2017 guÍa de beneficios del empleado del aisd · la sección de ‘instructions’ le dará el...

2017 GUÍA DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO DEL AISDPlan de Beneficios Año 01/01/2017 - 31/12/2017

BOLTEmployee.austinisd.org

Inscripción para beneficios .................................................................................................... 3

Introducción ............................................................................................................................. 4

FAQ ............................................................................................................................................ 7

Planes Médicos ........................................................................................................................ 8

Planes Dentales......................................................................................................................17

Plan de Visión .........................................................................................................................19

Discapacidad ..........................................................................................................................20

Cuenta de gastos flexiblese ...............................................................................................22

Seguro de accidente .............................................................................................................24

Seguro de cáncer ...................................................................................................................26

Seguro de enfermedades grave .........................................................................................28

Seguro de vida .......................................................................................................................29

eWellness ................................................................................................................................31

Avisos importantes ...............................................................................................................35

Tabla de Documentación de Dependientes .....................................................................40

Planes de jubilación ..............................................................................................................41

Contactos importantes .........................................................................................................42

Tabla de Contenido

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En los ‘Life Event Details’ (marca verde) carge su certificado de matrimonio o nacimiento y tambien la tarjeta de seguro social. Haga clic en el fólder a la derecha de los campos con texto para encontrar el documento en su disco duro.

También puede enviar esos documentos en un mensaje electronico a [email protected]

Explore BOLT

La sección de ‘Instructions’ le dará el anlace a la Guía de Beneficios.

Para regresar a BOLT, haga clic en la pestaña apropiada en su nevegador.

Haga clic en el botón “Next” para pasar a la siguiente sección, o solo haga clic en “Dependents and Benficiaries” a la izquierda.

Haga clic en la columna de la derecha ‘Add’ para agregar a sus dependientes y beneficiarios. Consulte los costos en el Guia de Beneficios.

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3

Access BOLT Puede acceder a través de la Cloud o teclear BOLTEmployee.austinisd.org el la barra del navegador.

Iniciar: Nombre de usario: su dirección de correo o AD\E######

Contraseña: Su contraseña del AISD

Haga clic en el icono de “Life Events” o “Open Enrollment”

New Employees: Signing up for Benefits

4

For this and more BOLT tutorials, visit http://bit.ly/AISDBOLT

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Tabla de Contenido

El Austin ISD le ofrece beneficios y programas de compensación que proporcionan una valiosa combinación de protección y seguridad para usted y su familia. Estamos comprometidos a proporcionar un paquete total de compensación y no solamente a ofrecer un cheque de pago a nuestros empleados. Su paquete “total” con el Austin ISD también incluye una amplia gama de opciones de beneficios a bajo costo, integrales, de alta calidad y que mejor se ajusten a sus necesidades personales y familiares. Queremos que tenga un camino exitoso que le permita me-jorar y conservar una buena salud. Consideramos que su tiempo aquí en el Austin ISD es como un trayecto. Esta guía está organizada para ayudarle a sacar el mayor provecho a sus beneficios y programas de compensación a lo largo del camino. Esta guía también está disponible en línea en austinisd.org/benefits/plans.

¿Qué está cambiando para el Año del Plan 2017?

• Cambios en el Diseño del Plan en los Planes Gold Choice y Gold Seton. Revise cuidadosamente sus opciones antes de seleccionar un plan.

• La contribución de prima del AISD incrementará

• Las contribuciones del empleado también incrementarán

• Eliminación del Plan Aetna Platinum

• Cambios relacionados con farmacias en todos los planes

• El lenguaje normativo cambia en todos los planes médicos

• Cambio de proveedor de APL a Guardian en los planes de Accidente y Cáncer. Las tarifas de los planes son idénticas con una cobertura igual o mejor. Para que la cobertura continúe se tienen que hacer elecciones nuevas.

• Un sistema de inscripción nuevo y un centro de llamadas nuevo para la Inscripción Abierta.

¿Cómo me inscribo durante el período de inscripción anual?

Para inscribirse durante el mes de Octubre, hay tres maneras. Inscripción Anual es OBLIGATORIA para todos los empleados elegibles.

• En su lugar de trabajo. Cada escuela tiene un día o dos durante el mes de Octubre cuando los empleados de matriculación de beneficios estarán disponibles en su lugar de trabajo

• ¡Hazlo tú mismo! A través de nuestro portal de inscripción anual electrónica Boltemployee.austinisd.org

• Llamar al Centro de Servicios durante el mes de Octubre: Lunes a Viernes 7:00am – 10:00pm CST 855-245-1168

INTRODUCCIÓN

Estamos comprometidos a proporcionar compensación comprensiva.

Sin embargo, ofrecemos a nuestros empleados más que compensación

monetaria en sus pagos. Su cobertura “comprensiva” con Austin ISD también

incluye una gama de beneficios efectivos, de alta calidad y opciones

integrales que se adaptan a sus necesidades personales y familiares.

INTRODUCCIÓN

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PREGUNTAS FRECUENTES

¿Quién es elegible?

Usted es elegible para inscribirse en el Programa de Beneficios del Austin ISD si es un empleado regular que trabaja por lo menos 20 horas a la semana en un puesto permanente. La cobertura inicia el primer día del mes siguiente a la contratación como empleado de tiempo completo elegible.

¿Cuáles dependientes son elegibles para la cobertura del cuidado de la salud?

Entre los dependientes que son elegibles están los siguientes:

• Su cónyuge (se incluyen a quienes se definen como personas del mismo sexo legalmente casadas)

• Su pareja con la que tiene una asociación doméstica con documentación adecuada (con primas después de impuestos)

• Hijos menores de 26 años, suyos o de su cónyuge.

• Hijos dependientes de cualquier edad con discapaci-dades o totalmente discapacitados

• Niños bajo su custodia legal

Cuando se agregan dependientes, se exigen comproban-tes que demuestren la dependencia. Puede encontrar una lista de los comprobantes que se aceptan en http://www.austinisd.org/beneficios/adding-dependents

¿Puedo cambiar mi cobertura durante el año?

Los beneficios que usted seleccione estarán vigentes durante el año del plan (del 1° de enero al 31 de diciem-bre). Usted solo puede agregar o cancelar la cobertura en las siguientes ocasiones: durante la inscripción abierta, o durante el año si tiene algún cambio calificado en la

familia o en el estatus laboral que cause que obtenga o pierda la elegibilidad de beneficios. Los cambios califica-dos pueden incluir:

• Un cambio en su estatus civil legal.

• Un cambio en el número de dependientes que resulte por un nacimiento, una adopción o custodia legal, o si su hijo dependiente cumple o deja de cumplir los requisitos de elegibilidad para la cobertura, o por la muerte de un hijo dependiente o cónyuge.

• Un cambio en el estatus de su empleo o del de su cónyuge.

• Pérdida o ganancia de elegibilidad de otro seguro (incluido CHIP y Medicaid).

Usted debe notificar a la OFICINA DE BENEFICIOS DEL AISD del cambio que se solicite en los primeros 31 días a partir del cambio de estatus.

¿Cómo localizo a un proveedor médico?

Para los Planes Gold Seton y HSA Seton acceda a http://www.aetna.com/docfind y seleccione Aetna Whole Health Alliance Network.

Para el Plan Aetna Gold Choice, acceda a http://www.aetna.com/docfind y seleccione la red Aetna Choice POS II (Open Access).

2017 PLANES

DEFINICIONES ÚTILES Año Calendario o período del Año del Plan—del 1° de enero al 31 de diciembre de cada año.

Coaseguro—el porcentaje de los gastos de atención médica que usted pago por un servicio después del deducible.

Coordinación de los beneficios del seguro—el proceso de reconciliar los cargos por atención médica cuando una persona tiene más de un plan de seguro. Por ejem-plo, si un hijo está asegurado en los planes de los empleadores de ambos padres, por lo general una aseguradora se considera la aseguradora primaria y paga primero, y la aseguradora considerada como secundaria hace un reembolso una vez que el plan primario hace el pago. El reembolso de la aseguradora secundaria, si lo hay, toma en cuenta cualquier cantidad de dinero pendiente de pago por los servicios cubiertos recibidos hasta el límite de la cantidad permitida. En cualquier caso, el plan secundario nunca pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera sido el primario. El plan del Austin ISD usa la “regla del cumpleaños” lo que significa que el padre cuyo cumpleaños sea el primero en el año será el pagador primario.

Copago—la cantidad de dólares que usted paga a un proveedor (doctor/dentista/instalación médica) en el momento de su visita.

Deducible—la cantidad que usted paga cada año calendario antes de que el plan empiece a pagar ciertos gastos del cuidado de la salud, como hospitalización, cirugía ambulatoria y servicios de ambulancia.

Urgencia médica—la manifestación de una enfermedad o lesión repentina, grave, inesperada y aguda en la que el retraso del tratamiento causaría un deterioro irrevers-ible que resulte en una amenaza para la vida del paciente o alguna parte del cuerpo.

Dentro de la Red—todos los proveedores contratados en su plan de seguro que proporcionan servicios con una tarifa acordada.

Fuera de la Red—todos los proveedores que no tienen contrato con su plan de seguro para proporcionar servicios con una tarifa determinada.

Inscripción abierta—el período durante el cual los empleados actuales y sus dependientes tienen la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales. El AISD lleva a cabo la inscripción abierta en octubre de cada año para que los benefi-cios sean efectivos a partir del primero del año siguiente.

Desembolso máximo anual—el máximo que una persona con cobertura pagará en deducibles, coaseguro y copagos en un año calendario por gastos del cuidado de la salud cubiertos.

Medicamentos de especialidad—generalmente se usan para tratar enfermedades raras o complejas (por ej.: artritis reumatoide o cáncer), pueden ser costosas y deben pasar por un proceso de validación basado en evidencia antes de que se cubran.

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AETNA MOBILE APP

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Buscar doctor (find a doctor), es fácil buscar doctores, dentistas y especialista en su área. Revise la información y cobertura , cuando usted hace clic verá información clara y precisa.

Saque la información de su tarjeta ID (de identificación) médica o dental , si dejó su tarjeta ID en casa, no hay problema.

Estimación del pago a cargo del miembro estimado en tiempo real para los pagos de gastos médicos a su cargo, basado en su plan de salud. Use el Urgent Care Finder (buscar proveedores de servicio urgente), para ayuda inmediata en una emergencia. Porque cada minuto cuenta.

Vea los síntomas en la aplicación iTriage®

es fácil buscar los síntomas, condiciones y medicamentos.

Centro de Mensajes, un lugar para toda la correspondencia de Aetna por correo electrónico del Servicio al cliente.

Busque sus reclamos , ya no tiene que hacer suposiciones cuando no tenga la documentación con usted. Vea su incapacidad o información de ausencias, en cualquier lugar, al hacer referencia a su reclamo actual, ausencias y pagos . Más para acceder a su expediente médico personal.

Comuníquese con nosotros, para respuestas rápidas a sus preguntas del plan.

CARACTERÍSTICAS DE AETNA MÓVIL

AETNA MOBILE APP

NUEVA AMPLIACIÓN DE LA REDVigente a partir del 1/1/2017

Área de cobertura del Aetna Whole Health - Seton Health AllianceCondados de Bastrop, Bell, Burnett, Caldwell, Hays, Travis, y Williamson

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COMPARACIÓN DE BENEFICIOS DE AETNA 2017 DEL AISD

BENEFICIOS Gold Seton Select Gold Choice HSA Seton Select

Solamente Dentro de la red

Dentro de la red Fuera de la redSolamente Dentro

de la red

Deducible del año calendario Por miembro/por familia

Individual: $1,000 Familia: $3,000




Desembolso máximo anual Por miembror/por familia





Cuidado preventivo100%; no se

aplica deducible100%; no se

aplica deducible40%; después del deducible

100%; no se aplica deducible

Visitas al consultorio - médico de cuidado primario

Copago de $35; no se aplica deducible


40%; después del deducible


Visitas al consultorio - médico especialista





Servicios de hospitalización y de pacientes internadas por

maternindad (incluyendo cirugía)

20%; después de copago de $500; después del deducible

20%; después de copago de $500 después del deducible

50%; después de copago de $500 por admisión; después

del deducible


Servicios ambulatorios en hospital (incluyendo cirugía)





Cuidado urgenteCopago de $50; no se aplica deducible




Sala de emergenciaCopago de $200; no se aplica deducible




Ambulancia20%; después del deducible




Radiografías/Servicios de laboratorio





Radiografías/Servicios de Laboratorio Complejos(MRI/CTScan/PET/etc.)





Equipo médico duradero20%; después del deducible




Salud Mental Paciente internado


20% después de $500 copa-go; después del deducible

40% después de copago de $500 por admisión; despuésdel deducible


Paciente ambulatorioCopago de $50;no se aplica

deducible

Copago de $60; 50%; después del20%; después del deducible

no se aplica deducible no se aplica deducible

Abuso de sustancias Paciente internado





Paciente ambulatorioCopago de $50;

no se aplica deducibleCopago de $60;

no se aplica deducible30%; después del deducible


LOS PLANES MÉDICOS

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COMPARACIÓN DE BENEFICIOS DE AETNA 2017 DEL AISD

BENEFICIOS Gold Seton Select Gold Choice HSA Seton Select

Solamente Dentro de la red Dentro de la red Fuera de la red Solamente Dentro

de la red

Cuidados paliativos100% cubierto, no se

aplica deducible100% cubierto, no se

aplica deducible30%; después del deducible


Centro de enfermería especializado - limitado a 60 días por año calendario

100% cubierto, no se aplica deducible




Terapia física, ocupacional y de quiroprác-tico (rehabilitación a corto plazo) - limitado a 35 visitas por año calendario (en consultorio)





Terapia de lenguaje (en consultorio)


copago de $60; 40%;20%; después del deducible

después de deducible después de Deducible

Medicamentos con receta

Deducible combinando la com-pra de medicamentos con receta

(Rx) en farmacia y por correo (MOD), por año calendario; 50 y

150 por familia

Deducible combinando la compra de medicamentos con receta (Rx) en farmacia y por correo (MOD), por año

calendario $50 y $150 por familia


Al por menor (30 días de suministro)

Medicamentos genéricos $10 $10 20% después del copago aplicable a la compra en

la farmacia


Medicamento de marca del formulario

$45 $45 20% después del copago aplicable a la compra en

la farmacia20%; después del deducible

Medicamento de marca fuera del formulario

$60 $60 20% después del copago aplicable a la compra en

la farmacia20%; después del deducible

Medicamento especializado20% con un mínimo de $75 o

máximo de $15020% con un mínimo de $75 o

un máximo de $150Sin cobertura 20%; después del deducible

Orden por correo (90 días de suministro)

Medicamentos genéricos $25 $25 Sin cobertura 20%; después del deducible

Medicamento de marca del formulario

$112.50 $112.50 Sin cobertura 20%; después del deducible

Brand Name Non-Formulary

$150.00 $150.00 Sin cobertura 20%; después del deducible

***Los exámenes de rutina para la visión están cubiertos dentro de todos los planes de Aetna

LOS PLANES MÉDICOS

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PRIMAS POR BENEFICIOS DEL 2017 PARA EMPLEADOS DE 12 MESES

AISD CONTRIBUYE $524.30 PARA TODOS LOS PLANES MÉDICOS

MÉDICO

Gold Seton PPO Rango salarial 1 (Menos de $40K)

Rango salarial 2 ($40k - $54999k)


Rango salarial 4 ($75k+)

