2da. clase historia de la +ëtica m+®dica y +®tica en la relaci+¦n m+®dico paciente

Historia de la tica Mdica tica en la relacin mdico-

paciente Dr. Percy Zambrana Herrera

Docente de Ciencia Clnicas de la FMH-UNPRG

Departamento de Ciencias Clnicas

Chiclayo 23 de Febrero de 2011

Si puedes curar, cura, si no puedes curar, alivia, si no puedes aliviar, consuela.

Objetivos

Mencionar los momentos histricos ms destacados en el desarrollo de la tica mdica.

Sealar las caractersticas de la medicina deshumanizada.

Describir aspectos correctivos para mejorar la relacin mdico paciente.

Introduccin

La prctica mdica se fundamenta en la relacin mdico-paciente, y no entre el mdico y una enfermedad, o entre el mdico y un objeto, es entre T y Yo.

por qu el mdico no cuida que esta relacin sea fraterna, afectuosa y de ayuda?

Conocer el origen de la tica mdica es fundamental para analizar su devenir y sus retos actuales y futuros.

Historia de la tica mdica

La tica, es decir, el conocimiento organizado de la moral, no tiene una antigedad mayor de veinticinco siglos. Para Aristteles fue Scrates su fundador, puesto que fue el primero en sealar y definir las virtudes ticas y en cuestionar la forma como debemos vivir. Sneca confirma este concepto cuando dice que Scrates fue quien puso la filosofa al servicio de las costumbres y defini que la sabidura suprema es distinguir los bienes de los males.


La tica Mdica, por su parte, es ligeramente posterior a Scrates, o mejor, contempornea. Scrates consideraba que la medicina era un servicio de los dioses (medicina teologal).

"Critn, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda. No lo olvids.

Sin duda, hermoso testimonio de respeto al principio de gratitud, aspecto de la tica del paciente.


Scrates vivi entre los aos 469 y 399 antes de Cristo; Hipcrates entre 460 y 377.

Los orgenes de la humanidad y la Grecia de los siglos VI y V anteriores a Cristo. Se caracteriza por ser una combinacin de empirismo y magia.

La "era tcnica, en cambio, se inicia con Alcmen de Crotona e Hipcrates de Cos.

Esta era tcnica se distingue porque el mdico se propone curar al enfermo, sabiendo por qu hace aquello que hace.


Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en s mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer lo que una cosa es, su naturaleza propia.

El enfermo, en condicin de incapacitado, deba ser tratado como un nio pequeo y el mdico, en su funcin de ordenador, desempear el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracteriz a la medicina occidental hasta poca reciente.


Con Hipcrates, la razn le permite al mdico preguntarse: qu son las enfermedades? Cmo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carcter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el mdico, al hacerse un tcnico, se seculariza tambin.


La medicina en los tiempos de Scrates y de Hipcrates no estaba organizada ni reglamentada como profesin.

Los conocimientos mdicos se heredaban, se transmitan en el grupo familiar. La profesin tena carcter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque tambin ejercan curadores empricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacan de mdicos.


En Babilonia el rey Hammurabi, que rein unos 1.800 aos antes de Cristo, registr en su famoso Cdigo derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina.

La falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio mdico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los mdicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pas a la posteridad con el nombre de "Juramento hipocrtico", tenido como un paradigma de tica profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurdica.


La tica general, iniciada con Scrates al sealar la necesidad de vivir bajo el mandato de las virtudes, da origen a la tica mdica, iniciada con los preceptos contenidos en el Juramento hipocrtico, que a su vez sealan el actuar mdico frente al enfermo, imponindole una suprema regla de moral: favorecerlo, o, por lo menos, no perjudicarlo.


Hacia el ao 190 a.C. fue escrito en Alejandra el Libro Sagrado denominado el Eclesistico (del latn eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de tica ya que diserta sobre las virtudes y la sabidura prctica.

El captulo en mencin no es propiamente una gua de comportamiento para el mdico sino para el enfermo.


Es bueno revisar algunos de los conceptos que nos son de particular inters y que registra el Eclesistico:

1. De Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carcter divino, es tergica.

2. Dios hizo al medic para bien del enfermo. El mdico es un intermediario entre aqul y ste, y su misin es proporcionar beneficio.


La tica mdica, dependiente del "orden natural" de los griegos, fue apuntalada por los telogos.

La medicina se convierte en profesin segn el sentido etimolgico (professio), vale decir, con implicaciones confesionales, teologales, y mdico, adems de virtuoso tcnico, debe ser un virtuoso moral.


La filosofa pitagrica y estoica, de la que tom mucho la tica mdica, como ya vimos, viene a constituirse en un puente hacia el cristianismo. Jos A. Mainetti dice que la fortuna histrica del Juramento hipocrtico pas por el eje de Atenas a Jerusaln, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo ".


Este influjo de la moral hipocrtica se mantuvo vigente durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media, con un nuevo ingrediente aportado por el Cristianismo: el de la filantropa, el cual, al darle una nueva dimensin al papel del mdico, tambin imprimi nuevos rumbos al ejercicio de la medicina.


