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2019-2020GUÍA DE

BENEFICIOS

Gracias por ser parte de la familia Forever 21 y por sus aportaciones a nuestro éxito.

Su salud y bienestar es muy importante para nosotros y por ello estamos comprometidos a proporcionar un programa completo de beneficios que le ayudará a usted y a su familia a tener un estilo de vida feliz y saludable.

Nos complace presentar la Guía de beneficios 2019-2020 Forever 21 para ayudarle a estudiar sus opciones para el año y seleccionar el mejor plan para usted y para sus familiares.

Por favor, consulte cuidadosamente esta guía de beneficios y guárdela como referencia durante el año. Si requiere de más ayuda, no dude en contactar al Departamento de Beneficios de Recursos Humanos al 844-435-5621.

BENEFICIOS DE PROTECCIÓN FINANCIERA

Cuentas de gastos flexibles 10

Estacionamiento y tránsito 11

Seguro para enfermedades críticas 12

Indemnización por confinamiento hospitalario

12

Discapacidad individual a corto plazo 12

Seguro contra accidentes 13

Seguro de vida voluntario 13

OTROS BENEFICIOS Y VENTAJAS

Programa de asistencia para empleados 14

Asistencia para viajes 14

Ahorro para el retiro 401(k) 19

Descuentos para empleados F21 20

RECURSOS DE LOS BENEFICIOS

Avisos legales 21

Información de contacto para sus beneficios

29

BIENVENIDABENEFICIOS DE SALUD

Resumen médico 4

Comparación de planes médicos 5

Cuenta de ahorros para gastos médicos 6

Recursos adicionales para los planes médicos

7

Beneficios dentales 8

Beneficios de visión 9

Apoyo a la maternidad 15

Programas para dejar de fumar 16

Sepa adónde dirigirse para recibir atención

17

Telemedicina y visitas virtuales 18

ACERCA DE SUS BENEFICIOS

Pasos para la inscripción de nuevos empleados

1

Elegibilidad del empleado 2

Elegibilidad de los dependientes 3

QUÉ HAY ADENTRO

Descargo de responsabilidad general: El material proporcionado en esta guía es solo para fines informativos. Los detalles de los planes y las políticas están en los documentos oficiales del plan y de las políticas, incluidos algunos contratos de seguro. El plan (y la cobertura subyacente de beneficios) puede ser modificado en cualquier momento y por cualquier motivo sin previo aviso, a la única discreción de Forever 21. En el caso de un conflicto entre esta guía y el documento del plan, se impondrá el documento del plan.

Entendemos el importante papel que nuestros programas de beneficios juegan en las vidas de nuestros empleados y sus familias. Por esto, estamos comprometidos a ofrecer excelentes beneficios que no solo protegen su salud física y financiera, sino que brindan tranquilidad cuando se trata de proteger su estilo de vida y sus planes futuros.

SIGA ESTOS SENCILLOS PASOS PARA INSCRIBIRSE A NUESTRO NUEVO PROGRAMA DE BENEFICIOS:Paso 1Consulte esta Guía de beneficios. ¿Necesita más información? Encontrará más información sobre los beneficios en www.myf21benefits.com

Paso 2Prepárese para su inscripción. Discuta las opciones del plan de beneficios con su familia y reúna la información de sus dependientes o beneficiarios, como números de Seguridad Social, fechas de nacimiento, etcétera.

Paso 3Programe su cita en línea a través del Centro de recursos de beneficios para empleados. Es rápido y fácil.

Visite http://f21.myenrollmentinfo.com

Si NO tiene acceso a Internet o si no encuentra citas disponibles en línea, puede llamar al 855.289.1799, de lunes a viernes, para programar una cita.

Su Consejero de beneficios recibirá sus elecciones y responderá a cualquier pregunta que pudiera tener sobre sus opciones de beneficios. Poco después de su inscripción, recibirá instrucciones sobre cómo obtener una declaración de confirmación con los detalles de su elección, dependientes con cobertura y las cantidades a deducir de su nómina.

¡Inscribirse es fácil! Por favor tome en cuenta que sus beneficios entran en vigor a partir del primer día del mes siguiente de cumplir dos meses de empleo continuo. Debe inscribirse o renunciar a sus beneficio a través de las acciones necesarias DENTRO DE LOS PRIMEROS 45 DÍAS A PARTIR DE SU CONTRATACIÓN. Si no se inscribe de forma oportuna, deberá esperar a la inscripción del siguiente año y podría estar sujeto a la aprobación de la compañía de seguros para algunos planes. ¡No espere!

UNA VEZ INSCRITO, TODAS LOS BENEFICIOS QUE HAYA SELECCIONADO ESTARÁN VIGENTES DURANTE EL RESTO DEL

AÑO PLAN QUE TERMINA EL 30 DE SEPTIEMBRE DE 2020.

Si se está inscribiendo durante el período de Inscripción abierta, por favor haga caso omiso a esta página y consulte su carta de presentación para saber cómo inscribirse.

OPEN ENROLLMENT: ACTION IS REQUIRED AUGUST 5–16Do I Need to Enroll?YES, all eligible employees are required to either log on to SmartBen or speak with a Benefit Counselor (where available) to review their options and confirm their benefits enrollment for the 2019-2020 plan year.

Work at the Distribution Center? Benefit Counselors will be on-site to answer your questions and help you enroll.Benefit Counselors will be available at the Distribution Center August 5-9. Appointments are limited so see your manager as soon as possible to sign up for an available time. If you enroll through a Benefit Counselor, you do not need to enroll online.

HIGHLIGHTS AND REMINDERS• DEPENDENT VERIFICATION DOCUMENTS ARE

REQUIRED: If you are adding an eligible dependent to your benefits, you will need to have their date of birth and Social Security number available when you complete your enrollment.

• VOLUNTARY PLANS ARE MOVING TO UNUM: We will continue to offer Short Term Disability Insurance, Critical Illness Insurance, Hospital Indemnity Insurance, Accident Insurance, Term Life Insurance, and Whole Life Insurance. These plans will now be administered by Unum. There will be no disruption in coverage and deductions will remain the same for employees that are already enrolled in the plan.• SUPPORTING PARENTHOOD WITH OVIA: We

are proud to collaborate with Ovia to bring our employees a variety of apps and resources to support their pregnancy and parenthood journey. See details on page 15 of your Benefit Guide.• TOBACCO SURCHARGE NOW APPLIES TO SPOUSES: Employees who enroll in medical and use

tobacco pay an extra $20 per pay period surcharge. This policy will now be extended for spouses as well, so if your spouse is enrolled in your medical plan and is a tobacco user, another $10 surcharge will be applied to each pay check. See page 16 of your Benefit Guide for resources to help you become tobacco-free.

• BE SURE TO USE IN-NETWORK PHARMACIES: Our UnitedHealthcare medical plans provide prescription coverage at convenient locations like CVS, Walmart, Costco, and HyVee. Using in-network pharmacies will save on prescription costs for both you and the company.

Please read the enclosed Benefit Guide and the highlights below, then follow the

steps on the back of this flyer to complete your 2019-2020 benefits enrollment online.

TO 2019 OPEN ENROLLMENT

¿QUIERE MÁS INFORMACIÓN?Para ver información detallada sobre los

planes de beneficios a su disposición,

ingrese a www.smartben.com ID de usuario =

f21 + su número de ID de empleado

Contraseña = Su fecha de nacimiento MMDDAAAA

11

PASOS PARA LA INSCRIPCIÓN DE EMPLEADOS QUE AHORA SON ELEGIBLES

Guía de beneficios para 2019-2020 11

Los empleados son elegibles para los beneficios de la siguiente manera:

TIPO DE BENEFICIO QUIÉN ES ELEGIBLE PERÍODO DE ESPERAMédico, dental, de visión, cuenta de gastos flexibles compra de seguro a término, discapacidad de corto plazo, seguro de vida permanente, seguro para enfermedades críticas, seguro contra accidentes, Seguro de indemnización por confinamiento hospitalario, PAE, Asistencia para viajes.

Empleados de tiempo completo o de medio tiempo variable

El día primero del mes siguiente de cumplir dos meses de servicio.

Cuenta de gastos flexibles para estacionamiento y tránsito Tiempo completo, medio tiempo variable y empleados de medio tiempo en San Francisco El primer mes después de ser elegibles

Plan 401(k) Empleados de tiempo completo y medio tiempo

Se debe tener por lo menos 21 años de edad.Los empleados de medio tiempo pueden participar

después de un año de servicio y 1,000 horas trabajadas.

Los empleados de tiempo completo son elegibles el primer día del mes siguiente a dos meses de servicio.

Beneficios pagados por el empleador (Seguro de vida a término básico, discapacidad a corto y largo plazo).

Empleados corporativos de tiempo completo y corporativos remotos El primer mes después de dos meses de servicio

Tiempo libre con sueldo (PTO) Empleados de tiempo completo VaríaDías festivos pagados: Memorial Day, Día de la Independencia, Día del Trabajo, Día de Acción de Gracias, Día de Navidad, Día de Año Nuevo.

Empleados de tiempo completo corporativos y del centro de distribución; gerentes de ventas trabajo

clase 50-0En la fecha de contratación

Licencia con pago por pérdidaEmpleados de tiempo completo corporativos y del centro de distribución; gerentes de ventas trabajo

clase 50-0En la fecha de contratación

Licencia médica familiar SIN PAGO (FMLA) Todos los empleados Empleados por 12 meses (con al menos 1250 horas trabajadas)

Licencia de maternidad SIN PAGO (aplican leyes estatales específicas) Todos los empleados Varía

Descuento para empleados del 10%, descuentos para teléfonos móviles a través de AT&T, descuentos para Working Advantage y productos Dell, gimnasio 24 horas, seguro para mascotas.

Todos los empleados En la fecha de contratación

Tarea de jurado Varía Donde lo exija la ley

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN DEL EMPLEADO

Forever 21 – ¡Su estilo, sus beneficios!2

SUCESOS DE VIDA CALIFICADOS (QLE)Solo puede hacer cambios a sus beneficios durante el año del plan si tiene un suceso de vida calificado. Puede procesar estos eventos en SmartBen en los primeros 30 días de ocurrido el suceso. Ejemplos de sucesos de vida calificados incluyen:

Si usted o su dependiente tiene un suceso calificado debido a uno de estos cambios de estado relacionados con el trabajo o la familia y no está inscrito actualmente, podría ser elegible para inscribirse con el dependiente. Cualquier pago de prima se hará en el mes en el que ocurrió el cambio.

Debe notificar a Recursos Humanos y proporcionar la documentación adecuada antes de 30 días de ocurrido el QLE para obtener cobertura. De otro modo no se harán los cambios hasta la siguiente Inscripción abierta.

Dependientes calificadosAuditamos proactivamente a los dependientes elegibles. Es importante que revise a los miembros incluidos en su plan para asegurarse de que son dependientes que califican.

Como recordatorio, solo los siguientes dependientes son elegibles para participar en su plan:

• Cónyuge legal o pareja de hecho

• Sus hijos o los hijos de su cónyuge legal, hasta 26 años de edad.

RECARGO CONYUGALTodos los empleados están sujetos a un recargo en la cobertura de un cónyuge bajo el plan de salud de Forever 21 que tiene la opción de elegir la cobertura de atención médica a través de su empleados. El costo adicional es de 70 dólares por período de pago si las siguientes situaciones aplican a su caso:

Estará sujeto a un recargo si:• Su cónyuge está trabajando con un empleador que

ofrece seguro médico grupal, pero ha rechazado la cobertura y desea permanecer en el plan médico de Forever 21.

• Su cónyuge es elegible o está inscrito/a en Medicare, sigue trabajando activamente con su propio empleador y ofrece seguro médico grupal y está cubierto/a bajo el plan médico de Forever 21.

• Su empleador le ha ofrecido cobertura a su cónyuge por cualquier período de tiempo a lo largo del año y usted elige continuar con la cobertura bajo el plan médico de Forever 21.

Usted NO estará sujeto a un recargo si:• Si AMBOS, usted y su cónyuge tienen empleo en

Forever 21 y están cubiertos por el plan médico de la empresa.

• Su cónyuge es elegible o está inscrito/a en Medicare y está cubierto/a por el plan médico de Forever 21.

• Su cónyuge está retirado/a de otra empresa y no está trabajando activamente y tiene cobertura con su plan médico de Forever 21.

• Su cónyuge es autónomo/a, sin importar si ofrece seguro a sus empleados y tiene cobertura con su plan médico de Forever 21.

• Su cónyuge es empleado de medio tiempo y no tiene acceso a la cobertura médica y tiene cobertura con su plan médico de Forever 21.

• Su cónyuge tiene un seguro disponible a través de su propio empleador, el empleador no hace contribuciones al costo del seguro médico y tiene cobertura con su plan médico de Forever 21.

RECARGO POR FUMAR/TABACOLos fumadores y todo tipo de consumidores de tabaco, incluidas las pipas, los cigarrillos electrónicos, los cigarros, los cigarrillos y el tabaco de mascar están sujetos a un recargo de $ 20 por período de pago para los empleados y $ 10 por período de pago para los cónyuges. Comuníquese con HR Benefits para obtener soluciones que lo ayuden a dejar de fumar.

Hay un cambio significativo en el plan o los costos del plan

durante el año

Orden judicial que requiere que agregue cobertura para un hijo

dependiente

Nacimiento o adopción de un hijo

Usted y / o sus dependientes quedan cubiertos por otro plan

de salud

Fin de la cobertura de continuación de COBRA a través de otro empleador

Matrimonio


Forever 21 ofrece una variedad de planes médicos para que elija el que mejor cumpla con sus necesidades.

OPCIONES DE PLANES MÉDICOS• Kaiser Permanente HMO – Solo en California

• UHC Choice EPO – Solo en California

• UHC Choice Plus HSA – Todos los estados

• UHC Choice Plus PPO Bajo –Todos los estados

• UHC Choice Plus PPO Alto – Todos los estados

Acerca de los planesTodos nuestros planes ofrecen cobertura de atención médica y medicamentos de receta. La empresa paga una parte de la prima del plan para usted y sus dependientes. Por favor, revise los detalles en la página 5 para comprar los planes a su disposición.

ASPECTOS DESTACADOS DE LOS PLANES MÉDICOS (SOLO CALIFORNIA)Kaiser Permanente HMO• No hay deducible para el plan HMO.

• Usted debe usar a los doctores y las instalaciones que pertenecen a la red de Kaiser Permanente HMO. Si usa un servicio fuera de la red, sus beneficios no estarán cubiertos (excepto en ciertas situaciones de emergencia).

• Los servicios de atención médica preventiva están cubiertos al 100% cuando se llevan a cabo con un proveedor dentro de la red de Kaiser Permanente.

UHC EPO• Con el plan UHC EPO, primero debe pagar el

deducible antes de que el seguro comience a cubrir sus gastos de atención médica, con la exclusión de copagos.

• Usted debe usar a los doctores y las instalaciones que pertenecen a la red de UHC EPO. Si usa un servicio fuera de la red, sus beneficios no estarán cubiertos (excepto en ciertas situaciones de emergencia).

• Los servicios de atención médica preventiva están cubiertos al 100% cuando se llevan a cabo dentro de la red de UHC.

ASPECTOS DESTACADOS DE LOS PLANES MÉDICOS (TODOS LOS ESTADOS)Planes UHC HSA y PPO• Todos los planes cubren cuidados preventivos dentro

de la red al 100% • Todos los planes brindan cobertura para proveedores

de servicios tanto fuera como dentro de la red, pero puede ahorrar dinero y gastar menos de su propio bolsillo usando proveedores dentro de la red.

• Puede consultar las diferencias entre los planes HDHP + HSA y PPO en la página 5.

PLAN UHC HDHP+HSA

Tenemos un plan HDHP con HSA disponible a través de UHC.