Solo el empleado $0.00 $0.00 $0.00 $0.00

Empleado + cónyuge $457.56 $457.56 $457.56 $457.56

Empleado + Niño(s) $261.09 $261.09 $261.09 $261.09

Empleado + familia $634.40 $634.40 $634.40 $634.40

Gold PPO

Solo el empleado $66.53 $75.82 $90.50 $98.52


Empleado + Niño(s) $532.95 $532.95 $532.95 $532.95


H.S.A Seton

Solo el empleado $0.00 $0.00 $0.00 $0.00


Empleado + Niño(s) $63.11 $63.11 $63.11 $63.11


AISD CONTRIBUYE $7.65 PARA TODOS LOS PLANES DENTALES

DENTAL Solo el empleado Empleado + Niño(s) Empleado + cónyuge Familia

Delta DHMO $8.86 $20.69 $21.97 $33.83

Delta Core Option $25.82 $73.57 $71.48 $122.04

Delta Plus Option $31.81 $85.62 $88.09 $145.21

VISIÓN Solo el empleado Empleado + Niño(s) Empleado + cónyuge Familia

Superior $7.42 $15.40 $14.83 $25.40

CÁNCER Solo el empleado Empleado + Niño(s) Empleado + cónyuge Familia

Option 1 $13.66 $15.70 $29.48 $31.52

Option 2 $23.00 $26.50 $49.94 $53.44

ACCIDENTE Solo el empleado Empleado + Niño(s) Empleado + cónyuge Familia

Value Plan $11.18 $18.79 $18.33 $25.94

Advantage Plan $15.31 $25.22 $25.03 $34.94

Premier Plan $19.53 $31.49 $31.84 $43.80

ENFERMEDAD GRAVE

Benefit Amount Solo el empleado Empleado + Niño(s) Empleado + cónyuge Familia

$10,000 $7.65 $7.65 $12.16 $12.16

$20,000 $13.92 $13.92 $21.57 $21.57

$30,000 $20.19 $20.19 $30.98 $30.98

INCAPACIDAD A LARGO PLAZO

INCAPACIDAD A CORTO PLAZO

Periodo de eliminación Prima por $100 Mensual $5.15

0/3 DÍAS $4.38

14/14 DÍAS $3.21

30/30 DÍAS $2.78

60/60 DÍAS $1.83

90/90 DÍAS $1.30

180/180 DÍAS $0.95

15

PRIMAS POR BENEFICIOS DEL 2017 PARA EMPLEADOS DE 12 MESES PRIMAS POR BENEFICIOS 2017 PARA EMPLEADOS DE 9 MESES

MÉDICO

Gold Seton PPO Rango salarial 1 (Menos de $40K)



Rango salarial 4 ($75k+)

Solo el empleado $0.00 $0.00 $0.00 $0.00


Empleado + Niño(s) $348.12 $348.12 $348.12 $348.12


Gold PPO

Solo el empleado $88.71 $101.09 $120.67 $131.36


Empleado + Niño(s) $710.60 $710.60 $710.60 $710.60


H.S.A Seton

Solo el empleado $0.00 $0.00 $0.00 $0.00


Empleado + Niño(s) $84.15 $84.15 $84.15 $84.15


AISD CONTRIBUYE $7.65 PARA TODOS LOS PLANES DENTALES

DENTAL Solo el empleado Empleado + cónyuge Empleado + cónyuge Familia

Delta DHMO $11.81 $27.59 $29.29 $45.11

Delta Core Option $34.43 $98.09 $95.31 $162.72

Delta Plus Option $42.41 $117.45 $114.16 $193.61

VISIÓN Solo el empleado Empleado + cónyuge Empleado + cónyuge Familia

Superior $9.89 $20.53 $19.77 $33.87

CÁNCER Solo el empleado Empleado + cónyuge Empleado + cónyuge Familia

Option 1 $18.21 $20.93 $39.31 $42.03

Option 2 $30.67 $35.33 $66.59 $71.25

ACCIDENTE Solo el empleado Empleado + cónyuge Empleado + cónyuge Familia

Value Plan $14.91 $25.05 $24.44 $34.59

Advantage Plan $20.41 $33.63 $33.37 $46.59

Premier Plan $26.04 $41.99 $42.45 $58.40

ENFERMEDAD GRAVE

Benefit Amount Solo el empleado Empleado + cónyuge Empleado + cónyuge Familia

$10,000 $10.20 $16.21 $10.20 $16.21

$20,000 $18.56 $28.76 $18.56 $28.76

$30,000 $26.92 $41.31 $26.92 $41.31

INCAPACIDAD A LARGO PLAZO

INCAPACIDAD A CORTO PLAZO

Periodo de eliminación Prima por $100 Mensual $6.87

0/3 DÍAS $5.84

14/14 DÍAS $4.28

30/30 DÍAS $3.71

60/60 DÍAS $2.44

90/90 DÍAS $1.73

180/180 DÍAS $1.27

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¿Por qué una HSA (Cuenta de ahorros para gastos médicos) podría ser una buena opción para usted?

• AISD contribuye $163.26 para cobertura solo del empleado si se inscribó en una HSA y abrió su cuenta de banco HSA al final del mes de trabajo.

• Esto le ahorra dinero. Para las personas con pocos gastos médicos regulares, el pagar una prima tradicional de un plan médico puede sentirse como tirar el dinero por la ventana. Los HDHPs (Planes de Salud con un Deducible Alto) tienen primas mucho más bajas que los planes médicos tradicionales, lo que significa que se deduce menos dinero de su cheque de pago.

• Es portátil. Aun cuando cambie de trabajo, usted puede mantener su HSA.

• Es un ahorro de impuestos. Las contribuciones a su HSA se hacen con ingresos antes de impuesto. Dado que su ingreso sujeto a impuesto disminuye por sus contribuciones, usted paga menos en impuestos.

• Esto permite que su cuenta de retiro mejore. Los fondos se transfieren al final de cada año y se acumulan libre de impuestos, al igual que el interés de la cuenta. También, una vez que tenga 55 años de edad, se le permite que para “ponerse al día” haga contribuciones adicionales a su cuenta HSA hasta los 65 años de edad.

• ¡Esto pone dinero en su bolsillo! Usted nunca pierde los fondos de una HSA que no use. Siempre se transfieren al siguiente año.

TIPO DE COBERTURA LÍMITE DE CONTRIBUCIÓN

Individual $3,350 para 2016

Familia $6,750 para 2016

Personas de 55 años o más, ponerse al día o emparejarse

$1,000 para 2016

Cómo funciona una HSA

Parte 1: Plan de seguro calificado con deducible alto

Proporciona beneficios para el cuidado de la salud una vez que se cubrió el deducible

Parte 2: Cuenta de Ahorros para la Salud

Paga los gastos que tenga a su cargo que tenga antes de que se cubra el deducible.

TYPE OF COVERAGE CONTRIBUTION LIMIT

Individual $3,400 for 2017

Family $6,750 for 2017

Catch up for Age 55 or older $1,000 for 2017

¿CUÁLES SON LOS PASOS EN UNA HSA?

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¿CUÁLES SON LOS PASOS EN UNA HSA? DENTAL PPO

ELEGIBILIDAD Miembro afiliado principal, cónyuge e hijos dependientes hasta fines del mes en el que cumplan 26 años de edad

Deducibles ¿Está exento del pago de deducible por

Diagnóstico y Prevención (D & P)?

Plan Core: $50 por persona/$150 por familia cada año calendario Plan Plus: $50 por persona/$100 por familia cada año calendario

Sí

Máximos ¿D & P contarán para el máximo?

$1,500 por persona cada año calendario

No

Períodos de Espera Beneficios Básicos Ninguno

Beneficios mayores Ninguno

Ortodoncia Ninguna

Prostodoncia Ninguna

Plan Core Plan Plus

Beneficios y Servicios que cubre*

Delta Dental

PPO dentistas**Non-Delta Dental

PPO dentistas**

Delta Dental

PPO dentistas**Non-Delta Dental

PPO dentistas**

Servicios de Diagnóstico y Prevención (D & P)

Exámenes, limpiezas y rayos X

100 % 100 % 100 % 100 %

Servicios Básicos Empastes, extracciones de dientes y selladores

80 % 80 % 90 % 90 %

Endodoncia (root canal) se cubre bajo los Servicios básicos

80 % 80% 90 % 90%

Periodoncia (tratamiento de encías) se cubre bajo

los Servicios básicos80 % 80 % 90 % 90 %

Cirugía oral se cubre bajo los Servicios básicos

80 % 80 % 90 % 90 %

Servicios mayores Coronas, incrustraciones (inlays, onlays) y

restauraciones con molde

50 % 50 % 60 % 60 %

Prostodoncia Puentes y dentaduras

50 % 50 % 60 % 60 %

Beneficios ortodóncicos Adultos y niños dependientes

0 % 0 % 50 % 50 %

Máximos para Ortodoncia No se aplica No se aplica$1,500

de por vida$1,500

de por vida

* Pueden aplicarse limitaciones o periodos de espera para algunos beneficios: algunos servicios podrían ser excluídos de su plan.

El reembolso se basa en los montos asignados en el contrato de Delta Dental y no necesariamente en las tarifas de cada dentista.

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Plan TX14B DeltaCare USA Description of Benefits and Copayments

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D5671 Replace all teeth and acrylic on cast metal framework (mandibular) ........................................................ $180.00D5710 Rebase complete maxillary denture ................................................................................................ $100.00D5711 Rebase complete mandibular denture ............................................................................................. $100.00D5720 Rebase maxillary partial denture ................................................................................................... $100.00D5721 Rebase mandibular partial denture ................................................................................................. $100.00D5730 Reline complete maxillary denture (chairside) ................................................................................... $55.00D5731 Reline complete mandibular denture (chairside) ................................................................................ $55.00D5740 Reline maxillary partial denture (chairside) ....................................................................................... $55.00D5741 Reline mandibular partial denture (chairside) .................................................................................... $55.00D5750 Reline complete maxillary denture (laboratory) .................................................................................. $90.00D5751 Reline complete mandibular denture (laboratory) ............................................................................... $90.00D5760 Reline maxillary partial denture (laboratory) ...................................................................................... $90.00D5761 Reline mandibular partial denture (laboratory) ................................................................................... $90.00D5820 Interim partial denture (maxillary) - limited to 1 in any 12 consecutive months ............................................ $110.00D5821 Interim partial denture (mandibular) - limited to 1 in any 12 consecutive months ......................................... $110.00D5850 Tissue conditioning, maxillary ....................................................................................................... $25.00D5851 Tissue conditioning, mandibular ..................................................................................................... $25.00

D5900-D5999 VII. MAXILLOFACIAL PROSTHETICS - Not Covered

D6000-D6199 VIII. IMPLANT SERVICES - Not Covered

D6200-D6999 IX. PROSTHODONTICS, fixed (each retainer and each pontic constitutes a unit in a fixed partial denture[bridge])

- When a crown and/or pontic exceeds six units in the same treatment plan, an Enrollee may be charged an additional $100.00 per unit,beyond the 6th unit.- Replacement of a crown, pontic, inlay, onlay or stress breaker requires the existing bridge to be 5+ years old.D6210 Pontic - cast high noble metal ...................................................................................................... $380.00D6211 Pontic - cast predominantly base metal ........................................................................................... $280.00D6212 Pontic - cast noble metal ............................................................................................................. $320.00D6240 Pontic - porcelain fused to high noble metal ..................................................................................... $380.00D6241 Pontic - porcelain fused to predominantly base metal ......................................................................... $280.00D6242 Pontic - porcelain fused to noble metal ........................................................................................... $320.00D6245 Pontic - porcelain/ceramic ............................................................................................................ $380.00D6250 Pontic - resin with high noble metal ............................................................................................... $320.00D6251 Pontic - resin with predominantly base metal .................................................................................... $220.00D6252 Pontic - resin with noble metal ...................................................................................................... $260.00D6600 Inlay - porcelain/ceramic, two surfaces ............................................................................................ $330.00D6601 Inlay - porcelain/ceramic, three or more surfaces ............................................................................... $350.00D6602 Inlay - cast high noble metal, two surfaces ...................................................................................... $280.00D6603 Inlay - cast high noble metal, three or more surfaces .......................................................................... $290.00D6604 Inlay - cast predominantly base metal, two surfaces ........................................................................... $180.00D6605 Inlay - cast predominantly base metal, three or more surfaces .............................................................. $190.00D6606 Inlay - cast noble metal, two surfaces ............................................................................................. $210.00D6607 Inlay - cast noble metal, three or more surfaces ................................................................................ $220.00D6608 Onlay - porcelain/ceramic, two surfaces .......................................................................................... $325.00D6609 Onlay - porcelain/ceramic, three or more surfaces ............................................................................. $360.00D6610 Onlay - cast high noble metal, two surfaces ..................................................................................... $285.00D6611 Onlay - cast high noble metal, three or more surfaces ........................................................................ $295.00D6612 Onlay - cast predominantly base metal, two surfaces .......................................................................... $185.00D6613 Onlay - cast predominantly base metal, three or more surfaces ............................................................. $195.00D6614 Onlay - cast noble metal, two surfaces ........................................................................................... $205.00D6615 Onlay - cast noble metal, three or more surfaces ............................................................................... $225.00D6720 Crown - resin with high noble metal ............................................................................................... $320.00D6721 Crown - resin with predominantly base metal .................................................................................... $220.00D6722 Crown - resin with noble metal ..................................................................................................... $260.00D6740 Crown - porcelain/ceramic ........................................................................................................... $380.00D6750 Crown - porcelain fused to high noble metal ..................................................................................... $380.00


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D2910 Recement inlay, onlay or partial coverage restoration .......................................................................... $15.00D2915 Recement cast or prefabricated post and core .................................................................................. $15.00D2920 Recement crown ....................................................................................................................... $15.00D2929 Prefabricated porcelain/ceramic crown - primary tooth - anterior primary tooth ........................................... $75.00D2930 Prefabricated stainless steel crown - primary tooth ............................................................................. $65.00D2931 Prefabricated stainless steel crown - permanent tooth ......................................................................... $65.00D2932 Prefabricated resin crown - anterior primary tooth .............................................................................. $85.00D2933 Prefabricated stainless steel crown with resin window - anterior primary tooth ........................................... $75.00D2940 Protective restoration .................................................................................................................. $15.00D2950 Core buildup, including any pins .................................................................................................... $65.00D2951 Pin retention - per tooth, in addition to restoration .............................................................................. $10.00D2952 Post and core in addition to crown, indirectly fabricated - includes canal preparation ................................... $95.00D2953 Each additional indirectly fabricated post - same tooth - includes canal preparation ..................................... $70.00D2954 Prefabricated post and core in addition to crown - base metal post; includes canal preparation ....................... $80.00D2957 Each additional prefabricated post - same tooth - base metal post; includes canal preparation ....................... $60.00D2970 Temporary crown (fractured tooth) - palliative treatment only ................................................................. $15.00D2971 Additional procedures to construct new crown under existing partial denture framework ............................... $55.00D2980 Crown repair necessitated by restorative material failure ...................................................................... $25.00D2981 Inlay repair necessitated by restorative material failure ........................................................................ $25.00D2982 Onlay repair necessitated by restorative material failure ...................................................................... $25.00D2990 Resin infiltration of incipient smooth surface lesions - through age 15 ...................................................... $10.00

D3000-D3999 IV. ENDODONTICSD3110 Pulp cap - direct (excluding final restoration) .................................................................................... No CostD3120 Pulp cap - indirect (excluding final restoration) .................................................................................. No CostD3220 Therapeutic pulpotomy (excluding final restoration) - removal of pulp coronal to the dentinocemental junction and

application of medicament ........................................................................................................... $35.00D3221 Pulpal debridement, primary and permanent teeth ............................................................................. $40.00D3222 Partial pulpotomy for apexogenesis - permanent tooth with incomplete root development .............................. $35.00D3230 Pulpal therapy (resorbable filling) - anterior, primary tooth (excluding final restoration) .................................. $50.00D3240 Pulpal therapy (resorbable filling) - posterior, primary tooth (excluding final restoration) ................................ $50.00D3310 Root canal - endodontic therapy, anterior tooth (excluding final restoration) ............................................... $110.00D3320 Root canal - endodontic therapy, bicuspid tooth (excluding final restoration) .............................................. $200.00D3330 Root canal - endodontic therapy, molar (excluding final restoration) ........................................................ $350.00D3331 Treatment of root canal obstruction; non-surgical access ..................................................................... $75.00D3332 Incomplete endodontic therapy; inoperable, unrestorable or fractured tooth ............................................... $75.00D3333 Internal root repair of perforation defects ......................................................................................... $75.00D3346 Retreatment of previous root canal therapy - anterior .......................................................................... $140.00D3347 Retreatment of previous root canal therapy - bicuspid ......................................................................... $230.00D3348 Retreatment of previous root canal therapy - molar ............................................................................ $380.00D3351 Apexification/recalcification/pulpal regeneration - initial visit (apical closure/calcific repair of perforations, root

resorption, pulp space disinfection, etc.) .......................................................................................... $75.00D3352 Apexification/recalcification/pulpal regeneration - interim medication replacement (apical closure/calcific repair of

perforations, root resorption, pulp space disinfection, etc.) .................................................................... $50.00D3353 Apexification/recalcification - final visit (includes completed root canal therapy - apical closure/calcific repair of

perforations, root resorption, etc.) .................................................................................................. $50.00D3410 Apicoectomy/periradicular surgery - anterior ..................................................................................... $130.00D3421 Apicoectomy/periradicular surgery - bicuspid (first root) ....................................................................... $140.00D3425 Apicoectomy/periradicular surgery - molar (first root) .......................................................................... $150.00D3426 Apicoectomy/periradicular surgery (each additional root) ...................................................................... $90.00D3430 Retrograde filling - per root .......................................................................................................... $70.00D3450 Root amputation, per root ............................................................................................................ $80.00D3920 Hemisection (including any root removal), not including root canal therapy ............................................... $70.00

D4000-D4999 V. PERIODONTICS- Includes preoperative and postoperative evaluations and treatment under a local anesthetic.D4210 Gingivectomy or gingivoplasty - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant .............. $145.00D4211 Gingivectomy or gingivoplasty - one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant ............... $85.00

DENTAL HMOPlan TX14B DeltaCare USA Description of Benefits and Copayments

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SCHEDULE ADescription of Benefits and Copayments

The benefits shown below are performed as deemed appropriate by the attending Contract Dentist subject to the limitations andexclusions of the program. Please refer to Schedule B for further clarification of benefits. Enrollees should discuss all treatmentoptions with their Contract Dentist prior to services being rendered.

