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ALUMNO:
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
VALORACIÓN DEL PACIENTEEN REHABILITACIÓN
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Anamnesis Ficha personal del paciente
Primera referencia, subjetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas:¿Qué le pasa?- ¿Qué le molesta – ¿Desde
cuando?
Citar las propias palabras del paciente
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Anamnesis Datos importantes que se extraen para
diagnóstico de una discapacidad:
Síntoma principalEnfermedad actualHistoria social y vocacional
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Síntoma PrincipalPuede proporcionar la clave de la
existencia de la discapacidad
Razones por las que un paciente recurre al médico derivan de alteraciones en la salud o en el bienestar.
1) Miedo o ansiedad2) Malestar3) Incapacidad funcional
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¿Cómo empezó? Cuales fueron las primeras manifestaciones o
molestias.
Progresar poco a poco, por días o meses dependiendo de si se trata de un proceso agudo o crónico
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Tipos de enfermedades que con mayor frecuencia producen manifestaciones de pérdida funcional:
Sistema Musculoesquelético
Sistema Nervioso
Sistema Cardiovascular
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Si hay dolor:¿Dónde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado
o irradiado)
¿Desde cuando le duele? (histórico: Agudo o crónico)
¿Cómo le duele? (Intensidad con relación a qué)
¿ Cuándo le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)
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Detallar adjetivos cualitativos del dolor
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DuraciónPresentación: súbito o gradual
Intensidad
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Ejemplos de síntomas asociados
Síntoma Principal Diagnóstico finalDolor en pantorrillas después de caminar varias cuadras
Enfermedad vascular periférica
No puede caminar ni hablar bien
Parkinsonismo
Dolor lumbar aumenta al caminar y al sentarse
Afección del disco lumbar
No puede controlar la pierna derecha
Accidente cerebrovascular
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Enfermedad actualDetermina la extensión de la pérdida funcional
sobre la base de sus actividades personales.
Una característica de la discapacidadDependencia de los demás para realizar
actividades cotidianas.
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Actividades básicas que se deben investigar como parte de la enfermedad actual:
1) Ambulación2) Actividades de traslado3) Actividades al vestirse4) Destreza para comer5) Higiene personal6) Actividades de la comunicación
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Asistencia 1) Asistencia de vigilancia:
Asistente “permanece a su lado”Evita que ocurran accidentesAsegura que la actividad se realice en forma
correcta
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2) Asistencia física parcial:El paciente puede efectuar una parte por sí
mismo, pero no la totalidad.
3) Asistencia física total:Para llevar a cabo una actividad el asistente
debe realizarlo todo porque el paciente contribuye poco o nada
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Historia de capacidad de ambulación
Incluye el desplazamiento en silla de ruedas y el arrastrarse
Evaluar la extensión de la discapacidad con respecto a la ambulación , conocer la ambulación en diferentes medios:
Desplazamiento de un sitio a otro dentro de una distancia limitada.
Hogar Entorno inmediato
Comunidad
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Preguntas modelo para explorar capacidad ambulatoria1.- ¿Puede caminar sin ayuda?
2.-¿Utiliza algún accesorio?
3.-¿ Usa silla de ruedas?
4.-¿Sufre caídas?
5.-¿Puede subir escaleras?
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Historia de capacidad de traslado
Movimientos que implican cambios de posición en un sitio
Pasar de la cama a una silla de ruedas
Pasar de la silla de ruedas al inodoro
Pasar de la silla de ruedas al automóvil
Pasar de la silla de ruedas a la posición de pie
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Preguntas modelo para comenzar la evaluación de la discapacidad en la
habilidad de traslado
1.- ¿Puede acostarse y levantarse de la cama sin ayuda?
2.- ¿Puede sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda?
3.-¿ Puede entrar y salir de la bañera sin ayuda?
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Historia de habilidad para vestirseEvaluar con cuidado la habilidad del paciente
discapacitado para ponerse y quitarse la ropa
Preguntas modelo para explorar la capacidad para vestirse1.-¿ Se pone todos los días ropas como para salir de su
domicilio?2.-¿Se puede poner su camisa, pantalón, vestido, ropa
interior y demás prendas sin ayuda?3.-¿Necesita ayuda para ponerse zapatos y calcetines?
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Historia de habilidad para comer
Esta es la única que debe seguir realizando aun cuando necesite una asistencia física total.
La pérdida de la capacidad para alimentarse por sí solo puede ser muy devastadora para la imagen del
paciente
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Preguntas modelo para explorar la habilidad para comer
1.-¿ Puede comer sin ayuda?
