3. oclusiÓn patolÓgica

8/15/2019 3. OCLUSIÓN PATOLÓGICA

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OCLUSIÓN PATOLÓGICACAPÍTULO III Dr. Juan Berastaín---------------------------------------------------------------------------------------------------------

OCLUSION PATOLÓGICAIntroducción

La oclusión patológica es aquella en que existe una pérdida del equilibrio funcional oadaptación funcional de las relaciones de contacto dentario con respecto a los otroscomponentes fisiológicos del Sistema Estomatognático.

Este desequilibrio o desadaptación funcional es básicamente el resultado de unasobrecarga a que el sistema es sometido, representado por las demandasparafuncionales repetitivas (microtraumas), que superan la capacidad adaptativa del

mismo. Las respuestas patológicas adversas pueden aparecer en los te idos blandos oduros articulares, en el componente neuromuscular, las pie!as dentarias o sussustitutos " los te idos de soporte. Los te idos son alterados biológicamente eimposibilitados de adaptarse. Es una maloclusión de tipo funcional " no de tipoanatómica, cu"o equilibrio funcional debe ser restablecido terapéuticamente, orientadoa la me or#a funcional " estética del paciente. El tratamiento tiene como ob etivodevolver al Sistema Estomatognático la salud biológica perdida. $or otro lado, reali!ar cambios en la oclusión basados %nicamente en conceptos de relaciones interoclusalesanatómicamente ideales no es ustificable ni conveniente para el paciente. &na terapiaoclusal debe ser instaurada %nicamente cuando 'a" signos " o s#ntomas que puedenser definitivamente relacionados, a través de un detallado " ex'austivo examen cl#nicocon relaciones oclusales funcionales alteradas. En estos casos, siempre se debeintervenir cuidadosamente en la oclusión, usando el procedimiento más conservador,buscando estimular la capacidad de reparación de los te idos. Si las alteracionesfuncionales en el sistema no están relacionadas a la oclusión el dentista no debeintervenir en ella.

LA OCLUSIÓN COMO FACTOR ETIOLÓGICO EN LOS DTM

Las alteraciones que se producen en la oclusión 'an sido durante a os, los factoresmás estudiados como causantes de los diferentes *+ del sistema. Sin embargo,parece ser que la oclusión no tiene un rol tan importante, como antes se pensaba,como factor etiológico en los diversos *+ en todos los pacientes. Los resultados de

las investigaciones más recientes no presentan pruebas conclu"entes sobre si laoclusión es un factor contribu"ente o no en las disfunciones. -l contrario, otorgan a laoclusión un papel m#nimo o nulo.

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Alteración de la normalidaduncional! a"ociada a condicione"oclu"ale"#

Pre"encia de "intomatolo$%adi" uncional ranca a"ociada ade"ordene" tem&oromandi'ulare"#


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OCLUSIÓN PATOLÓGICACAPÍTULO III Dr. Juan Berastaín--------------------------------------------------------------------------------------------------------- -firma c eil/ no ha sido científicamente probado hasta la fecha, que la oclusión estádirectamente relacionada con los desordenes músculo esquelétales que afectan a laarticulación (ATM y músculos de la masticación) ! $or otro lado, 0amf ord " -s'sostienen/ últimamente se ha desarrollado una tendencia que se diri"e amenospreciar el papel de la oclusión en las alteraciones del sistema masticatorio!