Text that appears in italics below is specifically intended to clarify the delivery of benefits under this program and is not tobe interpreted as CDT-2013 procedure codes, descriptors or nomenclature that are under copyright by the American DentalAssociation. The American Dental Association may periodically change CDT codes or definitions. Such updated codes,descriptors and nomenclature may be used to describe these covered procedures in compliance with federal legislation. CODE

DESCRIPTION

ENROLLEEPAYS

D0100-D0999 I. DIAGNOSTICD0120 Periodic oral evaluation - established patient .................................................................................... No CostD0140 Limited oral evaluation - problem focused ........................................................................................ No CostD0145 Oral evaluation for a patient under three years of age and counseling with primary caregiver ......................... No CostD0150 Comprehensive oral evaluation - new or established patient ................................................................. No CostD0160 Detailed and extensive oral evaluation - problem focused, by report ....................................................... No CostD0170 Re-evaluation - limited, problem focused (established patient; not post-operative visit) ................................. No CostD0180 Comprehensive periodontal evaluation - new or established patient ........................................................ No CostD0190 Screening of a patient ................................................................................................................ No CostD0191 Assessment of a patient .............................................................................................................. No CostD0210 Intraoral - complete series of radiographic images - limited to 1 series every 24 months 1 ............................. No CostD0220 Intraoral - periapical first radiographic image .................................................................................... No CostD0230 Intraoral - periapical each additional radiographic image ...................................................................... No CostD0240 Intraoral - occlusal radiographic image ............................................................................................ No CostD0250 Extraoral - first radiographic image ................................................................................................ No CostD0260 Extraoral - each additional radiographic image .................................................................................. No CostD0270 Bitewing - single radiographic image .............................................................................................. No CostD0272 Bitewings - two radiographic images .............................................................................................. No CostD0273 Bitewings three radiographic images .............................................................................................. No CostD0274 Bitewings - four radiographic images - limited to 1 series every 6 months 1 ............................................... No CostD0277 Vertical bitewings - 7 to 8 radiographic images ................................................................................. No CostD0330 Panoramic radiographic image ...................................................................................................... No CostD0415 Collection of microorganisms for culture and sensitivity ....................................................................... No CostD0425 Caries susceptibility tests ............................................................................................................ No CostD0460 Pulp vitality tests ....................................................................................................................... No CostD0470 Diagnostic casts ........................................................................................................................ No CostD0472 Accession of tissue, gross examination, preparation and transmission of written report ................................. No CostD0473 Accession of tissue, gross and microscopic examination, preparation and transmission of written report ............ No CostD0474 Accession of tissue, gross and microscopic examination, including assessment of surgical margins for presence

of disease, preparation and transmission of written report .................................................................... No CostD0999 Unspecified diagnostic procedure, by report - includes office visit, per visit (in addition to other services) ........... $5.00

D1000-D1999 II. PREVENTIVED1110 Prophylaxis cleaning - adult - 1 per 6 month period 1 .......................................................................... No CostD1110 Additional prophylaxis cleaning - adult (within the 6 month period) 1 ........................................................ $45.00D1120 Prophylaxis cleaning - child - 1 per 6 month period 1 .......................................................................... No CostD1120 Additional prophylaxis cleaning - child (within the 6 month period) 1 ........................................................ $35.00D1206 Topical application of fluoride varnish - child to age 19; 1 per 6 month period 1 .......................................... No CostD1208 Topical application of fluoride - child to age 19; 1 per 6 month period ...................................................... No CostD1310 Nutritional counseling for control of dental disease ............................................................................. No CostD1330 Oral hygiene instructions ............................................................................................................. No CostD1351 Sealant - per tooth - through age 15 .............................................................................................. $10.00D1352 Preventive resin restoration in a moderate to high caries risk patient - permanent tooth - through age 15 ........... $10.00D1510 Space maintainer - fixed - unilateral ............................................................................................... $60.00D1515 Space maintainer - fixed - bilateral ................................................................................................. $60.00


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D2910 Recement inlay, onlay or partial coverage restoration .......................................................................... $15.00D2915 Recement cast or prefabricated post and core .................................................................................. $15.00D2920 Recement crown ....................................................................................................................... $15.00D2929 Prefabricated porcelain/ceramic crown - primary tooth - anterior primary tooth ........................................... $75.00D2930 Prefabricated stainless steel crown - primary tooth ............................................................................. $65.00D2931 Prefabricated stainless steel crown - permanent tooth ......................................................................... $65.00D2932 Prefabricated resin crown - anterior primary tooth .............................................................................. $85.00D2933 Prefabricated stainless steel crown with resin window - anterior primary tooth ........................................... $75.00D2940 Protective restoration .................................................................................................................. $15.00D2950 Core buildup, including any pins .................................................................................................... $65.00D2951 Pin retention - per tooth, in addition to restoration .............................................................................. $10.00D2952 Post and core in addition to crown, indirectly fabricated - includes canal preparation ................................... $95.00D2953 Each additional indirectly fabricated post - same tooth - includes canal preparation ..................................... $70.00D2954 Prefabricated post and core in addition to crown - base metal post; includes canal preparation ....................... $80.00D2957 Each additional prefabricated post - same tooth - base metal post; includes canal preparation ....................... $60.00D2970 Temporary crown (fractured tooth) - palliative treatment only ................................................................. $15.00D2971 Additional procedures to construct new crown under existing partial denture framework ............................... $55.00D2980 Crown repair necessitated by restorative material failure ...................................................................... $25.00D2981 Inlay repair necessitated by restorative material failure ........................................................................ $25.00D2982 Onlay repair necessitated by restorative material failure ...................................................................... $25.00D2990 Resin infiltration of incipient smooth surface lesions - through age 15 ...................................................... $10.00

D3000-D3999 IV. ENDODONTICSD3110 Pulp cap - direct (excluding final restoration) .................................................................................... No CostD3120 Pulp cap - indirect (excluding final restoration) .................................................................................. No CostD3220 Therapeutic pulpotomy (excluding final restoration) - removal of pulp coronal to the dentinocemental junction and

application of medicament ........................................................................................................... $35.00D3221 Pulpal debridement, primary and permanent teeth ............................................................................. $40.00D3222 Partial pulpotomy for apexogenesis - permanent tooth with incomplete root development .............................. $35.00D3230 Pulpal therapy (resorbable filling) - anterior, primary tooth (excluding final restoration) .................................. $50.00D3240 Pulpal therapy (resorbable filling) - posterior, primary tooth (excluding final restoration) ................................ $50.00D3310 Root canal - endodontic therapy, anterior tooth (excluding final restoration) ............................................... $110.00D3320 Root canal - endodontic therapy, bicuspid tooth (excluding final restoration) .............................................. $200.00D3330 Root canal - endodontic therapy, molar (excluding final restoration) ........................................................ $350.00D3331 Treatment of root canal obstruction; non-surgical access ..................................................................... $75.00D3332 Incomplete endodontic therapy; inoperable, unrestorable or fractured tooth ............................................... $75.00D3333 Internal root repair of perforation defects ......................................................................................... $75.00D3346 Retreatment of previous root canal therapy - anterior .......................................................................... $140.00D3347 Retreatment of previous root canal therapy - bicuspid ......................................................................... $230.00D3348 Retreatment of previous root canal therapy - molar ............................................................................ $380.00D3351 Apexification/recalcification/pulpal regeneration - initial visit (apical closure/calcific repair of perforations, root

resorption, pulp space disinfection, etc.) .......................................................................................... $75.00D3352 Apexification/recalcification/pulpal regeneration - interim medication replacement (apical closure/calcific repair of

perforations, root resorption, pulp space disinfection, etc.) .................................................................... $50.00D3353 Apexification/recalcification - final visit (includes completed root canal therapy - apical closure/calcific repair of

perforations, root resorption, etc.) .................................................................................................. $50.00D3410 Apicoectomy/periradicular surgery - anterior ..................................................................................... $130.00D3421 Apicoectomy/periradicular surgery - bicuspid (first root) ....................................................................... $140.00D3425 Apicoectomy/periradicular surgery - molar (first root) .......................................................................... $150.00D3426 Apicoectomy/periradicular surgery (each additional root) ...................................................................... $90.00D3430 Retrograde filling - per root .......................................................................................................... $70.00D3450 Root amputation, per root ............................................................................................................ $80.00D3920 Hemisection (including any root removal), not including root canal therapy ............................................... $70.00

D4000-D4999 V. PERIODONTICS- Includes preoperative and postoperative evaluations and treatment under a local anesthetic.D4210 Gingivectomy or gingivoplasty - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant .............. $145.00D4211 Gingivectomy or gingivoplasty - one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant ............... $85.00


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D4212 Gingivectomy or gingivoplasty to allow access for restorative procedure, per tooth ...................................... $85.00D4240 Gingival flap procedure, including root planing - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per

quadrant .................................................................................................................................. $150.00D4241 Gingival flap procedure, including root planing - one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per

quadrant .................................................................................................................................. $90.00D4245 Apically positioned flap ............................................................................................................... $175.00D4249 Clinical crown lengthening - hard tissue .......................................................................................... $140.00D4260 Osseous surgery (including flap entry and closure) - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per

quadrant .................................................................................................................................. $345.00D4261 Osseous surgery (including flap entry and closure) - one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per

quadrant .................................................................................................................................. $275.00D4263 Bone replacement graft - first site in quadrant ................................................................................... $225.00D4264 Bone replacement graft - each additional site in quadrant .................................................................... $75.00D4270 Pedicle soft tissue graft procedure ................................................................................................. $225.00D4274 Distal or proximal wedge procedure (when not performed in conjunction with surgical procedures in the same

anatomical area) ....................................................................................................................... $80.00D4277 Free soft tissue graft procedure (including donor site surgery), first tooth or edentulous tooth position in graft ...... $225.00D4278 Free soft tissue graft procedure (including donor site surgery), each additional contiguous tooth or edentulous

tooth position in same graft site .................................................................................................... $225.00D4341 Periodontal scaling and root planing - four or more teeth per quadrant - limited to 4 quadrants during any 12

consecutive months ................................................................................................................... $55.00D4342 Periodontal scaling and root planing - one to three teeth per quadrant - limited to 4 quadrants during any 12

consecutive months ................................................................................................................... $45.00D4355 Full mouth debridement to enable comprehensive evaluation and diagnosis - limited to 1 treatment in any 12

consecutive months ................................................................................................................... $55.00D4910 Periodontal maintenance - limited to 1 treatment each 6 month period .................................................... $40.00D4910 Additional periodontal maintenance (within the 6 month period) ............................................................. $55.00

D5000-D5899 VI. PROSTHODONTICS (removable)- For all listed dentures and partial dentures, Copayment includes after delivery adjustments and tissue conditioning, if needed, for the firstsix months after placement. The Enrollee must continue to be eligible, and the service must be provided at the Contract Dentist's facilitywhere the denture was originally delivered.- Rebases, relines and tissue conditioning are limited to 1 per denture during any 12 consecutive months.- Replacement of a denture or a partial denture requires the existing denture to be 5+ years old.D5110 Complete denture - maxillary ........................................................................................................ $335.00D5120 Complete denture - mandibular ..................................................................................................... $335.00D5130 Immediate denture - maxillary ....................................................................................................... $355.00D5140 Immediate denture - mandibular .................................................................................................... $355.00D5211 Maxillary partial denture - resin base (including any conventional clasps, rests and teeth) ............................. $295.00D5212 Mandibular partial denture - resin base (including any conventional clasps, rests and teeth) .......................... $295.00D5213 Maxillary partial denture - cast metal framework with resin denture bases (including any conventional clasps,

rests and teeth) ......................................................................................................................... $365.00D5214 Mandibular partial denture - cast metal framework with resin denture bases (including any conventional clasps,

rests and teeth) ......................................................................................................................... $365.00D5225 Maxillary partial denture - flexible base (including any clasps, rests and teeth) ........................................... $415.00D5226 Mandibular partial denture - flexible base (including any clasps, rests and teeth) ........................................ $415.00D5410 Adjust complete denture - maxillary ................................................................................................ $12.00D5411 Adjust complete denture - mandibular ............................................................................................. $12.00D5421 Adjust partial denture - maxillary ................................................................................................... $12.00D5422 Adjust partial denture - mandibular ................................................................................................ $12.00D5510 Repair broken complete denture base ............................................................................................ $45.00D5520 Replace missing or broken teeth - complete denture (each tooth) .......................................................... $25.00D5610 Repair resin denture base ........................................................................................................... $50.00D5620 Repair cast framework ................................................................................................................ $50.00D5630 Repair or replace broken clasp ..................................................................................................... $50.00D5640 Replace broken teeth - per tooth ................................................................................................... $40.00D5650 Add tooth to existing partial denture ............................................................................................... $40.00D5660 Add clasp to existing partial denture ............................................................................................... $50.00D5670 Replace all teeth and acrylic on cast metal framework (maxillary) .......................................................... $180.00


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D6751 Crown - porcelain fused to predominantly base metal ......................................................................... $280.00D6752 Crown - porcelain fused to noble metal ........................................................................................... $320.00D6780 Crown - ¾ cast high noble metal ................................................................................................... $380.00D6781 Crown - ¾ cast predominantly base metal ....................................................................................... $280.00D6782 Crown - ¾ cast noble metal ......................................................................................................... $320.00D6783 Crown - ¾ porcelain/ceramic ........................................................................................................ $380.00D6790 Crown - full cast high noble metal ................................................................................................. $380.00D6791 Crown - full cast predominantly base metal ...................................................................................... $280.00D6792 Crown - full cast noble metal ........................................................................................................ $320.00D6930 Recement fixed partial denture ..................................................................................................... $20.00D6940 Stress breaker .......................................................................................................................... $45.00D6980 Fixed partial denture repair necessitated by restorative material failure .................................................... $60.00

D7000-D7999 X. ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY- Includes preoperative and postoperative evaluations and treatment under a local anesthetic.D7111 Extraction, coronal remnants - deciduous tooth ................................................................................. $5.00D7140 Extraction, erupted tooth or exposed root (elevation and/or forceps removal) ............................................. $8.00D7210 Surgical removal of erupted tooth requiring removal of bone and/or sectioning of tooth, and including elevation of

mucoperiosteal flap if indicated ..................................................................................................... $50.00D7220 Removal of impacted tooth - soft tissue .......................................................................................... $60.00D7230 Removal of impacted tooth - partially bony ....................................................................................... $80.00D7240 Removal of impacted tooth - completely bony ................................................................................... $110.00D7241 Removal of impacted tooth - completely bony, with unusual surgical complications ...................................... $130.00D7250 Surgical removal of residual tooth roots (cutting procedure) .................................................................. $45.00D7251 Coronectomy - intentional partial tooth removal ................................................................................. $130.00D7270 Tooth reimplantation and/or stabilization of accidentally evulsed or displaced tooth ...................................... $120.00D7280 Surgical access of an unerupted tooth ............................................................................................ $90.00D7282 Mobilization of erupted or malpositioned tooth to aid eruption ................................................................ $90.00D7283 Placement of device to facilitate eruption of impacted tooth .................................................................. No CostD7286 Biopsy of oral tissue - soft - does not include pathology laboratory procedures .......................................... $30.00D7310 Alveoloplasty in conjunction with extractions - four or more teeth or tooth spaces, per quadrant ...................... $85.00D7311 Alveoloplasty in conjunction with extractions - one to three teeth or tooth spaces, per quadrant ...................... $85.00D7320 Alveoloplasty not in conjunction with extractions - four or more teeth or tooth spaces, per quadrant .................. $100.00D7321 Alveoloplasty not in conjunction with extractions - one to three teeth or tooth spaces, per quadrant .................. $100.00D7450 Removal of benign odontogenic cyst or tumor - lesion diameter up to 1.25 cm ........................................... No CostD7451 Removal of benign odontogenic cyst or tumor - lesion diameter greater than 1.25 cm .................................. No CostD7471 Removal of lateral exostosis (maxilla or mandible) ............................................................................. $85.00D7472 Removal of torus palatinus .......................................................................................................... $85.00D7473 Removal of torus mandibularis ...................................................................................................... $85.00D7510 Incision and drainage of abscess - intraoral soft tissue ........................................................................ No CostD7960 Frenulectomy - also known as frenectomy or frenotomy - separate procedure not incidental to another procedure $15.00D7970 Excision of hyperplastic tissue - per arch ......................................................................................... $75.00D7971 Excision of pericoronal gingiva ...................................................................................................... $75.00

D8000-D8999 XI. ORTHODONTICS- The listed Copayment for each phase of orthodontic treatment (limited, interceptive or comprehensive) covers up to 24 months of activetreatment. Beyond 24 months, an additional monthly fee, not to exceed $125.00, may apply.- The Retention Copayment includes adjustments and/or office visits up to 24 months.

