Dra. Elena Jiménez B.USMP

CONJUNTIVAEpitelio: Epitelio no queratinizado con células caliciformes que son más numerosas sobre el tarso y en la plica semilunaris.

Estroma: Consta de dos capas: una capa linfoide superficial y una fibrosa más profunda en la cual se encuentran vasos y nervios conjuntivales.

Aparecen dos tipos de glándulas lagrimales accesorias: las de Krause (en el fórnix superior y en la carúncula) y las de Wolfring(en los bordes de los tarsos)

Vascularización: ramas muscular, palpebral medial y lagrimal de la arteria oftálmica.

Inervación: rama oftálmica del V par. Los nervios ciliares largos inervan la conjuntiva límbica.

CONJUNTIVAPlica semilunaris: se

extiende desde los fornices superiores a los inferiores.

Carúncula: mide 4 x 5 mm, es un tejido cutáneo modificado.

Área total de superficie conjuntival: 16 cm2

Mecanismos de defensa conjuntivalAcción mecánica de los párpados.Película lagrimalEnzimas antimicrobianas (lisozima, lactoferrina,

betalisina) IgA, IgGSuperficie epitelial intactaAdecuada irrigación sanguínea y tejido linfoide.

¿Cuándo se produce la infección conjuntival?Microorganismo supera resistencia del

huéspedDisminución de producción de lágrimasEstancamiento de lágrimasDeficiente función palpebralTraumatismosDéficit nutricionalInmunosupresión local y sistémicaHigiene deficienteVirulencia del germen

Infección conjuntival: signos y síntomas1. Hiperemia: Mayor

en los fondos de saco.

2. Lagrimeo: Resulta de la sensación del cuerpo extraño

3. Exudado: Párpados adheridos al despertar

4. Pseudoptosis: Por el edema producido

Infección conjuntival: signos y síntomas

5.Hipertrofia papilar6. Quemosis

Infección conjuntival: signos y síntomas7.Pseudomembrana

Es un coágulo que abarca todo el epitelio y cuando se remueve queda una superficie cruenta.

8. Flicténulas: Representa una reacción de hipersensibilidad retardada al antígeno microbiano

Diferenciación de los tipos comunes de conjuntivitis

Datos clínicos y etiología

Viral Bacteriana Por Clamidias Alérgica

Prurito Hiperemia Lagrimeo Exudado Adenopatía Preauricular En los raspados y exudados teñidos

Minimo Generalizada Profuso Minimo Común Monocitos

Mínimo Generalizada Moderado Profuso Rara Bacterias PMN

Mínimo Generalizada Moderado Profuso Común solo en conjuntivitis de inclusión PMN, células plasmáticas y cuerpos de inclusión

Intenso Generalizada Moderado Mínimo Ninguna Eosinófilos

Conjuntivitis: Clasificación

1. Conjuntivitis Aguda2. Conjuntivitis Hiperaguda3. Conjuntivitis Crónica

Etiología de la Conjuntivitis Bacteriana

CCoonnjjuunnttiivviittiiss aagguuddaa

CCoonnjjuunnttiivviittiiss hhiippeerraagguuddaa

CCoonnjjuunnttiivviittiiss ccrróónniiccaa

Staphylococcus Aureus

Haemophilus Aegyptus

Haemophylus Influenzae

Streptococcus pneumoniae

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria meningitidis

Staphylococcus aureus

Staphylococcus Aureus

Moraxella Lacunata

Acinetobacter E. Coli, Klebsiella

(y otros coliformes) Proteus Pseudomonas

I. Conjuntivitis Bacteriana AgudaAgente

Etiológico Generalidades Edad

Staphylococcus Aureus

Causa más común de conjuntivitis bacteriana y blefaroconjuntivitis

Afecta cualquier grupo etáreo

Infiltración corneal Blefaritis eccematosa Queratitis flictenular Blefaritis angular

Staphylococcus Epidermidis Habitante inocuo de la conjuntiva En algunas circunstancia

causa blefaroconjuntivitis

Streptococcus Pneumoniae

Muchas veces presente en el tracto respiratorio de portadores asintomáticos Dura 7 – 10 d. Sin tto.

Es más frecuente en niños Queratitis

Streptococcus Pyognes

Causa poco frecuente de conjuntivitis

Es invasivo y toxigénica pudiendo causar conjuntivitis pseudomembranosa

Haemophilus influenzae

Frecuentemente aislada del tracto respiratorio superior de portadores enfermos. Es más grave que la producida por Pneumococo. Dura entre 9 y 15 d. Se puede autolimitar pero también puede desarrollar celulitis.