#stas apreciaciones parten de las publicaciones de no $ clínicos e in%esti"adores quereali&an poca o nin"una in%esti"ación clínica, pero se concentran en las cienciasneuro'básicas! u ataque reside en que se mencionan fenómenos clínicos sinconfirmación e perimental! *uando los clínicos se dan cuenta que pueden ali%iar el dolor e incomodidad de la mayoría de sus pacientes mediante la terapia oclusal, noestán dispuestos a aceptar la premisa de que la oclusión no forma parte de losfenómenos clínicos! #l hecho de que la oclusión como causa y en el tratamiento de lasalteraciones del sistema masticatorio no se haya establecido +científicamente , nosi"nifica por nin"ún moti%o que deba aceptarse la conclusión de que la oclusión notiene nada que %er con tales alteraciones! esafortunadamente, no esta disponible unbuen animal de e perimentación para estudios de oclusión y como la e perimentaciónen humanos debe limitarse a e perimentos de corto pla&o, la información debeobtenerse de la obser%ación clínica y de estudios epidemioló"icos! -os estudiosretrospecti%os que carecen de sistemas de medición si"nificati%os y con numerosas%ariables estimulan una amplia %ariedad de interpretaciones! -as re%isionesepidemioló"icas aportan información sobre la ma"nitud del problema, pero no puedenestablecer relación de causa y efecto entre la supuesta relación o la falta de ella entrela oclusión y alteraciones del sistema masticatorio! # iste sin embar"o, un acuerdoclínico preponderante en cuanto a que la terapia oclusal puede ali%iar en al"ún "radolas alteraciones del sistema masticatorio!$ero el debate acerca de la influencia de la oclusión en los *+ no refle a laimportancia que tiene la oclusión en la odontolog#a. La oclusión es la base de laodontolog#a. El adecuado mane o de la oclusión es absolutamente indispensable parael mantenimiento de los dientes " de sus te idos de soporte. La obtención de unaestabilidad oclusal adecuada es el ob etivo prioritario de todo dentista cu"o tratamientova"a a modificar las condiciones oclusales. odificaciones que se reali!arán mediantetratamientos de 0e'abilitación 1ral por corrección (ortodoncia, ciru"ía orto"nática),a dición (reconstrucción oclusal) o s ustracción (des"aste selecti%o)!Sin embargo, parece ser que la oclusión no desempe a un papel tan destacado comocausa de *+ . Existen en realidad, muc'os factores etiológicos en los diversos *+ .*efinitivamente los factores oclusales no son los %nicos factores etiológicos ni los másimportantes, que puedan afectar a los componentes fisiológicos del sistema. Lostraumatismos, estrés, parafunción, aferencias dolorosas profundas, contribu"ensignificativamente. El dentista tiene que tener presente que los factores oclusales sonuna de las muc'as causas posibles de *+ . 12eson advierte/ .el clínico que solo

e amina la oclusión se esta perdiendo tanto como aquel que nunca e amina laoclusión. $ara valorar, seg%n 12eson, la relación existente entre los factores oclusales " los*+ , conviene considerar las condiciones oclusales desde los puntos de vista estático" dinámico.

0elaciones estáticas entre la oclusión " los *+ .Los resultados sobre la relación de la influencia de los factores oclusales en los *+como factores estáticos aislados no son mu" impresionantes. $ara poder comprender la relación entre los factores oclusales estáticos " los *+ es necesario investigar larelación entre una combinación de factores en un paciente determinado. $ullinger,Selligman " 3ornbein estudiaron la interacción de 44 factores oclusales " conclu"eronque no exist#a ning%n factor oclusal aislado que permitiera diferenciar los pacientesdisfuncionados de los su etos sanos. Sin embargo, encontraron cuatro rasgos

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OCLUSIÓN PATOLÓGICACAPÍTULO III Dr. Juan Berastaín---------------------------------------------------------------------------------------------------------bruxismo o por alg%n traumatismo esta situación inestable para los cóndilos puede dar serios problemas. ;stos aparecen cuando los m%sculos elevadores act%an sobre esasituación ortopédicamente inestable.*ado que la posición de máxima intercuspidación o posición 'abitual estos absorbenlas cargas sin problemas. Sin embargo si las cargas act%an sobre una -+ que no

tiene una relación estable entre el disco " la fosa (fuera de relación céntrica) puedeproducirse un movimiento extra o para intentar conseguir la estabilidad. Estemovimiento, aunque es peque o suele ser una traslación entre disco " cóndilo. &nmovimiento de este tipo puede elongar los ligamentos discales " aplastar el disco.Estos cambios pueden producir distintas alteraciones intracapsulares. Esta disfunciónestará en relación al grado de inestabilidad del sistema (dientes mas -+ ) " a lamagnitud de la carga.

A) Grado de inestabilidad del sistema. Las inestabilidades ortopédicas con discrepancias de 4 o 7 mm no suelen crear problemas. 8onforme aumenta dic'a discrepancia también aumenta la posibilidadde alteraciones intracapsulares.

B) Magnitud de la carga.8uanto ma"or sea la magnitud de la carga, ma"or será la posibilidad de desarrollar una alteración intracapsular. Los pacientes con inestabilidad ortopédica " bruxismoson muc'o más propensos a desordenes intracapsulares que los que presentanuna inestabilidad ortopédica igual pero sin bruxismo. Esto explica porque pacientescon oclusiones parecidas pueden no desarrollar trastornos similares. Si secomparan las relaciones oclusales estáticas de dos pacientes, aquel que tienema"or maloclusión no es siempre el que desarrolla una disfunción articular.


