ASMA BRONQUIAL ALERGIA

HERNANDEZ MEZA ABRAHAMLOPEZ BELTRAN SHIVISIII-3

Dr: JORGE VELAZQUEZ GALVEZ

Células que participan en el desarrollo del Asma

Células dendríticas

Capturan al alérgeno y lo presentan a los linfocitos. Su acción puede ser estimulada por el humo del cigarro u otros adyuvantes. La presentación en un medio con altas cantidades de IL-4 favorece la respuesta de Th2 y la posterior producción en los LB de IgE.

Mucosa respiratoria:

Integrada por más de 40 tipos de células diferentes, la unión estrecha de las células epiteliales por los desmosomas de su membrana constituyen una barrera mecánica y activa contra los alérgenos y microorganismos mediante la participación del mocus y de la función ciliar que ayuda a atrapar y expulsar alérgenos y otras sustancias.

Los virus frecuentemente implicados

El respiratorio sincitial (RSV), el de la parainfluenza (PIV) y algunos rinovirus (RV).

El incremento de la actividad bronquial inducida por los virus estos virus es mediado por la IL-11. El epitelio, además de sufrir las consecuencias de estos ataques asmáticos, inicia la producción de mediadores de la inflamación que aumentan el daño, la broncoconstricion y la pérdida de la barrera mecánica lo que favorece la entrada de más alérgenos.

Endotelio vascular

La histamina y trombina producidas en los tejidos inducen en las células del endotelio vascular la expresión de selectina que en minutos permite la adherencia de PMN y Mᴓ. Un poco mas tarde por medio de la ELAM-1 se refuerza este efecto sobre las mismas células y luego el VCAM-1 facilita la adherencia de linfocitos. El VLA-4 y el VCAM-1, en forma selectiva permiten la migración de Eos.

Mastocitos (Mas) y Basófilos

Al establecer contacto por medio de la IgE específica contra un alérgeno, los Mas inician la liberación de mediadores como la histamina, cuya principal función es la de producir contracción de musculatura lisa peribronquial. Por otro lado, la triptasa que se libera del Mas simultáneamente su efecto se manifiesta más tardíamente y dura más que el de la histamina.

Eosinófilos

Es frecuente la eosinofilia en las secreciones del moco del árbol respiratorio y en la sangre de los pacientes con asma alérgica como consecuencia de la liberación de eotoxina IL-5 por las celular del epitelio bronquial, los Mᴓ y los fibroblastos. Al llegar a la basal del epitelio inicial con su degranulacion, la fase tardia de la inflamación. La MBP liberada daña las células endoteliales y sus cilios e induce hipersecreción glandular.

Linfocitos T

Son el eje central alrededor del cual se mueve la respuesta alérgica, dependiendo del tipo de alergia estos se dividen en dos Citotoxicos (CD8+) o CD4+.

Estos últimos tienen varias divisiones según las citoquinas que produzcan. Los dos perfiles por excelencia son el Th1 y Th2 el cual se caracteriza por una alta producción de IL-4, IL-5, IL-13 y es el que interviene de manera central en el proceso alérgico. La activación de estos linfocitos también es esencial para estimular la producción de IgE en los linfocitos B.

Plaquetas

Intervienen en el asma al liberar el factor espamogénico 5-HT y el PAF que favorece la activación de plaquetas y la producción de oros mediadores quimiotácticos.

Células musculares lisas:

Intervienen en el intercambio gaseoso, durante las crisis asmáticas ocurre broncoespasmo debido a su contracción sostenida. En su membrana expresan receptores beta adrenérgicos que han sido un blanco terapéutico para varios fármacos empleados en el control del asma.

Sistema nervioso y árbol bronquial:

nervios cervicales y torácicos llevan estímulos a los músculos respiratorios. El nervio vago actua sobre los receptores colinérgicos de los músculos lisos e induce su contracción. Los simpaticomiméticos, al actuar sobre los receptores beta-adrenérgicos, estimulan la adrenilciclasa e inducen un efecto de relajación muscular.

Fibras nerviosas no adrenérgicas del epitelio respiratorio conducen a la producción de agonistas broncoespástico como la sustancia P y neuroquininas A y B.

