2018 guía de inscripción resumen de beneficios · los beneficios entran en vigencia a partir del...

2018

Guía de inscripción

Resumen de Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

Condados de Cameron e Hidalgo, TX H5294---002-002

Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2018

H5294_18_2761SB_A_4443_SPN Accepted 09172017

Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y sus costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que aparece en la última página de este folleto y solicite la ‘‘Evidencia de Cobertura’’ (por sus siglas en inglés, EOC), o puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en https://allwell.superiorhealthplan.com.

Usted es elegible para inscribirse en Allwell Dual Medicare (HMO SNP):

• Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si esta no es pagada de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero.

• Debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o vivir legalmente en los Estados Unidos y tener residencia permanente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra en uno de los condados del área de servicio de Allwell Dual Medicare HMO SNP). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: condados de Cameron e Hidalgo.

• No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar excepciones para las personas que desarrollen la ESRD mientras estén inscritos en un plan de salud grupal o comercial de Allwell Dual Medicare HMO SNP o en un plan de Medicaid).

• Para Allwell Dual Medicare (HMO SNP), también debe estar inscrito en Medicaid de Texas. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según su categoría de elegibilidad de Medicaid o el nivel de Ayuda Extra que reciba. El estado de Texas paga la prima de la Parte B para las personas inscritas doblemente elegibles. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

El plan Allwell Dual Medicare (HMO SNP) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente capacitados de su área. Puede esperar elegir un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual o una lista actualizada de proveedores de la red si visita https://allwell.superiorhealthplan.com. (Tenga en cuenta que, excepto la atención de emergencia, la atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red, si obtiene atención médica de proveedores fuera del plan, ni Medicare ni Allwell Dual Medicare HMO SNP serán responsables de los costos).

Este plan Allwell Dual Medicare (HMO SNP) también incluye cobertura de la Parte D, que le brinda la comodidad de coordinar sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica a través de una única fuente conveniente

Resumen de Beneficios 1 DE ENERO DE 2018 - 31 DE DICIEMBRE DE 2018 Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Prima mensual del plan, incluye la prima de la Parte C y la Parte D

$0 Debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B si esta no es pagada de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero.

Deducible Deducible de $0 a $50 por los medicamentos que requieren recetamédica de la Parte D (se aplica a los medicamentos en los niveles 2 a 5).

Responsabilidad de desembolso máximo (no incluye medicamentos que requieren receta médica)

$6,700 por añoEste es el máximo que pagará por los copagos y coseguro por servicios médicos en el año. Deberá continuar pagando el costo compartido por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D.

Cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados

• Días 1 a 90: copago de $0 por día• Días de reserva de por vida: copago de $0 por día • Luego de los días de reserva de por vida: el afiliado es

responsable de todos los costos Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Hospital para Pacientes Ambulatorios (incluidos los servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios)

• Consulta hospitalaria: copago de $0• Consulta en un centro quirúrgico ambulatorio: copago de $0

Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Consultas con el Médico • Atención primaria: copago de $0 por cada consulta• Especialista: copago de $0 por cada consulta Es posible que algunos servicios de especialistas requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión para consultas con especialistas.

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Atención Preventiva

Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicarepor un costo compartido de cero Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado).

Atención de Emergencia Copago de $0 por cada consulta

Servicios Requeridos de Urgencia

Copago de $0 por cada consulta

Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes

• Servicios de Laboratorio: copago de $0 • Pruebas y procedimientos de diagnóstico: copago de $0 • Servicios de rayos X para pacientes ambulatorios: copago de $0 • Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por

resonancia magnética por sus siglas en inglés, MRI, angiografía por resonancia magnética por sus siglas en inglés, MRA, tomografía computarizada por sus siglas en inglés, CT, tomografíapor emisión de positrones por sus siglas en inglés, PET): Copago de $0

• Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): copago de $0

Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Servicios de Audición Examen auditivo (cubierto por Medicare): copago de $0 por cadaconsulta Los servicios cubiertos de Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio. Examen auditivo de rutina (no cubierto por Medicare): copago de $0 por cada consulta (hasta 1 por año calendario) Aparato auditivo: copago de $0 Hay una cantidad de cobertura máxima del beneficio del plan de $1,000 para un audífono (ya sea para el oído izquierdo o derecho) cada año calendario. Los afiliados son responsables de cualquier saldo restante que supere el límite máximo de la cobertura. Los audífonos están cubiertos cuando se determina que son médicamente necesarios durante el examen auditivo.