• Usted paga gastos de bolsillo hasta alcanzar su deducible anual.

• Una vez que alcance el deducible, usted y el plan comparten los gastos hasta que usted alcance su límite de gasto de bolsillo.

• Es compatible con la Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA por sus siglas en inglés) que le permite ahorrar dinero para gastos actuales y futuros de salud (los fondos nunca vencen). Consulte la página 6 para ver más información.

PLANES UHC PPO

Tenemos dos opciones de plan PPO para elegir: PPO Bajo y PPO Alto.

• Tendrá copagos fijos para visitas al doctor y para gastos de medicamentos con receta dentro de la red y coaseguros para todos los demás gastos médicos.

• Primero debe pagar el deducible antes de que el seguro comience a cubrir sus gastos médicos, con la exclusión de copagos.

PASO 1: DEDUCIBLE

CÓMO FUNCIONAL EL PAGO DE ATENCIÓN DENTRO DE LA RED CON HSA

Usted paga por todos los servicios,

incluidas sus recetas, hasta

alcanzar su deducible.

Puede usar su HSA para ayudarse a

cubrir sus gastos.

Después de alcanzar su

deducible, usted comparte los

costos con el plan.

Puede usar su HSA para ayudarsea a pagar su parte.

Cuando alcance su gasto de bolsillo

máximo, no tendrá que pagar más.

El plan paga el 100% de los gastos

elegibles por el resto del año de

cobertura.

PASO 2: COASEGURO

PASO 3: GASTO DE BOLSILLO

MÁXIMO

RESUMEN DEL PLAN MÉDICO


KAISER PERMANENTE HMO / UHC EPO (DISPONIBLE EN CALIFORNIA SOLAMENTE)Contribuciones a la prima (por pago de nómina) Plan HMO de Kaiser Permanente Plan Choice EPO de UnitedHealthcareSolo empleadoEmpleado + cónyuge*Empleado + hijo(s)Empleado + familia

$65.13$155.48$127.87$233.22

$65.13$155.48$127.87$233.22

Beneficios y servicios cubiertos Solo dentro de la red Solo dentro de la redDeducible anual Ninguno $750 individual / $1,500 familiarCoaseguro (plan / miembro) 100% / 0% 80% / 20%Gasto máximo de bolsillo $3,000 individual / $6,000 familiar $4,000 individual / $8,000 familiarBeneficio máximo vitalicio Ninguno NingunoVisita al consultorio médico $30 de copago por visita $40 de copago por visitaConsulta con especialista $50 de copago por visita $60 de copago por visitaAnálisis de laboratorio y radiografías $10 de copago por visita $30 copago por visitaAtención urgente $30 de copago por visita $30 de copago por visitaHospitalización $500 de copago por día Usted paga 20% tras el deducible, más $500 de copago por hospitalizaciónSala de emergencia $200 de copago por visita Usted paga 20% tras el copago de $300 por visitaBeneficios de medicamentos recetados Plan HMO de Kaiser Permanente Plan Choice EPO de UnitedHealthcare Genéricos $15 de copago, suministro para hasta 30 días $15 de copagoDe marca $35 de copago, suministro para hasta 30 días $50 de copagoMarca no preferida $35 de copago, suministro para hasta 30 días** $75 de copagoEspecialidad Usted paga 20%, hasta un máximo de $100 Usted paga 30%, hasta un copago de $200

* Forever 21 ofrece cobertura para parejas de hecho en todos los estados. El régimen de pareja de hecho se procesa después de impuestos. Se tomarán en cuenta ingresos imputables. Consulte la página 3 para ver información acerca del sobrecargo conyugal. **Los medicamentos en esta categoría requieren que el proveedor envíe una solicitud de excepción para cubrirlos.

OPCIONES MÉDICAS DE UHC (DISPONIBLE EN TODOS LOS ESTADOS)Contribuciones a la prima (por nómina) UHC HDHP+Plan HSA UHC Choice Plus PPO Bajo UHC Choice Plus PPO AltoSolo empleadoEmpleado + cónyuge*Empleado + hijo(s)Empleado + familia

$30.02$84.68$66.85$117.10

$52.27$135.37$107.87$189.41

$61.80$160.06$127.55$223.95

Beneficios y servicios cubiertos Dentro de la red Fuera de Red Dentro de la red Fuera de Red Dentro de la red Fuera de Red

Deducible anual $3,000 individual $6,000 familiar

$6,000 individual $12,000 familiar

$2,000 individual $4,000 2 personas

$6,000 familiar


$12,000 familiar


$3,000 familiar


$6,000 familiarCoaseguro (plan / miembro) 70% / 30% 50% / 50% 70% / 30% 50% / 50% 80% / 20% 60% / 40%

Gasto máximo de bolsillo $6,000 individual $12,000 familiar

$12,000 individual $24,000 familiar


$15,000 familiar


$24,000 familiar


$12,000 familiar


$24,000 familiarBeneficio máximo vitalicio Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado

Visita al consultorio médico o especialista

$25/$50 de copago por visita después del

deducible

Usted paga el 50% después del

deducible

$25/$50 de copago por visita

Usted paga el 50%

$20/$40 de copago por visita

Usted paga el 40%

Análisis de laboratorio y radiografías $30 de copago por visita $30 de copago por visita $30 de copago por

visita

Atención de urgencia$125 de copago por visita después del

deducible$25 de copago por visita $20 de copago por

visita

Hospitalización Usted paga el

30% después del deducible

Usted paga el 30% después de un copago de $250 por día, hasta un máximo de $750 por

admisión

Usted paga el 20%

Sala de emergencia $250 de copago por visita después del deducible

Usted paga el 30% después de un copago de $100 por visita Usted paga el 20%

Beneficios de medicamentos recetados*** UHC HDHP+Plan HSA UHC Choice Plus PPO Bajo UHC Choice Plus PPO AltoGenéricos $15 de copago después del deducible $15 de copago $10 de copagoDe marca $35 de copago después del deducible $35 de copago $35 de copagoMarca no preferida $60 de copago después del deducible $60 de copago $60 de copago

Especialidad Después de alcanzar el deducible, usted paga el 30% hasta un copago de $150 Usted paga el 30% hasta un copago de $150 Usted paga el 30% hasta un copago de

$150

* Forever 21 ofrece cobertura para parejas de hecho en todos los estados. El régimen de pareja de hecho se procesa después de impuestos. Se tomarán en cuenta ingresos imputables. Consulte la página 3 para ver información acerca del sobrecargo conyugal. *** Tenga presente: No se olvide de confirmar en myuhc.com que está usando una farmacia dentro de la red, como CVS, Walmart, Costco y HyVee. Como recordatorio, los copagos no se contabilizan para su deducible, pero sí entran en el cálculo de su gasto máximo de bolsillo.


COMPARACIONES DE PLANES MÉDICOS

¿Cuáles son los beneficios de una cuenta de ahorros para la salud (HSA)?Usted es elegible para abrir una HSA si está cubierto por un plan con deducible alto calificador para HSA (HDHP). Las HSA son cuentas con ventajas fiscales que ayudan a ahorrar y pagar gastos médicos calificados. Los beneficios incluyen:

• Las contribuciones son antes de impuestos o deducibles de impuestos.

• Sus ganancias están libres de impuestos.

• Puede hacer retiros sin pagar impuestos para pagar gastos médicos calificados.

• Puede traspasar sus fondos restantes de un año al otro.

• Las HSA es suya incluso si cambia de trabajo, cambia de plan médico o si se retira.

Nota: Las contribuciones son deducibles de impuestos en su declaración fiscal. Algunos estados no reconocen las contribuciones a las HSA como deducciones, y algunos estados aplican impuestos a los intereses obtenidos en su HSA. Las contribuciones que usted haga a la HSA son o deducibles de impuestos, o son antes de impuestos (si son deducciones de nómina). Consulte la Publicación 969 del IRS, o consulte a un consejero fiscal calificado para saber cómo trata su estado las contribuciones a su HSA.

Usted NO es elegible para abrir una HSA si:• Tiene una cuenta de gastos flexibles para servicios

médicos (FSA) con un saldo pendiente (se admite la FSA de Propósito Limitado).

• Está inscrito actualmente a Medicare, TRICARE o TRICARE de por vida.

• Usted está incluido como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona.

• Ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos en los últimos tres meses, excepto para cuidados preventivos. (Si usted es veterano/a con discapacidad de la VA, esta exclusión no aplica).

¿Cómo puedo usar mi HSA para pagar mis servicios médicos?Puede usar la tarjeta de débito Mastercard® de su cuenta de ahorros para servicios médicos de Optum Bank®; usar pago de facturas en línea o pagar por su cuenta y luego disponer de fondos de su HSA para reembolsar su gasto.

¿Puedo reembolsarme gastos incurridos antes de inscribirme a mi HSA con fondos de mi HSA?No, los gastos médicos calificados se reembolsarán solo si dichos gastos se incurrieron después de la fecha de apertura de su HSA.

¿Cuánto puedo contribuir a una HSA?El IRS establece, cada año, un límite a la contribución anual.

• Cobertura individual: $3,500

• Cobertura familiar: $7,000

Tenga en cuenta que cualquier contribución que sus familiares u otras personas hagan a su HSA se toman en cuenta para ese límite.

Si tiene 55 años o más, puede contribuir $1,000 adicionales cada año. Nota: el titular de la cuenta debe tener 55 años o más (aún si el cónyuge tiene esa edad).

¿Para qué puedo usar mi HSA?Puede usar los fondos de su HSA para pagar gastos calificados de visión, dentales, y medicamentos de receta, incluidos medicamentos de farmacia que hayan sido recetados por un doctor, como lo define la Publicación 502 del IRS. Una vez que tenga 65 años, puede retirar fondos por cualquier motivo sin pagar una penalización, pero estarán sujetos a impuestos sobre la renta normales. Si tiene menos de 65 años de edad y usa los fondos de su HSA para gastos no calificados, deberá pagar impuestos sobre el retiro que haga, además de una penalización del 20%.

¿Qué pasa con el saldo restante en mi cuenta al final del año?Cualquier saldo restante se trasladará automáticamente al siguiente año.

¿Puedo usar mi HSA para pagar gastos médicos calificados de un cónyuge o dependiente fiscal?Sí, incluso si su cónyuge o dependiente fiscal tiene cobertura con otro plan médico.

¿Qué le pasa a mi HSA si ya no tengo la cobertura de un plan con deducible alto calificador (HDHP)?Aunque ya no puede contribuir a su HSA, puede seguir haciendo uso de los fondos restantes para pagar o reembolsarse cualquier gasto médico futuro calificado.

UNA HSA LE PERMITE AHORRAR DINERO (¡LIBRE DE IMPUESTOS!) PARA GASTOS

DE ATENCIÓN MÉDICA. GASTE AHORA O AHORRE PARA DESPUÉS... USTED DECIDE.

CUENTA DE AHORRO PARA GASTOS MÉDICOS (HSA)


PARA MIEMBROS DE UNITEDHEALTHCARE (UHC) Manejar su salud es fácil en myuhc.com¡Es fácil tomar el control del cuidado de su salud a través de myuhc.com!

• Consulte información para reclamos

• Encuentre a un médico o una clínica

• Consulte sus beneficios

• Actualice o gestione la información de su cuenta

• Encuentre información de salud

• Imprima tarjetas de ID temporales, y más.

Recursos de salud y bienestarUHC ofrece una gran variedad de recursos para la salud y el bienestar como:

• Educación familiar de salud para cada etapa de su vida

• Educación deportiva

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• Gestión de control de peso saludable

• Seminarios gratuitos en línea

• Estrategias para simplificar su vida

• y mucho más...

Simplemente vaya a www.uhc.com/health-and-wellness

Programas de descuentosLos programas de descuento de UnitedHealthcare le ayudan a usted y a su familia a ahorrar entre el 10 y el 25 por ciento en muchas compras relacionadas con la salud y el bienestar que no están incluidas en su plan de beneficios médicos estándar. Use el plan para:

• Gestión de peso con Jenny Craig®, Nutrisystem® y otros programas populares.

• Consejos de nutrición

• Clubes deportivos como Anytime Fitness®, Bally Total FitnessSM, Curves®, Gold’s Gym®, Jazzercise®, MyGym® y Snap Fitness™

• Equipo y ropa deportiva.

• Productos y alimentos naturales.

• Reducción de estrés y relajación.

Aplicación móvil de UHC• Tarjetas de ID digitales del plan médico.

• Contacte enfermeros registrados las 24 horas los 7 días de la semana para preguntas médicas.

• Encuentre doctores, clínicas y hospitales de la red.

• Encuentre farmacias y surta recetas.

PARA MIEMBROS KAISER (SOLO EN CALIFORNIA)Gestione su salud en línea. En su computadora, ingrese a www.kp.org/registernow y siga las instrucciones de inscripción.

• Una vez que se registre, descargue la app Kaiser Permanente a su dispositivo inteligente, para activar la app, use la misma ID de usuario y contraseña que usa en www.kp.org.

• Consulte la mayoría de los resultados de laboratorio y surta la mayoría de sus recetas.

• Mande sus preguntas por correo electrónico al consultorio médico.

• Programe o cancele citas de rutina.

• Imprima su expediente de vacunas.

• Use herramientas para gestionar su cobertura y costos.

• Gestione la atención médica de sus familiares.

Atención médicaLa atención de alta calidad para el corazón de Kaiser Permanente ha reducir infartos serios entre sus miembros en un 62%. Conozca más en www.kp.org/healthylifestyles.

Herramientas de bienestarLos miembros pueden obtener Consejos de Bienestar en línea ingresando a www.kp.org/wellnesscoach o participar en programas de estilos de vida saludables en www.kp.org/healthylifestyles sin costo adicional.

PrevenciónKaiser Permanente está a la cabeza en evaluaciones para prevención de cáncer. Conozca más sobre las evaluaciones que ofrece en www.kp.org/prevention.

Aplicación móvil de Kaiser• Programe, cancele y vea citas de rutina.

• Surta la mayoría de las recetas.

• Envíe correos electrónicos al consultorio de su médico.

• Consulte la mayoría de los resultados de laboratorio.

RECURSOS ADICIONALES PARA LOS PLANES MÉDICOS


La cobertura dental Freedom of Choice (la libertad de elegir) de Forever 21 incluye dos opciones dentales para elegir: DMO y PPO, que cubren atención prevención y diagnóstico, servicios de atención básica y mayor, así como ortodoncia.

La siguiente tabla muestra una comparación entre las dos opciones de plan. Puede comenzar eligiendo un plan y luego cambiar al otro plan si sus necesidades cambian. Si desea cambiar de plan, deberá ingresar a SmartBen y hacer sus cambios a través de "suceso de vida". Los cambios hechos antes del día 15 del mes entrarán en vigor el primero del siguiente mes.

AETNA DMOEl plan Aetna DMO proporciona cobertura dentro de la red Aetna DMO. Si usa un dentista fuera de la red, los beneficios no estarán cubiertos. Bajo DMO, usted elige a su dentista de cabecera de la red Aetna con más de 10,000 proveedores. Su dentista de cabecera le ayudará a gestionar su cuidado.

*DMO no se ofrece en los siguientes estados: AL, AK, AR, LA, ME, MS, ND, NH, PR, SC

AETNA PPOEl plan Aetna PPO le da la libertad de visitar a cualquier dentista con licencia sin ser referido antes. Si elige a un dentista de la red PPO de Aetna con más de 130,000 proveedores, sus dólares de beneficio le rendirán más cuando use dentistas de la red.

Al igual que su plan DMO, la mayoría de los servicios médicos preventivos están cubiertos sin costo. La diferencia es que deberá pagar el deducible anual del plan PO antes de que se cubran los servicios preventivos, y existe un límite en la cantidad que el plan pagará por los servicios cada año.

