26-03-10

Hallazgos de la Fiscalización alSistema Acreditación

17de Enero de 2011

PROGRAMA DE FISCALIZACION A ENTIDADES ACREDITADORAS

Fiscalización Regular:

Corresponde a aquellas acciones fiscalizadoras que responden a la planificación anual de la Intendencia de Prestadores, sobre aquellas variables evaluadas como de mayor riesgo tanto en la constitución como en el funcionamiento de las Entidades Acreditadoras, así como durante el proceso de acreditación realizado a los prestadores institucionales que le fueron asignados.

Fiscalización Extraordinaria:

Corresponde a aquellas acciones fiscalizadoras que se efectúan a requerimiento fundados de clientes externos o internos de la Superintendencia, así como también a consecuencia de los hallazgos o medidas sancionatorias producto de una fiscalización regular.

Cumplimiento de la normativa vigente

Respecto del reglamento del sistema de acreditación para los prestadores institucionales de salud.

Decreto N° 15 de 2007

• Artículo 11… letra c y d) … nómina del personal y sus contratos …..antecedentes que acrediten suficientemente la posesión por la solicitante de la infraestructura mínima …….oficinas y equipos informáticos, así como los recursos humanos de apoyo suficientes para el cumplimiento de sus funciones ( artículo 10):

En la mayoría de las fiscalizaciones se observan oficinas virtuales, con poco o mínima infraestructura que de cuenta de la actividad que realizan, llegando incluso a estar ubicadas en aéreas residenciales.

Respecto del recurso humano y apoyo suficiente, si bien es cierto, informan contar con secretarias, estas no cumplen un horario a permanencia en las dependencias de la entidad.

Respecto de los contratos existen EA con contratos expirados de sus evaluadores, y también inexistencia de contratos de secretaria

• Artículo 15… deberán informar a la intendencia de prestadores respecto de todo cambio relevante que experimente en materia de personal o en cualquiera otro de los antecedentes ……

Se observa cumplimiento parcial de este punto Ejemplos : cambios de domicilio, desvinculación del

personal, incorporación de secretarias, etc. El plazo para informar los cambios establecido en el

reglamento es tan pronto ellos ocurran y son atributos de gran incidencia en la fiscalización.

Titulo IV• Articulo 20….. Dentro del quinto día hábil de recibido

dicho pago la EA comunicará al prestador y a la intendencia el día que dará inicio al proceso de evaluación….

Se sugiere adoptar como buena práctica que cuando la EA informe a la intendencia y al prestador el inicio del proceso, también envíe carta Gantt con nomina de evaluadores, fechas de reuniones de inicio y cierre del procedimiento, declare las asesorías de la EA y de cada uno de los evaluadores que participarán, informando si dichas asesorías son en carácter particular o asociadas a una empresa, identificando a esta última.

• Artículo 21…. Referente al campo de acción de las EA.

Las EA que quieran solicitar ampliar su campo de acción de desempeño a los nuevos estándares publicados durante el 2010 debieran comenzar las gestiones en ese sentido ante la Intendencia.

Actualmente dos autorizadas a evaluar los nuevos estándares y dos en evaluación

• Artículo 23…. Con todos los antecedentes que reúnan y documentos que elaboren en cada procedimiento los evaluadores se deberá conformar un expediente individual, ……

Las pautas de cotejo requeridas en la fiscalización no se encuentran siempre disponibles en la oficinas de la EA

No están en forma escrita la justificación de la evaluación realizada en las pautas de cotejo u otro instrumento que la entidad haya destinado para ello

No se identifica el nombre del evaluador en las pautas de cotejo

Respecto de la Circular IP N°7Imparte instrucciones a las entidades acreditadoras autorizadas sobre el informe de acreditación 16 de diciembre de 2009

Considerandos

3) La consiguiente necesidad de asegurar que dicho Informe abarque todos los aspectos relevantes y pertinentes acaecidos durante el proceso de acreditación y que posea un orden lógico en el desarrollo de sus fundamentos de hecho y normativos, de modo que se asegure la claridad, razonabilidad y socialización de la decisión que en él se contiene; ….