Es más frecuente en niños pequeños < 5ª. Los niños < de 36 meses pueden desarrollar celulitis preseptal

Es toxígeno y puede causar zonas de hemorragia conjuntival. Si desarrolla celulitis se acompaña de hinchazón y decoloración azulada de párpados, fiebre, irritabilidad e infección de tracto respiratorio.

Tratamiento

Conjuntivitis Bacteriana AgudaTópico: en ungüento y gotasCloramfenicol al 0.5%Tobramicina al 0.3%Bacitracina al 0.5%Ciprofloxacino 0.3%Tobramicina + neomicina + gramicidinaMoxifloxacina, gatifloxacina

II. Conjuntivitis Bacteriana Hiperaguda

Agente Etiológico Generalidades Extensión

Neisseria Gonorhoeae

N. Gonorrhoeae es la más habitual. Se adquiere por autoinoculación a partir de genitales infectados.

C.C: Exudado purulento abundante, hiperemia, dolor, quemosis, membranas. Puede ser uni o bilateral.

Con tto adecuado secreción desaparece a las 48 hrs y los otros síntomas en 1 a 2 semanas

Se debe tratar en forma temprana para prevenir diseminación hematógena. Puede haber queratopatia puntata también puede haber ulceración y perforación en la periferia por debajo del pliegue de la conjuntiva edematosa.

Neisseria Conjuntivitis neonatal Síntomas a los 2 – 4 días de la inoculación luego del nacimiento

Se la debe diferenciar de la conjuntivitis de inclusión, obstrucción, nasolagrimal, etc.

TratamientoConjuntivitis Hiperaguda

Penicilina G 10 millones por día EV x 5 días

Ceftriaxona 50 mg/kg en pacientes que pesen menos de 20 kg c/12h, ó cefotaxima 500 mg IV c/12 h por 5 días.

Tratamiento tópico

III. Conjuntivitis Bacteriana CrónicaAgentes Etiológicos: Staphilococcus Aureus,

Moraxella Lacunata,E. Coli, Klebsiella,ProteusCuadro Clínico:

Irritación mayor por la mañanaLeve maceración de cantos (moraxella)Hallazgos: reacción papilar, exudado mucoso,

mucopurulento, maceración de bordes palpebrales, costras, collaretes y queratitis punctata. Higiene de párpados.

Tratamiento: Higiene de párpadosTerapia tópica en gotas y ungüento.Doxiciclina 100 mg c/12h x 3 semanas o

tetraciclina 250 mg v.o c/6h

Complicaciones de la Conjuntivitis

1. Blefaritis

2.2. QueratitisQueratitis

Complicaciones de la Conjuntivitis

3. Úlcera corneal

Complicaciones de la Conjuntivitis4. Dacriocistitis

5.5. CanaliculitisCanaliculitis

Complicaciones de la Conjuntivitis6. Celulitis

7.7. SepticemiaSepticemia8.8. Meningitis Meningitis

Adenoviridae    

Herpesviridae.

· Herpes simple I (VHS-I) · Herpes simple II (VHS-II) · Herpes Varicela-Zoster (VVZ) · Citomegalovirus (CMV) · Virus de Epstein-Barr (VEB)

 

Poxviridae    

Picornavirus Enterovirus· Coxsackie · Echo · Enterovirus 70

Reoviridae Reovirus  

Paramixoviridae Virus de la Enfermedad de Newcastle  

Conjuntivitis ViralInician sus síntomas de forma aguda y unilateral.sensación de cuerpo extraño, prurito lagrimeo,

hiperemia, fotofobia leve.No disminución de AVentre el tercer y quinto día, el cuadro se bilateraliza.

La intensidad es siempre más benigna en el segundo ojo.

Lagrimeo Secreción fibrinopurulenta, pseudomembranas,QuemosisEdema hemorrágico en las infecciones por virus echo o

coxsackieadenopatía preauricular homolateral.

Conjuntivitis viral: Tratamiento

General: compresas frías Lagrimas artificialesVasoconstrictoresAines tópicos : Diclofenaco sódico Eliminación de pseudomembranasGotas ciclopéjicasGanciclovir, cidofovir, inteferonEsteorides tópicos?