Moléculas que intervienen en el proceso asmático

Citoquinas

El TNF-α que es producido por los Eos incrementa la expresión de moléculas de adherencia por el endotelio vascular, la hiperreactividad de los músculos peribronquales y la secreción de mucus, además, inducen la formación de y el acopio local de LTh2 que secretan IL-3, IL-4 e IL-5.

Asi como GM-CSF responsables del incremente en la produccion de IgE. También secretan IL-6, IL-8 e IL-16 que atraen y activan Eos y otros LT

Los Esos también secretan IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-12, GM-CSF, TNF-α, TGF-α y β que incrementan la produccion, ubicación y activación de los mismos y de los LT.

Los PMN producen IL-6 y TNF-α y β. Los Mᴓ producen IL-1 e IL-6 asi como IFN¥ y TNF-α.

Quimioquinas

Juegan un papel importante en el asma. Los Mas producen CXC (IL-8), CCL-5 (RANTES) y CCL 11, 24 y 25 o eotaxinas que atraen EOS.

• Los Bas producen además de las generadas por los Mas, CCL-13.

• Los PMN secretan CXCL-8 que en forma autocrina atraen mas PMN.

• Los LTh2 generan CCL1, CCL2, CCL11 y CCL17 que refuerzan la atracción de diferentes células y la produccion por ellas de diversas citoquinas

• Las DC producen CCL2, CCL3, CCL4, CCL17, CCL22, CXCL8 que atraen LTh2 y LTreg al lugar de la inflamación.

• Los Mᴓ producen CCL2, CCL3, y CXCL8 que igualmente atraen mas células inflamatorias.

• Las células epiteliales de la mucosa respiratoria producen CCL22 y CCL17.

Prostaglandinas y leucotrenios

Son mediadores importantes del proceso inflamatorio bronquial. La PGD-2 actua sobre celuas epiteliaes, endoteliales y de la musculatura lisa para producir vasodilatación, hipersecreción de mucus y broncoconstriccion. La PG-E2 por el contrario, es broncodilatadora, pero no alcanza a contrarrestar el efecto de la PGD-2.

Los leucotrenios C4, D4 y E4 son broncoconstrictores que actúan en la fase tardia del asma. El LctB-4 es un potente quimiotactico para PMN.

S-nitrofotiol

Es una molecula recientemente descubierta, es 100 veces mas potente como broncodilatadora que la teofilina, y cuya carencia genética se asocia con casos de asma grave o fatal.

ADAM-33

Se expresa en fibroblastos y musculatura lisa del árbol respiratorio facilita la proliferación de estas celuas y el deposito de colágeno debajo de la membrana basal del epitelio respiratorio e induce la hipertrofia muscular implicada en el desarrollo de la cronicidad del asma bronquial.

Quinasa

Solo la produce una subpoblación de Mas que se ubica alrededor de las mucosas. Es uno de los mas potentes secretagogos conocidos. Daña la membrana de la mucosa del árbol respiratorio y degrada el péptido intestinal vasoactivo, la sustancia P, la bradiquidina y la calidina. Incrementa la permeabilidad capilar. Convierte la angiotensina I en angiotensina II, la cual es vasoconstrictora.

Quitinasa

El epitelio bronquial produce una quitinasa que incrementa los ataques asmáticos. Su antagonizacion con AC-Mᴓ disminuye la intensidad de la respuesta alérgica.

Factor de transcripción T-β: Es una molecua de transcripción necesaria para inducir la transformación de L CD4 en Th1. La ausencia genética de este factor facilita la desviación de la respuesta inmune hacia una de tipo Th2.

Los componentes principales del estado asmatico 4:

•Hiperreactividad bronquial

•Inflamacion

•Hipertrofia de la musculatura bronquial

•Daño del epitelio

Hiperreactividad bronquial

La musculatura lisa peribronquial del individuo sensibilizado a un alérgeno reacciona mas fuertemente con la liberación de mediadores de la inflamación que la de los individuos normales no atópicos. El espasmo muscular esta controlado por los mecanismos de contracción y relajación disminuyendo la hiperreactividad sin disminuir los Eos.