Pre and post orthodontic records include:The benefit for pre-treatment records and diagnostic services includes: ................................................... $200.00

D0210 Intraoral - complete series of radiographic imagesD0322 Tomographic surveyD0330 Panoramic radiographic imageD0340 Cephalometric radiographic imageD0350 Oral/facial photographic imagesD0470 Diagnostic casts


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D6751 Crown - porcelain fused to predominantly base metal ......................................................................... $280.00D6752 Crown - porcelain fused to noble metal ........................................................................................... $320.00D6780 Crown - ¾ cast high noble metal ................................................................................................... $380.00D6781 Crown - ¾ cast predominantly base metal ....................................................................................... $280.00D6782 Crown - ¾ cast noble metal ......................................................................................................... $320.00D6783 Crown - ¾ porcelain/ceramic ........................................................................................................ $380.00D6790 Crown - full cast high noble metal ................................................................................................. $380.00D6791 Crown - full cast predominantly base metal ...................................................................................... $280.00D6792 Crown - full cast noble metal ........................................................................................................ $320.00D6930 Recement fixed partial denture ..................................................................................................... $20.00D6940 Stress breaker .......................................................................................................................... $45.00D6980 Fixed partial denture repair necessitated by restorative material failure .................................................... $60.00

D7000-D7999 X. ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY- Includes preoperative and postoperative evaluations and treatment under a local anesthetic.D7111 Extraction, coronal remnants - deciduous tooth ................................................................................. $5.00D7140 Extraction, erupted tooth or exposed root (elevation and/or forceps removal) ............................................. $8.00D7210 Surgical removal of erupted tooth requiring removal of bone and/or sectioning of tooth, and including elevation of

mucoperiosteal flap if indicated ..................................................................................................... $50.00D7220 Removal of impacted tooth - soft tissue .......................................................................................... $60.00D7230 Removal of impacted tooth - partially bony ....................................................................................... $80.00D7240 Removal of impacted tooth - completely bony ................................................................................... $110.00D7241 Removal of impacted tooth - completely bony, with unusual surgical complications ...................................... $130.00D7250 Surgical removal of residual tooth roots (cutting procedure) .................................................................. $45.00D7251 Coronectomy - intentional partial tooth removal ................................................................................. $130.00D7270 Tooth reimplantation and/or stabilization of accidentally evulsed or displaced tooth ...................................... $120.00D7280 Surgical access of an unerupted tooth ............................................................................................ $90.00D7282 Mobilization of erupted or malpositioned tooth to aid eruption ................................................................ $90.00D7283 Placement of device to facilitate eruption of impacted tooth .................................................................. No CostD7286 Biopsy of oral tissue - soft - does not include pathology laboratory procedures .......................................... $30.00D7310 Alveoloplasty in conjunction with extractions - four or more teeth or tooth spaces, per quadrant ...................... $85.00D7311 Alveoloplasty in conjunction with extractions - one to three teeth or tooth spaces, per quadrant ...................... $85.00D7320 Alveoloplasty not in conjunction with extractions - four or more teeth or tooth spaces, per quadrant .................. $100.00D7321 Alveoloplasty not in conjunction with extractions - one to three teeth or tooth spaces, per quadrant .................. $100.00D7450 Removal of benign odontogenic cyst or tumor - lesion diameter up to 1.25 cm ........................................... No CostD7451 Removal of benign odontogenic cyst or tumor - lesion diameter greater than 1.25 cm .................................. No CostD7471 Removal of lateral exostosis (maxilla or mandible) ............................................................................. $85.00D7472 Removal of torus palatinus .......................................................................................................... $85.00D7473 Removal of torus mandibularis ...................................................................................................... $85.00D7510 Incision and drainage of abscess - intraoral soft tissue ........................................................................ No CostD7960 Frenulectomy - also known as frenectomy or frenotomy - separate procedure not incidental to another procedure $15.00D7970 Excision of hyperplastic tissue - per arch ......................................................................................... $75.00D7971 Excision of pericoronal gingiva ...................................................................................................... $75.00

D8000-D8999 XI. ORTHODONTICS- The listed Copayment for each phase of orthodontic treatment (limited, interceptive or comprehensive) covers up to 24 months of activetreatment. Beyond 24 months, an additional monthly fee, not to exceed $125.00, may apply.- The Retention Copayment includes adjustments and/or office visits up to 24 months.

Pre and post orthodontic records include:The benefit for pre-treatment records and diagnostic services includes: ................................................... $200.00

D0210 Intraoral - complete series of radiographic imagesD0322 Tomographic surveyD0330 Panoramic radiographic imageD0340 Cephalometric radiographic imageD0350 Oral/facial photographic imagesD0470 Diagnostic casts


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The benefit for post-treatment records includes: ................................................................................ $70.00D0210 Intraoral - complete series of radiographic imagesD0470 Diagnostic casts

D8010 Limited orthodontic treatment of the primary dentition .........................................................................$1,150.00D8020 Limited orthodontic treatment of the transitional dentition - child or adolescent to age 19 ...............................$1,150.00D8030 Limited orthodontic treatment of the adolescent dentition - adolescent to age 19 ........................................$1,150.00D8040 Limited orthodontic treatment of the adult dentition - adults, including dependent adult children covered to age 25 $1,350.00D8050 Interceptive orthodontic treatment of the primary dentition ....................................................................$1,150.00D8060 Interceptive orthodontic treatment of the transitional dentition ................................................................$1,150.00D8070 Comprehensive orthodontic treatment of the transitional dentition - child or adolescent to age 19 ....................$1,900.00D8080 Comprehensive orthodontic treatment of the adolescent dentition - adolescent to age 19 ..............................$1,900.00D8090 Comprehensive orthodontic treatment of the adult dentition - adults, including dependent adult children covered

to age 25 ................................................................................................................................$2,100.00D8660 Pre-orthodontic treatment visit ....................................................................................................... $25.00D8680 Orthodontic retention (removal of appliances, construction and placement of removable retainers) .................. $275.00D8999 Unspecified orthodontic procedure, by report - includes treatment planning session .................................... $100.00

D9000-D9999 XII. ADJUNCTIVE GENERAL SERVICESD9110 Palliative (emergency) treatment of dental pain - minor procedure .......................................................... $15.00D9211 Regional block anesthesia ........................................................................................................... No CostD9212 Trigeminal division block anesthesia ............................................................................................... No CostD9215 Local anesthesia in conjunction with operative or surgical procedures ..................................................... No CostD9220 Deep sedation/general anesthesia - first 30 minutes ........................................................................... $165.00D9221 Deep sedation/general anesthesia - each additional 15 minutes ............................................................ $80.00D9241 Intravenous conscious sedation/analgesia - first 30 minutes ................................................................. $165.00D9242 Intravenous conscious sedation/analgesia - each additional 15 minutes ................................................... $80.00D9310 Consultation - diagnostic service provided by dentist or physician other than requesting dentist or physician ....... $25.00D9430 Office visit for observation (during regularly scheduled hours) - no other services performed .......................... $5.00D9440 Office visit - after regularly scheduled hours ..................................................................................... $35.00D9450 Case presentation, detailed and extensive treatment planning ............................................................... No CostD9940 Occlusal guard, by report - limited to 1 in 3 years .............................................................................. $100.00D9951 Occlusal adjustment, limited ......................................................................................................... $50.00D9952 Occlusal adjustment, complete ...................................................................................................... $100.00D9975 External bleaching for home application, per arch; includes materials and fabrication of custom trays - limited to

one bleaching tray and gel for two weeks of self-treatment ................................................................... $125.00

If services for a listed procedure are performed by the assigned Contract Dentist, the Enrollee pays the specified Copayment. Listedprocedures which require a Dentist to provide Specialized Services for oral surgery, endodontics, periodontics or pediatric dentistry, andare referred by the assigned Contract Dentist, must be preauthorized by Alpha. The Enrollee pays the Copayment specified for suchservices.

Procedures not listed above are not covered, however, may be available at the Contract Dentist's "filed fees." As used in this Schedule,"filed fees" means the Contract Dentist's fees on file with Alpha and charged by the Contract Dentist for performing a specific dentalservice. Questions regarding these fees should be directed to the Customer Service department at 800-422-4234.

Emergency Dental Services - The Contract Dentist will provide Emergency Dental Services for covered procedures whenever possible.If an Enrollee requires Emergency Dental Services and is unable to access care from the Contract Dentist, then Alpha shall reimbursethe Enrollee for the cost of such Emergency Dental Services which exceeds the Copayment. Emergency Dental Services shall be limitedto listed procedures, and as described in code D9110 above: (Palliative (emergency) treatment of dental pain). Any further treatment ofthe cause of such Emergency Dental Services must be obtained from the Contract Dentist. All services are subject to the limitations andexclusions of the program.

FOOTNOTES1 Frequency limitations do not apply when services are needed more frequently due to medical necessity as determined by

the Contract Dentist.

Partial list. Please refer to policy or online for complete list of coverages.www.deltadentalca.com

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BENEFICIOPROVEEDOR DENTRO

DE LA REDPROVEEDOR FUERA

DE LA REDFRECUENCIA

DEL BENEFICIO

Exámenes de rutina$10 el examen y después

cubre el 100%$10 el examen y después

cubre hasta $35Una vez cada 12 meses

Lentes Monofocal

Bifocal Trifocal

Polycarbonato Lenticular

Cubierto en su totalidad Cubierto en su totalidad Cubierto en su totalidad Cubierto en su totalidad Cubierto en su totalidad

Hasta $25 Hasta $40 Hasta $45 Hasta $20 Hasta $80

Una vez cada 12 meses

Lentes de contacto: - por elección

- por indicación médica

$140 allowance for contactscopay does not apply

Hasta $80 Hasta $150

Una vez cada 12 meses (en lugar de lentes)

Armazones Hasta $130 Hasta el $70 Una vez cada 12 meses

Corrección de la visión con Láser

hasta $200 hasta $200 In Lieu of eyewear benefit

VISIÓN

Muchos consideran que la visión es el más valioso de los sentidos. Nosotros aprendemos principalmente por medio de la visión. De hecho, el 80% de nuestro cerebro está dedicado a procesar información visual, más que todos los sentidos combinados.

Necesitamos cuidar nuestra visión de igual manera que cuidamos nuestros cuerpos y dientes; el cuidado debe ser preventivo, no reactivo. Muchos problemas simples que no son diagnosticados pueden ser detectados por un examen de la vista, así que no hay necesidad de vivir con problemas visuales, como la dificultad para ver objetos de lejos o de cerca, el cansancio ocular, la visión borrosa, los dolores de cabeza, etc.

¿Sabía usted que sus ojos son la ventana de su salud? ¡Es verdad! Al observar sus ojos durante un examen completo de la vista, el proveedor de cuidados de la vista no solo puede detectar problemas visuales, incluyendo cataratas, glaucoma, y degeneración macular, sino también puede identificar enfermedades sistémicas como la diabetes, la hipertensión, y el colesterol alto. La detección temprana puede ayudar a disminuir algunos de los efectos a largo plazo y a conservar su visión.

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PLAN DE BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD

¿Qué es el Seguro de Discapacidad a Corto Plazo?

El Seguro de Discapacidad a Corto Plazo (STD) puede ayudarle a reemplazar una parte de su ingreso durante las primeras semanas de una Discapacidad.

Requisitos de elegibilidad Discapacidad a Corto Plazo Todos los empleados activos de tiempo completo del titular de la póliza

¿Cómo se define “Discapacidad” bajo el Plan? Por lo general, se considera que usted está discapacitado y es elegible para los beneficios a corto plazo si, debido a una enfermedad, embarazo o lesión accidental, está recibiendo atención y tratamiento adecuados, cumple con los requisitos del tratamiento y no puede ganar más del 80% de sus ingresos previos a la discapacidad mediante su propia ocupación; y usted no puede cumplir cada una de sus obligaciones materiales de su propia ocupación.

Para obtener una descripción completa de estos y otros requi-sitos que se deben cumplir, consulte el Certificado de Seguro/Descripción Resumida del Plan proporcionados por su Empleador o comuníquese con su administrador de beneficios de MetLife si tiene alguna duda.

¿Cuál es el monto del beneficio?

Discapacidad a Corto Plazo:

El beneficio por Discapacidad a Corto Plazo reemplaza una parte de sus ingresos previos a la discapacidad, menos otros ingresos que realmente recibió de otras fuentes por la misma Discapacidad (por ejemplo, beneficios por discapacidad otorgados por el estado, leyes de automóviles con responsabilidad civil, pagos por enfermedad, pago de vacaciones, etc.)

El monto de los beneficios es el 70% de sus ingresos semanales previos a la discapacidad, sujeto al beneficio semanal máximo del plan de $2,000.00 o el promedio de los últimos 12 meses de los ingresos previos a la discapacidad.

¿Cuándo comienzan los beneficios y durante cuánto tiempo continúan?

Discapacidad a Corto Plazo:

Los beneficios comienzan después de la finalización del período de eliminación. El período de eliminación comienza el día en que queda discapacitado y es el tiempo que debe esperar mientras está discapacitado antes de ser elegible para recibir un beneficio. Los períodos de eliminación son los siguientes:

Por Lesión: la fecha en que sus beneficios por permiso con goce de sueldo se agoten

Por Enfermedad: después de 15 días de discapacidad o la fecha en que los beneficios por permiso con goce de sueldo se agoten

Los beneficios continúan mientras esté discapacitado, hasta un período de duración máximo de 260 semanas por lesión y 104 semanas por enfermedad.

El período máximo de beneficio de su plan y todas las limita-ciones específicas se describen en el Certificado de Seguro/Descripción Resumida del Plan proporcionados por su empleador.

Respuestas a algunas preguntas importantes...

P: ¿Puedo seguir recibiendo beneficios si regreso a trabajar tiempo parcial?

R. Sí. Siempre y cuando usted esté discapacitado y cumpla con los términos de su plan de seguro de Discapacidad, podría calificar para los beneficios por Discapacidad con ajustes.