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OCLUSIÓN PATOLÓGICACAPÍTULO III Dr. Juan Berastaín---------------------------------------------------------------------------------------------------------para entender como los cambios agudos en la oclusión puede ser causa de *+ . Laprimera ser#a ?@ué tipo de actividad muscular puede producir s#ntomas de *+ A B lasegunda/ ?@ué papel desempe an las interferencias en los *+ A $ara responder estas preguntas veremos a continuación como los factores oclusales influ"en en larespuesta muscular.

/actores oclusales que influyen en la respuesta muscular!Los factores oclusales que influ"en en la actividad muscular son los siguientes/+ipos de actividades musculares.8arácter agudo o crónico de la interferencia.+ipos de 9nterferencia.

Tipos de acti%idades musculares!

Existen dos tipos de actividades musculares/ Cuncionales " $arafuncionales. Losfuncionales son/ masticación, deglución " fonación. Los parafuncionales son/ elbruxismo " los 'ábitos orales. Son entidades cl#nicas mu" diferentes.

L-S C& 891 -LES Las funcionales son actividades musculares mu" controladas que permiten que elsistema masticatorio lleve a cabo sus funciones sin lesión en los te idos debido a quelos refle os de protección están siempre presentes. La interferencia oclusal en lafunción tiene efectos in'ibitorios en la actividad muscular funcional. En consecuencia,las actividades musculares están influenciadas directamente por el estado oclusal.

L-S $-0-C& 891 -LES&n mecanismo completamente diferente controla las actividades parafuncionales.Esta actividad recibe la influencia de est#mulos del S 8, es decir, excitadores. Si en uninicio se pensó que determinados contactos oclusales provocaban las actividadesparafuncionales (bruxismo), actualmente se 'an refutado estos conceptos. Sinembargo, continua 'abiendo dudas respecto de algunas relaciones oclusales. Laactividad parafuncional puede ser en vigilia " durante el sue o. -mbas se dan a nivelsubconsciente. Los individuos a menudo no se dan cuenta de sus 'ábitos cuandoaprietan los dientes o se muerden la me illa. -s# pues, es dif#cil cuando preguntamos alpaciente obtener una respuesta fiable. Ellos especialmente ocurren en la actividadparafuncional nocturna.

*arácter a"udo o crónico de la interferencia!

La comprensión de la relación de las interferencias oclusales " los s#ntomasmusculares es mu" importante. Si las interferencias oclusales causan *+ el dentista

está obligado a eliminarlas. Si los contactos dentarios interferentes no estánrelacionados con los *+ no ser#a necesaria su eliminación.Las actividades musculares funcionales " la parafuncionales podr#an ser afectadas por una interferencia oclusal. La actividad funcional está mu" influida por los est#mulosperiféricos (es decir, in'ibidores), mientras que la actividad parafuncional recibe lainfluencia de est#mulos del S 8 (es decir, excitadores). 1tro factor que influ"e en larespuesta muscular es el carácter agudo o crónico de la interferencia.

9 +E0CE0E 89- -3&*-4. En la actividad funcional/ &na alteración aguda del estado oclusal provoca una

respuesta de protección del m%sculo conocida como coDcontracción protectora.Esta respuesta de protección puede producir s#ntomas musculares.

7. En la actividad parafuncional/ &na alteración aguda del estado oclusal origina unefecto de in'ibición.

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9 +E0CE0E 89- 80 98- 8uando una interferencia oclusal pasa a ser crónica, la respuesta muscular se

altera.En la actividad funcional/ &na interferencia oclusal crónica puede

afectar la actividad funcional de dos formas/a. La más frecuente es la formación de nuevos engramas musculares con elfin de evitar el contacto nocivo. Es una respuesta de adaptación.

b. 1tra forma que una interferencia oclusal crónica influ"e en la actividadfuncional guarda relación con el movimiento dentario para adaptarse a lascargas intensas.

En la actividad parafuncional/ $arece que una interferencia oclusalcrónica tiene escasos efectos en la actividad parafuncional. -unquela interferencia aguda parece in'ibir los episodios de bruxismo, unave! que el individuo se 'a acomodado al cambio, el bruxismoreaparece.