Conjuntivitis micóticaEs poco frecuenteCandidiasis, rinosporidiosis,

coccidiodomicosis

Conjuntivitis Parasitaria:Loa, loa

Taenia solium(cisticercosis)Larvas de Spirometra(esparganosis)

PATOGENESIS DE LA CONJUNTIVITIS ALERGICA

ALERGENOSFACTORES AMBIENTALESFACTORES GENETICOS

RESPUESTA INMUNOLOGICA I, IV

CLINICA*Siempre prurito,signos clásicos de alergia.

*Laboratorio: Frotis conjuntival (eosinofilos), IgE lágrima (> 10 ui/ml) Ig E en sangre (mayor a 180 ui/ml)

*Dermo test positivo

•Tipos de conjuntivitis alérgica: estacional, QC vernal, QC atópica, papilar gigante, inducida por drogas

Caracteristicas QCV QCAEdad de inicio Generalmente muy jovenes -

Sexo Más en varones No predileccion

Variacion estacional Típica Perenne

Secreción Mucoide Acuosa y clara

Cicatriz Conjuntival - Alta incidencia

Puntos Horner-Trantas Comunmente vistas rara

Neovascularizacion Corneal Ausente Neovasc. corneal

profunda(pannus)

Eosinofilos en conjuntiva En gran cantidad Menos frecuente

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

•Desorden inmune de la conjuntiva tarsal superior.

•Papilas gigantes (>1mm)

.Ocurre frecuentemente con lentes de contacto blandos y duros, protesis, suturas expuestas.

Conjuntivitis Papilar Gigante

Puntos de Horner-Trantas

CONJUNTIVITIS ALERGICA : TRATAMIENTO

•FÁRMACOS SINTOMATICOS

•LAGRIMAS ARTIFICIALES

•ANTIHISTAMÍNICOS

•ESTABILIZADORES DE MEMBRANA: olopatadina, Ketotifeno

•AINES

•CORTICOESTEROIDES

BLEFARITISEtiología

BacterianaAlérgicaParasitariaInflamatoriaMixta.Tipos:Anterior: seborreica,

estafilocócicaPosterior: seborrea

meibomiana, meibomitis

TIPOS DE BLEFARITIS

Estafilococica Disfunc. Gland.Meibonio Seborreica  Localización Anterior posterior Anterior madarosis Frecuente negativo raro Ulcera Parpad. ocasional negativo.

negativo Conjuntiva papilas en tarso ,secreción

mucopurulenta Papilas en tarso foliculos

Queratitis Inferior,Marginal Puntata inferior. Pannus Puntata inferior.

Flictenulosis

Rosácea Negativo Positivo ++ Positivo +

BLEFARITIS ESTAFILOCOCICAGeneralidades

Causa más común de conjuntivitis crónica.Síntomas: Ardor, Prurito, Fotofobia, Lagrimeo,

Visión borrosa, sensación de cuerpo extraño y secreciones al despertar.

Signos: Ulceras en margen palpebral. Inyección o Hiperemia en margen anterior y posterior.

BLEFARITIS ESTAFILOCOCICASignos: Poliosis,

Madarosis y Triquiasis.Collaretes: Fibrina que

cubren la base de la ulcera.

Queratitis epitelial en mitad inferior de la cornea.

Infiltrado corneal o Ulcera.

Tratamiento de Blefaritis EstafilococicaHigiene de

párpados.Compresas tibiasMasajes del margen

palpebral.Aplicadores de

algodón con soluciones jabonosas.

TratamientoAntibiotico- Bacitracina, Gentamicina,

neomicina, cloramfenicol- Tetraciclina.Fluoroquinolonas: Cipro,

Norflo y Ofloxacino, moxifloxacina

Tratamiento de Blefaritis EstafilococicaCasos resistentes o recurrentes o asociados a

acné rosácea: Tetraciclina 250mg v.o c/6hMujeres gestantes o menores de 12 años:

Eritromicina o Doxiciclina.Corticoides tópicos: En pacientes con

rosácea asociada a queratitis para evitar formación de Pannus.

DISFUNCION DE LA GLÁNDULA DE MEIBOMIO

Patogenia: Hipersecreción de glándulas de Meibomio deficiente capa lipídica inestabilidad de la Película Lagrimal y aumento de la osmolaridad.

DISFUNCION DE LA GLÁNDULA DE MEIBOMIO

SíntomasArdorSensación de cuerpo

extraño.Visión borrosaChalazión recurrente

Signos Inflamación en el

margen posterior del párpado.

