años los valores de hemoglobina menores de 12g/dl y hematocrito menores de 36% son indicadores de que hay anemia.

Entonces, la OMS ha considerado ciertos esquemas de tratamiento para anemia. La profilaxis es de 1-2 mg Fe(elemental)/kg/día hasta un máximo de 15 mg, cuando se habla de dosificación se habla de hierro elemental porque en suplementación vamos a ver que el hierro viene como sales ferrosas principalmente para que mejore la absorción. Si estamos hablando ya de anemia leve a moderada se usan 3 mg/Kg/día y si es severa 4-6 mg/Kg/día, estos valores son para cualquier edad en niños.

Con respecto a la suplementación de hierro, dijimos que iba a venir como hierro ferroso, generalmente como fumarato ferroso o sulfato ferroso; y por cada gramo de sulfato ferroso van a contar 200 mg de hierro elemental, por cada g de fumarato ferroso 330 mg de hierro elemental aproximadamente. La dosis letal para sulfato ferroso (SO4 Fe) es de 3g.

En cuanto a lo que son patentes, en forma general tenemos las siguientes: Fer-in sol®: sulfato ferroso (25mg/ml). Ferrikyn ® Ferrolent®: sulfato ferroso 25mg/ml y jarabe. Hidróxido férrico polimaltosado (50 mg hierro elemental/ml). Este es el que está en CCSS. Fumarato ferroso: 200 mg (65 mg de hierro elemental) Ferromene® Lactato ferroso (37.5mg/12 ml):

o Menos de 3 años: 1 vial repartido en 2 tomas. o 3-6 años: 1-2 vial/día.o Más de 6: 1-3 vial/día.

Intrafer-TF ®. Ferriron -TF ®. Hierro aminoquelado (8.55mg/ml). Ventaja:o Se absorbe más, pues en su estructura presenta 2 moléculas de glicina y 1 de hierro que favorecen su mayor

absorción.

Efectos secundarios Estreñimiento, aunque también podría darse diarrea. Irritación gástrica Coloración de heces Manchado de dientes: el hierro mancha el diente de forma mecánica (al contacto con el diente), no pasa en niños

que aún no les salen los dientes. Esto va a ser temporal. Algunos cuidados para prevenir el manchado:o Tratar que el contacto con los dientes sea el menor.o Diluir en agua o jugo, preferible juego de limón pues favorece absorción del hierro. o Usar pajilla o jeringuillas.o Poner la dosis en la parte de atrás de la lengua.

Hidratación oral/DiarreaDiarrea: evacuaciones constantes a lo largo del día, que puede ser aguda, prolongada o crónica (en algunas enfermedades):

Tipo Aguda Prolongada Crónica

Características

Menos de una semana.

Cerca del 90 % son causadas por una infección

microbiana.

De 1-3 semanas. 4 semanas o más.

En cuanto a la gravedad, podemos clasificarla en leve o moderada/severa:

LEVE:• Ligera sequedad de mucosas.• Aumento de sed.• Reducción de la orina.

MODERADA/SEVERA:• Ojos hundidos.• Pliegue en piel o elasticidad se prolonga con la deshidratación.• Sequedad de boca.

En cuanto a porcentajes de pérdida de peso corporal:

En cuanto a los tipos de diarrea, existen varias. Podemos hablar de:1. Secretora: se da migración muy grande de líquido, las heces son muy abundantes porque a nivel intestinal no se están absorbiendo electrolitos y entonces se liberan en las heces. Muchos alimentos pueden no ser absorbidos y junto con estos se va el agua en las heces. Entre los agentes que generan este tipo de diarreas tenemos las bacterias o productos que generan cierto tipo de enterotoxinas, la diarrea no se da por el agente en sí, sino por el producto que genera.2. Osmótica: en este caso en ayuno si se reduce la diarrea. Hay solutos que no se absorben.3. Exudativa-inflamatoria: pérdida de agua no tan marcada como en la secretora, hay pérdida de sangre, coloración de las heces y fiebre, síntomas indicativos de un proceso inflamatorio que podría involucrar bacterias.

Igualmente vamos a ver que la diarrea puede estar asociada a parásitos como la giardia, amebas; a virus, específicamente rotavirus en niños menores de 2 años; y bacterias como shigela.