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Servicios Dentales Servicios dentales (cubiertos por Medicare): copago de $0 por

cada consulta Servicios cubiertos por Medicare: Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes). Servicios dentales preventivos: Examen bucal: copago de $0 (hasta 2 por año) Limpieza: copago de $0 (hasta 2 por año) Rayos X dentales: copago de $0 (hasta 1 por año) Servicios dentales integrales: Servicios de diagnóstico: copago de $0 Servicios de restauración: copago de $0 Endodoncia/Periodoncia/Extracciones: copago de $0 Prostodoncia, Cirugía Oral/Maxilofacial, Otros Servicios: copago de$0 Los rayos X dentales incluyen series de aleta de mordida (bitewing)únicamente. Hay una cantidad de cobertura máxima del beneficio del plan de $1,750 cada año calendario, que se aplica a los servicios dentales integrales. Los afiliados son responsables de cualquier saldo restante que supere los $1,750.

Servicios de la vista • Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones dela vista: copago de $0 por cada consulta

• Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de

cataratas: copago de $0 • Examen de la vista de rutina: copago de $0 por cada consulta

(hasta 1 por año calendario) Hay una cantidad de cobertura máxima del beneficio del plan de $100 para lentes de contacto y/o anteojos (lentes y marcos) cada año calendario. Los afiliados son responsables de cualquier saldo restante que supere el límite de $100.

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Servicios de Salud Mental

• Pacientes ambulatorios: copago de $0 para cada sesión deterapia grupal o individual

• Pacientes internados: Días 1 a 90: copago de $0 por día • Días de reserva de por vida: copago de $0 por día • Luego de los días de reserva de por vida: el afiliado es

responsable de todos los costos Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Centro de Enfermería Especializada

• Del día 1 al 100: copago de $0 por día• Luego del día 100: el afiliado es responsable de todos los costos Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Fisioterapia Copago de $0 por cada consulta Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

Ambulancia Copago de $0El costo es por cada viaje de ida o de vuelta para servicios de ambulancia cubiertos por Medicare. Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para servicios de ambulancia que no son de emergencia.

Transporte Copago de $0 por viajeHasta 30 viajes de ida o de vuelta a los lugares aprobados por el plan (hasta 30 millas de ida o de vuelta) cada año calendario. Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado).

Medicamentos de Medicare Parte B

• Medicamentos de quimioterapia: copago de $0 • Otros medicamentos de la Parte B: copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado).

Primas y Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Artículos de Venta Libre (por sus siglas en inglés, OTC)

Copago de $0 El plan cubre hasta $100 por cada trimestre calendario por artículos disponibles a través de compra por correo. Las cantidades de beneficios del plan no utilizadas no se transferirán al siguiente trimestre. Visite el sitio web del plan para consultar la lista de artículos de venta libre que tienen cobertura.

Programas de Bienestar • Programa de acondicionamiento físico: copago de $0El plan cubre una membresía básica para el acondicionamiento físico en centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar. • Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: copago

de $0 Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas del día, los 365 días del año, para hacer preguntas sobre su salud.

Medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatoriosEtapa del deducible Deducible de $0 o $50. El deducible no se aplica a los Niveles 1 y

6. Los costos compartidos se basan en su nivel de ‘‘Ayuda Extra’’.

Cobertura Inicial Inicial (luego de que pague su deducible si corresponde)

El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija (p.ej., farmacia de venta minorista estándar, de compra por correo, de atención a largo plazo o de infusión en el hogar), y cuando ingresa a otra de las cuatro etapas del beneficio de la Parte D. Costo Compartido

Minorista Estándar Receta de suministro para 30 días

Compra por Correosuministro de 90 días

Nivel 1:medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0 Copago de $0

Nivel 2:medicamentos genéricos

Copago de $19

Copago de $57

Nivel 3:medicamentos de marca preferidos

Copago de $47

Copago de $141

Nivel 4:medicamentos no preferidos

Copago de $100

Copago de $300

Nivel 5:medicamentos especializados

Coseguro del 32 %

No se encuentradisponible

Nivel 6:medicamentos para la atención seleccionada

Copago de $0

Copago de $0

Información importante: Para obtener más información sobre los costos de Suministros aLargo Plazo, Infusión en el Hogar o los costos compartidos adicionales específicos de las farmacias y las etapas del beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de ‘‘Ayuda Extra’’ que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Si califica para recibir ‘‘Ayuda Extra’’ con sus costos de medicamentos que requieren receta médica, el programa de ‘‘Ayuda Extra’’ pagará la totalidad o una parte de su prima del plan mensual y los deducibles y copagos/coseguro de sus medicamentos que requieren receta médica. Si no es elegible para recibir ‘‘Ayuda Extra’’, consulte el Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre los costos compartidos de los medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios. Esta no es una lista completa de todos los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa, llame al 1-877-935-8023 (TTY: 711) o visite https://allwell.superiorhealthplan.com