Tipos de 0nterferencia

El tipo de interferencia tambien es una caracteristica importante. Los contactosinterferentes pueden ser de laterotrusión, mediotrusión, protrusión " desli!amiento encentrica. Si bien los contactos de laterotrusion mediante guia canina o funcion de grupoproporcionan una guia adecuada para la desoclucion inmediata de los dientes del ladocontrario de la arcada (lado de mediotrusion o de no traba o), los contactosmediotrusivos (no traba o) pueden ser destructivos para el sistema masticatioriodebido a la cantidad " direccion de las fuer!as que puede aplicarse, asi como a lasrespuestas neuromusculares que pueden provocar.Los estudios electromiograficos ponen de manifiesto que todos los contactos dentariosson de naturale!a in'ibitoria. En otras palabras, la presencia de contactos dentariostiende a reducir o in'ibir la actividad muscular. Ello se debe a los propioceptores "nociceptores del ligamento periodontal, que cuando son estimulados crean respuestasde in'ibicion. Sin embargo, los estudios electromiograficos reali!ados sugieren que loscontactos mediotrusivos son percibidos por el sistema neuromuscular de maneradistinta a los demas tipos de contactos oclusales. Estos estudios sugieren que lapresencia de contactos de mediotrusion en los dientes posteriores aumenta laactividad muscular. -unque puede demostrarse la presencia de este aumento deactividad muscular, la ustificacion de su existencia no esta clara. @ueda claroentonces, que los contactos de mediotrusion deben evitarse al desarrollar una oclusiónde tratamiento. -si mismo los contactos de protrusión posteriores son igualmentenocivos para el sistema masticatorio debido a la cantidad " direccion de la fuer!a quese aplica. El contacto inicial en 08 que produce el desli!amiento de la mand#bula de laposición de relacion centrica a maxima intercuspidacion puede tener trascendencia siinflu"e de modo adverso en la estabilidad articular. $ara que esto ocurra estedesli!amiento tiene que ser ma"or a 7 mm " las cargas aplicadas tienen que ser importantes. Los contactos que parecen tenerma"or influencia en la función muscular son los que alteran significativamente la $98. Los experimentos reali!ados 'andemostrado que la introducción de un factor que interfiera en elcierre, en la $98, amenudo causa s#ntomas musculares.

$odr#amos concluir que/

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&n buen estado oclusal es mu" importante para una función muscular correcta durante la masticación, la fonación, la deglución " la posturamandibular.Las alteraciones del estado oclusal pueden dar lugar a un aumento del tonomuscular (coDcontracción protectora).El bruxismo nocturno tiene poca relación con los contactos dentarios " estámás estrec'amente relacionado con la actividad del S 8.

RESUMEN DE LA OCLUS !N COMO "AC#OR E# OL!G CO EN LAS D S"UNC ONES

El estado oclusal puede ocasionar alteraciones funcionales de dos manerasdistintas/12! 0ntroducción de modificaciones a"udas del estado oclusal!32! 4resencia de una inestabilidad ortopédica!

&na forma práctica de recordar estas relaciones es la siguiente/(# Los problemas que llevan a los dientes a la posición de intercuspidación tienen

su respuesta en los m%sculos.,# &na ve! que los dientes están en oclusión, los problemas de la carga en las

estructuras de masticación tienen su respuesta en las articulaciones. -s# pues, si existe una de estas dos situaciones es probable que este indicado untratamiento odontológico. En cambio si no se da ninguna de ellas el tratamientoodontológico esta contraindicado. +ambién es importante recordar que si bien elbruxismo puede ser un factor etiológico importante en las disfunciones, también es unfenómeno mu" frecuente. $or consiguiente, la sola presencia de desgaste dentario noindica necesariamente que sea el factor causante de disfunción. $10 L1 +- +1 / El cl#nico debe investigar todos los posibles factores para determinar

la causa más probable de la disfunción.+E E0 $0ESE +E / @ue si bien existe una relación entre las condiciones oclusales "las disfunciones, este es solo uno de los muc'os factores contribu"entes al desarrollode una disfunción.ES E8ES-091 / Fuscar otros posibles factores etiológicos como son los traumatismos,estrés emocional, actividades parafuncionales " causas asociadas de dolor profundo.