AETNA DENTAL® LA LIBERTAD PARA ELEGIR (ELIJA DE DOS OPCIONES DEL PLAN MENSUALMENTE)Contribuciones a la prima (por pago de nómina) Aetna DMO Aetna PPOSolo el empleadoEmpleado + 1 dependiente*Empleados + 2 o más dependientes*

$6.15$11.06$18.40

$6.15$11.06$18.40

Beneficios y servicios cubiertos Solo dentro de la red Dentro de la red Fuera de RedDeducible por año natural Ninguno $50 individual / $150 familiar $100 individual / $300 familiarBeneficio máximo de año calendario Lo máximo que pagará el plan Ninguno $1,500 por persona $1,500 por persona

Servicios preventivos y de diagnóstico exámenes, limpiezas, radiografías, selladores.

Cubierto al 100% con un copago de $10 por examen.

Cubierto al 100%, sin deducible. Usted paga el 50%, sin deducible.

Servicios BásicosResinas, extracciones sencillas de dientes, endodoncias, tratamiento para encías, cirugía oral.

Cubierto al 100% Usted paga el 30% después del deducible

Usted paga el 50% después del deducible

Servicios mayoresCoronas, carillas, incrustaciones, restauraciones, puentes, dentaduras, implantes Usted paga el 40% Usted paga el 50% después del

deducibleUsted paga el 50% después del

deducible

Ortodoncia para adultos y niños Cubierto al 100% después de un copago de $2,400

Usted paga el 50%, sin deducible Usted paga el 50%, sin deducible

Beneficio máximo de por vida para ortodoncia 24 meses $1,500 por persona $1,500 por persona

*Forever 21 ofrece cobertura para pareja de hecho en todos los estados. El régimen de pareja de hecho se procesa después de impuestos. Aplicarán ingresos imponibles.

¡PRUEBE NUESTRA APLICACIÓN MÓVIL!1. Descargue la aplicación

móvil de Aetna a su teléfono inteligente.

2. Use la app para encontrar a un proveedor, consultar reclamos, ver su tarjeta de identificación y contactar al servicio de atención al cliente de Aetna.

USTED TIENE LA LIBERTAD DE CAMBIAR DE PLAN DENTAL CADA MES.

COBERTURA DENTAL

Forever 21 – ¡Su estilo, sus beneficios!8 8

OPCIONES DE PLAN VSP VISIÓNContribuciones para Premium (por pago de nómina)

Cobertura Core Cobertura Premium

Solo el empleadoEmpleado + cónyuge*Empleado + hijo/sEmpleado + familia*

$0.23$0.35$0.35$0.46

$1.98$3.96$4.25$6.78

Servicios cubiertos Descripción Copago Descripción CopagoExamen de buena visión • Una vez por año

plan $10 • Una vez por año plan $10

Anteojos con receta $25 $25Marcos de Lentes • $130 máximo

con una amplia selección de marcos de lentes

• $70 máximo en Costco

• Una vez cada dos años plan

Incluido en un copago de $25

para anteojos con receta

• $175 máximo para una amplia selección de marcos de lentes

• $95 máximo en Costco

• Una vez por año plan

Incluido en un copago de $25 para anteojos

con receta

Lentes• Una vez cada

dos años plan

Incluido en un copago de $25

para anteojos con receta


Incluido en un copago de $25 para anteojos

con recetaLentes de contacto (en lugar de anteojos)

• $130 máximo para lentes de contacto y examen para lentes de contacto (adecuación y evaluación)

• Una vez cada dos años plan

$0

• $175 máximo para lentes de contacto y examen para lentes de contacto (adecuación y evaluación)


$0

*Forever 21 ofrece cobertura para pareja de hecho en todos los estados. El régimen de pareja de hecho se procesa después de impuestos. Aplicarán ingresos imponibles.

El año plan comienza el 1 de octubre.

¿SABÍA USTED? El plan de visión es "libre de papel" y no usa tarjetas de ID. Cuando usted visita a un profesional de atención médica, puede contactar a VSP para verificar su cobertura usando su número de seguro social.

COBERTURA DE VISIÓN Usted tiene la flexibilidad de elegir entre los planes VSP Core y VSP Premium. Consulte la siguiente comparación para determinar cuál es su mejor opción.

Visión es una opción aparte del plan médico, para que pueda obtener justo la cobertura que necesita. Sin importar si está inscrito a un plan médico con Forever 21, ahora usted tiene la flexibilidad de elegir entre los planes VSP Core y VSP Premium. Por favor, consulte la siguiente comparación para determinar cuál es su mejor opción.


Las Cuentas de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) le permiten reservar dinero antes de impuesto para pagar ciertos gastos de bolsillo elegibles. Hay cuatro tipos de cuentas: la FSA para Gastos Médicos, la FSA de Salud con Fines Limitados (para aquellos que se inscriben en el plan médico con Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos o HSA, por sus siglas en inglés), la FSA de Cuidado de Dependientes, y la FSA de Asistencia para la Adopción.

FSA PARA GASTOS MÉDICOSLa FSA para Gastos Médicos le permite reservar dinero antes de impuestos para pagar gastos elegibles relacionados con la salud que no estén cubiertos por el seguro.

Use su FSA para Gastos Médicos para cubrir gastos como:

• Deducibles, copagos y coaseguros• Copagos de medicamentos recetados• Exámenes de la vista, anteojos, lentes de contacto,

LASIK• Exámenes auditivos• Traslado ida y vuelta al consultorio médico• Gastos de ortodoncia• Programas de cesación tabáquica

TRASPASOS: Puede traspasar hasta $500 a su FSA para Gastos Médicos al siguiente año calendario.

FSA DE SALUD CON FINES LIMITADOSLa FSA de Gastos Médicos con Fines Limitados es parecida a la FSA para Gastos Médicos, pero está diseñada específicamente para las personas inscritas en el plan médico HSA. Como no se pueden tener dos cuentas de gastos médicos con ventajas fiscales al mismo tiempo, la LPHFSA solo se puede usar para pagar gastos dentales, de visión y de medicina preventiva que no estén cubiertos por su plan médico.

TRASPASOS: Puede traspasar al siguiente año calendario hasta $500 para su FSA de Salud con Fines Limitados.

CUENTA DE AHORROS PARA SALUDSi se inscribe en el plan HSA de UnitedHealthcare, es elegible para inscribirse en una Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (HSA, por sus siglas en inglés), que le ayudará a pagar gastos médicos actuales y futuros.

¿Qué es una Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (HSA)?La HSA es una cuenta exenta de impuestos en la que las contribuciones devengan intereses para pagar gastos médicos incluso después de jubilarse. Cualquier persona puede hacer aportes a esta cuenta y las contribuciones son deducibles de impuestos. Los fondos se transfieren de un año a otro, y puede retirar su dinero libre de impuestos en cualquier momento para pagar gastos médicos elegibles determinados por el IRS. Los titulares de cuentas HSA pueden conservar la cuenta si cambian de empleo. Lea más sobre la Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos en la página 6.

FSA DE ASISTENCIA PARA LA ADOPCIÓN La FSA de Asistencia para la Adopción le permite reembolsarse gastos razonables y necesarios en los que incurra en el proceso de adopción legal de un niño/a elegible. Estos gastos incluyen tarifas de adopción, costos judiciales, honorarios de abogados, y gastos de viaje relacionados. No son elegibles los gastos incurridos por acuerdos para paternidad sustituta o por la adopción de hijastros.

¿Qué hijos son elegibles?Los "hijos elegibles" son menores de 18 años o personas física o mentalmente incapaces de cuidarse a sí mismas. Además, el hijo debe ser menor a usted y no estar casado.

¿Cuándo puedo inscribirme?Puede inscribirse en la cuenta de asistencia para la adopción en cualquier momento durante el año, una vez que se haya aprobado el trámite de adopción. Puede usar el saldo de la cuenta dentro del año del plan seleccionado, y los fondos deben usarse para gastos incurridos durante el año del plan.

Visite www.smartben.com para conocer más sobre los montos máximos de los aportes.

FSA PARA EL CUIDADO DE DEPENDIENTESLa FSA para el Cuidado de Dependientes le permite pagar servicios de guardería de sus dependientes mientras está en el trabajo o en la escuela. Si tiene hijos dependientes menores de 13 años o de cualquier edad pero que no pueden cuidarse a sí mismos, puede inscribirse en este plan y elegir el monto que desea reservar para guardería. Algunos ejemplos de Gastos elegiblesde Cuidados para Dependientes incluyen:

• Tarifas de guardería (excluye transporte, almuerzos y servicios educativos).

• Cuidados antes y después de la escuela, día de campamento

• Tarifas de cuidado de niños en el hogar (su proveedor de cuidados debe reclamar los ingresos)

• Guardería y preescolar (los gastos de preescolar son elegibles si el monto que usted paga por la escuela no se puede separar de los costos de los cuidados).


CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES (FSA)

Forever 21 ofrece cuentas de gastos flexibles para estacionamiento y tránsito (FSA) que le permite usar dólares libres de impuestos para sus trayectos cotidianos al trabajo. Puede cambiar la cantidad que reservará para su cuenta de estacionamiento o tránsito cada mes.

PAGAR GASTOS CUBIERTOSUse su tarjeta de beneficios P&ASi usted se inscribe al plan de estacionamiento o tránsito, recibirá una tarjeta de débito que puede usar para pagar sus gastos de estacionamiento o transporte al trabajo y a casa. Los empleados que se inscriben tanto en la FSA para gastos de servicios médicos y la FSA para estacionamiento o tránsito, recibirán una tarjeta de débito para todas la cuentas.

No se permite enviar reclamos por desembolsos personales.P&A no permite el reembolso por el pago de estacionamiento o tránsito hechos con desembolsos personales. Debe pagar con su tarjeta de beneficios P&A para usar los fondos del plan.

CANTIDADES DE CONTRIBUCIÓNHay límites en cuanto a cuánto puede reservar en su cuenta de aparcamiento y / o tránsito. Estas cantidades cambian de año en año, por favor consulte SmartBen (www.smartben.com) para los límites mensuales actuales.

PARA REALIZAR CAMBIOS Sus gastos de transporte pueden cambiar con el tiempo; los planes de estacionamiento y tránsito están diseñados para ser flexibles y permitirle cambiar la cantidad que eligió cada mes.

Cuándo entran en vigor los cambiosPor favor, tome en cuenta que cualquier cambio entrará en vigor con el primer período de pago al inicio o después del siguiente mes. Por ejemplo, si va a salir de vacaciones y no va hacer su trayecto al trabajo, puede cambiar la cantidad que eligió para ese mes en SmartBen a través de un suceso de vida.

BENEFICIO DE ESTACIONAMIENTO Y TRANSITO


IMPORTANTE Consulte a su Asesor de Inscripción para Beneficios a fin de obtener información acerca de afecciones preexistentes.

SEGURO POR DISCAPACIDAD A CORTO PLAZOUna lesión o enfermedad a corto plazo no relacionada con el trabajo puede impedirle que trabaje por un tiempo. De suceder esto, el plan de Discapacidad a Corto Plazo le pagará una parte de los ingresos perdidos. El monto de cobertura disponible varía de acuerdo con su ubicación. Algunos estados ofrecen un beneficio estatal por discapacidad. Este beneficio voluntario está disponible únicamente para empleados de ventas minoristas y de centros de distribución.

Monto del beneficio:• Los empleados que residan en CA, HI, NJ, NY, RI – el 70%

de sus ingresos semanales, hasta un máximo de $1,250 por semana (el monto del beneficio se compensa de acuerdo al beneficio estatal por discapacidad)

• Los demás empleados: el 60% de sus ingresos semanales, hasta un máximo de $1,250 por semana

Los beneficios serán pagaderos después del día 7 de ocurrida la lesión o enfermedad y se pagarán por hasta 12 semanas.

Si renuncia a esta cobertura durante la inscripción inicial, podría ser necesario presentar Evidencia de Asegurabilidad (EOI, por sus siglas en inglés) para inscribirse en el futuro.

SEGURO DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIAEl seguro colectivo de indemnización hospitalaria está diseñado para ayudar a ofrecer protección financiera para las personas cubiertas, al pagar un beneficio por hospitalización o, en algunas situaciones, por el tratamiento recibido en caso de accidente o enfermedad, incluso si dicho tratamiento se realiza fuera del hospital. Los empleados pueden utilizar el beneficio para cubrir los gastos del propio bolsillo y las facturas adicionales que podría haber. Los beneficios por hospitalización se pagan como suma única directamente al empleado, según el monto indicado de la cobertura, independientemente del costo real del tratamiento.

El empleado debe tener cobertura para que su cónyuge e hijo(s) la tengan.

Características del plan:

INDEMNIZACIÓN POR CONFINAMIENTO HOSPITALARIO¿Quién es elegible? La cobertura está disponible para el empleado,

su cónyuge y sus hijos.Beneficio de confinamiento inicial

$1,000 por persona asegurada por año calendario

Confinamiento hospitalario diario $100 por día, hasta 60 días

SEGURO PARA ENFERMEDADES CRÍTICASEn caso de enfermedad grave, lo último por lo que debe preocuparse es cómo pagar las facturas: los copagos médicos y deducibles, el pago de las cuotas del automóvil, del alquiler o la hipoteca, y los servicios. Con el Seguro para enfermedades críticas, en caso de que se le diagnostique una enfermedad cubierta, recibirá un beneficio en efectivo como pago único, incluso si recibe beneficios de otros seguros. Use el beneficio en efectivo de la manera que necesite, ya sea para tratamientos no cubiertos por el seguro o para las vacaciones de sus sueños para festejar su recuperación: usted decide. Los empleados deben tener acceso a cobertura médica integral con Forever 21 o de otra fuente para inscribirse en este plan.

Opciones de cobertura:El empleado debe tener cobertura para elegir cobertura para su cónyuge o hijos.

• Empleado: $5,000-$30,000 en incrementos de $5,000

• Cónyuge: $5,000-$15,000 en incrementos de $5,000

• Hijo: Los hijos elegibles reciben automáticamente cobertura correspondiente al 50% del monto elegido del empleado; no se necesita ninguna opción separada.

Ejemplos de enfermedades cubiertas:• Infarto de miocardio

• Accidente cerebrovascular

• Enfermedad renal en etapa terminal

• Baipás coronario

• Coma

• Insuficiencia de órganos principales

• Parálisis permanente

• Cáncer, carcinoma in situ, cáncer de piel

• Ceguera

• Tumor cerebral benigno

Las características incluyen:• $75 de beneficio de bienestar cuando una persona con

cobertura se hace un examen de evaluación

• Beneficio por reincidencia: ofrece un pago adicional en un caso posterior de tumor cerebral benigno, coma, infarto de miocardio o ACV.

Forever 21 – ¡Su estilo, sus beneficios!12 12

BENEFICIOS VOLUNTARIOS POR UNUM

13

SEGURO CONTRA ACCIDENTESEl plan de Seguro contra accidentes le ofrece un beneficio directo por lesiones y eventos específicos, que surjan a raíz de un accidente cubierto, ya sea laboral u ocurrido fuera del trabajo. El plan también incluye un beneficio por confinamiento hospitalario en caso de enfermedad. El monto pagado depende del tipo de lesión y de los cuidados recibidos. Puede usar su pago para abonar gastos imprevistos, como deducibles y copagos, costos de cuidados domiciliarios, tiempo perdido de trabajo, gastos cotidianos, servicios y alimentos.