El espritu cristiano, siguiendo el ejemplo d Jess, que se llam metafricamente "mdico" y que cur sin cobrar, slo por amor al hombre, obliga a cuidar y a tratar de manera desinteresada al hermano enfermo.

En el ao 1135 d.c. naci en Crdoba, Espaa, Moiss Ben Maimn, conocido mejor con el nombre de Maimnides. Fue a la vez mdico, telogo y filsofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento.


Su invocacin, sin ser un compromiso a travs de unas normas expresas de conducta, como es el Juramento hipocrtico, es un ruego para el mdico: Amar al arte y al hombre.

Indiferencia por el lucro y la gloria.

Respeto por la salud y la vida.

Respeto por la autonoma del paciente. ("Concdeme, Dios mo, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros").

Afn por la sabidura en beneficio del paciente.

Prudencia y modestia.


En la Edad Media se abre camino la concepcin moderna de la ciencia y la tcnica, y del hombre mismo.

Coprnico inicia esa cruzada, es decir, demuestra que lo tenido como inescrutable -el orden natural- es susceptible de ser conocido. A ese orden natural cerrado, esotrico, se le opone la ciencia, que es creacin humana.


As la tica adquiere tambin otro rumbo, ella no puede sustraerse a las evidencias que la ciencia aporta. La tica sin ciencia sera algo vaco.

El Renacimiento, punto de partida del mundo moderno. Comienza entonces a espigar la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral cientfico al orden natural divino.

El Idealismo, la ilustracin, el Romanticismo y el Positivismo son pocas que le dan ms firmeza al orden revelado por la razn.


Descartes en el siglo XVII y Voltaire en el XVIII colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofa positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teologa. Segn ese nuevo espritu filosfico, slo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusin de "impenetrables misterios ". Para Compte, independizar la moral de la teologa y de la metafsica era una necesidad


Voltaire, personificacin de la Ilustracin, arrebat la fe de muchos en relacin con el orden establecido. Por eso ha sido tenido como el gran maestro de la duda. el que ense a creer slo en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Con la Ilustracin, y gracias a l, se derrumba el dogmatismo medieval


El estudio de las ciencias, segn el positivismo, era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad y el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que stos eran intermediarios divinos, comienzan a perder credibilidad, para darle paso al concepto del Estado de origen y orientacin secular.


Pese a tan radicales cambios en la manera de entender hombre y su entorno, la tica mdica mantuvo innegable dependencia del orden natural de los griegos, como tambin de los telogos cristianos. As se conserv hasta pocas recientes.

Afirma Gracia Guilln que durante los siglos anteriores no existi verdadera tica mdica, si por ella se entiende la moral autnoma de los mdicos y los enfermos; existi otra cosa, en principio heternoma, que puede denominarse "tica de la medicina".


Bien entrado el siglo XX, la medicina, se muestra dominadora de la naturaleza.

En 1948, la ONU promulga la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualizacin ecumnica de la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimeras del siglo XVIII por la Asamblea Nacional Francesa. Sin duda, ambos documentos incidieron, en su respectivo momento, en la fundamentacin de la tica, incluyendo, por supuesto, la Etica Mdica.


El pueblo deja de ser un incompetente mental, como lo consideraba Platn en su Repblica, y se le reconoce su capacidad decisoria y su derecho a la autonoma. Algo similar ocurre en el campo de la medicina: el mdico pierde su condicin de dspota ilustrado, de padre solicito, y el enfermo gana su condicin de ser pensante y autnomo. Con ello la tica sufre un proceso de renovacin, conservando, claro est, principios morales de carcter intemporal, verdaderas constantes ticas heredadas del Juramento hipocrtico, como son el respeto por la vida humana y el propsito de beneficiar al paciente.


A raz de los sorprendentes atrevimientos de la ciencia en terreno de la biologa, los moralistas, alarmados por sus potenciales repercusiones. establecieron que si no se le aada tica a la ciencia, esta se convertira en algo peligroso para la supervivencia de la humanidad. Se dio una nueva revisin de la fundamentacin y sistematizacin de la tica, que cobij particularmente a la tica cientfica y, desde luego a la tica mdica.


Cuando la ciencia en su afn inquisitivo y transformador, se convirti en amenaza para l individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno ese afn, dndole un nuevo rostro a la tica cientfica. As surgi la Biotica.

Esta tica novedosa gira alrededor de la vida, no solo de la humana, sino tambin de las dems formas conocidas sobre el planeta, es decir, la animal irracional y la vegetal.


Van Rensselaer Potter, mdico onclogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos de Norte Amrica, public en 1971 un libro que bautiz Bioethics, bridge to the future.

"Si hay dos culturas que se muestren incapaces de entenderse -ciencia y humanidades, y si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre las dos culturas podra ser la Biotica".


En la actualidad es la Iglesia catlica la que lidera en todo el mundo el estudio y difusin de la Biotica Mdica.