Secreción espumosa en menisco lagrimal.

Tapón queratina en orificios de salida.

BUT bajo en la película lagrimal

Disfunción de las glándulas de Meibomio

Tratamiento de la DGMHigiene Palpebral ( principal) Antibióticos sistémicos:

Tetraciclina 250 mg c/6hDoxiciclina 50 mg c/8h (+ tolerada)Minociclina 50 mg c/8h (casos refractarios)

Antibióticos Tópicos:Antibiótico + CorticoidesLágrimas artificiales, shampoo antiseborreicos

BLEFARITIS SEBORREICACondición molesta y causa común de Blefaritis

anterior y marginal.Involucra cuero cabelludo cara y pielSíntomas: Fotofobia y pesadez párpados.

Higiene palpebralAsociada a proceso inflamatorio: Corticoide

Tópicos mas antibióticosSi el márgen posterior del parpado está

afectado: Doxiciclina o tetraciclina vía oral.

Blefaritis Seborreica

PTERIGIONProceso degenerativo hiperplasico de forma

triangular que consiste en la penetración de un pliegue de la conjuntiva en el limbo hasta invadir la córnea a la que se adhiere con firmeza de una coloración blanco perlado al rosa

se localiza en la hendidura palpebral, por lo general en la región nasal y puede ser bilateral

PTERIGIONSu incidencia es mayor en las regiones

tropicales Es comun en personas que trabajan al aire libreMas frecuente en hombres y grupo etareo 20 –

30 años

Antecedentes: Podria transmitirse a traves de un carácter autosomico dominante (predisposición del ojo a reaccionar a los irritantes)

PTERIGIONCongestión FotofobiaLagrimeoSensación de cuerpo

extrañoIrritación ocularAumento de

vascularización e inyección conjuntival

PTERIGION: TratamientoVasoconstrictoresLagrimas artificialesCirugía: excéresis + mitomicina c + plastíaLentes con protección UVLas recidivas se operan a partir de los 6 meses

PingueculaNódulo blanco

grisáceo o amarillento en la conjuntiva bulbar cerca del limbo nasal

Tratamiento: vasoconstrictores, lágrimas artificiales.

chalaziónInflamación

lipogranulomatosa crónica de las glándulas de meibomio o de zeiss

CHALAZION: TratamientoCompresas tibiasTópico: antibiótico + antiinflamatorioCirugíaTratamiento de la causa de fondo

Orzueloorzuelo interno:

infección estafilocócica de las glándulas de meibomio

Orzuelo externo: Infección del folículo de una pestaña y su glándula asociada de zeiss o de moll

PtosisNeurógena: parálisis del III par, síndrome de

Horner, regeneración aberrante del III par, síndrome marcus-gunn.

Miogénica: miastenia gravis, distrofia miotónica.

Congénita: síndrome de blefarofimosisOtras causas: aponeurótica, mecánica

Ptosis: Evaluación clínicaLa distancia refleja marginal: es la

distancia entre el borde del párpado superior y el reflejo luminoso en la pupila. Normal es de 4-4.5 mm

La función elevadora (excursión del párpado superior) se clasifica como normal: 15 mm o más, buena:12-14 mm, regular :5-11 mm y mala :4mm o menos. 

La altura de la hendidura palpebral: El borde normal del párpado superior queda a unos 2 mm por debajo del limbo superior y el borde del párpado inferior queda a 1 mm por encima del limbo inferior. La altura de la hendidura vertical es de 7-10 mm en hombres y de 8-12 mm en mujeres. La ptosis se clasifica en leve (hasta 2 mm), moderada(3 mm) y grave(4 mm o más)

Anomalías congénitas de los párpadosPliegues

epicanticos: pliegues verticales en los cantos mediales.

Telecanto: aumento de la distancia entre los cantos mediales

Anomalías congénitas de los párpadosColoboma: defecto

unilateral o bilateral del borde del párpado de espesor parcial o total.

Epiblefaron: la piel y el orbicular sobrepasan por arriba al tarso inferior

Anomalías congénitas de los párpadosCriptooftalmos.

ausencia de párpados quedando los ojos cubiertos por una capa de piel

MALPOSICION DE LOS PARPADOS

Entropion Ectropion

Quistes e infiltrados palpebralesQuiste de moll Quiste de zeiss

Quistes e infiltrados palpebralesQuistes sebáceos Xantelasma

Tumores palpebralesPapiloma escamoso

Carcinoma basocelular