En cuanto a las fuentes de contaminación más comunes:o Huevos y derivados: Salmonella enteritidis.o Mariscos cocinados y especialmente crudos: Vibrio

parahaemolyticus, Salmonella enteritidis.o Leche no pausterizada: Campylobacter sp.o Carne de pollo: Salmonella, Campylobacter o Shigella.o Carne poco cosida: E. coli enterohemorrágica.

o Aderezos como la mayonesa: Staphylococcus aureus enterotoxigénico, Salmonella.Es recomendable que los alimentos que se le van a dar a los pequeños estén siempre bien cocinados, y evitar alimentos que pueda provocar diarreas exudativas o secretoras, casos en los que se debe derivar al médico.

Causas de diarreaRotavirus (Reoviridae):Principal virus causante de diarrea.Primeros años de vida.• Vómitos y luego fiebre.• Diarrea de 5 a 7 días.• Deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes.• Deposiciones de color amarillo.

Parásitos:No son autolimitadas, excepto las giardiasis en niños. Giardia lamblia: diarrea acuosa fétida, los retortijones, flatulencia, náuseas intermitentes, podría presentarse fiebre,

cefalea y malestar general. Entamoeba histolytica: puede causar disentería amebiana con episodios de diarrea liquida o semilíquida, con

presencia de moco y sangre y parásito en forma de trofozoíto.

Tratamiento de elección en giardiasis:Secnidazol:Niños: Una dosis de 30 mg/Kg al día.

Quistes por ameba por tres días y en absceso hepático por 5 días.

Amebiasis Hepática invasiva: niños, adultos: una sola dosis de 1.5 g al día o en divididas dosis, x 5 días.CI: Menores de 2 años.

EA:• Problemas digestivos con náuseas, gastralgias, modificación del gusto, glositis, estomatitis, erupciones urticarias.• Otros: Vértigos, fenómeno de descoordinación.

Soluciones de rehidratación oralSon soluciones que mezclan varios tipos de electrolitos y azúcar. Su finalidad es la de reemplazar la pérdida de líquidos y sustancias como sodio, potasio, y además de glucosa.

Solución de rehidratación oral de la OMS, se hizo para tratamiento del cólera. Se han hecho modificaciones para usarlo en niños:

o Glucosa 20,0 g o Cloruro de sódio (NaCl) 3,5 go Cloruro de potasio (KCl) 1,5 go Citrato trisódico dihidratado 2,9 g o bicarbonato sódico 2,5 g

La glucosa favorece la absorción de sodio y con este el agua, de ahí la importancia de incluir glucosa en las soluciones de rehidratación oral.

Sin embargo, se ha visto en algunos casos de diarrea en niños que las cantidades de sodio de estas soluciones orales es muy alta, y más bien podría favorecer el aumento de la cantidad de sodio en plasma, por lo cual algunas entidades como la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición en Pediatría recomiendan

una solución de osmolaridad reducida que contenga 60 mmol/L de sodio y una osmolaridad total de 200 a 240 mOsm/L para la prevención de la deshidratación.

Tenemos diferentes tipos de sueros: Na: 75- 90 meq/l o mmol/l:Apo-Electrolitos®ElectroDex®Pedialyte 75®

Na: 45 meq/l:Frutadex®Pedialyte 45®

(Revisar el listado de patentes que dejó la profe)

Prevención de la deshidrataciónNo recomendado usar gaseosas, jugos o bebidas deportivas, podría haber un aporte exagerado de glucosa y deficiente de electrolitos.Niños: Si el niño es menor de 6 meses y recibe lactancia exclusiva incrementar la lactancia y adicionar suero oral. Administrar 10 ml/kg de suero oral después de cada evacuación abundante (10-30 min después). Fases de la hidrataciónFase de rehidratación: tarda de 3 a 4 horas, 50 -100 ml/kg de suero VO.Fase de mantenimiento: se requieren cantidades más bajas de suero. Pérdidas de fluídos y electrolitos por sudoración, respiración, orina y se repone los fluidos perdidos por diarrea y vómitos.

Solución de rehidratación oral casera o alternativa 1 litro de agua fría + 4 cucharadas de azúcar + 1 cucharadita de sal.