Su plan ofrece incentivos financieros [y de Rehabilitación] diseñados para ayudarlo a volver al trabajo cuando corresponda, inclusive en la modalidad de tiempo parcial cuando participa en un Programa de Rehabilitación aprobado. Mientras esté discapacitado, usted podrá recibir hasta el 100% de sus ingresos previos a la discapacidad combinando beneficios, [Incentivos de Rehabilitación] otras fuentes de ingresos tales como [Beneficios por Discapacidad del Seguro Social] y beneficios por discapacidad del estado, e ingresos por tiempo parcial.

Con el Incentivo de la Rehabilitación usted puede obtener un aumento del 10% en su beneficio semanal.

Si usted trabaja o participa en un programa de rehabilitación mientras está discapacitado, luego del pago del 4° beneficio semanal, el incentivo de Atención para la Familia proporciona un reembolso de hasta $100.00 por semana para gastos elegibles como el cuidado de niños.

Usted podrá ser elegible para recibir un Incentivo de Gastos de Mudanza si incurre en gastos para trasladarse a una nueva residencia recomendada como parte del Programa de Rehabil-itación. Los gastos deben aprobarse con anticipación.

P: ¿Existen exclusiones por condiciones preexistentes?

R. Sí. Puede que durante los primeros 12 meses su plan no cubra enfermedades o lesiones accidentales que hayan surgido en los 6 meses previos a su participación en el plan. Después, si usted permanece discapacitado, la enfermedad o lesión accidental podría ser cubierta. Se incluye una descripción completa de la exclusión de condiciones prexistentes en el Certificado de Seguro/ Descripción Resumida del Plan proporcionados por su empleador o comuníquese con el administrador de beneficios de MetLife si tiene alguna duda.

P: ¿Existen exclusiones a mi cobertura?

R. Sí. Su plan no cubre ninguna Discapacidad que resulte de, o sea causada por, o atribuida a:

• • Tratamientos o procedimiento voluntarios tales como cirugía cosmética, cirugía de cambio de sexo, tratamiento para revertir la esterilización, liposucción, cirugía para la corrección de la vista, procedimiento de fertilización en vitro o transferencia de embriones, inseminación artificial u otros procedimientos específicos.

• Sin embargo, los embarazos y complicaciones de cualquiera de estos procedimientos se tratarán como una enfermedad.

• • Una guerra, ya sea declarada o no, o acto de guerra, insurrección, rebelión, o acto terrorista;

• • La participación activa en un motín:

• • Lesiones intencionales autoprovocadas o intento de suicidio;

• • Comisión o intento de cometer un delito grave.

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SEGURO DE DISCAPACIDAD A LARGO PLAZOPLAN DE BENEFICIOS POR DISCAPACIDAD

Elegibilidad: Todos los empleados activos de tiempo completo que trabajan 20 horas o más por semana.

Propósito: El Seguro de Discapacidad a Largo Plazo propor-ciona beneficios de reemplazo de ingresos para usted y su familia en caso de que usted no pueda trabajar debido a un accidente o enfermedad.

Maximizando la Protección del Ingreso

El Seguro de Discapacidad a Largo Plazo (LTD) puede ofrecer una manera accesible para que los educadores y los adminis-tradores protejan su estilo de vida y a la gente que depende de ellos.

Los empleados pueden escoger entre diferentes opciones del seguro de Incapacidad a Largo Plazo (LTD) que consideren que mejor se ajustan a sus necesidades financieras.

• Los empleados pueden escoger su Cantidad de Beneficio Mensual en incrementos de $100.00, desde $200.00 a $8,000.00 (sin exceder 66 2/3% del ingreso mensual).

• Los empleados pueden escoger entre seis Períodos de Espera del Beneficio por accidente/enfermedad. El Período de Espera del Beneficio es el período de tiempo en que el empleado debe estar discapacitado de manera continua antes de ser elegible para los beneficios.

Accident Sickness

0 Días 3 Días

14 Días 14 Días

30 Días

60 Días

90 Días

180 Días

30 Días

60 Días

90 Días

180 Días

Período Máximo de Beneficio SSNRA para Discapacidad debido a una lesión y enfermedad:

Su período de discapacidad terminará cuando el último de los siguientes eventos ocurra:

• El mes calendario cuando usted llegue a su edad normal de jubilación, como lo determina la Enmienda del Seguro Social de la Edad Normal de Jubilación de 1983; o,

• La terminación del número de meses de discapacidad, después de que el período de eliminación se cubra como lo indica la siguiente tabla, si su discapacidad empieza en o después de la fecha en que cumple 62 años.

Tabla de la duración del beneficio máximo

Edad cuando el Período de Discapacidad empieza Meses de Discapacidad

62 pero menos de 63 42 meses 63 pero menos de 64 36 meses 64 pero menos de 65 30 meses 65 pero menos de 66 24 meses 66 pero menos de 67 21 meses 67 pero menos de 68 18 meses

68 pero menos de 69 15 meses 69 en adelante 12 meses

Limitaciones & Exclusiones: los beneficios por enfermedades mentales/nerviosas/abuso de sustancias/enfermedades repor-tadas por uno mismo están limitados a un plazo combinado de 24 meses.

Exclusión Preexistente: existe una cláusula 3/12 de condiciones preexistentes. Esto es un período retroactivo para ver si usted estuvo sin tratamiento por un período de 3 meses anterior a la fecha efectiva de su cobertura. Si usted no estuvo sin tratamiento, la condición preexistente se excluye de la cobertura si dentro de los 12 meses de haber sido inicialmente asegurado se encuentra discapacitado. Además, si durante el período de inscripción anual usted solicita beneficios adicionales o selecciona un período de eliminación más corto, este plan no cubrirá el aumento en su cobertura si tiene una condición preexistente.

Beneficio Máximo: los empleados pueden proteger hasta $8,000.00 de su ingreso siempre y cuando su beneficio no sea mayor al 66 2/3 % de su salario.

Definición de Discapacidad —2 años de Discapacidad para la Ocupación Propia con residual (Own Occ with Residual). Cubre discapacidades no ocupacionales y ocupacionales – no substituye a la Compensación de los Trabajadores. Durante el Período de Eliminación y del Período de Ocupación Propia – cualquier día que un persona no pueda cumplir con las funciones esenciales de su propia ocupación; o aunque no pueda cumplir con las funciones esenciales de su propia ocupación esté cumpliendo al menos con una función esencial de cualquier ocupación ya sea de tiempo parcial o tiempo completo, y ha perdido por lo menos el 20% de sus ingresos ajustados previos a la discapacidad debido a una condición discapacitante. Después del Período de Ocupación Propia – cualquier día en que una persona no pueda cumplir con las funciones esenciales de cualquier ocupación para la cual esté o pueda estar preparada por medio de entrenamien-to, educación o experiencia; o mientras no pueda cumplir con las funciones esenciales de cualquier ocupación adecuada, esté realizando al menos una de las funciones esenciales de cualquier ocupación ya sea de medio tiempo o tiempo o tiempo completo y ha perdido por lo menos el 40% de su ingresos preajustados debido a una condición discapacitante.

Exención de Prima — Si usted se convierte en una persona discapacitada, el pago de la prima del seguro no se aplicará en ninguna fecha de vencimiento de la prima en que: (1) Usted permanezca discapacitado por 90 días consecutivos; y (2) los Beneficios por Discapacidad se estén pagando o sean pagaderos por la discapacidad.

Beneficio Mínimo — 25% del Beneficio Mensual bruto máximo.

¡Deje de perder dinero! Con una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA), usted puede reservar dinero de su cheque de pago, antes de impuestos, para cubrir gastos médicos, gastos por el cuidado de dependientes (por ej.: guardería) y gastos médicos aceptados.Con simples deducciones de nómina y convenientes tarjetas de débito, estas cuentas proporcionan una manera fácil y flexible de cubrir gastos. El AISD ofrece estas cuentas de gastos flexibles por medio de la compañía National Benefit Services, cuyos servicios incluyen:

• Centro de ayuda, teléfono 800-274-0503 de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (MST, hora estándar de la montaña)

• Acceso a internet para la información de la cuenta https://mywealthcareonline.com/nbsbenefits/

• Envío de reclamo en línea y aplicación de teléfono móvil

• Depósito directo automático en su cuenta de banco o de ahorros

• Tarjeta de débito (Mastercard)

FSA PARA EL CUIDADO DE LA SALUD

Si usted se inscribe en la FSA de Cuidados de la Salud, usted puede usar la FSA para pagar gastos elegibles de cuidados de la salud, incluyendo gastos médicos, dentales y de la visión, con ingresos antes de impuestos. Usted puede contribuir un mínimo de $250 y un máximo de $2,550 en el año 2016. Otra ventaja de inscribirse en una FSA de Cuidados de la Salud es que, la cantidad total con la que se comprometa en el año del plan está disponible, para usarla en gastos aceptados, a partir del día en que inicie su plan aunque sus contribuciones de la cantidad comprometida se extiendan a lo largo del año calendario.

Tome en cuenta: ¡Debe usarla para no perder los fondos! Si usted decide usar una FSA de Cuidados de la Salud, recuerde planear sus contribuciones cuidadosamente. Usted puede presentar reclamos por sus gastos aceptados del 2016 hasta el 31 de marzo del 2017. Para que sus gastos se puedan reembolsar de su cuenta FSA se deben hacer a más tardar el 15 de marzo de 2017. Debido a las reglas del IRS, usted perderá el derecho a los fondos que no se usen.

FSA DE GUARDERÍA PARA UN DEPENDIENTE

Si usted tiene gastos por el cuidado de niños, considere aprovechar el FSA de Guardería para un Dependiente. De la misma manera en que la cuenta FSA de Cuidados de la salud le permite reservar ingresos antes de impuestos para gastos elegibles de cuidados de salud, usted puede usar la FSA de Guardería para un Dependiente para reservar hasta $5,000 de ingresos antes de impuestos por año para gastos del cuidado de niños mientras trabaja.

La FSA de Guardería para un Dependiente está sujeta las mismas reglas de reembolso que la FSA para el Cuidados de la Salud, incluyendo la regla “debe de usarla para no perder los fondos”. Hay reglas de impuestos importantes que se aplican a la FSA de Guardería para un Dependiente. A usted no se le puede reembolsar de su cuenta FSA ningún gasto que también esté cubierto por un crédito en su declaración de impuesto sobre la renta federal. Sin embargo, a diferencia de la FSA de Cuidados de la Salud, la cantidad total con la que se comprometa en el plan del año no está disponible el día que su plan inicie. En relación a la cuenta FSA de Guardería de un Dependiente, a usted solo se le puede reembolsar, por gastos aceptados, la cantidad que hasta ese momento haya contribuido a su FSA. A medida que sus contribuciones se acumulan, los reclamos de reembolso pueden ser procesados.

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES (FSA) PARA EL CUIDADO DE SALUD

Contribución mínima $250 por año ($20.83 por mes)

Contribución máxima $2,550 por año ($212.50 por mes)

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES PARA EL CUIDADO DE DEPENDIENTES

Contribución máxima $2,500 por año ($208.33 por mes)

Contribución máxima si está casado declarando conjuntamente

$5,000 por año ($416.66 por mes)

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CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES

EJEMPLO DE GASTOS DE LA CUENTA DE GASTOS DE CUIDADOS DE LA SALUD

Gastos Médicos

• Acupuntura• Programas para adicciones• Adopción (Gastos médicos para el

nacimiento de un bebé)• Gastos de un proveedor de

medicina alternativa• Ambulancia• Escaneo corporal • Extractor de leche materna• Cuidados para

discapacitados mentales• Quiropráctico• Copagos• Muletas• Diabetes (insulina, monitor

de glucosa)• Parches para los ojos• Tratamientos para fertilidad • Primeros auxilios (ej. curitas, gasas)• Aparatos auditivos y baterías• Productos para la incontinencia

(ej.: Depends, Serene)• Vendajes y medias para soporte de

las articulaciones• Gastos de laboratorio• Aparatos de monitoreo

(presión arterial, colesterol) • Exámenes físicos• Pruebas de embarazo• Medicamentos con receta• Psiquiatra/ psicólogo (para salud mental)• Terapia física• Terapia del habla• Vacunas• Vaporizador y humidificador

• Gastos de programas para pérdida de peso (si es prescrito por un médico)

• Sillas de ruedas

Gastos dentales

• Dientes postizos • Copagos• Deducible• Trabajo dental• Dentaduras postizas• Gastos de ortodoncia• Gastos por tratamiento preventivo

en el dentista• Puentes, coronas, etc.

Gastos de visión

• Libros y revistas en Braille • Lentes de contacto• Líquidos para lentes de contacto• Exámenes para la vista • Lentes• Cirugía láser• Gastos por visita al consultorio• Cuidado y mantenimiento de perro

guía/otros gastos relacionados

Artículos que generalmente no califican para ser reembolsados

• Higiene personal (desodorante, jabón, polvo

• para el cuerpo, productos sanitarios)• Productos para adicción• Alivio para las alergias (medicinas

orales, spray nasal)• Antiácidos y para el alivio de ardor

de estómago• Cremas para la comezón y con

hidrocortisona• Tratamiento de pie de atleta

• Cremas para aliviar el dolor de artritis• Medicinas para resfriado (ej.: jarabes,

gotas, tabletas)• Cirugía plástica • Cosméticos (ej. maquillaje, cotonetes)• Consejería (ej. matrimonio/familia)• Cuidado dental - rutinario • Equipo para ejercicios• Calmantes de dolor y fiebre

(ej. Aspirina, Tylenol) • Cuidado del cabello (ej.: tinte para el

cabello, champú, cepillos) • Gastos de clubes deportivos o de

programas de ejercicios• Suplementos o hierbas homeopáticas• Ayuda en el hogar o doméstica• Depilación láser• Terapia de masajes• Medicamentos para la náusea por mareo• Suplementos dietéticos y nutricionales• (ej. barritas, batidos, y bebidas

energéticas)• Cuidado de la piel (ej.: bloqueador

solar, crema huméctate)• Remedios para el insomnio (ej. me-

dicinas orales, tiras para ronquidos)• Ayuda para dejar de fumar

(ej. chicles, o parches)• Alivio digestivo y estomacal • Alivio de dolor de dientes y a dolor bucal • Vitaminas• Productos para pérdida de peso

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BENEFICIOS PRIMARIOS Plan Value Plan Advantage Plan Premier

Portabilidad Se incluye sin evidencia Se incluye sin evidencia Se incluye sin evidencia

Límites de edad de hijosNacimiento hasta 26 años (26 si es

estudiante de tiempo completo), sujeto a limitaciones impuestas por el estado

Nacimiento hasta 26 años (26 si es estudiante de tiempo completo), sujeto a

limitaciones impuestas por el estado

Nacimiento hasta 26 años (26 si es estudiante de tiempo completo), sujeto a

limitaciones impuestas por el estado

Tipo de cobertura de accidentes Dentro y fuera del trabajo Dentro y fuera del trabajo Dentro y fuera del trabajo

Muerte accidental y desmembramiento (Accidental Death and Dismemberment, AD&D)

Beneficio por muerteEmpleado: $10,000

Cónyuge: $5,000 Hijo: $5,000

Empleado: $25,000 Cónyuge: $12,500

Hijo: $5,000

Empleado: $50,000 Cónyuge: $25,000

Hijo: $5,000

Pérdida catastrófica

Quadriplegia: 100% of AD&D Loss of speech and hearing (both ears): 100% of

AD&D Loss of cognitive function:

100% of AD&D Hemiplegia: 50% of AD&D Paraplegia: 50% of AD&D

Quadriplegia: 100% of AD&D Loss of speech and hearing (both ears):

100% of AD&D Loss of cognitive function:


Quadriplegia: 100% ofAD&D Loss of speech and hearing (both ears): 100%

of AD&D Loss of cognitive function:


BENEFICIOS PRIMARIOS Plan Value Plan Advantage Plan Premier

Proveedor común 200% de AD&D 200% de AD&D 200% de AD&D

Desastre común 200% del beneficio de AD&D del cónyuge

200% del beneficio de AD&D del cónyuge

200% del beneficio de AD&D del cónyuge

Pie, mano, vista Sencilla: 50% del beneficio de AD&D Múltiple: 100% del beneficio de AD&D

Sencilla: 50% del beneficio de AD&D Múltiple: 100% del beneficio de AD&D

Sencilla: 50% del beneficio de AD&D Múltiple: 100% del beneficio de AD&D

Pulgar/dedo índice de la misma mano, cuatro dedos de la misma

mano, todos los dedos del mismo pie

25% de AD&D 25% de AD&D 25% de AD&D

Cinturones de seguridad y bolsas de aire

Cinturones de seguridad: $10,000 Bolsas de aire: $15,000



Acoplamiento razonable a la casa o a un vehículo $2,500 $2,500 $2,500

Los accidentes suceden — Afortunadamente, podemos ayudar con los gastos inesperadosGuardian Accident Insurance ayuda a compensar el costo asociado con los accidentes, tanto menores así como mayores:

• Para cada accidente que se cubre, Guardian puede pagar un beneficio con base en la lesión que sufra y los diversos tratamien-tos o servicios que reciba, sin importar lo que cubre el seguro médico.