Ejemplos de lesiones cubiertas:• Huesos fracturados• Articulaciones dislocadas /

ligamentos rotos• Ruptura de discos vertebrales• Quemaduras• Conmociones cerebrales• Lesiones oculares

Las características del plan incluyen:• Cobertura disponible para

empleados, cónyuges e hijos.• Atención hospitalaria: admisión,

internación en un hospital, una unidad de atención crítica o centro de rehabilitación, cirugía

• Atención de seguimiento: equipo médico, terapia física, dispositivos protésicos

• Atención de emergencia: ambulancia terrestre o aérea, tratamiento en la sala de emergencias, tratamiento médico inicial, tratamiento médico de seguimiento

SEGURO DE VIDA A TÉRMINOTiene a su disposición un seguro de vida colectivo a término para usted, su cónyuge y sus hijos dependientes. Las tarifas dependen de la edad y el salario.

Opciones de coberturaDebe contratar el seguro colectivo de vida a término para usted antes de poder elegir la cobertura para su cónyuge o hijo. Los beneficios se reducen al 65% a los 70 años de edad y al 50% a los 75 años.

VIDA A TÉRMINO

Empleado

• Elija 1x, 2x, o 3x salario anual, hasta un máximo de $500,000;

• Emisión garantizada de $200,000*

Cónyuge

• Elija $10,000, $25,000, $50,000, o $100,000; sin superar el monto del empleado

• Emisión garantizada $50,000*

Hijo

• Entre 6 meses y 26 años de edad – $10,000

• Del nacimiento hasta los 6 meses – $1,000

* Característica de congelación de la emisión garantizada del empleado: si se inscribe en un beneficio mínimo de $10,000 en la próxima inscripción, puede comprar hasta la emisión garantizada de $200,000 en cualquier inscripción futura, sin ningún tipo de preguntas médicas. Si renuncia a la cobertura durante su inscripción inicial, en el futuro se le podría exigir que presente Evidencia de Asegurabilidad (EOI).

Las características del plan incluyen:• Exención de prima

• Beneficio por muerte adelantada

• Organización del funeral y servicios de conserje

SEGURO DE VIDALas pólizas de seguro de vida pueden ofrecer protección tanto para los años de trabajo como para después de jubilarse, acumulando al mismo tiempo valor en efectivo. Sus primas mensuales se basan en su edad en el momento de la inscripción y no aumentan con la edad.

Opciones de coberturaDebe contratar seguro de vida para sí mismo antes de poder elegir la cobertura para su hijo.

SEGURO DE VIDA

Empleado

• Elija $10,000, $15,000, $20,000 $25,000 o $50,000

• Emisión garantizada de hasta $50,000

Cónyuge• Elija $10,000 o $20,000• Emisión garantizada de hasta

$20,000Hijos (cláusula adicional a término) de 15 días a 24 años

• Entre $1,000 y $10,000 en incrementos de $1,000

Las disposiciones del plan voluntario de Unum y su disponibilidad pueden variar por estado; podrían aplicarse algunas exclusiones y limitaciones.


BENEFICIOS VOLUNTARIOS POR UNUM

Programa de asistencia para empleadosTiene acceso gratuito al Programa de Asistencia al Empleado de Forever 21 y a los servicios de Conciliación de la vida familiar y laboral proporcionados por Health Advocate. Este plan incluye asistencia 24/7 telefónica/en línea ilimitada y confidencial y tres sesiones presenciales de terapia, sin costo alguno.

Este servicio de terapia sin cargo le ayuda a tratar problemas personales que usted o los miembros de su familia puedan enfrentar, ofreciendo hasta 3 sesiones por incidente, por año. Hay terapeutas autorizados que están disponibles en cualquier momento para escuchar sus preocupaciones y recomendarle terapia telefónica y otros recursos para:

• Estrés, ansiedad y depresión

• Conflictos de relación o maritales

• Problemas con los hijos

• Presiones laborales

• Pérdida y luto

• Abuso de sustancias

Llame al 800.854.1446 en cualquier momento para obtener asistencia confidencial. Este es su primer recurso para conseguir información especializada sobre los asuntos que más le importan: relaciones, trabajo, escuela, hijos, bienestar, asuntos jurídicos y financieros, tiempo libre y más.

Para obtener más información:

• Visite www.unum.com/lifebalance

• Llame al 800.854.1446 (multilingüe)

Asistencia para viajesAl trabajar a una distancia de más de 100 millas de su casa, el programa Assist America de Unum le ofrece mayor seguridad para sus viajes de placer y negocios. Usted y su cónyuge y dependientes (hasta la edad de 19 años) pueden aprovecharse de cuatro tipo de servicios: servicios personales de emergencia, servicios de asistencia médica y servicios de traslado de emergencia.

Servicios personales de emergencia – Si llegara a ocurrir una situación imprevista que no sea de naturaleza médica, esta cobertura brinda acceso a varios servicios valiosos, como el envío urgente de mensajes, servicios de traducción e interpretación, organización de viajes de emergencia, recuperación de equipaje o pertenencias perdidas o robadas, asistencia legal y/o fianzas.

Servicios de asistencia médica – Obtenga derivaciones médicas para atenderse con médicos y dentistas locales, supervisión de casos médicos, asistencia con las recetas y reemplazo de anteojos, organización y pago de servicios médicos de emergencia.

Servicios de transporte de emergencia – Si llegara a necesitar asistencia o cuidados médicos durante su viaje, este plan le puede ayudar.

MEDICAL BILL SAVER: El EAP puede ayudar a negociar el costo bajo de cualquier factura médica o dental de más de $400.

Programa de Asistencia al Empleado – Conciliación de la vida familiar y laboral

Acceso gratuito 24/7:• 1-800-854-1446 (multilingüe)• www.unum.com/lifebalance

Confidencial✔

Llévese con usted el número telefónico de asistencia para viajes y deje en casa las preocupaciones por el viaje.

Comuníquese con el programa Assist America de Unum las 24 horas del día, los 365 días del año, para obtener cualquiera de los servicios indicados anteriormente.

Descargue y active la aplicación móvil Assist America hoy mismo desde App Store o Google Play.

Código de activación: 01-AA-UN-762490

• Dentro de los EE. UU.: 1-800-872-1414

• Fuera de los EE. UU.: +1 609-986-1234

• Email: [email protected]

• Número de referencia: 01-AA-UN-762490


BENEFICIOS ADICIONALES

PARA MIEMBROS DE UHC¡Obtenga apoyo personalizado antes, durante y después de su embarazo!Gane recompensas por un Embarazo Saludable inscribiéndose durante el primer trimestre de su embarazo. Para comenzar, póngase en contacto con UHC al 877-201-5328 (disponible de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. CST.)

Acceso a enfermeros dedicados que contestarán todas sus preguntas

Apoyo para sus necesidades especiales de atención médica

Material educativo personalizado sobre la maternidad

PARA MIEMBROS DE KAISER (SOLO EN CALIFORNIA)Kaiser Permanente le brinda a los orgullosos padres todo lo que necesitan, desde ultrasonidos hasta clases y enfermeras de parto, están a su disposición para ayudar a las familias a vivir su vida con buena salud.

• Programas prenatales: embarazo, parto, lactancia y cuidados del bebé

• Gestione su embarazo en línea: programe citas, envíe correos electrónicos a su médico, obtenga resultados de pruebas y más.

• Herramientas para la futura mamá: embarazo semana a semana, lista de comprobación para un nuevo bebé, qué llevar al hospital, boletines de noticias Healthy Beginnings

Conozca más sobre el compromiso prenatal de Kaiser ingresando a kp.org/pregnancy.

PARA TODOS LOS EMPLEADOS DE FOREVER 21¡Conozca las aplicaciones de fertilidad y embarazo de Ovia!¡Maneje su experiencia de paternidad con Ovia Health! Ovia ofrece tres aplicaciones para orientarlo por este camino de vida.

Como empleado de Forever 21, también tiene acceso a una variedad de herramientas de apoyo de Ovia, que incluyen:

• Evaluación de salud

• Coach personal de salud

• Seguimiento completo de salud

• Programas médicos y de

salud

• Tabla de fertilidad

• Comunidad anónima

• Tendencias del ciclo

• Predicción de fertilidad

Cómo inscribirse:1. Descargue las apps a su dispositivo móvil

2. Seleccione "Salud" para hacer la evaluación de salud de Ovia

3. Seleccione "Actualizar mi información de salud"

4. En "Empleador", ingrese y seleccione su empleador

5. Ingrese información adicional: nombre, apellido, fecha de nacimiento, código postal

6. Acepte los términos y condiciones y seleccione "Guardar"

NO SE OLVIDE DE INSCRIBIR A SU BEBÉ PARA COBERTURA DE BENEFICIOS EN UN PLAZO DE 30 DÍAS DEL NACIMIENTO, USANDO SMARTBEN.


PROGRAMAS DE APOYO A LA MATERNIDAD

PROGRAMA RENUNCIAR DE POR VIDA (QUIT FOR LIFE) Renunciar es más que dejar de fumar. El programa Renunciar de por vida en asociación con la Sociedad Americana del Cáncer, está diseñado de acuerdo con sus hábitos y necesidades personales de fumar.

• Cuando usted llame o se inscriba en línea, un Coach Quit trabajará con usted para ayudarle a alcanzar su meta.

• Incluso podría calificar para recibir terapia gratuita de reemplazo de nicotina, como el parche o la goma de mascar.

• Regístrese ahora a través de la Sociedad Americana de Cáncer en quitnow.net o llame al 866.QUIT-4-LIFE (744-8454) para comenzar.

REQUISITOSEl programa está disponible para empleados y cónyuges (incluye a parejas de hecho) inscritos en un plan médico de Forever 21. ¡La inscripción es gratuita y confidencial!

CONSEJOS PARA AHORRAR DINERO EN EL CUIDADO DE SU SALUDComprométase a vivir saludable: coma bien, haga ejercicio y evite hábitos dañinos como fumar, y consumir demasiado alcohol.

Tenga a un médico de cabecera (PCP): Los pacientes que cuentan con un PCP manejan mejor sus enfermedades crónicas, gastan menos en salud y están más satisfechos con su atención médica.

Red UHC: Cuando busque a cualquier tipo de proveedor de atención médica, seleccione a un proveedor UHC; sus gastos de bolsillo serán más bajos. Para encontrar a un proveedor, visite: www.myuhc.com.

Red Kaiser: Cuando busque a cualquier tipo de proveedor de atención médica, seleccione a un proveedor Kaiser; sus gastos de bolsillo serán más bajos. Para encontrar a un proveedor, visite: www.kp.org.

Hágase exámenes de prevención: Las visitas anuales de bienestar con su PCP le dan la oportunidad de trabajar en sus metas de salud y recibir consejos médicos necesarios, así como de identificar preocupaciones de salud antes de que sean problemas graves.

Consulte con su médico: Pida siempre a su médico que le recete alternativas de bajo costo para sus cuidados, servicios y recetas.

Evite ir a la sala de emergencias cuando no tenga una emergencia: Si necesita ver a un médico fuera de horario por un tema relativamente menor, como una torcedura de tobillo o un resfriado, use una clínica de atención urgente, o una clínica MinuteClinic de CVS en lugar del ER.

Use medicamentos genéricos: el costo de los medicamentos genéricos es significativamente más bajo que el de los de marca; pida a su doctor o farmacéutico que le recete genéricos siempre que sea posible.

Use una cuenta de gastos flexible o una cuenta de ahorros médicos: estas cuentas ahorran dinero porque las deducciones de nómina se realizan antes de la retención de impuestos federales, estatales y de Seguro Social.

IMAGINE HACER FRENTE AL ESTRÉS SIN UN CIGARRILLO.PODEMOS AYUDARLE A HACERLO REALIDAD.

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DÓNDE RECIBIR ATENCIÓN

¡INFÓRMESE ANTES DE IR!

ATENCIÓN URGENTE SALA DE EMERGENCIAS ATENCIÓN PRIMARIA

Visite un Centro de Atención Urgente para condiciones que no atenten a la vida, pero que requieran atención inmediata, como:

• Reacciones alérgicas

• Radiografías de huesos, torceduras y esguinces

• Resfrío y gripe

• Lesiones menores / dolor

• Salpullidos, cortaduras y raspaduras

• Irritación o inflamación de ojos

• Irritación / infección de garganta

• Bronquitis / alergias

• Migrañas / dolores de cabeza

• Cortadas que necesitan puntos de sutura

• Náuseas, vómito o diarrea

• Inyecciones contra el tétanos o vacunas contra la gripa

Visite su Sala de Emergencias para verdaderas emergencias como:

• Dolores de pecho

• Accidente cerebrovascular

• Convulsiones

• Lesiones en la cabeza o el cuello

• Dolor severo o repentino

• Síntomas de infarto

• Vómito severo, diarrea

• Desmayo, mareo, debilidad

• Sangrado incontrolable

• Problemas respiratorios

• Pérdida de conciencia repentina o inexplicable

Visite a su médico de cabecera (PCP) para tratamientos y cuidados oportunos:

• Gama completa de servicios de cuidados preventivos para adultos y niños.

• Fiebres, resfriados y otras enfermedades comunes.

• Referencias de especialistas.

• Condiciones médicas en curso o preocupaciones médicas no urgentes.

Es importante saber a dónde acudir cuando necesite atención médica. A veces está claro dónde ir cuando necesita atención, por ejemplo, cuando tiene un dolor de pecho repentino o si se ha roto una pierna. En otras ocasiones no está tan claro. Es bueno conocer sus opciones. Saber dónde ir hace una gran diferencia en costos y tiempos de espera.

Cómo elegir entre...


DIAGNÓSTICOObtenga ayuda para entender su afección y decidir las mejores

opciones de tratamiento para usted

INTERACTÚEConsulta en tiempo real con un médico

autorizado, por teléfono o video chat

CONÉCTESEMIEMBROS KAISER:

Llame al 1-844-800-0820 o ingrese a kp.org

MIEMBROS DE UHC: Regístrese en myuhc.com.

Teladoc es ahora el proveedor de visitas virtuales de UHC. Los miembros de UHC puede elegir entre 3 proveedores: AmWell, Doctor on Demand o Teladoc.


TELEMEDICINA / VISITAS VIRTUALES¿SABÍA QUE PUEDE RECIBIR ATENCIÓN DE UN MÉDICO, DONDE SEA QUE SE ENCUENTRE?Cuando tenga una afección de salud menor que no requiera un examen en persona, podrá tratarla con un médico por teléfono o por video chat.**

¡Obtendrá atención de primera y ahorrará tiempo!

Obtenga ayuda para cosas como:*• Alergias

• Resfriados y tos

• Algunas visitas de seguimiento

• Infecciones de las vías respiratorias altas

• Fiebre

• Conjuntivitis

• Migrañas/dolores de cabeza

• Sarpullido

• Dolor de garganta

*Las citas por teléfono o por video no son apropiadas para afecciones de emergencia, como dificultades respiratorias graves, dolor abdominal severo, sangrado severo, o afecciones urgentes, como esguinces, caídas o cortes que necesiten puntadas. **Sujeto a copagos y deducibles. Consulte la Descripción Resumida de su Plan para más detalles.

Si considera, dentro de lo razonable, que tiene una afección médica de emergencia, llame al 911 o acuda al departamento de emergencia más cercano. Una afección médica de emergencia es un problema médico o psiquiátrico que requiere atención médica inmediata para evitar riesgos serios a su salud.

AHORRE PARA SU RETIRO A TRAVÉS DE NUESTRO PLAN 401(K)El Plan 401(k) de Forever 21, Inc. lo lleva Fidelity Investments. Puede ingresar a su cuenta o inscribirse de forma electrónica para comenzar a ahorrar para su retiro en www.401k.com.

ELEGIBILIDADLos empleados de Forever 21 que trabajan a tiempo completo y reúnen las condiciones son elegibles para inscribirse el primer día del mes posterior a los 60 días de antigüedad. Los empleados a tiempo parcial son elegibles para inscribirse al cumplir 1 año de antigüedad laboral y 1,000 horas trabajadas. Todos los empleados deben tener 21 años o más.