Se puede tomar además una taza de jugo de naranja o dos bananos para aportar el potasio, mayor aporte de potasio en el banano y además este tiende a reducir la diarrea, más bien causa un poco de estreñimiento.

En cuanto a la cantidad a administrar de suero:Menos de 10 kg: 2 a 4 onzas de suero por cada episodio de diarrea o vómito.Más de 10 kg: 4 a 8 onzas (120 a 240 ml).

Recomendaciones:• Consumirlo frío o a temperatura ambiente• Darlo en cucharaditas, es más fácil dependiendo de la edad del niño.• Desecharlo a las 24 horas de preparado para evitar que se contamine.

Efectos negativos de la rehidratación oralNo es recomendable consumir grandes cantidades de suero pues si se toma rápidamente puede producir el vómito. Se recomienda descontinuar por unos 10 minutos y administrar en cantidades más pequeñas (cucharaditas o en pequeñossorbos).

RecomendacionesAlimentos contra la diarrea: Carbohidratos complejos: arroz, papa, pasta, cereales.- Agua de arroz:El arroz contiene 70% de almidón y 7.1 % de proteínas.Arroz o maíz disminuyen la deshidratación en niños con diarrea aguda, sobre todo si están afectos de cólera.

4-5 cucharadas de arroz por litro.(50-80 gramos por litro. 240g= 1 taza de arroz).

Frutas frescas / vegetales: manzana, papaya. Avena

Probióticos (Saccharomyces):Bifidobacterias y lactobacilos, regeneran la flora intestinal.Diarrea: Crónicas, agudas.Diarreas por bacterias, virus, antibióticos. Lactobacilos (Lacteol®): menores 2 años: 1 sobre al día. Saccharomyces (Perenterol®): Niños 1 sobre (200 mg) al día. Bacillus clausii (Enterogermina®): Lactantes/menores 12 años: 1-2 vial por día. Glutamina/L reuteri: (Glutapak ®) 10-20 kg: 1 sobre, menos 10kg ½ sobre.Se recomienda la administración de los probióticos con líquidos a temperatura ambiente y no con jugos ácidos. Pueden usarse en conjunto con el suero oral. Puede usarse entre una y otro dosis de antibióticos.

MedicamentosLoperamidaContraindicado en menores de 2 años.Niños son más sensibles a mareos, somnolencia, fatiga, náuseas, por esto no es muy recomendado usar en niños. mayores de 4 años: 1 mg tres veces. 2-5: 1mg TID 6-8: 2mg TID 9-12: 2 mg TID0,08 – 0,24 mg/Kg/día

Sales de Bismuto (peptobismol, subigastrol, peptogel)Es preferible no utilizarlo en niños por la presencia de salicilatos, en adultos no hay problemas.Niños: 3-6 años: 2cdtas 2 veces/día. 6-9 años: 1cdta 4 veces/día.EA: estreñimiento, ansiedad, confusión, dolor de cabeza.

Nifuroxazida (diacort,topron diafren)Antiséptico, aunque no destruye la flora intestinal.Menores de 6m: 1cta 2 veces al día.6m a 6 años: 1cta 3 veces al día.EA: dolor abdominal, vómito.

Racecadotril (hidrasec)Ha sido comparado con loperamida en cuanto a efectividad.Antidiarreico; reduce la secreción de la pared intestinal, inhibiendo las enzimas que metabolizan a las encefalinas que tienen acción antisecretora en la diarrea aguda.• Menores de 3m: 1.5mg/kg, 3 veces al día.• Menos 9 kg: 1 sobre.

9-13 kg: 2sobres (10mg). 13-27 kg: 1 sobre. 27-49 kg: 2sobre (30mg).

EA: somnolencia, náusea, vómito, estreñimiento, dolor de cabeza.

Diosmectita (smecta)Antidiarreico, protege la mucosa intestinal y adsorbe virus y toxinas bacterianas.Menores de 1año: 3g una vez al día.De 1-2 años: 3g 1-2 vez al día.Mayores de 2 años: 3g, 2-3 vez al día.EA: Estreñimiento.

Sorry, faltarón los últimos 5-10 min porque no se escucha nada pues empezaron a hacer arreglos en la facultad con un taladro… Les dejo lo que viene en las diapositivas:

Vacunas para el rotavirus