• Característica especial: Guardian Accident Insurance aumentará los beneficios cubiertos en un 20% para un hijo que tenga un accidente mientras juegue deportes organizados.*

Lesiones ocasionadas por armas de fuego

Para empleados y miembros de la familia cubiertos

Son un accidente cubierto bajo esta póliza. Se tratan como cualquier otro accidente y aplicarían todos los beneficios que corre-spondan: ambulancia, sala de emergencias, hospital, unidad de cuidados intensivos, lesión sufrida, cirugía para reparación, pruebas de diagnóstico, consultas de seguimiento, terapia física y cualquier otro beneficio que corresponda.

Un beneficio cuando lo necesita

Considere algunos de los costos inesperados que pudieran resultar de un accidente, como el transporte a centros de tratamiento, cuidado de los hijos mientras se recupere, gastos del hogar mientras no pueda trabajar o hasta modificaciones a una casa o au-tomóvil. Los pagos se realizan directamente al empleado y se pueden usar para cualquier fin, hasta gastos diarios como alimentos, renta e hipoteca.

SEGURO DE ACCIDENTE

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SEGURO DE ACCIDENTE CARACTERÍSTICAS Plan Value Plan Advantage Plan Premier

Tratamiento de emergencia por accidentes $150 $175 $200

Consulta de seguimiento de accidente: doctor

$25 up to 6 treatments $50 up to 6 treatments $75 up to 6 treatments

Ambulancia aérea $500 $1,000 $1,500

Aparato $100 $125 $125

Quemaduras (2.º grado/ 3.er grado)

De 9 pulg. cuad. a 18 pulg. cuad. $0/$2,000 De 18 pulg. cuad. a 35 pulg. cuad.

$1,000/$4,000 Más de 35 pulg. cuad.: $3,000/$12,000


$1,000/$4,000 Más de 35 pulg. cuad.: $3,000/$12,000


$1,000/$4,000 Más de 35 pulg. cuad.: $3,000/$12,000

Quemadura, injerto de piel 50% de beneficios por quemaduras 50% de beneficios por quemaduras 50% de beneficios por quemaduras

Deporte organizado de hijosAumento de un 20% a beneficios

para hijosAumento de un 20% a beneficios

para hijosAumento de un 20% a beneficios

para hijos

Conmoción cerebral Sin beneficio $25 por consulta hasta 6 visitas $50 por consulta hasta 6 visitas

CARACTERÍSTICAS Plan Value Plan Advantage Plan Premier

Dislocamientos Hasta $3,600 Hasta $4,400 Hasta $4,800

Examen de diagnóstico (mayor) $100 $150 $200

Trabajo dental de emergencia $200/corona $50/extracción $300/corona $75/extracción $400/corona $100/extracción

Manejo del dolor con epidural $100, 2 veces por accidente $100, 2 veces por accidente $100, 2 veces por accidente

Lesión al ojo $200 $300 $300

Cuidado de la familia $20/día hasta por 30 días $20/día hasta por 30 días $20/día hasta por 30 días

Fractura Hasta $4,500 Hasta $5,500 Hasta $6,0000

Confinamiento en hospital $175/día, hasta por 1 año $225/día, hasta por 1 año $250/día, hasta por 1 año

Internación en hospital $750 $1,000 $1,250

Internación en unidad de cuidados intensivos del hospital $1500 $2000 $2500

Confinamiento en unidad de cuidados intensivos del hospital $350/día, hasta por 15 días $450/día, hasta por 15 días $500/día, hasta por 15 días

Tratamiento inicial en el consultorio del doctor o centro de cuidados urgentes $50 $75 $100

Cartílago de la rodilla $500 $500 $750

Reemplazo de articulación $1,500/$750/$750 $2,500/$1,250/$1,250 $3,500/$1,750/$1,750

Laceración Hasta $300 Hasta $400 Hasta $500

Alojamiento$100/día, hasta 30 días para

estancia del acompañante en hotel$125/día, hasta 30 días para

estancia del acompañante en hotel$150/día, hasta 30 días para

estancia del acompañante en hotel

Terapia ocupacional o física $25/día hasta por 10 días $25/día hasta por 10 días $35/día hasta por 10 días

Aparato prostético/extremidad 1: $500 2 o más: $1000 1: $500 2 o más: $1,000 1: $750 2 o más: $1,500

Confinamiento en unidad de rehabilitación $150/día hasta por 15 días $150/día hasta por 15 días $150/día hasta por 15 días

Disco roto con reparación quirúrgica $500 $500 $750

Cirugía (craneal, abdominal abierta, torácica) $1,000 Hernia: $125 $1,250 Hernia: $150 $1,500 Hernia: $200

Cirugía: exploratoria o artroscópica $150 $250 $350

tendón/ligamento/manguito rotador 1: $250 2 o más: $500 1: $500 2 o más: $1,000 1: $750 2 o más: $1,500

Transporte $400, 3 veces por accidente $500, 3 veces por accidente $600, 3 veces por accidente

Rayos X $20 $30 $40

Aligere la carga financiera mientras se aliviaCada año se diagnostican cada vez más personas con cáncer.1 El tratamiento del cáncer puede resultar en gastos ines-perados que crean una carga financiera adicional. El seguro de cáncer ayuda a llenar las brechas que el seguro médico no cubre. Los beneficios se pagan directamente al empleado y pueden usarse para cualquier fin, como transporte a centros de tratamiento, copagos médicos, deducibles y tratamientos experimentales, así como para gastos diarios como alimentos, renta y cuentas de servicios del hogar en curso.

Consulte en la siguiente página el anexo de beneficios que se pagan.

Inscríbase hoy mismo.

Durante la inscripción, puede elegir la cobertura para usted y su familia:

• Cómodas deducciones de nómina

• Portátil

• Emisión de garantía: no se hacen preguntas sobre la salud al inscribirse

• Limitación de condiciones preexistentes: período de retroanálisis de 3 meses, período de exclusión de 12 meses

• Continuidad de cobertura para quienes se encuentren inscritos actualmente

• Exoneración de prima: si se incapacita debido al cáncer durante 90 días, quedará exonerado de las primas de ahí en adelante, siempre y cuando continúe incapacitado

SEGURO DE CÁNCER

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SEGURO DE CÁNCERSEGURO DE CÁNCER

BENEFICIOS PRIMARIOS Opción 1 Opción 2

Portabilidad Se incluye sin evidencia Se incluye sin evidencia

Límites de edad de hijosNacimiento a 26 años (26 si es de tiempo completo), sujeto a limita-

ciones impuestas por el estado

Nacimiento a 26 años (26 si es de tiempo comple-to), sujeto a limitaciones impuestas por el estado

Monto del beneficio de diagnóstico inicial de cáncer interno (1 por persona cubierta de por vida)

$5,000 Empleado y cónyuge $7,500 Hijos


Monto del beneficio de diagnóstico inicial de ataque al corazón o derrame cerebral (1 por persona

cubierta de por vida)



Período de espera de beneficios parabeneficios de diagnóstico inicial 30 días, continuidad de cobertura 30 días, continuidad de cobertura

Terapia de radiación quimioterapia

Montos hasta un máximo de $15,000 de beneficio por año

Montos hasta un máximo de $20,000 de beneficio por año

Terapia de hormonas $50/tratamiento hasta 12 tratamientos por año

$50/tratamiento hasta 12 tratamientos por año

Tratamiento experimental $100/día hasta $1,000/mes

Limitación de condiciones preexistentes Período de retroanálisis de 3 meses, 6 meses sin tratamiento, período de exclusión de 12 meses

Exoneración de prima Se incluye

Opción 1 Opción 2

Solo el empleado $13.66 $23.00

Empleado y cónyuge $29.48 $49.94

Empleado e hijos $15.70 $26.50

Familia completa $31.52 $53.44

Protección adicional para mayor tranquilidad

Con el alto costo de la atención médica, enfermarse seriamente puede tener un gran impacto en sus finanzas. Con el seguro médico adicional que tiene la cobertura de enfermedades graves, usted recibe beneficios en efectivo los cuales le ayudan a pagar las cuentas y gastos que no están cubiertos por su plan de seguro médico existente.

El Seguro de enfermedades graves ofrece más cobertura

Si usted ha sido diagnosticado con una enfermedad grave, el seguro de enfermedades graves puede ayudarle a pagar los gastos que no están cubiertos por su plan de seguro médico actual. Con la cobertura de enfermedades graves, usted recibe un beneficio que consiste en un pago único en efectivo para ayudarle a pagar su tratamiento o sus cuentas y usted puede agregar la opción de un beneficio de salud y bienestar para ayudarle a cubrir el costo de exámenes médicos de detección. Algunas de las enfermedades cubiertas que se incluyen son:

• Ataque cardíaco

• Cirugía de derivación (Bypass)

• Esclerosis múltiple

SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES

Beneficios para enfermedades graves internas $10,000 $20,000 $30,000

Ataque cardíaco (100%) $10,000 $20,000 $30,000

Derrame cerebral (100%) $10,000 $20,000 $30,000

Cirugía de derivación (By-pass) de la arteria coronaria (25%)

$2,500 $5,000 $7,500

Trasplante de un órgano principal (100%) $10,000 $20,000 $30,000

Insuficiencia renal en etapa terminal (100%) $10,000 $20,000 $30,000

Exención de la prima (100%) $10,000 $20,000 $30,000

Beneficio de bienestar (por año) $50 $50 $50

El cónyuge recibe el 50% de la cantidad del beneficio del empleado, si se elije cobertura.

Los hijos reciben el 25% de la cantidad del beneficio del empleado, si se elige cobertura.

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SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES SEGURO DE VIDA

Symetra ® is a registered service mark of Symetra Life Insurance Company.

[AUSTIN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT]LGP-2318/L&AD&D

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INFORMACIÓN DE CONTACTO

Symetra Life Insurance Company 777 108th Avenue NE, Suite 1200 Bellevue, WA 98004-5135 1-800-796-3872 TTY/TDD 1-800-833-6388

RESUMEN DEL SEGURO DE VIDA DE GRUPO para los empleados del

Distrito Escolar Independiente de Austin Para cobertura en vigor a partir del 1 de enero de 2017. La información en este resumen puede

ser reemplazada por cualquier otro resumen o enmienda de póliza emitido posteriormente.

SEGURO DE VIDA Y DE MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES (AD&D) BÁSICO DE GRUPO El seguro de vida de grupo proporciona cobertura de seguro de vida a plazo fijo y está disponible a través de su empleador. El seguro de vida a plazo fijo es el tipo

más común de seguro de vida e, inicialmente, es por lo general el menos caro. En pocas palabras, este seguro paga un beneficio por fallecimiento si usted fallece mientras tiene cobertura.

Descripción del seguro de vida a plazo fijo

Este beneficio paga un beneficio adicional en caso de pérdida de la vida o de una lesión definida contractualmente. La cobertura puede obtenerse por otras razones que no califiquen, como muerte o

desmembramiento accidentales, aunque sí deben estar relacionadas. Para más información, consulte su certificado de empleado.

Descripción de AD&D

Todos los empleados elegibles de tiempo completo en activo que trabajen un mínimo de 20 horas cada semana. Elegibilidad

Empleados elegibles – $10,000 de cobertura de seguro de vida básico y AD&D sin costo para usted, ya que este beneficio lo paga su empleador.

Beneficios

Los beneficios de pérdida de la vida, pérdida del habla y/o audición, pérdida de mano, pie u ojo, pérdida del dedo pulgar y del dedo índice de una mano, el beneficio de parálisis, el

beneficio de cinturón de seguridad/bolsa de aire y el beneficio de repatriación se incluyen en el seguro de AD&D para empleados asegurados en activo. Los beneficios de educación de hijos, cuidado diurno, rehabilitación, educación del cónyuge, adaptación de vehículo y vivienda, quemaduras críticas y coma se incluyen en el seguro de AD&D. Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado.

Beneficios adicionales de AD&D

Si se diagnostica a un empleado una enfermedad terminal, Symetra Life Insurance Company podría pagar por adelantado al empleado una parte del beneficio por

fallecimiento. Consulte su certificado de empleado.

Beneficio adelantado por fallecimiento

Se ofrece un beneficio de conversión, mediante el cual usted puede convertir su cobertura de grupo en una póliza individual si se satisfacen ciertas condiciones. Consulte su certificado de empleado.

Conversión

Las cantidades de los beneficios no se reducirán.

Reducción de beneficios

SEGURO DE VIDA Y DE MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES (AD&D) SUPLEMENTARIO DE GRUPO

Durante el período de inscripción anual, los empleados que no tengan cobertura actualmente o que ya estén inscritos podrán incrementar su cantidad de beneficio suplementario en cinco niveles de beneficio, a 5 veces

el salario o $500,000 (de las dos, la cantidad que sea menor), sin comprobante de asegurabilidad.

Los cónyuges que no tengan cobertura actualmente o que ya estén inscritos podrán incrementar su cantidad de beneficio en cinco niveles de beneficio, a $50,000 sin exceder el 50% de la cantidad del beneficio del empleado, sin comprobante de asegurabilidad.

A las personas a las que se les denegó cobertura anteriormente conforme a la póliza de Symetra o que tenían que presentar comprobante de asegurabilidad pero no lo hicieron, no son elegibles y deben entregar comprobante de asegurabilidad para cualquier cantidad de beneficio.

Inscripción abierta

Todos los empleados elegibles de tiempo completo en activo que trabajen un mínimo de 20 horas cada semana. Elegibilidad

Empleados elegibles – Incrementos de $10,000 hasta 5 veces su salario o $500,000 (de las dos, la cantidad que sea menor), de cobertura de seguro suplementario de vida y AD&D.

Beneficios

Symetra ® is a registered service mark of Symetra Life Insurance Company.

[AUSTIN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT]LGP-2318/L&AD&D/s

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Cónyuge – Incrementos de $5,000 hasta un máximo de $250,000 sin exceder el 50% de la cantidad del empleado, de cobertura de seguro suplementario de vida y AD&D. Hijo(s) – o Para hijo(s) de 15 días a 6 meses de edad, - $250 de seguros de vida y de AD&D suplementarios. o Para hijo(s) de 6 meses a 26 años de edad - $10,000 de seguros de vida y de AD&D suplementarios.

Las coberturas de seguro de vida suplementario para hijos y cónyuges no están disponibles a menos de que el empleado esté asegurado con cobertura de seguro de vida suplementario para empleados.

Los beneficios de pérdida de la vida, pérdida del habla y/o audición, pérdida de mano, pie u ojo, pérdida del dedo pulgar y del dedo índice de una mano, el beneficio de parálisis, el

beneficio de cinturón de seguridad/bolsa de aire y el beneficio de repatriación se incluyen en el seguro de AD&D para empleados asegurados en activo. Los beneficios de educación de hijos, cuidado diurno, rehabilitación, educación del cónyuge y adaptación de vehículo y vivienda se incluyen en el seguro de AD&D al 2.5% de la cantidad principal, $2,500 o el costo real (de las tres cantidades, la que sea más baja). Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado.

Beneficios adicionales de AD&D

Se requiere comprobante de asegurabilidad para todas las cantidades de seguro seleccionadas después del período de elegibilidad inicial de 31 días. Se requiere comprobante de

asegurabilidad para cantidades de seguro suplementario superiores a $50,000.