Inflamacion: La degranulacion delos Mas, la liberación de los mediadores como citoquinas y metabolitos del acido araquidónico por parte de los Mᴓ y la degranulacion de los Eos desencadenan un orquestado en parte por el acumulo de LTh2 productores de citoquinas. Se acompaña de edema e hipersecreción bronquial.

Hipertrofia de la musculatura Lisa bronquial: Los leucotrenios y las enzimas derivadas de los Mas generan hiperplasia e hipersecreción de las glándulas mucosas, con lo que se incrementa la obstrucción bronquial que lleva a la cronicidad del proceso.

Daño del epitelio: La reparación lleva a fbrosis con alteraciones anatómicas que perpetuan e daño. El control de la IL-5 evita la fibrosis por disminución en el deposito de los factores mencionados.

Tratamiento

El tratamiento del asma debe basarse en el empleo de antiinflamatorios asociados a broncodilatadores.

Antiinflamatorios: Los glucocorticoides como antiinflamatorio son los mas usados, los inhalados son especialmente útiles en el tratamiento y tienen muy poco efecto sistémico con lo cual se evitan las complicaciones de hipertensión e hiperglucocemia que tienen los de uso sistémico.

Los esteroides como antiinflamatorios frenan la expresión hasta de 100 genes diferentes, actuando sobre Eos, Mas, LT, Mᴓ, células endoteliales y células epiteliales frenando en ellos la produccion de citoquinas, diferentes receptores y mediadores. Administrados por via oral pueden alterar el eje hipotálamo-hipofisis-glandula suprarrenal. Hay varios como la beclometasona, budesonide, cicloseonida, triamcinolona y fluticasona.

Bronco dilatadores: Hoy se acude a Beta 2 agonistas, de los 3 tipos de beta agonistas existentes este tipo es el mas ubicuo y se encuentra en los musculos lisos del árbol bronquial, glándulas de las submucosas, epitelios, endotelios, Bas, Mᴓ, Eos y L. Siendo de efecto rápido y prolongado, el albuterol tiene además efectos antiinflamatorios al actual sobre Mas, Eos y PMN.

Antihistaminicos: Al unirse a los diferentes receptores cumplen distintas funciones. A los H1 controlan el sueño, la homeostasis endocrina y la memoria. A los H2 la secreción gástrica. A los H3 regulando los neurotransmisores. Y a los H4 en la inflamación bloqueando ciertos receptores.

Bloqueadores de leucotrenios: Están disponibles bloqueando los receptores e inhibidores de su produccion. Los de primera eleccion son: Monstelukast, Zafirlukast, verlukast y pranlukast, de administración oral y que bloquean la acción de los Lcts C4, D4 y E4 al unirse a los receptores que para ellos poseen varias células del árbol respiratorios.

Aminofilina y Teofilina: son medicamentos útiles en el control de la broncoconstriccion y parece que tienen alguna actividad antiinflamatoria. Su efecto se ejerce tanto en los Mas para inhibir su degranulacion como en la musculatura lisa de los bronquios.

Atropina: Ocasionalmente tiene algún efecto benefico, porque bloquea la unión de la acetilcolina con su receptor colinérgico en la membrana del musculo liso. El bloqueo de la via del nervio vago permte un predominio en la actividad de la via parasimpática.

Tratamiento del asma en niños

•Hay varios aspectos importantes a saber: 1) la educación, 2) detectar oportunamente el aumento del espasmo bronquial, 3) hacer un seguimiento cuidadoso de los tratamientos preventivos, 4) Consultar rápidamente a un servicio de urgencias ante la exacerbaciones del proceso que pueden poner en peligro la vida del infante.

Otros tipos de Asmas

•Pueden presentarse con el asma alérgico o separadamente.

•Asma relacionado al ejercicio: puede tener detonantes diferentes, pero característicamente por la liberación de leucotrienes por degranulacion de Mas.

Asma ocupacional: Entre las labores que con mayor frecuencia se asocian es a productos farmacéuticos, procesadoras de platino, niquel, cromo y cobalto, panaderías, etc.

• Asma por aspirina: Se debe a una produccion exagerada de leucotrenios asi como al incremento de los receptores bronquiales para estos para Lct4. La administración repetida de pequñas dosis de aspirina puede servir para desensibilizar a algunas pocas personas afectadas.