IGUALACIÓN COMPETITIVALa Empresa proporciona una ventajosa contribución de igualación SafeHarbor, que consiste en el 100% de su primera contribución del 3% y el 50% de su siguiente contribución del 2%. La igualación se otorga de inmediato, esto quiere decir que las contribuciones de la Empresa le pertenecen tan pronto se proporcione la igualación.

OPCIONES DE INVERSIÓN EXPANDIDAElija de nuestro diverso menú de inversiones.

SERVICIO AL CLIENTE DE CLASE MUNDIAL.Un experimentado representante de Fidelity Investments está listo para ayudarle con su proceso de inscripción o para obtener acceso en línea. Además, los asesores financieros del Pasadena Group en Morgan Stanley pueden ayudar a responder cualquier pregunta financiera o sobre inversiones. Por favor consulte la siguiente información de contacto.

NETBENEFITS – CUENTA EN LÍNEA DE FIDELITYObtenga información de su plan en línea visitando www.401k.com.

Para inscribirse o registrar su cuentaFidelity Investments

www.40lk.com o 800-835-5097

800-587-5282 (español)

Departamento de Beneficios de Recursos Humanos

[email protected] o 844-435-5621

Para preguntas sobre finanzasThe Pasadena Group en Morgan

Stanley [email protected] o 855-211-1223


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DESCUENTOS NACIONALES AT&T INALÁMBRICOAproveche los descuentos inalámbricos de AT&T. Como empleado de Forever 21, puede ahorrar hasta el 19% del cargo mensual de servicios de planes calificados.

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SEGURO PARA MASCOTASForever 21 ofrece dos programas de seguros para mascotas con Healthy Paws y United Pet Care.

Healthy PawsEl seguro para mascotas cubre lesiones, enfermedades, emergencias, etcétera para un gato o un perro. Para más información, visite www.tinyurl.com/healthypawsf21 o llame al 1-855-898-8991 para conocer más sobre el programa Healthy Paws.

United Pet Care Es un programa de ahorros veterinarios que incluye atención veterinaria preventiva, contra accidentes y por enfermedades. Todas las mascotas son elegibles y no hay exclusiones por edad ni por condiciones preexistentes. Para más información, visite www.unitedpetcare.com/forever21 o llame al 1-888-871-6622 para conocer más de United Pet Care.

24 HOUR FITNESSForever 21 se asocia con 24 Hour Fitness para ofrecer tarifas corporativas para membresías mensuales**

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DESCUENTOS PARA EMPLEADOS DE FOREVER 21

En el marco de sus obligaciones de cumplimiento, Forever 21, Inc. debe ofrecer ciertos avisos legales a sus empleados de EE. UU. que son elegibles para los beneficios. Las notificaciones de divulgación requeridas que se incluyen en esta guía son:

• Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer• Aviso de protección al paciente• Ley de Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos• Asistencia con el pago de las primas en el marco de Medicaid y el

Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP)• Aviso sobre Medicare Parte D• Continuación de los beneficios bajo COBRA• Aviso de prácticas de privacidad• Programas de bienestar patrocinados por su empresa• Aviso de inscripción especial bajo HIPAA• Ley de No Discriminación por Información Genética(GINA)

LEY DE DERECHOS SOBRE LA SALUD Y EL CÁNCER DE LA MUJER (WHCRA)Si se ha realizado o tiene que hacerse una mastectomía, podría tener derecho a ciertos beneficios en el marco de la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 (WHCRA, por sus siglas en inglés). Para las personas que reciban beneficios relacionados con una mastectomía, la cobertura se ofrecerá de la manera determinada conjuntamente por el médico tratante y la paciente, para:

• Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción mamaria para producir un aspecto simétrico:

• Prótesis; y

• Tratamiento de las complicaciones físicas de una mastectomía, incluyendo linfedemas.

Estos beneficios se ofrecerán sujeto a los mismos deducibles y coaseguros que se aplican a otros beneficios médicos y quirúrgicos proporcionados bajo el plan médico. Por lo tanto, se aplicarán los siguientes deducibles y coaseguros: si desea obtener más información sobre los beneficios de WHCRA, llame al administrador de su plan al 844.435.5621.

AVISO DE PROTECCIÓN AL PACIENTELos planes de Forever 21 generalmente requieren el nombramiento de un médico de cabecera. Usted tiene el derecho a nombrar a cualquier médico de cabecera que participe en la red y que esté disponible para aceptarlo a usted o a los miembros de su familia. Hasta que elija el médico de cabecera, Forever 21 lo hará por usted. Para obtener información sobre cómo seleccionar un médico de cabecera y una lista de los médicos participantes, comuníquese con la compañía de seguros al 800.464.4000.

Para los niños, puede designar a un pediatra como médico de cabecera. No necesita autorización previa de Forever 21 para obtener acceso a cuidados de obstetricia o ginecología de parte de un profesional de salud participante en la red que se especialice en obstetricia o ginecología. No obstante, este profesional podría estar obligado a cumplir con ciertos procedimientos, como obtener autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para hacer derivaciones. Para obtener una lista de los profesionales de la salud participantes en la red que se especializan en obstetricia o ginecología, comuníquese con la compañía de seguros al 800.464.4000.

LEY DE PROTECCIÓN DE LA SALUD DE MADRES Y RECIÉN NACIDOSDe acuerdo con la ley federal, por lo general los planes colectivos de salud y los emisores de seguros médicos no pueden restringir a menos de 48 horas los beneficios de ninguna estadía hospitalaria vinculada al parto tanto para la madre como para el recién nacido, después de un parto vaginal, o a menos de 96 horas después de una cesárea. No obstante, la legislación federal por lo general no prohíbe que el proveedor o médico tratante, después de consultar a la madre, le dé el alta médica a la madre o a su recién nacido antes de las 48 horas (o 96 horas, según corresponda). En todo caso, bajo la legislación federal, los planes y las aseguradoras no pueden exigir que un proveedor de atención médica obtenga la autorización del plan o de la aseguradora para indicar una estadía no mayor a 48 horas (o 96 horas).

LEY DE NO DISCRIMINACIÓN POR INFORMACIÓN GENÉTICA (GINA)La Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC, por sus siglas en inglés) ha establecido normas definitivas para implementar el Título II de la Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA). El Título II prohíbe en términos generales la discriminación laboral basada

en información genética, así como la recopilación, el uso y la divulgación de la información genética vinculada al empleo. El Presidente Bush firmó la ratificación de la ley GINA en mayo de 2008 y la ley está vigente en la actualidad.

ASISTENCIA CON EL PAGO DE LAS PRIMAS EN EL MARCO DE MEDICAID Y EL PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD INFANTIL (CHIP)Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para recibir cobertura médica de su empleador, su estado podría tener un programa de ayuda para el pago de primas que lo ayude a afrontar el costo de la cobertura mediante el uso de fondos de los programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de ayuda para el pago de primas, pero quizás pueda adquirir una cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en alguno de los estados que se enumeran a continuación, póngase en contacto con la oficina de Medicaid o CHIP correspondiente a su estado para saber si hay algún programa de ayuda disponible para el pago de primas.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y considera que usted o alguno de sus dependientes podría ser elegible para cualquiera de estos programas, póngase en contacto con la oficina de Medicaid o CHIP correspondiente a su estado o marque 1.877.KIDS NOW o ingrese a www.insurekidsnow.gov para averiguar cómo solicitar la cobertura. En caso de reunir las condiciones, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarlo a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para recibir ayuda con el pago de primas en virtud de Medicaid o CHIP, además de ser elegibles en virtud del plan de su empleador, su empleador debe permitirles inscribirse en su plan si aún no están inscritos. A esta oportunidad se la denomina "inscripción especial" y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días siguientes a haber sido determinado elegible para recibir ayuda con el pago de primas. Si tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento de Trabajo a través del sitio web www.askebsa.dol.gov o del número 1.866.444.EBSA (3272).

Si vive en uno de los siguientes estados, podría ser elegible para recibir asistencia con el pago de las primas del plan médico de su empleador. La siguiente lista de estados está vigente desde el 31 de enero de 2019. Póngase en contacto con su estado para recibir más información sobre la elegibilidad.

Alabama - MedicaidSitio web: http://myalhipp.com/Teléfono: 1.855.692.5447Alaska - MedicaidPrograma de pago de primas del seguro médico de AlaskaSitio web: http://myakhipp.com/ Teléfono: 1-866-251-4861Email: [email protected] Elegibilidad para Medicaid: http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspxArkansas - MedicaidSitio web: http://myarhipp.com/Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)Florida – MedicaidSitio web: http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/Teléfono: 1-877-357-3268Georgia – Medicaid Sitio web: Medicaidwww.medicaid.georgia.gov- Haga clic en Health Insurance Premium Payment (HIPP) (Pago de primas de seguro médico)Teléfono: 404-656-4507Indiana – MedicaidPlan Healthy Indiana para adultos de bajos ingresos (19-64)Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/Teléfono: 1-877-438-4479El resto de MedicaidSitio web: http://www.indianamedicaid.comTeléfono: 1-800-403-0864

AVISOS LEGALES


Iowa – MedicaidSitio web: http://dhs.iowa.gov/hawk-iTeléfono: 1-800-257-8563Kansas – MedicaidSitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/Teléfono: 1-785-296-3512Kentucky – MedicaidSitio web: https://chfs.ky.govTeléfono: 1-800-635-2570Luisiana – MedicaidSitio web: http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1/n/331Teléfono: 1-888-695-2447Maine – MedicaidSitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.htmlTeléfono: 1-800-442-6003TTY: retransmisión de Maine 711Massachusetts – Medicaid y CHIPSitio web: http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/masshealth/Teléfono: 1-800-862-4840Minnesota – MedicaidSitio web: https://mn.gov/dhs/people-we-serve/seniors/health-care/health-care-programs/programs-and-services/other-insurance.jspTeléfono: 1-800-657-3739 o 651-431-2670Misuri – MedicaidSitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htmTeléfono: 573-751-2005Montana – MedicaidSitio web: http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPPTeléfono: 1-800-694-3084Nebraska – MedicaidSitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.govTeléfono: (855) 632-7633Lincoln: (402) 473-7000Omaha: (402) 595-1178 Nevada – MedicaidSitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.govTeléfono de Medicaid: 1-800-992-0900Nuevo Hampshire – MedicaidSitio web: https://www.dhhs.nh.gov/oii/hipp.htmTeléfono: 603-271-5218Línea gratuita: 1-800-852-3345, ext. 5218Nueva Jersey – Medicaid y CHIPSitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/Teléfono de Medicaid: 609-631-2392Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.htmlTeléfono de CHIP: 1-800-701-0710Nueva York – MedicaidSitio web: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/Teléfono: 1-800-541-2831Carolina del Norte – MedicaidSitio web: https://dma.ncdhhs.gov/ Teléfono: 919-855-4100Dakota del Norte – MedicaidSitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/Teléfono: 1-844-854-4825Oklahoma – Medicaid y CHIPSitio web: http://www.insureoklahoma.orgTeléfono: 1-888-365-3742Oregón – Medicaid y CHIPSitio web: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspxhttp://www.oregonhealthcare.gov/index-es.htmlTeléfono: 1-800-699-9075Pensilvania – MedicaidSitio web: http://www.dhs.pa.gov/provider/medicalassistance/healthinsurancepremiumpaymenthippprogram/index.htmTeléfono: 1-800-692-7462Rhode Island – MedicaidSitio web: http://www.eohhs.ri.gov/Teléfono: 855-697-4347

Carolina del Sur – MedicaidSitio web: https://www.scdhhs.govTeléfono: 1-888-549-0820Dakota del Sur - MedicaidSitio web: http://dss.sd.govTeléfono: 1-888-828-0059Texas – MedicaidSitio web: http://gethipptexas.com/Teléfono: 1-800-440-0493Utah – Medicaid y CHIPSitio web de Medicaid: https://medicaid.utah.gov/Sitio web de CHIP: http://health.utah.gov/chipTeléfono: 1-877-543-7669Vermont – MedicaidSitio web: http://www.greenmountaincare.org/Teléfono: 1-800-250-8427Virginia – Medicaid y CHIPSitio web de Medicaid: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfmTeléfono de Medicaid: 1-800-432-5924Sitio web de CHIP: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfmTeléfono de CHIP: 1-855-242-8282Washington – MedicaidSitio web: http://www.hca.wa.gov/free-or-low-cost-health-care/program-administration/premium-payment-programTeléfono: 1-800-562-3022 ext. 15473Virginia Occidental – MedicaidSitio web: http://mywvhipp.com/Teléfono gratuito: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)Wisconsin – Medicaid y CHIPSitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/publications/p1/p10095.pdfTeléfono: 1-800-362-3002Wyoming – MedicaidSitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/Teléfono: 307-777-7531

Para ver si otros estados han añadido un programa de asistencia con el pago de las primas desde el 31 de enero de 2019, o para recibir más información sobre los derechos de inscripción especial, póngase en contacto con una de las siguientes instituciones:

Departamento de Trabajo de los EE. UU.Administración de Seguridad de Beneficios para el Empleado www.dol.gov/ebsa 1.866.444.EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.Centros para servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov1.877.267.2323, Opción 4 del menú, Ext. 61565

Aviso de la Ley de Reducción de Trámites Administrativos

Según la Ley de Reducción de Trámites Administrativos de 1995 (ley pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información, excepto que tal recopilación tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El Departamento indica que una agencia federal no puede llevar a cabo o patrocinar una recopilación de información excepto que así lo apruebe la OMB, en el marco de la ley PRA, y que tal recopilación incluya un número de control vigente de la OMB, y el público no está obligado a responder a una recopilación de información que no tenga tal número de control vigente de la OMB. Véase 44 U.S.C. 3507. Además, sin perjuicio de otras disposiciones legales, ninguna persona estará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información si esta no incluye un número de control válido de la OMB. Véase 44 U.S.C. 3512.

El tiempo necesario para esta recopilación de información se calcula en aproximadamente siete minutos por encuestado en promedio. Se recomienda a las partes interesadas que envíen comentarios acerca del tiempo necesario estimado o de cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas las sugerencias para reducirlo, al Departamento de Trabajo, Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado, Oficina de Política e Investigación, a la atención de: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210 o por email a [email protected], incluyendo el número de control de la OMB 1210-0137.

Número de control OMB 1210-0137 (vence el 31/12/2019)

22 Forever 21 – ¡Su estilo, sus beneficios!

MEDICARE PARTE D – COBERTURA ACREDITABLE AVISO IMPORTANTE DE FOREVER 21 SOBRE SU COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Y MEDICAREPor favor, lea este aviso atentamente y guárdelo en un lugar accesible. Este aviso contiene información sobre su cobertura actual de medicamentos recetados a través de Forever 21 y acerca de sus opciones de cobertura de medicamentos recetados a través de Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si desea o no unirse a un plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando unirse, debe comparar su cobertura actual, incluidos los medicamentos cubiertos y sus costos, con la cobertura y los costos de los planes que ofrece Medicare en su zona para la cobertura de medicamentos recetados. Al final de este aviso encontrará información acerca de dónde puede obtener ayuda para tomar decisiones referentes a su cobertura de medicamentos recetados.Hay dos cosas importantes que usted debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare:1. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare se puso

a disposición en 2006 para todos los beneficiarios de Medicare. Usted puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de medicamentos de Medicare ofrecen al menos un nivel estándar de cobertura establecida por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual mayor.

2. Forever 21 ha determinado que la cobertura de medicamentos recetados ofrecida por los planes de beneficios para los empleados de Forever 21 está prevista, en promedio para todos los participantes, a pagar tanto como la cobertura estándar de medicamentos de Medicare y, por lo tanto, se la considera cobertura acreditable. Ya que su cobertura existente es acreditable, puede mantenerla y no pagar una prima más alta (penalidad) si más adelante decide unirse a un plan de medicamentos de Medicare.

¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?

Puede unirse a un plan de medicamentos de Medicare apenas se vuelva elegible para Medicare y cada año, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. No obstante, si pierde su cobertura actual acreditable de medicamentos recetados sin que haya sido su culpa, también será elegible para un Período de Inscripción Especial (SEP, por sus siglas en inglés) de dos (2) meses para unirse a un plan de medicamentos de Medicare.¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse a un plan de medicamentos de Medicare?

Si decide unirse a un plan de medicamentos de Medicare, su cobertura actual se verá afectada. Puede mantener esta cobertura si elige Parte D y este plan coordinará con la cobertura de Parte D.

Si decide unirse a un plan de medicamentos de Medicare y renuncia a su cobertura actual de Forever 21, tenga presente que usted y sus dependientes podrán recuperar esta cobertura.

Usted debe saber también que si deja o pierde su cobertura actual de Forever 21 y no se suma a un plan de medicamentos de Medicare en un plazo de 63 días consecutivos después de la finalización de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima más alta (penalidad) para unirse más adelante a un plan de medicamentos de Medicare.

Si pasa al menos 63 días consecutivos sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, su prima mensual aumentará al menos un 1% de la prima del beneficiario base de Medicare por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si usted pasa diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima será al menos un 19% mayor que la prima del beneficiario base de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (una penalización) mientras tenga cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta el próximo octubre para inscribirse.Para obtener más información sobre este aviso o sobre su cobertura actual para medicamentos recetados...

Para obtener más información, llame al Equipo de RR. HH. / Beneficios de Forever 21 al 844-435-5621. NOTA: Recibirá este aviso todos los años. También lo recibirá antes del próximo período cuando pueda unirse a un plan de medicamentos de Medicare y si esta cobertura de Forever 21 cambia. Además, puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.Para obtener más información sobre las opciones que le brinda la cobertura de medicamentos recetados de Medicare...

En el manual "Medicare y usted" podrá encontrar información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de

medicamentos recetados. Medicare le enviará cada año una copia del manual por correo. También puede ser que los planes de medicamentos de Medicare lo contacten de forma directa.

Para obtener más información sobre sus opciones de cobertura de medicamentos recetados de Medicare:• Visite www.medicare.gov

• Para recibir ayuda personalizada, llame al Programa de Asistencia para Seguros Médicos de su estado (el teléfono aparece en la contratapa interior de su copia del manual "Medicare y usted").

• Llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si tiene ingresos y recursos limitados, existen ayudas adicionales para pagar la cobertura de medicamentos de Medicare. Para obtener más información acerca de esta ayuda adicional, visite el sitio web del Seguro Social en www.socialsecurity.gov, o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).Recuerde guardar este aviso sobre la cobertura acreditable. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que se le pida presentar una copia de este aviso para mostrar si ha mantenido una cobertura acreditable y, por lo tanto, si tiene que pagar una prima mayor (una penalización).

Fecha de hoy: 10/01/2019Nombre de la entidad/remitente: Forever 21Contacto—Puesto/Oficina: RR. HH./BeneficiosDirección: 3880 N. Mission Road, Los Angeles, CA 90031Teléfono: 844.435.5621MODELO INDIVIDUAL DE FORMULACIÓN DEL AVISO DE DIVULGACIÓN DE COBERTURA ACREDITABLE BAJO OMB 0938-0990 PARA USAR A PARTIR DEL 1 DE ABRIL 2011AVISO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL BAJO HIPAA

Si está rechazando la inscripción para usted o sus dependientes (su cónyuge inclusive) debido a otro seguro de salud o cobertura de un plan de salud colectivo, podría inscribirse a usted y a sus dependientes en este plan si pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de aportar a la otra cobertura que usted o sus dependientes tengan). No obstante, debe solicitar la inscripción en un plazo de 30 días de finalizada la otra cobertura que usted o sus dependientes tengan (o después de que el empleador deje de contribuir a dicha cobertura).

Además, si tiene un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción, podría inscribirse a usted y a sus dependientes. No obstante, debe solicitar la inscripción en un plazo de 30 días a partir del casamiento, nacimiento, adopción o entrega en adopción.

Los derechos de una inscripción especial también pueden existir en las siguientes circunstancias:• Si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para la cobertura

de Medicaid o un Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP) estatal y solicita la inscripción en un plazo de 30 días o cualquier período mayor aplicable de acuerdo con el plan, una vez que finaliza la respectiva cobertura; o

• Si usted o sus dependientes se vuelven elegibles para un subsidio estatal de asistencia con el pago de las primas a través de Medicaid o un programa CHIP estatal con respecto a la cobertura de este plan y usted solicita la inscripción en un plazo de 30 días o cualquier período mayor aplicable de acuerdo con el plan, una vez que se determine la elegibilidad para dicha asistencia.

Nota: El período de 30 días para solicitar la inscripción se aplica solo en estas dos circunstancias indicadas con respecto a Medicaid y los programas CHIP estatales. Tal como se explica anteriormente, la mayoría de las inscripciones cuentan con un período de 30 días.

Para solicitar una inscripción especial o para obtener más información, comuníquese con:

RR. HH. / Beneficios de Forever 21

Teléfono: 844.435.5621

23Guía de beneficios para 2019-2020

AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN MÉDICA DE LOS PLANES DE BENEFICIOS PARA EMPLEADOS DE FOREVER 21ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PODRÍA USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LÉALO ATENTAMENTE.

La fecha de entrada en vigor de este Aviso sobre las Prácticas de Privacidad referentes a la Información Médica de los Planes de Beneficios para Empleados de Forever 21 (el Aviso) es el 10/01/2019

Los Planes de Beneficios para Empleados de Forever 21 (el Plan) ofrecen beneficios médicos a los empleados elegibles de Forever 21 (la “Empresa”) y sus dependientes elegibles, según lo indicado en las descripciones resumidas del plan. Durante la prestación de estos beneficios de salud, el Plan crea, recibe, utiliza, mantiene y divulga información médica sobre los empleados participantes y sus dependientes.

Para facilitar la consulta, en el resto del presente Aviso, las palabras “usted”, “su(s)” y “suyo(s)” se refieren a cualquier persona para la cual el Plan reciba, cree o mantenga Información Médica Protegida, incluidos los empleados, jubilados (si procede) y beneficiarios calificados de COBRA, si los hubiera, y sus respectivos dependientes.

El Plan está obligado por ley a tomar medidas razonables para proteger su información médica protegida de su utilización y divulgación inadecuadas.

Su "Información Médica Protegida" (PHI, por sus siglas en inglés) es información sobre afecciones de salud mental o física del pasado, presente o futuro, la atención médica que se le ha brindado, o los pagos anteriores, presentes o futuros de la atención médica brindada, pero solo si la información lo identifica a usted o hay motivos razonables para creer que la información podría ser utilizada para identificarlo. La información médica protegida incluye información de una persona viva o fallecida (por un período de cincuenta años después de su fallecimiento).

El Plan está obligado por ley a darle un aviso donde se informen los deberes del Plan y sus prácticas de privacidad con respecto a su PHI, y está haciéndolo mediante este Aviso. Este Aviso describe las diferentes formas en las que el Plan usa y divulga su PHI. No es factible describir en detalle, en este Aviso, todos los usos y divulgaciones específicas que el Plan pudiera hacer de su PHI, por lo que este Aviso describe todas las categorías de usos y divulgaciones de su PHI que el Plan pudiera hacer y, para la mayoría de estas categorías, da ejemplos de aquellos usos y divulgaciones.

El Plan está distribuyendo el presente Aviso y distribuirá cualquier modificación del mismo solo a los empleados y jubilados participantes (si procede) y beneficiarios calificados de COBRA, si lo hubiera. Si tiene cobertura bajo el Plan como dependiente de un empleado, jubilado (si procede) o beneficiario calificado de COBRA, recibirá una copia del Aviso al solicitarla usando los datos de contacto indicados al final de este Aviso.

Por favor, tome en cuenta que este Aviso se aplica únicamente a su PHI que el Plan mantiene. No influye en las prácticas de privacidad de su médico o de otro proveedor médico con respecto a su PHI que ellos mantengan.

RECIBO DE SU PHI POR LA EMPRESA Y SOCIOS COMERCIALESEl Plan podría divulgar su PHI y permitir el uso y la divulgación de su PHI por la Empresa y sus socios comerciales, y cualquiera de sus entidades subcontratadas, sin obtener su autorización.

Patrocinador del Plan: la Empresa es el patrocinador y el administrador del Plan. El Plan puede divulgar a la Empresa, en forma resumida, el historial de reclamos y otros datos para que la Empresa pueda solicitar ofertas de primas para beneficios médicos o para modificar o enmendar el Plan o darlo por terminado. Esta información resumida omite su nombre y número del seguro social, así como ciertos otros datos de identificación. El Plan también podría divulgar a la Empresa información referente a su participación y condición de inscrito en el Plan y recibir información similar de la Empresa. Si la Empresa se compromete por escrito a proteger la información contra la utilización o divulgación indebidas, el Plan también podría divulgar a la Empresa una serie de datos limitados que incluye su PHI, pero omite ciertos identificadores directos, tal como se describe más adelante en este Aviso.

El Plan puede divulgar su PHI a la Empresa para efectos de funciones de administración del Plan llevadas a cabo por la Empresa en nombre del Plan, si la Empresa certifica al Plan que protegerá su PHI contra la utilización y divulgación inadecuadas de su PHI.

Ejemplo: La Empresa revisa y decide los casos de apelación de las denegaciones de reclamos bajo el Plan. El Administrador de Reclamos proporciona a la Empresa su PHI relacionada con la apelación del reclamo para llevar a cabo esa revisión, y la Empresa usa la PHI para tomar una decisión sobre la apelación.

Socios comerciales: El Plan y la Empresa contratan a terceros, como a un administrador externo (el "Administrador de Reclamos"), para ayudar al Plan a brindar beneficios médicos. Estos terceros son conocidos como "Socios comerciales" del Plan. El Plan puede divulgar su PHI a socios comerciales, como el Administrador de Reclamos, que son contratados por el Plan o la Empresa para ayudar o llevar a cabo los términos del Plan. Además, los Socios Comerciales pueden recibir su PHI de un tercero o crear PHI sobre usted durante su ejercicio de los términos del Plan. El Plan y la Empresa deben solicitar a todos los socios comerciales que se comprometan, por escrito, a proteger su PHI contra la utilización o divulgación inadecuadas, y que, a su vez, les exijan a sus propios contratistas que hagan lo mismo, también.

A efectos del presente Aviso, todas las acciones de la Empresa y de los socios comerciales que se realicen en nombre del Plan se consideran como acciones del Plan. Por ejemplo, la información médica guardada en los archivos del Administrador de Reclamos se considera guardada por el Plan. Por lo tanto, cuando este Aviso se refiera a diversas acciones que el Plan realice con su información médica, esas acciones las puede realizar la Empresa o un socio comercial en nombre del Plan.

CÓMO PUEDE EL PLAN USAR Y DIVULGAR SU PHIEl Plan puede usar y divulgar su PHI para los siguientes fines sin obtener su autorización. Y, solo con excepciones limitadas, le enviaremos toda la correspondencia a usted, el empleado. Esto incluye un correo relacionado con su cónyuge y otros miembros familiares cubiertos por el Plan. Si una persona cubierta por el Plan ha solicitado Restricciones o Comunicaciones Confidenciales, y si el Plan ha aceptado la solicitud, el Plan enviará un correo cumpliendo con la solicitud de Restricciones o Comunicaciones Confidenciales.

Su tratamiento médico: El Plan puede divulgar su PHI para actividades de tratamiento (según se define en las normas federales aplicables) realizadas por un proveedor de cuidados médicos.

Ejemplo: Si su médico solicitó información al Plan sobre reclamos anteriores cubiertos por el Plan para poder brindarle un tratamiento a usted, el Plan puede divulgar su PHI para estos fines.

Ejemplo: El Plan puede divulgar información acerca de sus recetas anteriores a un farmacéutico a título de referencia para que el farmacéutico determine si su nueva receta puede perjudicarle.

Hacer u obtener pagos para su atención médica o cobertura: El Plan puede usar o divulgar su PHI para actividades de pago (como se define en las normas federales aplicables), incluidos los pagos realizados o cobrados de terceros, como los proveedores de atención médica y de otros planes médicos.

Ejemplo: El Plan recibirá facturas de los médicos para los cuidados de salud que se le hayan brindado a usted y estas facturas incluirán su PHI. El Plan usará esta PHI y creará PHI sobre usted mientras determina si debe pagar y mientras paga los beneficios correspondientes a dichas facturas.

Ejemplo: El Plan puede tomar en cuenta y conversar su historial médico con un proveedor de atención médica para determinar si un cierto tratamiento para el cual se reclaman o se reclamarán beneficios del Plan es o será necesario por motivos médicos, de acuerdo con las definiciones del Plan.

El uso y la divulgación de su PHI por parte del Plan con fines de pago pueden incluir usos y divulgaciones con los siguientes propósitos, entre otros:

• Obtener pagos necesarios para la cobertura de su Plan

• Determinar o cumplir con su responsabilidad de ofrecer cobertura y/o beneficios bajo el Plan, incluidas las determinaciones de elegibilidad y la adjudicación de reclamos

• Obtener y reembolsar gastos por la prestación de atención médica (incluida la coordinación de beneficios, subrogación y determinación de los montos de costos compartidos)

• Gestión de reclamos, actividades de cobranza, obtención de pagos bajo una política de seguro por exceso de riesgo, y procesamiento de datos relacionados con la atención médica

• Revisar los servicios de atención médica para determinar su necesidad médica, cobertura bajo el Plan, el carácter apropiado de la atención, o la justificación de cargos

• Actividades de revisión del uso, incluidas las certificaciones y autorizaciones previas de los servicios


El Plan también puede divulgar su PHI con el propósito de ayudar a otros planes médicos (incluidos otros planes médicos patrocinados por la Empresa), proveedores de atención médica, y cámaras de compensación de atención médica con sus actividades de pago, incluidas las actividades mencionadas arriba con respecto al Plan.

Operaciones de atención médica: El Plan puede usar y divulgar su PHI para operaciones de atención médica (según se definen en las normas federales aplicables), que incluyen una variedad de actividades de facilitación.

Ejemplo: Si los reclamos que usted envía al Plan indican que tiene diabetes u otra enfermedad crónica, el Plan puede usar o divulgar su PHI para remitirlo a un programa de gestión de la enfermedad.

Ejemplo: Si se los reclamos que usted envía al Plan indican que podría activarse la cobertura de exceso de pérdida que la Empresa ha comprado para el Plan, el Plan puede usar o divulgar su PHI para informar al proveedor del exceso de pérdida sobre un reclamo potencial y hacer cualquier reclamo que aplique en última instancia.

El uso y la divulgación de su PHI por parte del Plan con fines de operaciones de atención médica pueden incluir usos y divulgaciones para los siguientes fines.

• Actividades de evaluación y mejora de la calidad

• Manejo de enfermedades, gestión de casos y coordinación de atención médica

• Actividades diseñadas para mejorar la salud o reducir los costos de atención médica

• Contactar a proveedores de atención médica y pacientes con información sobre tratamientos alternativos

• Actividades de acreditación, certificación, licenciamiento o credenciales

• Programas de cumplimiento y para la detección del fraude y el abuso

El Plan también puede usar o divulgar su PHI con el fin de ayudar a otros planes médicos (incluidos otros planes patrocinados por la Empresa), proveedores de atención médica y cámaras de compensación de atención médica con sus operaciones de atención médica que son como las mencionadas arriba, pero solo en la medida en que tanto el Plan como el destinatario de la información divulgada tengan una relación con usted y que la PHI se refiera a esa relación.