Ningn programa encaminado a cuidar la salud puede esperarse que sea exitoso sin que se acepte que el control de fertilidad humana es un imperativo tico para la especie humana"~. Puede deducirse de la anterior afirmacin que este tema de la Biotica, tal como lo concibe su creador, choca con los principios morales expuestos por Juan Pablo II en su encclica Veritatis Splendor.


La Biotica Global, de la que habla Potter, comprende la Biotica Mdica y la Biotica Ecolgica. La primera tiene objetivos a corto plazo, la segunda a plazo largo, pues lo que se busca es la conservacin del ecosistema, de manera que contribuya a la supervivencia de la especie humana.


La Etica Mdica es una tica profesional -alguien la llam "tica de cercanas"-, en tanto que la Biotica es una tica general, una moral de mayores alcance y amplitud, como que se entiende con el universo y se preocupa por las futuras generaciones.

Junto con el de autonoma, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trpode que sirve de base de sustentacin a la tica mdica actual. El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el mdico y el tercero con el Estado y la sociedad.

tica en la relacin mdico-paciente

En el concepto de persona reconocemos al cuerpo y al ser en s misma y distinta de los dems, con un ser suyo y propio.

La persona implica ensimismamiento, intimidad, interioridad.

El carcter de persona le da al hombre derecho a sus propias decisiones, dignas de respeto.


Entonces humanizar la medicina es adecuarla al hombre como persona, como realidad individual, pero a la vez social, comunitaria y csmica.

El concepto de salud enfermedad no es el consabido completo estado de bienestar, fsico, mental y social.

La visin realista la considera como equilibrio adaptativo del organismo.


Adaptacin que se realiza a cada instante pues la vida es precisamente adecuacin al presente.

Depende del autocuidado que la persona tenga de s misma, proceso en el cual el mdico es apenas una aliado.

La Medicina es una ciencia sui generis pues el hombre es el sujeto que estudia y a la vez el objeto que se estudia.


Entre sujeto y objeto del conocimiento se requiere entonces un distanciamiento, que es precisamente el requerimiento indispensable de la llamada objetividad.

Pero la medicina implica no solo razn sino tambin emocin de afinidad que es la empata.

La relacin mdico-paciente es la relacin de t y yo, y ser decisiva en la conducta mdica.


Hay barreras entre el mdico y el paciente:

Antes del siglo XVIII, se interponan argumentos de autoridad, religiosos, poco cientficos.

Sigue el nacimiento de la clnica, sin intermediarios.

En el siglo XIX se introduce el aparato.

En el siglo XX se presentan las instituciones.


La relacin mdico-paciente debe ser el encuentro de dos humanidades.

Ese contacto cercano de personas debe implicar la libre eleccin de acercamiento.

El paciente nos solicita ayuda y el mdico debe brindarle esa ayuda y cobijo, debe de ser su socio en la enfermedad, en el dolor, en el sufrimiento y en la muerte.


El verdadero enemigo no es la muerte, es el sufrimiento del paciente.

Limitar el sufrimiento es nuestro objetivo primordial en una prctica mdica verdaderamente humana.

Existe dualidad en nuestra prctica pues debemos de darle lo mejor al paciente, pero a la vez ser eficaces y eficientes.


Pero la medicina esta deshumanizada, el paciente no encuentra solucin pronta a su problema o sencillamente no la alcanza nunca.

Hay situaciones de deshumanizacin institucional:

Atencin del paciente por mdico impuesto.

Atencin demorada (oferta-demanda).


Atencin demorada por superposicin laboral.

Atencin burocrtica y restringida.

Atencin con dficit de recursos.

Atencin imposible por falta de camas.

Atencin del paciente sin intimidad adecuada.

Atencin del diagnstico, del cuarto, etc.

Atencin del paciente por personal no capacitado.

Atencin previo pago de la garanta.


Atencin del paciente peditrico en un ambiente extrao y lejos de sus padres.

Atencin restringida por la huelga mdica.


Hay situaciones de deshumanizacin del mdico:

Atencin impuesta con falta de empata.

Falta de respeto y burla al paciente.

Atencin diferenciada, mejor informacin al paciente particular.

Bloqueo de la atencin en razn de los honorarios.


Complejas situaciones de comportamiento del mdico:

En la investigacin mdica; la Declaracin de Helsinki, 1964; normatividad aceptada para investigar.

Aborto; no hay consenso ampliamente aceptado.

Vida artificial; ante la proximidad de la muerte.

Atencin del paciente terminal; muerte digna y eutanasia.

Conclusiones

La tica mdica tiene una riqueza histrica que se debe destacar.

El Juramento Hipocrtico es uno de ellos.

La razn permiti el desarrollo de la ciencia y esta a su vez el de la tica mdica.

La Biotica comprende la Biotica ecolgica y la Biotica mdica.

Conclusiones

La relacin mdico paciente es el encuentro de dos humanidades.

La relacin mdico paciente a dejado de ser paternalista y respeta los principios de autonomia, beneficencia y justicia.

Hay mltiples situaciones que deshumanizan la medicina y es nuestro deber no aceptar esas costumbres.

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