Comprobante de asegurabilidad

Se ofrece un beneficio de conversión, mediante el cual usted puede convertir su cobertura de grupo en una póliza individual si se satisfacen ciertas condiciones. Consulte su certificado de empleado.

Conversión

Esta cobertura puede prolongarse a tarifas de grupo una vez terminado el empleo. Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado.

Portabilidad

Si se diagnostica a un empleado una enfermedad terminal, Symetra Life Insurance Company podría pagar por adelantado al empleado una parte del beneficio por

fallecimiento. Consulte su certificado de empleado.

Beneficio adelantado por fallecimiento

Las cantidades de los beneficios se reducirán a los siguientes porcentajes de acuerdo con la categoría de edad, con vigencia en la fecha de aniversario posterior a la fecha en que usted cumpla las edades indicadas a continuación. La reducción de beneficios se aplicará a la cantidad del beneficio original y se redondeará al siguiente incremento de $500.

• 65% a los 65 años de edad del empleado • 40% a los 70 años de edad del empleado • 25% a los 75 años de edad del empleado

Reducción de beneficios

Este resumen proporciona solamente una breve descripción de la cobertura del seguro de vida asegurado por Symetra LifeInsurance Company con la póliza de seguro de vida de grupo de la serie LGC-13000 8/06. Si desea una descripción completa,

incluidas todas las definiciones, exclusiones, limitaciones y reducciones de cobertura, así como información sobre la terminación debeneficios, llame al 1-800-426-7784 o consulte el certificado del seguro de grupo que recibirá cuando se le asegure. La cobertura se

ofrecerá con el número de póliza de grupo 01-016703-00. Todos los beneficios están sujetos a los términos y condiciones de la póliza de grupo. Si existe alguna diferencia entre la información en este resumen y la información que consta en el certificado del

seguro de grupo, prevalecerán los términos del certificado del seguro de grupo. Los términos de la cobertura podrían cambiar con el paso del tiempo; consulte siempre su certificado del seguro de grupo vigente para información referente a los beneficios de su

seguro.

Asegurado por Symetra Life Insurance Company

RECURSOS ADICIONALES

La promoción de salud en el lugar de trabajo puede influenciar los comportamientos con respecto a la salud, riegos de enfermedad y estado de salud de una persona. Para la organización, tiene el potencial para afectar áreas como costos de atención médica, ausentismo, productividad, retención, cultura y estado de ánimo de empleados.

MISIÓN DE EWELLNESS (EBIENESTAR):

Educar e informar al personal y proporcionarles recursos y apoyo, permitiéndole llevar un estilo de vida más saludable.

PROPÓSITO

Reinventar el bienestar para el personal de AISD mediante:

• Recursos para la salud y el bienestar

• Programación para educar al personal sobre estilos de vida saludables

• Orientación para escuelas y departamentos que integren programas de orientación

CAMPUS WELLNESS CHAMPION Cada escuela y oficina del distrito tiene al menos un campeón de bienestar. Esto se refiere a un miembro del personal comprometido con la salud que hace el papel de embajador para Bienestar de Empleados y ayuda a implementar iniciativas de bienestar en su lugar de traba-jo. Para ver una lista actualizada, visite la página web de eWellness. Si tiene interés en ser campeón de bienestar para su escuela, llame al (512 414-2282 o envíe un correo electrónico a [email protected].

PROGRAMACIÓN

A nivel del distrito: tiene un sólido componente edu-cativo y sigue campañas de concientización de salud nacionales e iniciativas para la salud locales. A nivel de escuelas: con actividades y clases divertidas que puede traer directamente a su escuela. A través de nuestros diversos proveedores de bienestar, eWellness puede ayudarlo a traer una clase de acondicionamiento a su escuela para usted y sus colegas. Las clases pueden ser de yoga, zumba, pilates o entrenamiento físico.

Participate in the eWellness Challenges for chances to receive awesome free wellness giveaways and prizes!

ENTÉRESE DE EVENTOS DE BIENESTAR DE EMPLEADOS

Manténgase al día con información detallada sobre bienestar:

• Reciba la información destacada de su campeón de bienestar de la escuela.

• ¡Lea el boletín mensual de eWellness el 1.er lunes de cada mes!

*Si no recibe el boletín, envíe un correo electrónico a Melody Carlton para solicitar que lo agregue a la lista.

Visite la página web de eWellness en www.austinisd.org/wellness

PROGRAMA DE SALUD Y BIENESTAR PARA EMPLEADOS

SEPTIEMBREDesafío 0 a 5 km de eWellness1 | Clínicas de vacunas contra la gripe AISD |Concientización nacional de Yoga | Salud de la próstata en hombres |Inicio de Salud Escolar Coordinada

• Desafío eWellness: Regístrese para el programa de entrenamien-to para 0 a 5 km de YMCA. Carrera meta a correr: Run for the Water (Carrera para el Agua) el 11/06/2016. Complete el desafío y reciba 1 mes de membresía gratis en una ubicación de YMCA.

• Obtenga una vacuna contra la gripe GRATIS con su tarjeta de seguro del AISD: HEB será anfitrión de las clínicas y estará en todas las escuelas este mes o el próximo mes. Pregunte a sus administradores cuándo es la fecha de clínica de su lugar de trabajo o comuníquese con Melody Carlton, coordinadora de Bienestar de Personal y EAP.

• Semana de inicio de Salud Escolar Coordinada: 9/12 a 19/16

• ¿Sabía que yoga puede disminuir el estrés y la tensión e incrementar la fuerza y la flexibilidad? eWellness puede ayudarlo a comenzar una clase de yoga en el lugar de trabajo para que usted y sus colegas puedan hacer ejercicio juntos.

• Hombres: programen un examen de próstata y aprendan sobre los factores de riesgo y la importancia de pruebas de detección regulares.

OCTUBREEvaluación de riesgos para la salud | Mes Nacional de Concien-tización de Cáncer del Seno |Clínicas de vacunas contra la gripe de AISD

• Complete su evaluación breve y confidencial de riesgos para la salud en línea en la página de inicio de BOLT. Busque el icono como el que se encuentra en la esquina de este recuadro.

• Mujeres: programen una mamografía con Seton Breast Care Center.

• No olvide obtener su vacuna contra la gripe GRATIS con su tarjeta de seguro del AISD en la clínica en su escuela. ($22 para quienes no cuentan con seguro médico de AISD. Se aceptan pagos en efectivo o con cheque). Pregunte al administrador de su escuela cuándo es la fecha para su escuela o comuníquese con Melody Carlton.

NOVIEMBREDesafío eWellness: Mantenga su Peso, no Aumente | Mes de Concientización de Diabetes | Mes de Concientización de Cáncer de Pulmón

• Desafío eWellness: el desafío Mantenga su Peso, no Aumente se realiza del 11/14/16 al 1/6/17. Comuníquese con el campeón de bienestar de su escuela para obtener información. ¡Complete el desafío y participe en la rifa para ganar increíbles dispositivos tecnológicos y de bienestar como un Fitbit, iPod y más! Visite la página web de eWellness para obtener información y saber cómo participar.

• La Asociación Americana de Diabetes ofrece programas GRATIS para ayudar a las personas que viven con diabetes.

• Conozca los grandes Beneficios de dejar de fumar. Lea esta Guía para dejar de fumar. También sepa que, puede usar sesiones de EAP para ayudar a dejar de fumar.

DICIEMBREDesafío eWellness Mantenga su Peso, no Aumente2 (continu-ación) | Días festivos saludables

• Desafío eWellness: ¡Mantenga su Peso, no Aumente está en su apogeo! Lea estas Alternativas saludables para los días festivos para ayudarlo a terminar el desafío con fuerza.

• ¿Qué tan bien conoce el tamaño de porción apropiado?

ENEROEvaluación de riesgos para la salud: ¡conozca su número!!

• ¡Complete la Evaluación de riesgos para la salud del AISD y complete un Desafío eWellness para recibir regalos increíbles!

• Número de biometría importantes que debe conocer

FEBREROVista de Rojo para las Mujeres: Mes Americano del Corazón |Desafío AISD Camina por Texas3

• Muestre su apoyo: Vista de rojo el viernes 3 de febrero para apoyar a la salud del corazón en mujeres. ¡Esté al pendiente de información sobre cómo su escuela puede ganar un almuerzo por cuenta de eWellness!

• Desafío eWellness: Desafío AISD Camina por Texas: los partic-ipantes tienen todo el mes para acumular 86 millas de cardio para lograr 860 Millas por Texas. Use este REGISTRO DE MILLAS para llevar el control.

MARZOMes Nacional de Nutrición

• Celebre el Mes Nacional de Nutrición consumiendo un arcoíris de frutas y vegetales.

• Visite un mercado sobre ruedas y disfrute de docenas de frutas y vegetales, quesos, carnes y huevos, así como deliciosas conservas, salsas y miel.

ABRILSemana de Texas Saludable | Desafío eWellness Mes de un Millón de Millas

• Semana de Texas Saludable es una celebración de una semana de estilo de vida saludable y de comunidades saludables. Visite el sitio para conocer lo más novedoso en productos para la salud, recursos, ejercicios gratis y más.

• ¡Abril es el Mes de un Millón de Millas! Regístrese gratis y comience a acumular sus millas. Caminar, correr, remar, zumba. ¡cualquier tipo de actividad física cuenta!

MAYODesafío eWellness H2O4 |Mes de Salud Mental

• Desafío eWellness: Deafío H2O de AISD ¿Qué acostumbra beber? Cambie sus bebidas azucaradas por agua durante este desafío. Lleve un control de sus bebidas y reciba un premio de eWellness Hoja de control.

• Viva bien su vida: la salud mental es uno de sus más grandes valores. Lo ayuda enfocarse en el trabajo, superar obstáculos, llevarse bien con las personas que lo rodean, así como aliviarse y mantenerse sano.

Calendario de bienestar 2016-2017

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Programa de salud y bienestar para empleados

Personal PARTICIPA en una actividad física para el descansar el cerebro y mantenerse vitalizado.

Personal en Gullet Elementary el Día Nacional de Vestir de Rojo en apoyo al Mes Nacional de la Salud del Corazón.

Whole Kids Foundation (Fundación Niños Integrales) FACILITA a personal hacer elecciones saludables con una clase sobre nutrición y una demostración de cocina en un día de desarrollo profesional.

El personal se INSCRIBE en un programa de yoga semanal en el lugar de trabajo. ¡Inicie uno en su escuela!

PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO (EAP)La AWP está orgullosa de ser el Programa de ayuda al empleado (EAP) del AISD, que le ofrece a usted y a su familia servicios valiosos y confidenciales sin costo alguno para usted.

Sus beneficios EAP:

Sesiones de Consejería 1 a 6 sesiones por problema, por año. Sesiones de consejería a corto plazo que incluyen evaluación, remisión y servicios de crisis.

Apoyo legal Los servicios legales y financieros los proporciona un abogado o un asesor financiero especializado en el área de su interés. Disponible en línea o por teléfono.

HelpNet Es un sitio web del EAP personalizado que cuenta con recursos, herramientas para desarrollar habili-dades, evaluaciones en línea y remisiones

And more!

¿Quién lo puede usar?

• Todos los empleados que sean elegibles para recibir beneficios (+ de 20 horas a la semana) y jubilados.

• Cónyuges (casados o divorciados) y todos los miembros de la familia/pareja viviendo en la casa del empleado.

• Hijos y nietos hasta la edad de 26 años.

• Empleados despedidos que sean elegibles para recibir beneficios por seis 6 meses a partir de la fecha de despido.

Puede tener acceso a todos los beneficios al llamar a: (línea gratis)

1-800-343-3822 (línea TDD )

1-800-448-1823 (línea para adolescentes)

Melody Carlton, Coordinadora del EAP del AISD 512) 414-2282 [email protected]

• Proporciona información y orientación sobre los beneficios del EAP

• Proporciona ayuda para comunicarse con AWP

www.austinisd.org/eap

Aviso sobre los derechos de continuación de la cobertura COBRA Introducción

Usted está recibiendo este aviso porque recientemente empezó a participar en la cobertura del plan de salud de grupo del Austin ISD. Este aviso contiene información importante acerca de su derecho a la continuación de la cobertura COBRA, la cual es una extensión temporal de la cobertura bajo el Plan. Este aviso explica en forma general la continuación de la cobertura de COBRA, cuándo puede estar disponible para usted y su familia, y lo que usted necesita hacer para proteger el derecho para recibirla.

El derecho a la continuación de la cobertura COBRA se estableció por una ley federal: la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presu-puestaria de 1985 (COBRA). La continuación de la cobertura COBRA puede estar a su disposición cuando de otro modo usted perdería su cobertura médica de grupo. También puede estar disponible a otros miembros de su familia que estén cubiertos bajo el Plan cuando de otro modo perderían su cobertura médica de grupo. Para obtener información adicional acerca de sus derechos y obligaciones bajo el Plan y bajo la ley federal, usted debe revisar en el Plan la Descripción Resumida del Plan o comunicarse con el administrador del Plan.

¿En qué consiste la continuación de la cobertura COBRA?

La continuación de la cobertura COBRA es una continuación de la co-bertura del Plan cuando de otro modo la cobertura terminaría debido a un evento vital que se conoce como “evento calificado”. Los eventos calificados específicos se listan posteriormente en este aviso. Después de un evento calificado, la continuación de la cobertura COBRA debe ofrecerse a cada persona que sea un “beneficiario calificado”. Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes pueden convertirse en beneficiarios calificados si la cobertura bajo la Plan se pierde debido a un evento calificado. Bajo el Plan, los beneficiarios calificados que elijan la continuación de la cobertura COBRA deben pagar por la misma.

Si usted es un empleado, usted se convertirá en un beneficiario calificado si pierde la cobertura bajo el Plan debido a que suceda alguno de los siguientes eventos calificados:

• Sus horas de empleo se reduzcan, o

• Su empleo termina por cualquier razón que no sea la de una falta grave de conducta.

Si usted es el cónyuge de un empleado, usted se convertirá en un beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a que suceda alguno de los siguientes eventos calificados:

• Su cónyuge fallece;

• Las horas de empleo de su cónyuge se reducen;

• El empleo de su cónyuge termina por cualquier razón que no sea la de una falta grave de conducta;

• Su cónyuge se inscribe en los beneficios de Medicare (bajo la Parte A, Parte B, o ambas); o

• Usted se divorcia o se separa legalmente de su cónyuge.

Sus hijos dependientes se convertirán en beneficiarios calificados si pierden su cobertura bajo el Plan debido a que suceda alguno de los siguientes eventos calificados:

• El padre que es el empleado fallece;

• Las horas de empleo del padre que es el empleado se reducen;

• El empleo del padre que es el empleado termina por cualquier razón que no sea la de una falta grave de conducta;

• El padre que es el empleado se inscribe en Medicare (bajo la Parte A, Parte B, o ambas);

• Los padres se divorcian o se separan legalmente; o

• El hijo deja de ser elegible como “hijo dependiente” bajo la cobertura del Plan.

¿Cuándo está disponible la cobertura COBRA?

El Plan ofrecerá la continuación de la cobertura COBRA a los beneficia-rios calificados solo después de que se le haya notificado al Austin ISD de que un evento calificado ocurrió. Cuándo el evento calificado sea la terminación del empleo o la reducción de horas de empleo, muerte del empleado o el empleado tenga el derecho de recibir los beneficios de Medicare (bajo la Parte A, Parte B o ambas), el empleador debe notificar al plan acerca del evento calificado.

Usted debe dar aviso de algunos de los eventos calificados

Para los otros eventos calificados (divorcios o separación legal del empleado y cónyuge o el hijo dependiente pierda elegibilidad para la cobertura como hijo dependiente), usted debe notificar al Austin ISD en los primeros 31 días después de que ocurra el evento calificado.

¿Cómo se proporciona la cobertura COBRA?