• El uso y la divulgación de su PHI por parte del Plan con fines de operaciones de atención médica puede incluir usos y divulgaciones de los siguientes fines adicionales, entre otros:

• Asegurar (con la excepción de PHI que es información genética) la clasificación de primas y llevar a cabo funciones relacionadas con la creación, renovación o reemplazo de un seguro vinculado al Plan

• Planificación y desarrollo, como los análisis de gestión de costos

• Realizar o coordinar revisiones médicas, servicios legales y funciones de auditoría

• Gestión de negocios y actividades de administración generales, incluidos la implementación y el cumplimiento de las leyes aplicables, y la creación y desidentificación de información médica o un conjunto limitado de datos

El Plan también puede usar o divulgar su PHI con el fin de ayudar a otros planes médicos patrocinados por la Empresa, y a cualquier aseguradora y/o sus HMO con respecto a esos planes, con sus operaciones de atención médica similares a ambas categorías mencionadas anteriormente.

Conjunto limitado de datos: El Plan puede divulgar un conjunto limitado de datos a un destinatario que se comprometa por escrito a proteger el conjunto limitado de datos contra la utilización o divulgación inadecuadas. Los conjuntos limitados de datos contienen información médica acerca de usted y/o de otros, que omite su nombre y número del Seguro Social y ciertos otros datos de identificación.

Exigido por la ley: El Plan usará o divulgará su PHI en la medida de lo exigido por la ley aplicable. Esto puede incluir la divulgación de su PHI en cumplimiento de una orden judicial o una citación. Además, el Plan debe permitir que el Departamento de Trabajo y Servicios Humanos de los EE. UU. audite los registros del Plan.

Salud o seguridad: De acuerdo con la legislación aplicable y las normas de conducta ética, el Plan puede divulgar su PHI si considera, de buena fe, que tal divulgación es necesaria para impedir o atenuar una amenaza grave e inminente para su salud o la salud y seguridad de otros. El Plan puede compartir información médica sobre usted en ciertas situaciones, como:

• Prevención de una enfermedad

• Ayuda con la retirada de productos

• Informar sobre reacciones adversas a medicamentos

• Informar sobre sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica

Cumplimiento de la ley: El Plan puede divulgar su PHI a un oficial de la ley si considera, de buena fe, que su PHI constituye prueba de una conducta delictiva ocurrida en el ámbito del Plan. El Plan también puede divulgar su PHI con fines limitados de cumplimiento de la ley.

Demandas y controversias: Además de las divulgaciones exigidas por la ley en cumplimiento de órdenes judiciales, el Plan puede divulgar su PHI en respuesta de una orden de comparecencia, solicitud de descubrimiento u otros procesos legales, pero solo si se realizan ciertos esfuerzos para notificarle a usted sobre la orden de comparecencia, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal o para obtener una orden de protección de la información que será divulgada.

Compensación del trabajador: El Plan puede usar y divulgar su PHI, cuando se autorice y en la medida de lo necesario, para cumplir con las leyes relacionadas con la indemnización al trabajador por accidentes laborales u otros programas similares.

Situación de emergencia: El Plan puede divulgar su PHI a un familiar, amigo o a otra persona, con fines de facilitar su atención médica o el pago de los cuidados recibidos, si usted está en una situación de emergencia médica y no puede dar su consentimiento al Plan para hacer esto.

Representantes personales: El Plan divulgará su PHI a los representantes personales designados por usted o por la ley aplicable (un padre que actúe en nombre de un hijo menor de edad, o un tutor legal designado para un adulto incapacitado, por ejemplo) en la misma medida en que el Plan le divulgaría esa información a usted. El Plan puede optar por no divulgar información a un representante personal si tiene motivos razonables para considerar que: 1) usted ha sido o podría ser víctima de abuso doméstico a manos de su representante personal; o 2) reconocer a dicha personal como su representante personal sería perjudicial para usted; o 3) no es en su mejor interés tratar a dicha persona como su representante personal.

Salud pública: En la medida en que otras leyes aplicables no prohíban dichas divulgaciones, el Plan puede divulgar su PHI con fines de ciertas actividades de salud pública, incluidas, por ejemplo, reportar información relacionada con la calidad, seguridad y eficiencia de productos reglamentados por la FDA a una persona sujeta a la jurisdicción de la FDA.

Actividades de supervisión de salud: El Plan puede divulgar su PHI a una agencia de supervisión de salud pública para actividades autorizadas, incluidos los casos de auditorías o investigaciones civiles, administrativas o penales; inspecciones; otorgamiento de licencias o acciones disciplinarias.

Médico forense, perito médico o director de casa funeraria: El Plan puede divulgar su PHI a un médico forense o perito médico, con el fin de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de muerte u otros deberes autorizados por la ley. Además, el Plan puede divulgar su PHI a un director de casa funeraria, de acuerdo con las leyes aplicables, según sea necesario para llevar a cabo sus tareas de director de casa funeraria.

Donación de órganos: El Plan puede usar o divulgar su PHI para ayudar a las entidades involucradas en la obtención, el almacenamiento, o el trasplante de órganos, ojos o tejidos de cadáveres.

Funciones gubernamentales especificadas: En circunstancias especificadas, las normas federales podrían exigir al Plan que use o divulgue su PHI para facilitar funciones gubernamentales especificadas en relación con el ejército y los veteranos, la seguridad nacional y actividades de inteligencia, servicios de protección para el presidentes y otros, e instituciones correccionales y presos.

Investigación: El Plan puede divulgar su PHI a investigadores cuando sus identificadores personales hayan sido eliminados o cuando un panel de revisión institucional o panel de privacidad ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido un proceso para garantizar la privacidad de la información solicitada y aprueba la investigación.

Divulgaciones hacia usted: Cuando usted presenta una solicitud para su PHI, el Plan está obligado a divulgarle a usted sus expedientes médicos, registros de facturación, y cualquier otro tipo de registros utilizados en la toma de decisiones relacionadas con sus beneficios de atención médica. El Plan también debe, cuando usted lo solicite, proporcionarle la contabilidad de las divulgaciones de su PHI si dichas divulgaciones se realizaron por otro motivo que no sea el tratamiento, pago u operaciones de atención médica (y si usted no autorizó la divulgación).

AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR SU PHIExcepto por lo indicado anteriormente, el Plan no usará ni divulgará su PHI a menos que reciba primero una autorización por escrito de usted. Si usted autoriza al Plan para usar o divulgar su PHI, puede revocar la autorización por


escrito en cualquier momento, enviando un aviso de su revocación a la persona de contacto mencionada al final de este aviso. Una vez que el Plan haya tomado medidas basadas en su autorización (por ejemplo, haya firmado un acuerdo para proporcionar su PHI a un tercero), usted no podrá revocar su autorización.

Además nosotros no: (1) proporcionaremos información confidencial a otra empresa con fines de mercadeo (a menos de que sea para ciertas operaciones limitadas de atención médica); (2) venderemos su información confidencial (a menos que sea bajo estrictas restricciones legales) (vender significa recibir remuneración directa o indirectamente); (3) proporcionaremos su información confidencial a un empleador potencial con quién usted esté buscando empleo, sin su autorización firmada; o (4) usaremos o divulgaremos notas de psicoterapia a menos que sea exigido por la ley.

Además, si alguna ley estatal u otra legislación exige la divulgación de los registros de vacunación a una escuela, ya no se necesitará una autorización por escrito. Sin embargo, cualquier entidad amparada deberá obtener y documentar un acuerdo que puede ser oral y por teléfono.

EL PLAN PUEDE PONERSE EN CONTACTO CON USTEDEl Plan podría ponerse en contacto con usted por varios motivos, por lo general en relación con reclamos y pagos y generalmente por correo.

Usted debe saber que el Plan puede ponerse en contacto con usted en relación con alternativas de tratamientos u otros beneficios y servicios vinculados a la salud que podrían ser de su interés.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU PHIComunicación confidencial por métodos alternativos: Si considera que la divulgación de su PHI podría ponerlo en peligro, el Plan puede dar cabida a una solicitud razonable de comunicarse con usted por métodos alternativos o en lugares alternativos. Por ejemplo, podría solicitar que el Plan se comunique con usted solo en una dirección determinada. Si desea solicitar comunicaciones confidenciales, debe hacer un pedido por escrito, dirigido a la persona de contacto indicada al final de este Aviso. Al hacer el pedido, no necesita declarar el motivo específico por el cual considera que la divulgación de su PHI podría ponerlo en peligro, pero debe indicar si este es el caso. Además, su solicitud debe especificar cómo o dónde desea que el Plan se comunique con usted. El Plan le informará si acepta su solicitud de comunicación confidencial. Usted no debe dar por sentado que el Plan ha aceptado su solicitud hasta que el Plan confirme por escrito su aceptación de dicha solicitud.Solicitar la restricción de ciertos usos y divulgaciones: Puede solicitar al Plan que restrinja los usos y las divulgaciones de su PHI. Esta solicitud limitará o restringirá la PHI divulgada por motivos de tratamiento, pagos u operaciones de atención médica, y esta información podría limitar la información divulgada por el Plan a otra persona implicada en su cuidado o el pago de los cuidados que usted reciba. El Plan no está obligado a aceptar la restricción solicitada, pero si lo hace, está obligado por dicha aceptación, excepto que la información se necesite en una situación de emergencia. No obstante, hay algunas restricciones que no se permiten ni siquiera con la aceptación del Plan. Para solicitar una restricción, por favor, envíe su pedido por escrito a la persona de contacto identificada al final de este Aviso. En la solicitud, por favor especifique: (1) qué información desea restringir; (2) si desea limitar el uso que el Plan haga de dicha información, su divulgación de la información o ambos; y (3) a quién desea que se apliquen las limitaciones (a un cierto médico, por ejemplo). El Plan le avisará si acepta la solicitud de restricción referente al modo de uso o divulgación de su PHI. No debe dar por sentado que el Plan ha aceptado una restricción solicitada hasta que se lo confirme por escrito. Puede solicitar restricciones referentes a nuestro uso y divulgación de su información confidencial para los fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica explicados en este Aviso. Sin perjuicio de esta política, el plan cumplirá con cualquier solicitud de restricción si (1), salvo que la ley disponga lo contrario, la divulgación se hace al plan de salud a efectos de realizar operaciones de pago o atención médica (y no para fines de llevar a cabo un tratamiento); y (2) la PHI se refiere solamente a un elemento o servicio de atención médica para el cual ya se le ha pagado del bolsillo completamente al profesional de salud.Derecho de ser notificado de un incumplimiento: Tiene derecho a que se le notifique en caso de que el plan (o un socio comercial) descubra una violación de la información de salud protegida no segura.Registros médicos electrónicos: Usted también puede solicitar y recibir un informe sobre las divulgaciones de los registros médicos electrónicos realizadas para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica durante los tres años anteriores, en el caso de las divulgaciones realizadas a partir del (1) 1 de enero de 2014 para los registros médicos electrónicos adquiridos antes del 1 de enero de 2009; o (2) 1 de enero de 2011 para los registros médicos electrónicos adquiridos a partir del 1 de enero de 2009. La primera lista que solicite en un período de 12 meses será gratuita. Se le podría cobrar cualquier lista adicional solicitada en un período de 12 meses.Copia en papel de este aviso: Usted tiene el derecho de solicitar y recibir una copia en papel de este aviso en cualquier momento, aún si ha recibido este aviso

anteriormente o si ha accedido a recibirlo por vía electrónica. Para obtener una copia impresa, por favor, llame o escriba a la persona de contacto mencionada al final de este Aviso.Derecho de acceso a su PHI: Usted tiene el derecho de tener acceso a su PHI de los registros que el Plan tenga con respecto a su inscripción, pago, adjudicación de reclamos y gestión de casos, u otros registros utilizados por el Plan para tomar decisiones relacionadas con usted, a fin de revisarlos y obtener una copia. Su solicitud para acceder a esta PHI debe hacerse por escrito, dirigida a la persona de contacto mencionada al final de este Aviso. El Plan puede rechazar su solicitud de acceso, por ejemplo, si solicita información recopilada en preparación a un proceso legal. Si se niega el acceso, usted recibirá un aviso de rechazo por escrito, una descripción de cómo puede ejercer y revisar sus posibles derechos, y una descripción de cómo puede presentar una queja al Plan o a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos. Si usted solicita una copia de su PHI, el Plan podría cobrar una tarifa razonable por la copia y, si procede, el costo por el servicio postal asociado con su solicitud.Derecho de enmendar: Tiene el derecho de solicitar enmiendas a su PHI en los registros del Plan si considera que la información no está completa o precisa. La solicitud de modificación de la PHI en los registros del Plan debe realizarse por escrito, dirigida a la persona de contacto mencionada al final de este Aviso. El Plan podría rechazar la solicitud si esta no incluye un motivo para justificar la modificación. Además, se podría rechazar la solicitud si, por ejemplo, el Plan no ha creado la PHI incluida en sus registros o si el Plan determina que los registros que contienen su información médica son precisos y completos. Si el Plan rechaza su solicitud de modificación de su PHI, le comunicará su decisión por escrito, indicando el fundamento de su negativa, información acerca de cómo puede usted incluir información en su solicitud de enmienda de los registros del Plan y una descripción del procedimiento de queja ante el Plan o la Secretaria de Salud y Servicios Humanos.Rendición de cuentas: Usted tiene el derecho de recibir una rendición de cuentas de ciertas divulgaciones hechas de su información de salud. La mayoría de las divulgaciones que el Plan hace de su PHI no están sujetas a este requisito de justificación porque las divulgaciones de rutina (aquellas relacionadas con los pagos de sus reclamos, por ejemplo) generalmente quedan excluidas de este requisito. Además, las divulgaciones que usted autorice o que han ocurrido con más de seis años antes de la fecha de su solicitud no están sujetas a este requisito. Para pedir una rendición de cuentas referente a las divulgaciones de su PHI, debe presentar una solicitud por escrito, dirigida a la persona de contacto mencionada al final de este Aviso. Su solicitud debe indicar en qué forma desea que se proporcione la rendición de cuentas (por ejemplo en papel o por vía electrónica). La primera lista que solicite dentro de un período de 12 meses será gratuita. Si usted solicita más de una rendición de cuentas en un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable de acuerdo al costo por cada rendición de cuentas posterior. Representantes personales: Usted puede ejercer sus derechos a través de un representante personal. Su representante personal deberá presentar una constancia de su autoridad para actuar en su nombre antes de que tal persona tenga acceso a su PHI o de que se le permita tomar alguna decisión por usted. El Plan se reserva la discreción de negar el acceso a su PHI a un representante legal en la medida de lo permitido por la legislación aplicable.QuejasSi considera que se han violado sus derechos de privacidad, tiene el derecho de quejarse ante el Plan y la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Cualquier queja ante el Plan debe realizarse por escrito, dirigida a la persona de contacto indicada al final de este Aviso. El Plan le recomienda expresar cualquier preocupación que tenga con respecto a la privacidad de su información. No sufrirá ningún tipo de represalias por presentar una queja.Información de contactoEl plan ha designado el Equipo de RR. HH. / Beneficios, disponible al 844.435.5621, como su contacto para todos los asuntos vinculados a las prácticas de privacidad del Plan y los derechos de privacidad que usted tiene. Puede comunicarse con esta persona de contacto en:3880 N. Mission Road, Los Angeles, CA 90031. Email - [email protected].

DERECHOS DE CONTINUACIÓN DE COBERTURA EN EL MARCO DE LA LEY COBRAIntroducciónEstá recibiendo este aviso porque usted reúne las condiciones para elegir cobertura bajo un plan de salud grupal (el Plan).