Declaración escrita integral Los beneficios descritos en la sección anterior están cubiertos por Medicare. Independientemente de cuál es su nivel de elegibilidad de Medicaid, Allwell Dual Medicare (HMO SNP) cubrirá los beneficios mencionados en esta sección. Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Para cada beneficio que se indica a continuación, verá lo que cubre Medicaid de Texas. La cobertura de estos beneficios depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad de Medicaid y a qué beneficios tiene derecho, llame al: 1-800-335-8957 (TTY: 711). Los servicios descritos a continuación son solo un resumen de los beneficios. Las personas que cumplen los requisitos de los Beneficiarios de Medicare calificados (por sus siglas en inglés, QMB) y también cumplen los criterios financieros para la cobertura completa de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid que no están cubiertos por Medicare, lo que incluye los servicios de exención de Medicaid. Los servicios de exención se limitan a personas que cumplen los criterios adicionales de elegibilidad para la exención de Medicaid. Para obtener más información, comuníquese con Medicaid de Texas.

Beneficio Descripción Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios)

Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Dispositivos de Comunicación Auxiliares (también conocidos como Sistema del dispositivo de comunicación aumentativa por sus siglas en inglés, ACD)

Para los afiliados que cumplan estos criterios, Medicaid pagarápor este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Medición de la Masa Ósea (para personas que se encuentran en riesgo)

El examen de la densidad ósea es un beneficio de Medicaid deTexas. Para los afiliados que cumplan estos criterios, Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Rehabilitación Cardíaca Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Servicios Quiroprácticos El tratamiento de manipulación quiropráctico (por sus siglas eninglés, CMT) realizado por un quiropráctico con licencia otorgada por la Junta de examinadores Quiroprácticos del estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas. Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Beneficio Descripción Exámenes de Detección de Cáncer Colorrectal (para personas de 50 años o mayores)

Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios comunitarios de salud del comportamiento médicamente necesarios de acuerdo con los requisitos de cobertura y las limitaciones. Comuníquese con Medicaid de Texas para obtener información sobre los costos compartidos.

Servicios Dentales (para personas de 20 años o menores, o 21 años o mayores que se encuentren en una Instalación de cuidado intermedio para personas con retraso mental por sus siglas en inglés, ICF-MR).

Para los afiliados que cumplan estos criterios, Medicaid pagarápor este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Suministros para Diabéticos (incluye cobertura para tiras reactivas, lancetas y pruebas de detección)


Pruebas de diagnóstico, rayos X, servicios de laboratorio y servicios de radiología


Elección de Médicos y Hospitales Los afiliados deben seguir las pautas de Medicare relacionadascon la elección de médicos y hospitales.

Visitas al Consultorio del Médico Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno)


Atención de Emergencia (cualquier consulta a la sala de emergencia si el afiliado considera razonablemente que necesita atención de emergencia)


Enfermedad Renal en Etapa Terminal


Educación sobre la Salud/el Bienestar (programas para dejar de fumar para mujeres embarazadas y examen anual para adultos)


Beneficio Descripción Servicios de Audición Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto por

Medicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Cuidado de la Salud en el Hogar (incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar, servicios atención de enfermería privada y servicios de atención personal médicamente necesarios)


Centro de Cuidado de Enfermos Terminales

Medicaid pagará por este servicio por determinados afiliadoscon exención si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid Nota: cuando los clientes adultos eligen servicios de cuidado de enfermos terminales, renuncian a sus derechos a recibir todos los demás servicios de Medicaid relacionados con su enfermedad terminal. No renuncian a sus derechos a recibir los servicios de Medicaid que no estén relacionados con su enfermedad terminal.

Vacunas Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Atención Hospitalaria para Pacientes Internados

Las hospitalizaciones como paciente internado son un beneficiocubierto. Medicaid pagará el coseguro, los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos de Medicare. Los afiliados deben seguir las pautas de Medicare relacionadas con la elección de hospitales. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Cuidado de la Salud Mental para Pacientes internados

Las hospitalizaciones como paciente internado para realizar untratamiento psiquiátrico agudo es un beneficio cubierto para adultos. Medicaid pagará el coseguro, los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos de Medicare. Los afiliados deben seguir las pautas de Medicare relacionadas con la elección de hospitales. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Mamografías (examen de detección anual)


Beneficio Descripción Prima Mensual La ayuda de Medicaid para pagar la prima puede variar según su

nivel de elegibilidad de Medicaid.

Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios

Para los afiliados desde recién nacidos hasta los 20 años,Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Trastorno por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (evaluación, tratamiento o desintoxicación ambulatorios y tratamiento con medicamentos por sus siglas en inglés, MAT)


Exámenes de Papanicolaou y Pélvicos (para mujeres)


Servicios de Podiatría Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos que Requieren Receta Médica

Copago de $0 para los medicamentos que requieren recetamédica cubiertos por Medicaid, pero no cubiertos por Medicare Parte D Nota: Medicaid no cubrirá ningún medicamento de Medicare Parte D.

Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata


Centro de Enfermería Especializada (por sus siglas en inglés, SNF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare)


Servicios de Telemedicina Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Transporte (de rutina)

El Programa de transporte médico (por sus siglas en inglés, MTP)de Medicaid proporciona transporte que no es de emergencia, si no está cubierto por Medicare. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid

Beneficio Descripción Atención Requerida de Urgencia (esto NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se encuentra fuera del área de servicio)


Servicios de la vista Medicaid pagará por este servicio si no está cubierto porMedicare o cuando el beneficio de Medicare se haya agotado. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid Nota: los servicios de ópticos se limitan al ajuste y el despacho de anteojos y lentes de contacto médicamente necesarios.

SERVICIOS DE EXENCIÓN EN EL HOGAR Y COMUNITARIOS

Las personas que cumplen los requisitos de los QMB y también cumplen los criterios financierospara la cobertura completa de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid que no están cubiertos por Medicare, lo que incluye los servicios de exención de Medicaid. Los servicios de exención se limitan a personas que cumplen los criterios adicionales de elegibilidad para la exención de Medicaid. Exención a los Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (por sus siglas en inglés, CLASS)

Para obtener información sobre la exención a los servicios y laelegibilidad para esta exención, comuníquese con el Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad (DADS).

Personas Sordas y Ciegas con Exención por Discapacidades Múltiples (por sus siglas en inglés, DB-MD)


Exención a los Servicios en el Hogar y Comunitarios (por sus siglas en inglés, HCS)


Programa para niños médicamente dependientes (por sus siglas en inglés, MDCP)


Programa STAR+PLUS (que opera bajo la Exención del Programa de transformación y mejora de la calidad de Texas Healthcare)


Exención al Programa de Texas para Vivir en Casa (por sus siglas en inglés, TxHmL)


Para obtener más información, comuníquese con: Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Forum II Building 7990 IH 10 West, Suite 300, San Antonio, TX 78230 https://allwell.superiorhealthplan.com Los afiliados actuales deben llamar al: 1-877-935-8023 (TTY: 711)

Los posibles afiliados deben llamar al: 1-877-826-5520 (TTY: 711).

Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Se utilizará un sistema de mensajes fuera del horario de atención, durante los fines de semana y en los días feriados federales.

Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual‘‘Medicare & You’’. Consulte el manual en línea en www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Este plan se encuentra disponible para cualquier persona que tenga Ayuda Médica del Estado y también Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/ el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. El ‘‘coseguro’’ es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que obtiene el servicio médico. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. Allwell es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato. Allwell es un plan de atención coordinada que se brinda a través de un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato.

Allwell Dual Medicare cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell Dual Medicare no excluye a las personas ni las trata de forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell Dual Medicare: • Brinda servicios y ayuda gratis a las personas con discapacidades para comunicarse efectivamente

con nosotros; por ejemplo, intérpretes capacitados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, entre otros).

• Brinda servicios de idiomas gratis para las personas cuya lengua materna no sea el inglés; por ejemplo, intérpretes capacitados e información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente de Allwell Dual Medicare llamando al: 1-877-935-8023 (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Durante los fines de semana y días feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema automático. Si usted considera que Allwell Dual Medicare no proporcionó estos servicios o que lo discriminó de otro modo por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, podrá llamar al número que figura arriba para presentar una queja formal o para informarles que necesita ayuda para presentar una queja formal. El Centro de Comunicación con el Cliente de Allwell Dual Medicare está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre sus derechos civiles por medio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas por sus siglas en inglés, TDD: 1-800-537-7697). Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

BKT013375SK00 (7/17)

2018 guía de inscripción resumen de beneficios · los beneficios entran en vigencia a partir del...

Documents