Instrucciones respecto del formato del informe de acreditación y de los procedimientos que las entidades

deberán seguir tendientes a su elaboración

Lo encontrado en las fiscalizaciones de las Entidades Acreditadoras (EA).

• Inexistencia Medidas internas adoptadas por las EA para garantizar el adecuado uso del sistema informático

• En la mayoría de los informes no se está garantizando que los contenidos definitivos de dicho informe sean un fiel reflejo de todos los hallazgos que la entidad hubiere efectuado durante la evaluación del prestador , esto debido a que los informes son demasiados escuetos y no refleja en el escrito los hallazgos encontrados . Por ejemplo en un informe aparece escrito así “cumplieron con lo establecido en el

estándar • DP1.2 Gestión de reclamos• DP2.1 Consentimiento informado• DP3.1 Aprobación ética

• Este punto ha ido lentamente mejorando pero aún no es el óptimo establecido en la circular

Inexistencia de un procedimiento en el que se explicitan las funciones especificas de todas las personas que participan en la confección del informe de acreditación y en el ingreso de los datos del mismo sistema informático

Algunas entidades fiscalizadas han remitido a la intendencia sus procedimientos

Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA respecto de la instrucción 1.8

Instrucciones respecto del formato del informe de acreditación y de los procedimientos que las entidades

deberán seguir tendientes a su elaboración

• 1.7.8 La Entidad Acreditadora deberá llevar un registro escrito o informático en el que se dejará constancia de la opinión de los profesionales evaluadores de la Entidad y del Director Técnico, especialmente cuando entre ellos, o entre ellos y la directiva de la Entidad, existan dudas o discrepancias respecto de los contenidos y decisiones del Informe. Dicho registro deberá estar permanentemente a disposición de la acción fiscalizadora de la Intendencia de Prestadores.

En la mayoría de las fiscalizaciones efectuadas no existe este registro, en algunas entidades existe un registro parcial ya que da cuenta sólo de las dudas y discrepancias, luego de las fiscalizaciones esto ha ido mejorando pero aún no llega a su óptimo por parte de todas las entidadesEn ninguna de las entidades fiscalizadas existe un registro de los hallazgos y opiniones de los evaluadores, esto aún no lo constatamos en ninguna entidad

Instrucciones respecto del formato del informe de acreditación y de los procedimientos que las entidades

deberán seguir tendientes a su elaboración

Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA respecto de la instrucción 2

2 Respecto de la confección del Informe de Acreditación:

2.1. Las personas que sean designadas a este efecto por la Entidad deberán transcribir los datos que exigen los distintos rubros y espacios de la pantalla titulada “Informe de Acreditación” del Sistema Informático del Sistema de Acreditación señalado en el numeral 1.1..

No existe un procedimiento escrito de las personas designadas por la EA para esta función. Se ha informado verbalmente durante el proceso de fiscalización que es el director técnico el encargado en la mayoría de los casos.Actualmente las entidades fiscalizadas han elaborados sus procedimientos y los han remitido a la intendencia, sólo una de las entidades que aún no han sido fiscalizadas lo ha remitido

Instrucciones respecto del formato del informe de acreditación y de los procedimientos que las entidades

deberán seguir tendientes a su elaboración

Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA respecto de la instrucción 2.3.1

2.3.1. Cada vez que sea necesario referirse a la evaluación de una Característica, ella deberá ser identificada por su numeración, según la que establezca el Manual del correspondiente Estándar evaluado. Cuando haya que referirse a cada uno de los Hechos Medibles que verifican el cumplimiento de las Características, se les mencionará como “primer hecho medible de la característica XX-XX”, “segundo hecho medible de la característica XX-XX”, etc., siguiendo el orden en que tales hechos medibles se presentan en la respectiva Pauta de Cotejo.