2.-¿Puede cortar la carne?
3.- ¿Tiene dificultades para manejar vasos o tazas?
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Historia de capacidad para la higiene personal
Incluyen habilidades relacionadas con la limpieza y el aseo
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Preguntas modelo para explorar la capacidad de higiene personal1.-¿Puede afeitarse y peinarse sin ayuda?
2.-¿Puede bañarse sin ayuda?
3.-¿Necesita ayuda para limpiarse luego de la defecación?
4.-¿Los accidentes causados por la micción o la defecación constituyen un problema para usted?
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Historia de la capacidad de comunicación
Incluyen actividades como:
Preguntas modelo para explorar área de comunicación 1.-¿Las demás personas tienen dificultad para entender lo
que usted dice?2.-¿Tiene dificultad para leer periódicos o revistas?3.-¿Le resulta difícil escribir?
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Historia social y vocacional
Evalúa el medio ambiente y proporciona una visión de la estructura psicológica del paciente.
SOCIAL: Dependencia para la realización de cuidados personales básicos, o pérdida del empleo; afecta el núcleo familiar.
VOCACIONAL: enfermedad puede conducir a incapacidad para trabajar.
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Historia médica previaBrinda información sobre la capacidad
residual del paciente:
Enfermedades concurrentesTraumatismos previosIntervención quirúrgica
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Examen FísicoInformación obtenida que revela presencia
de discapacidad:3 funciones:
1) Signos que indican desviaciones de la estructura y de las funciones normales.
2) Búsqueda de signos que señalan problemas secundarios que no son necesariamente consecuencia de la enfermedad.
3) Evaluar capacidad residual en los sistemas o partes de ,los sistemas no afectados por la enfermedad.
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Piel Examinar la piel:
Sobre las prominencias óseasHayan tenido un largo período de reposo en
cama
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Ojos y oídos
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Boca y garganta
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Sistema cardiovascular
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Sistema respiratorio
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Genitales y rectoCistoceleRectocele Tamaño de próstataTono del esfínterReflejos analesOrquitis y epididimitisReflejo bulbocavernoso
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Examen neurológico12 pares cranealesExamen sensorialFunciones sensoriales y cerebelosas
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Sistema musculoesquelético
Articulación :Membrana sinovialCápsulaLigamentos Músculos
Inspección, palpación, amplitud pasiva y activa de movimiento, estabilidad y fuerza muscular
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Inspección:Observar dos lados de la articulaciónSimetría, tamañoAtrofia, masas, tumefacciones, alteraciones del
color de piel
Palpación:Posible localizar el origen de un síntoma doloroso
mediante palpación de diversas estructuras anatómicas periarticulares.
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Amplitud Pasiva del movimiento: Paciente relajado.Amplitud de movimiento es limitado:
Incongruencias en la superficie articularExceso de líquido sinovialContracturas de la capsula, ligamentos o músculos
Amplitud Activa del movimiento:Dolor
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Estabilidad:Evalúan si la causa de una condición
patológica del hueso, cápsula o ligamento es un movimiento anormal.
Desgarro de ligamentosSubluxación o luxación
Fuerza muscular: capacidad del músculo para mover, contra la fuerza de gravedad
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Grado 5
Fuerza normal
Grado 4
Fuerza buena
Grado 3
Fuerza débil
Grado 2
Fuerza pobre
Grado 1
Fuerza residual
Grado 0
Fuerza nula
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Examen neuromuscular
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Ambulación
Cadencia ¿Simétrica?, ¿Asimétrica?, ¿Consistente?
Tronco ¿Postura anormal fija? ¿Movimientos anteriores o posteriores anormales?
Balanceo de brazos ¿Simétrico?
Pelvis ¿Postura anormal fija?, ¿Inclinación anormal?
Longitud del paso ¿Corto?, ¿Asimétrico?
Apoyo y levantamiento del talón
¿Presente?
Fase del balanceo ¿Flexión de la rodilla?
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Examen mental
Memoria reciente:Recordar una dirección que se le daRecordar que desayunó
Percepción:Copie figuras como cuadrados, triángulosReproduzca esfera del reloj
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Proporciona datos fundamentales para comprender la personalidad del paciente y reacciones emocionales
actuales frente a la enfermedad y discapacidad.
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Afecto: reacción depresiva es frecuente. Es normal e indicativo de que es capaz de
reconocer sus pérdidas.Cambios de humor
Razonamiento:El paciente puede no detectar sus errores y no
percatarse de que los comete.Diferenciar de la apatía, descuido
Apariencia y actividades que realiza41