Caracter%"tica" cl%nica" de una oclu"ión &atoló$ica#

Las principales caracter#sticas cl#nicas de una oclusión patológica están asociadascon/

9nestabilidad oclusal en céntrica8ambios agudos en la oclusiónLa presencia de bruxofacetas céntricas " excéntricas.La presencia de sintomatolog#a disfuncional de *+ .La presencia de recesiones gingivales " afracciones cervicales.

E-aluación de la oclu"ión &atoló$ica

&na oclusión puede ser categori!ada como fisiológica o patológica evaluando losdiferentes componentes del SE/ -+ , periodonto, superficies oclusales " estructura delos dientes " m%sculos. Es más importante darse el tiempo suficiente para reali!ar uncorrecto diagnóstico de las diferentes estructuras que comprenden al SE.

ATM

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#%aluación de la ATM!En la evaluación de la -+ el dentista determinara si existe evidencia de dolor oalguna anomal#a de la -+ que puede ser relacionado con la oclusión dentaria. Si estoes as#, esta oclusión puede ser clasificada como patológica en su impacto en la -+ , "'abrá necesidad de tratamiento oclusal.Meta de tratamiento!8ontrol de la cantidad de carga que se da en la -+ . Es conocido que los esquemasoclusales pueden alterar la carga que existe en la -+ . Se debe desarrollar unesquema oclusal que mantenga un nivel de carga que permita una salud fisiológica.Existe una gran variación en la salud de las -+ de un paciente a otro " en la'abilidad de las articulaciones de resistir cargas.

Periodonto#%aluación del periodontoEl periodonto será c'equeado para determinar si existe una excesiva movilidad omigración dentaria, la cual podr#a estar relacionada a contactos oclusalesinapropiados. Si esta excesiva movilidad o migración esta presente, la oclusión podráser clasificada como patológica con necesidad de modificación# El ob etivo esminimi!ar el impacto en el periodonto en el esquema oclusal existente.Meta de tratamiento!&n dise o de los esquemas oclusales que controle las fuer!as. &na excesivamovilidad o migración debe ser vista como inaceptable.

Su&er icie" oclu"ale" . e"tructura de lo" diente"#%aluación de las superficies oclusales y estructura de los dientes!Si existe un excesivo desgaste para la edad del paciente o m%ltiple ra aduras orestauraciones rotas, la oclusión puede ser clasificada como patológica. El esquemaoclusal debe ser redise ado para minimi!ar el impacto de las fuer!as en las

superficies oclusales de los dientes o en la propia estructura de los dientes.Meta de tratamiento!9dealmente esta carga debe mantenerse a un nivel proporcionado con el desgastefisiológico normal " la edad " no debe crear cantidades excesivas de desgastedentario o abrasión de las superficies oclusales en contacto con sus antagonistas.

M/"culo"##%aluación muscular!Si existe dolor o alteración muscular, la oclusión debe ser evaluada para relacionarlacon estos 'alla!gos cl#nicos. # &na terapia debe entonces ser utili!ada para eliminar estos s#ntomas musculares. Si la terapia es exitosa, el tratamiento restaurador debeincorporar el mismo esquema oclusal.Meta de tratamiento!Los contactos oclusales no deben proporcionar est#mulos nocivos a los m%sculos quede lugar a que el paciente tenga dolor o alguna limitación en los movimientos de losm%sculos de la masticación. Conclu"ione"

Los conceptos de una oclusión fisiológica " más a%n los conceptos fisiopatológicos,nos conduce inexorablemente a las siguientes conclusiones/

4. Es obligación del dentista conocer perfectamente las relaciones normales "patológicas entre los constitu"entes fisiológicos del sistema estomatognático.

7. Los dientes no pueden ser considerados más como elementos aislados, puesellos son simplemente una parte de un todo.

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>. Las superficies oclusales de los dientes se constitu"en en el eslabónconectante, entre las varias partes del sistema estomatognático.

6. 8uando los dientes están en armon#a entre s# " con cada una " todas laspartes, la función total es normal.

:. Los nuevos conceptos funcionales 'an 'ec'o que la oclusión dentaria se

constitu"a en la piedra fundamental, sobre la que se apo"a prácticamente todala ciencia odontológica, tanto preventiva como restauradora.G. -l actuar sobre la oclusión dentaria, estamos también actuando sobre el

periodonto, sobre el sistema neuromuscular " sobre la -+ .H. Si conocemos la fisiopatolog#a del sistema podemos reali!ar restauraciones

correctas " seguras, por mas dif#ciles que sean.

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