• Esta información con este nivel de detalle sólo se ha recibido en un informe previo a la reunión de fiscalización con las entidades y posteriormente ha mejorado pero no con el detalle deseado, existe una entidad que actualmente se encuentra elaborando el informe que cumple con lo establecido en esta circular

Instrucciones respecto del formato del informe de acreditación y de los procedimientos que las entidades

deberán seguir tendientes a su elaboración

Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA respecto de la instrucción 2.3.4

2.3.4. En el rubro titulado “Hallazgos” deben describirse pormenorizadamente todos los hechos constatados por la Entidad, según lo exijan los respectivos verificadores de cada característica del Estándar evaluado.

Previo a la reunión de fiscalización con las entidades acreditadoras, este punto sólo existía una entidad que ha descrito en forma pormenorizada todos los hechos constatados por la entidad, el resto de las entidades se ha limitado a nombrar la característicaEn la actualidad existen dos entidades trabajando en informes de acreditación cumpliendo con la circular detalladamente

Ejemplos del punto 2.3.4• DP 4.1 Convenios Docentes asistenciales• DP 4.2 Actividades Docentes de Pregrado• GCL 1.1 Evaluación Pre anestésica• GCL 1.2 Selección pacientes CMA

• AOC 2.1 Derivación• APL 1.1 Compra a terceros autorizados• APF 1.1 Compra a terceros autorizados• APE 1.1 Compra a terceros autorizados• APT 1.2 Seguridad

• DP1.1 Carta de derechos Aprobado• DP1.2 Gestión de reclamos Aprobado• DP2.1 Consentimiento informado Aprobado• DP3.1 Aprobación ética Aprobado

Entidad 1

Entidad 2

Entidad 3

CARACTERÍSTICA DP 1.1Primer hecho medible de la Característica DP 1.1Se constata carta de derechos del paciente que incluye los derechos relativos a no discriminación, respeto a la privacidad y pudor, información al paciente o responsables, información del carácter docente asistencial, la carta se encuentra enmarcada en las paredes y disponible en los sectores de acceso principal, en los sectores de espera de mayor afluencia de público en el primer y cuarto piso.

Entidad 4

Instrucciones respecto del formato del informe de acreditación y de los procedimientos que las entidades

deberán seguir tendientes a su elaboración

Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA respecto de la instrucción 2.3.5

2.3.5. En el rubro “Consideraciones y Fundamentos” deben señalarse los criterios objetivos, científicos o comúnmente aceptados, así como los fundamentos de hecho y normativos, conforme a los cuales la Entidad decide determinar el cumplimiento o incumplimiento de cada característica del o los Estándares evaluados.

Previo a la fiscalización con las entidades acreditadoras :Las entidades se han limitado a informar respecto de las características que no aplican y de las incumplidas con mayor o menor detalle respecto del fundamento de su evaluación .Ninguna de las entidades en este ítem ha declarado a las características que cumplen con su fundamento, en el ítem hallazgos han declarado los fundamentos de las características que cumplen

Posterior a la fiscalización han mejorado los informes ya publicados y existen dos entidades trabajando en informes que cumplen con la normativa

Conclusiones

Se espera que las EA mantengan una infraestructura acorde a una oficina de trabajo.

Mantengan en la oficina declarada a la Superintendencia los documentos requeridos para la solicitud de funcionamiento ( contratos vigentes, constitución de la sociedad, actas de la sociedad, etc.). Así como también todos los documentos que hayan sido objeto de uso durante el proceso de acreditación.

Que mantengan un manual de procedimientos internos respecto de lo solicitado en el reglamento de acreditación y la circular N° 7

Conclusiones

Que den cumplimiento cabal al reglamento de sistema de acreditación Decreto 15, titulo III articulo 15, inciso segundo. Se sugiere adoptar como buena práctica que cuando la EA informe a la intendencia y al prestador el inicio del proceso, también envíe carta Gantt con nomina de evaluadores, declare las asesorías de la EA y de cada uno de los evaluadores que participaran, informando si dichas asesorías son en carácter particular o asociadas a una empresa, identificando a esta última

Cumplir cabalmente con la circular IP N°7 del 16 de diciembre de 2009 respecto a instrucciones sobre informe de acreditación

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