Este aviso contiene información importante sobre su derecho a la continuación de la cobertura en el marco de la ley COBRA, que es una prórroga temporal de la cobertura del Plan. Este aviso explica la continuación de la cobertura por COBRA, cuándo podría tenerla disponible para usted y su familia y qué

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debe hacer para proteger su derecho de obtenerla. Al volverse elegible para COBRA, también podría llegar a ser elegible para otras opciones de cobertura que quizás cuesten menos que la continuación de la cobertura a través de COBRA.

EL derecho a la continuación de la cobertura en el marco de la ley COBRA ha establecido por una ley federal, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés). La continuación de la cobertura bajo COBRA puede estar disponible en los casos cuando la cobertura médica grupal terminaría de otro modo. Para obtener más información sobre sus derechos y obligaciones en el marco del Plan y de la legislación federal, debería revisar los Planes de Beneficios para Empleados de Forever 21 o comunicarse con el Equipo de RR. HH. / Beneficios de Forever 21 al 844-435-5621.

Podría tener otras opciones a su disposición cuando pierde la cobertura médica grupal. Por ejemplo, podría ser elegible para adquirir un plan individual a través del Mercado de Seguros de Salud. Al inscribirse en una cobertura mediante el Mercado, podría reunir los requisitos para costos más bajos de sus primas mensuales y costos del propio bolsillo más bajos. Además, podría reunir las condiciones para un período de inscripción especial de 30 días para otro plan médico grupal para el cual usted es elegible (como el plan de su cónyuge), incluso si dicho plan no suele aceptar inscripciones tardías.

¿Qué es la continuación de cobertura por COBRA?La continuación de la cobertura en el marco de la ley COBRA es una continuación de la cobertura del Plan en caso de que esta acabe a raíz de un evento de vida. Esto se denomina también "evento calificado". Más adelante en este aviso se indican eventos calificados específicos.

Después de un evento calificado, la continuación de la cobertura bajo COBRA se debe ofrecer a cada persona que sea "beneficiario calificado". Usted, su cónyuge o sus hijos dependientes pueden ser beneficiarios calificados si se pierde la cobertura del Plan debido al evento calificado. Bajo el Plan, los beneficiarios calificados quienes elijan la continuación de la cobertura a través de COBRA deben pagar tal continuación de cobertura, excepto que Forever 21 comunique lo contrario.

Si usted es empleado, se convertirá en beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a los siguientes eventos calificados:

• Si su horario laboral se reduce, o• Su empleo termina por cualquier motivo que no sea por su mala

conducta.Si usted es el cónyuge de un empleado, se convertirá en beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a los siguientes eventos calificados:

• Fallecimiento de su cónyuge;• Si se reduce el horario laboral de su cónyuge, o• El empleo de su cónyuge termina por cualquier motivo que no sea por

su mala conducta.• Su cónyuge pasa a tener derecho a los beneficios de Medicare (en el

marco de Medicare Parte A, Parte B o ambas); o• Se divorcia o se separa legalmente de su cónyuge.Sus hijos dependientes serán beneficiarios calificados si pierden la cobertura bajo el Plan debido a los siguientes eventos calificados:

No necesita la autorización previa de Forever 21 para obtener acceso a atención de obstetricia o ginecología a través de un profesional de la salud dentro de la red, especializado en obstetricia o ginecología. No obstante, dicho profesional de la salud podría estar obligado a cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de la autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento autorizado previamente o procedimientos para derivaciones. Para ver una lista de los profesionales de salud participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comuníquese con la compañía de seguros al (800) 464-4000.

¿Cuándo está disponible la continuación de cobertura bajo COBRA?El plan ofrecerá la continuación de cobertura bajo COBRA a beneficiarios calificados solo después de que el Administrador del Plan reciba una notificación de que ha ocurrido un evento calificado. El empleador debe notificar al Administrador del Plan sobre los siguientes eventos calificados:

• El cese del empleo o la reducción de las horas de trabajo;• El fallecimiento del empleado;• El empleado pasa a tener derecho a los beneficios de Medicare (bajo

la Parte A, Parte B o ambas); oPara cualquier otro evento calificado (divorcio o separación legal del empleado y su cónyuge o un hijo dependiente que pierde la elegibilidad para la cobertura como hijo dependiente), debe avisar al Administrador del Plan en un plazo de 60 días a partir de la fecha del evento calificado. Deberá proporcionar este aviso a: Equipo de RR. HH. / Beneficios de

Forever 21, 844-435-5621.¿Cómo se ofrece la continuación de cobertura bajo COBRA?Una vez que el Administrador del Plan recibe la notificación de que ha ocurrido un evento calificado, se ofrecerá la continuación de la cobertura bajo COBRA a cada uno de los beneficiarios calificados. Cada uno de estos tendrá el derecho independiente de elegir la continuación de la cobertura bajo COBRA. Los empleados cubiertos pueden elegir la continuación de la cobertura bajo COBRA en nombre de sus cónyuges, y los padres pueden hacerlo en nombre de los hijos. La continuación de la cobertura bajo COBRA es una prórroga temporal de la cobertura que suele durar 18 meses y que se aplica a raíz del cese laboral o la reducción de las horas de trabajo. Ciertos eventos calificados o un segundo evento calificado durante el período inicial de cobertura pueden permitir que un beneficiario reciba un máximo de 36 meses de cobertura.

También hay formas para extender este período de 18 meses de cobertura de continuación de COBRA:Extensión por discapacidad de un período de 18 meses de continuación de cobertura bajo COBRASi el Seguro Social determina que usted o cualquiera de sus familiares cubiertos bajo el Plan tiene discapacidad y usted notifica al Administrador del Plan de forma oportuna, usted y toda su familia podrían tener derecho a 11 meses adicionales de continuación de cobertura bajo COBRA, llegando a un máximo de 29 meses. La discapacidad debe haber empezado antes del día 60 de la continuación de cobertura de COBRA y debe durar al menos hasta el final del período de 18 meses de la continuación de la cobertura COBRA.Segunda prórroga de evento calificado de un período de 18 meses de continuación de la coberturaSi su familia pasa por otro evento calificado durante los 18 meses de la continuación de cobertura COBRA, el cónyuge y los hijos dependientes de su familia pueden obtener hasta 18 meses adicionales de continuación de cobertura COBRA, llegando a un máximo de 36 meses si se notifica oportunamente al Plan el segundo evento calificado. Esta extensión podría estar disponible para el cónyuge y para cualquier hijo dependiente que obtenga la continuación de cobertura COBRA en caso de que el empleado o de un antiguo empleado fallezca; pase a tener derecho a los beneficios de Medicare (Parte A, Parte B, o ambas); se divorcie o separe legalmente; o si el hijo dependiente deja de ser elegible para el Plan como hijo dependiente. Esta extensión solo está disponible en caso de que el segundo evento calificado hubiera causado que el cónyuge o hijo dependiente perdieran la cobertura del Plan si este primer evento calificado no hubiera ocurrido.¿Hay otras opciones de cobertura, además de la continuación de la cobertura bajo COBRA?Sí. En lugar de inscribirse para la continuación de cobertura COBRA, puede haber otras opciones de cobertura para usted y su familia a través del Mercado de Seguros Médicos, Medicaid, u otras opciones de plan de cobertura médica grupal (como el plan de su cónyuge) a través del denominado "período especial de inscripción". Algunas de estas opciones cuestan menos que la continuación de la cobertura bajo COBRA. Puede conocer más sobre muchas de estas opciones en www.healthcare.gov.Si tiene alguna preguntaLas preguntas sobre su Plan o sus derechos a la continuación de la cobertura bajo COBRA deben remitirse al contacto o a los contactos identificados a continuación. Para obtener más información sobre sus derechos en el marco de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados (ERISA, por sus siglas en inglés), incluida la ley COBRA, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible y otras leyes en materia de planes médicos grupales, comuníquese con la oficina de distrito o regional más cercana de la Administración de Seguridad de los Beneficios de los Empleados (EBSA, por sus siglas en inglés), que depende del Departamento de Trabajo, o visite: www.dol.gov/ebsa. (Las direcciones y los números de teléfono de las oficinas regionales y de distrito de la EBSA están disponibles en el sitio web de la EBSA). Para obtener más información sobre el Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov.Mantenga informado a su Plan sobre los cambios de domicilioPara proteger los derechos de su familia, notifique al Administrador del Plan cualquier cambio de dirección de los miembros de su familia. Además, debe conservar, para su constancia, una copia de cualquier aviso que le envíe al Administrador del Plan.Información de contacto del PlanPlanes de Beneficios para los Empleados de Forever 21Equipo de RR. HH./Beneficios – 844-435-5621AVISO DE DISPONIBILIDAD DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE FOREVER 21


El presente aviso describe cómo puede usted obtener una copia del aviso de prácticas de privacidad del plan, el cual indica las maneras en las que el plan utiliza y divulga su información médica protegida.El Plan de Beneficios para los Empleados de Forever 21 (el Plan) ofrece beneficios de salud a los empleados elegibles de Forever 21 (la Empresa) y sus dependientes elegibles, según lo indicado en las descripciones resumidas del Plan. Mientras ofrece estos beneficios de salud, el Plan crea, recibe, utiliza, guarda y divulga información médica sobre los empleados participantes y sus dependientes. El Plan está obligado por ley a notificar a los participantes del Plan las obligaciones y prácticas de privacidad del Plan con respecto a la información médica protegida de las personas cubiertas, y ha cumplido con esta obligación al enviar a los participantes del Plan un Aviso de prácticas de privacidad, que describe las maneras en las cuales el Plan utiliza y divulga la información médica protegida. Para recibir una copia del Aviso de prácticas de privacidad del Plan, debe comunicarse el el Equipo de RR. HH. /Beneficios de Forever 21 al 844-435-5621, 3880 N. Mission Road, Los Angeles, CA 90031, ya que este ha sido designado como persona de contacto del Plan para todos los asuntos vinculados a las prácticas de privacidad del Plan y a los derechos de privacidad de las personas cubiertas.

AVISO SOBRE EL PROGRAMA DE BIENESTARForever 21 es un programa de bienestar voluntario, disponible para todos los empleados. El programa está administrado de acuerdo con las normas federales que permiten la existencia de los programas de bienestar patrocinados por el empleador destinados a mejorar la salud de los empleados o prevenir enfermedades, como la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades, de 1990, la Ley de No Discriminación por Información Genética de 2008, y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico, entre otras, según proceda. Si usted opta por participar en el programa de bienestar, se le solicitará que realice una evaluación voluntaria de los riesgos para la salud o "HRA", por sus siglas en inglés, que incluye una serie de preguntas sobre sus actividades y conductas relacionadas con la salud y si tiene o ha tenido ciertas afecciones médicas (por ejemplo cáncer, diabetes o enfermedad del corazón). También se le pedirá que realice una prueba biométrica, que incluirá una prueba de sangre. No está obligado a realizar la HRA o a participar en la prueba de sangre o en otros exámenes médicos.

No obstante, los empleados que deciden participar en el programa de bienestar recibirán un incentivo. Si bien no está obligado a realizar la HRA o participar en la prueba biométrica, solo los empleados que lo hacen recibirán un incentivo.

Podría haber incentivos adicionales para los empleados que participen en ciertas actividades relacionadas con la salud o consigan ciertos resultados de salud. Si no puede participar en ninguna de las actividades vinculadas a la salud y tampoco consigue ninguno de los resultados de salud requeridos para ganar un incentivo, podría tener derecho a una adaptación razonable o una norma alternativa. Puede solicitar una adaptación razonable o una norma alternativa al comunicarse con el Departamento de Recursos Humanos de Forever 21 al 844.435.5621.

La información de su HRA y los resultados de la prueba biométrica se usarán para ofrecerle datos a fin de ayudarlo a comprender su estado actual de salud y los posibles riesgos y también se podría utilizar para brindarle servicios a través del programa de bienestar. Se le recomienda que comparta sus resultados o preocupaciones con su propio médico.

Protecciones contra la divulgación de información médicaEstamos obligados por ley a preservar la privacidad y seguridad de su información de salud personalmente identificable. Aunque el programa de bienestar y Forever 21 pueden usar la información acumulada que la Empresa recopila a fin de diseñar un programa basado en los riesgos de salud identificados en el lugar de trabajo, Forever 21 no divulgará jamás ninguno de sus datos de identificación personales, ya sea públicamente o a su empleador, excepto que sea necesario en respuesta a una solicitud que usted haya presentado para una adaptación razonable necesaria para participar en el programa de bienestar o según la ley lo permita expresamente.

La información médica que lo identifique personalmente y que se ofrezca en relación con el programa de bienestar no se ofrecerá a sus supervisores o jefes y no podría usarse nunca para tomar decisiones vinculadas a su empleo.

Su información médica no se venderá, intercambiará, transferirá o divulgará de manera alguna, excepto en la medida permitida por la ley a fin de llevar a cabo actividades específicas relacionadas con el programa de bienestar y a usted no se le pedirá ni se le exigirá que renuncie a la confidencialidad de su información médica como condición de participación en el programa de bienestar o para recibir un incentivo. Cualquier persona o entidad que reciba su información a fin de ofrecerle servicios en el marco del programa de bienestar respetará los mismos requisitos de confidencialidad. Las únicas personas que recibirán su información médica personalmente identificable son los enfermeros registrados o los médicos, para brindarle servicios en el marco del programa de bienestar.

Además, toda la información médica obtenida a través del programa de bienestar se mantendrá separada de su expediente de personal, la información almacenada electrónicamente será encriptada y ninguna información que usted brinde como parte del programa de bienestar se usará para tomar una decisión laboral. Se tomarán las precauciones adecuadas para evitar cualquier filtración de datos y, en caso de producirse una filtración que involucre la información que usted proporciona en relación con el programa de bienestar, se lo notificaremos de inmediato.

Usted no será discriminado en el empleo debido a la información médica que proporcione como parte de su participación en el programa de bienestar, y tampoco estará sujeto a represalias si decide no participar.

Cualquier pregunta o preocupación que tenga con respecto a este aviso o a las protecciones en materia de discriminación y represalias, por favor, comuníquese con el Departamento de RR. HH. de Forever 21 al 844.435.5621



INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA BENEFICIOSPlanes de Beneficios Core Proveedor Número de teléfono Correo electrónico / sitio web

Médico – California

Kaiser PermanenteGrupo del sur de California #

231108Grupo del norte de California #

603668

(800) 464-4000 www.kp.org

Médico – Todos los estados UnitedHealthcarePóliza #755321 (888) 510-9416 www.myuhc.com

Plan dental AetnaPóliza #865244 (855) 850-9664 www.aetnanavigator.com

Plan de visión VSPPóliza #30027120 (800) 877-7195 www.vsp.com

Seguro de Vida Unum (800) 421-0344 www.unum.comDiscapacidad a corto y largo plazo Unum (800) 421-0344 www.unum.com

Accidente de grupo, enfermedad crítica en grupo y indemnización por hospitalización en grupo

Unum (800) 635-5597 www.unum.com

Seguro de vida permanente Unum (800) 635-5597 www.unum.com

Programa de asistencia para empleados Health Advocate 800-854-1446 www.unum.com/lifebalance

Asistencia para viajes Unum 800-872-1414 [email protected]# de referencia: 01-AA-UN-762490

Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos Optum Bank (800) 791-9361 www.optumbank.com

Cuentas de Gastos Flexibles P&A (800) 688-2611 www.padmin.com

Información e Inscripción

Forever 21 HR / BenefitsTeléfono: (844) 435-

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INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA BENEFICIOS

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Descargo de responsabilidad general: El material proporcionado en esta guía es solo para fines informativos. Los detalles de los planes y las políticas están en los documentos oficiales del plan y de las políticas, incluidos algunos

contratos de seguro. El plan (y la cobertura subyacente de beneficios) puede ser modificado en cualquier momento y por cualquier motivo sin previo aviso, a la única discreción de Forever 21. En el caso de un conflicto entre esta guía y el

documento del plan, se impondrá el documento del plan.

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