Una vez que el Austin ISD reciba el aviso apropiado de que un evento calificado ha ocurrido, la continuación de la cobertura COBRA se ofre-cerá a cada beneficiario calificado. Cada beneficiario calificado tendrá un derecho independiente de elegir la continuación de la cobertura COBRA. Los empleados cubiertos podrán elegir la continuación de la cobertura COBRA en nombre de sus cónyuges y los padres podrán

PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO (EAP)

AVISOS IMPORTANTES

elegir la continuación de la cobertura COBRA en nombre de sus hijos.

La continuación de la cobertura COBRA es una continuación temporal de cobertura. Cuando el evento calificado sea la muerte del empleado, cuando el empleado tenga el derecho a los beneficios de Medicare (bajo la Parte A, Parte B o ambas), haya un divorcio o separación legal o su hijo dependiente pierde la elegibilidad como hijo dependiente, la continuación de la cobertura COBRA dura hasta 36 meses.

Cuando el evento calificado sea la terminación de empleo o la reducción de horas de empleo del empleado y el empleado tenga derecho a recibir los beneficios de Medicare menos de 18 meses antes de evento calificado, la continuación de la cobertura COBRA para los beneficiarios calificados exceptuando al empleado dura hasta 36 meses después de la fecha en que se tenga derecho a Medicare. Por ejemplo, si un empleado cubierto tiene el derecho a Medicare 8 meses antes de la fecha en que su empleo termine, la continuación de la cobertura COBRA para su cónyuge e hijos puede durar hasta 36 meses después de la fecha en que entra en vigor el derecho a Medicare, el cual es igual a 28 meses después de la fecha del evento calificado (36 meses menos 8 meses). De otra manera, cuando el evento calificado sea la terminación del empleo o la reducción de horas del empleo del empleado, la continuación de la cobertura COBRA por lo general dura solamente hasta un total de 18 meses. Hay dos formas mediante las cuales el período de 18 meses de la continuación de cobertura COBRA se puede extender.

Extensión del período de 18 meses de continuación de cobertura por discapacidad

Si la Administración del Seguro Social determina que usted o alguien de su familia que esté cubierto bajo el Plan queda incapacitado y usted notifica oportunamente al Austin ISD, usted y toda su familia pueden tener el derecho a recibir hasta 11 meses adicionales de la continuación de la cobertura COBRA por un total máximo de 29 meses. La discapacidad tuvo que haber empezado en algún momento antes del

día 60 de la continuación de cobertura COBRA y debe durar por lo menos hasta el final de período de 18 meses de la continuación de la cobertura. Para conocer los procedimien-tos relacionados con este aviso, a incluir una descripción de cualquier información o documentación requerida, comuníquese con el administrador de COBRA.

O se divorcia o se separa legalmente o si un hijo dependiente deja de ser elegible bajo el Plan como un hijo dependiente, pero solo si el evento hubiera causado que el cónyuge o el hijo dependiente perdieran la cobertura bajo el Plan si el primer evento calificado no hubiera ocurrido.

Si tiene preguntas

Las preguntas relacionadas con su Plan o con los derechos de la continuación de la cobertura COBRA deben de dirigirse a National Benefit Services, LLC 8523 South Redwood Road West Jordan, UT 84084, o llame al (801) 532-4000. Para obtener más información acerca de sus derechos bajo ERISA, entre ellos COBRA, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPPA) y otras leyes que afectan los planes de salud, comuníquese con la Oficina Regional o Distrital del Departamento del Trabajo de EE. UU.: U.S. Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration (EBSA) de su área o visite el sitio web de EBSA www.dol.gov/ebsa. (Los domicilios y números telefónicos de las Oficinas Regionales y Distritales de EBSA están disponibles en el sitio web EBSA).

Información de contacto del Plan

National Benefit Services, LLC 8523 South Redwood Road West Jordan, UT 84084 Teléfono: 801-532-4000

Sus derechos después de una mastectomía… la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

“¿Sabe que su plan, como lo exige Ley de Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998, proporciona beneficios de servicios relacionados con la mastectomía, incluidos todas las etapas de cirugía y reconstrucción para lograr la simetría en ambos senos, prótesis y complicaciones resultantes de una mastectomía, incluida la linfedema? Para obtener más

AVISOS IMPORTANTES

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información comuníquese con su administrador del plan al [888-592-3862].

Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) ofrece cobertura médica a bajo costo o gratuita a niños y familias

Si usted es elegible para recibir cobertura médica por parte de su empleador, pero no puede pagar las primas, algunos estados tienen programas de ayuda para pago de primas que le pueden ayudar a pagar la cobertura. Estos estados usan fondos de los programas Medicaid o CHIP para ayudar a las personas que sean elegibles para cobertura médica patrocinada por su empleador pero que necesitan ayuda para pagar las primas del seguro médico.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o Chip, usted puede comunicarse a la oficina de Medicaid del Estado de Texas o de CHIP para averiguar si puede obtener ayuda para el pago de primas.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente in Med-icaid o CHIP y cree que usted o alguno de sus dependientes pueden ser elegibles para cualquiera de estos programas, puede comunicarse con la oficina Medicaid del estado o la de CHIP. Para informarse sobre cómo hacer una solicitud marque el 1-877- KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov. Si usted califica, puede preguntar al estado si tiene algún programa que le pueda ayudar a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Una vez que se determine que usted o sus dependientes son elegibles para recibir ayuda con el pago de primas bajo Medicaid o CHIP, el plan de salud de su empleador está obligado a permitir a usted y a sus dependientes a inscribirse en el plan, siempre y cuando usted y sus dependientes sean elegibles, pero todavía no estén inscritos en el plan del empleador. A esto se le llama oportunidad para “inscripción especial” y debe solicitar la cobertura dentro de los primeros 60 días de cuándo se determinó que era elegible para recibir la ayuda de primas.

Usted podría ser elegible para recibir ayuda para pagar las primas del plan de salud de su empleador. Para averiguar si lo es, debe de comuni-carse con el siguiente departamento para obtener información adicional sobre la elegibilidad:

TEXAS—Medicaid

Sitio web: www.gethipptexas.com, teléfono: 1(800) 440-0493 o Medicaid al 1(800) 252-8263

Si tiene dependientes viviendo en otro estado, ellos también podrían ser elegibles para la ayuda del pago de primas por medio del estado de su residencia. Para obtener más información acerca de otros estados que tiene programas de ayuda para el pago de primas y oros derechos especiales de inscripción, puede comunicarse al:

U.S. Department of Labor Employee Benefits Security Administration www.dol.gov/ebsa 1(866) 444-EBSA (3272)

O

U.S. Department of Health and Human Services Centers for Medicare & Medicaid Services www.cms.hhs.gov 1(877) 267-2323, ext. 61565

Fecha de vigencia: 20 de junio de 2016

Aviso de Privacidad HIPPA

Esta aviso describe la manera en que su información médica como participante en el Plan o planes de beneficios Welfare (el “Plan”) patrocinado por el Austin ISD, puede usarse y divulgarse y cómo usted puede tener acceso a esta información. Favor de revisarlo cuidadosamente.

Este aviso describe las prácticas relacionadas con la información médica de National Benefit Services, LLC en la administración de reclamaciones por gastos médicos del Plan o planes de beneficios Welfare.

Nuestro compromiso en relación con información médica

Entendemos que la información médica sobre usted y su salud es información personal. Estamos comprometidos a proteger su infor-mación médica. Con fines relacionados con la administración del plan, creamos un expediente de las reclamaciones derivadas del cuidado de la salud reembolsadas bajo el Plan. Este aviso aplica a todos los expedientes médicos que nosotros mantenemos y que le proporcio-namos a usted. Su médico personal o su proveedor de servicios de salud podrían tener diferentes normas o avisos relacionados con uso y divulgación de su información médica originada en la oficina del doctor o de la clínica.

Este aviso le informará sobre las maneras en que podríamos usar y divulgar su información médica. También describe nuestras obligaciones y sus derechos relacionados con el uso y divulgación de información médica.

AVISOS IMPORTANTES AVISOS IMPORTANTES

AVISOS IMPORTANTES

Por ley estamos obligados a:

• Asegurar de que la información médica que lo identifique se mantenga de manera privada;

• Darle este aviso de nuestras obligaciones legales y las prácticas de privacidad respecto a su información médica; y

• Cumplir con los términos del aviso actualmente vigente.

Sus derechos relacionados con el uso y divulgación de su infor-mación médica.

Usted tiene los siguientes derechos relacionados con su información médica que nosotros mantenemos:

El derecho a examinar y copiar

Usted tiene el derecho de examinar y copiar información médica que se pueda usar para tomar decisiones acerca de sus beneficios del Plan. Para examinar y copiar la información médica que se pueda usar para tomar decisiones sobre usted, debe enviar una solicitud por escrito. Si usted solicita una copia de la información, le podríamos cobrar una tarifa por los costos de fotocopiado, envíos por correo y otros materiales asociados con su solicitud.

Podríamos rechazar su solicitud de examinar y copiar en ciertas circun-stancias muy limitadas. Si el acceso a la información médica se rechaza, usted puede solicitar por escrito que el rechazo se revise.

Derecho a un informe de divulgaciones

Usted tiene el derecho de solicitar un “informe de divulgaciones” cuando dicha divulgación se haya hecho por algún otro propósito que no fuera el de tratamiento, pago u operaciones para el cuidado de salud.

Para solicitar esta lista o informe de divulgaciones, usted debe de enviar su solicitud por escrito. Su solicitud debe indicar un período de tiempo que no sea mayor a seis años y no puede incluir fechas anteriores a abril de 2003. Su solicitud debe de indicar en que formato quiere usted la lista (por ejemplo, impreso o electrónico). La primera lista que usted solicite en un período de 12 meses no tendrá costo alguno. Para listas adicionales, le podremos cobrar un costo por proporcionar la lista. Le notificaremos del costo y usted puede decidir si retira o modifica su solicitud antes de que incurra en cualquier costo.

Derecho a solicitar restricciones

Usted tiene el derecho a solicitar una restricción o limitación en su información médica que usemos o divulguemos sobre usted para tratamiento, pago u operaciones del cuidado de salud. También tiene el derecho a solicitar un límite en la información médica que divulguemos sobre usted a alguien involucrado en su cuidado o el pago por su cuidado, como a un miembro de la familia o amigo. Por ejemplo, usted puede pedir que no usemos o divulguemos información acerca de una cirugía que usted tuvo.

Para solicitar las restricciones, usted debe hacer una solicitud por escrito. En su solicitud, usted debe decirnos (1) qué información quiere que se limite; (2) si quiere limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién quiere que se le apliquen los límites, por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge.

Las leyes de privacidad de HIPAA no requieren que se cumpla con esta solicitud.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales

Usted tiene el derecho de solicitar que nosotros nos comuniquemos con usted acerca de asuntos médicos de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo, usted puede pedirnos que solo lo contactemos en su trabajo o por medio de correo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, usted debe de hacer una solicitud por escrito. No preguntaremos la razón por la que lo está solicitando. Atenderemos todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe especificar cómo y dónde desea que lo contactemos.

Derecho a una copia impresa de este aviso

Usted tiene el derecho a una copia impresa de este aviso. Usted nos puede pedir en cualquier momento que le demos una copia de este

aviso. Aun cuando esté de acuerdo en recibir este aviso de forma electrónica, tiene todavía el derecho a una copia impresa de este aviso. Usted puede obtener una copia impresa de este aviso cuando lo solicite por escrito. Usted puede obtener una copia de este aviso en nuestro sitio web: www.nbsbenefits.com

Derecho a optar por no recibir ninguna comunicación sobre recaudación de fondos

Si alguna vez NBS (Oficina Nacional de Normas) se contacta con usted para recaudar fondos para la NBS por cualquier motivo, usted tiene el derecho a optar por no recibir dichas comunicaciones.

Derecho a que se le notifique después de una violación a la seguri-dad de la información de salud protegida no resguardada

La NBS mantiene toda su información sobre salud en un ambiente seguro. Sin embargo, si la NBS falla al asegurar su información de salud y esa información es violada, usted tiene el derecho a que se le notifique de esa violación.

Derecho a restringir la divulgación relacionada con servicios por los cuales usted ha pagado en efectivo

Usted tiene el derecho a solicitar que la NBS impida la divulgación de la información de salud protegida relacionada con servicios por los que usted pagó en efectivo. Esto no incluye la información relacionada con los servicios que le serán reembolsados por el plan de salud de su empleador, tales como el Acuerdo de gastos flexibles o el Acuerdo de reembolso de gastos médicos.

Cambios a este aviso

Nos reservamos el derecho a cambiar este aviso. Reservamos el derecho a hacer que las modificaciones o cambios a este aviso sean vigentes para la información médica que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia del aviso actual en el sitio de la NBS. Este aviso tendrá la fecha de vigencia en la primera página, en la esquina superior derecha.

Quejas

Si usted considera que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja ante la National Benefit Services, LLC o con el Secretario de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Todas las quejas deben enviarse por escrito. Ne se le penalizará por presentar una queja.

Divulgaciones que requieran su autorización por escrito

• La NBS no usará o divulgará su información de salud protegida sin su autorización por escrito en cualquiera de las siguientes circunstancias:

• La mayoría de los usos y divulgaciones de avisos de psicoterapia

• Usos y divulgaciones de su información de salud protegida para fines de mercadotecnia

• Divulgaciones que constituyan una venta de información de salud protegida

Otros usos de la información médica

Otros usos y divulgaciones de información médica no cubiertas en este aviso o las leyes que se nos aplican se harán solo con su permiso por escrito. Si usted nos da el permiso para usar o divulgar su información médica, podrá revocar dicho permiso por escrito en cualquier momento. Si usted revoca su permiso, dejaremos de usar o divulgar su información médica por las razones cubiertas en su autorización por escrito. Usted entiende que nosotros no podremos revertir ninguna divulgación que ya hayamos hecho con su permiso, y que se nos requiere conservar nuestros registros del cuidado que se le proporcionó.

Solicitudes y quejas por escrito

Envíe todas peticiones y quejas por escrito a: National Benefit Services, LLC Attn: Privacy Officer P.O. Box 6980 West Jordan, UT 84084

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INSTRUCCIONES DE CLASIFICACIÓN DE EVENTOS

El Plan de Beneficios del AISD es un Plan de Beneficios Flexible de la Sección 125 (Plan Personalizado) permitido bajo el reglamento de la Sección 125 del código de Ingresos Internos. REGLAS: cualquier selección “antes de la deducción de impuestos” permanecerá en vigencia y no podrá revocarse ni cambiarse durante el Año del Plan a menos de que ocurra un evento calificado. CRONOGRAMA: Cualquier cambio en la selección de beneficios tiene que hacerse dentro de los 31 días después del evento calificado y este cambio tiene que ser pertinente al evento ocurrido. COMPROBANTES REQUERIDOS

PARA INSCRIBIRSE O CANCELAR LA COBERTURA: Se tiene que presentar la documentación del evento caificado al Departamento de Beneficios dentro de 31 días calendario (incluyendo fines de semana y días festivos) después de la fecha del evento calificado. Documentación a enviar: documentación del evento calificado, el Formulario de Revocación o Cambio de la Sección 125, la compañía de seguro posterior y la documentación de verificación de dependientes. (NOTA: para todos los documentos enviados por fax o correo electrónico, se utiliza la fecha impresa en que se enviaron, esté o no abierta la oficina)

Departamento de Beneficios 1111 W. 6th Street, Suite A330 | 512-414-1739 (teléfono) Austin, Texas 78703-5338 | 512- 414-9976 (fax)

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INSTRUCCIONES PARA HACER CAMBIOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO DEBIDO A UN EVENTO CALIFICADO DURANTE EL AÑO DEL PLAN (FUERA DE LA INSCRIPCIÓN ABIERTA)

El Plan de Beneficios del AISD es un Plan de Beneficios Flexible de la Sección 125 (Plan Personalizado) permitido bajo el reglamento de la Sección 125 del código de Ingresos Internos.

REGLAS: cualquier selección "antes de la deducción de impuestos" permanecerá en vigencia y no podrá revocarse ni cambiarse durante el Año del Plan a menos de que ocurra un evento calificado.

CRONOGRAMA: Cualquier cambio en la selección de beneficios tiene que hacerse dentro de los 31 días después del evento calificado y este cambio tiene que ser pertinente al evento ocurrido. COMPROBANTES REQUERIDOS PARA INSCRIBIRSE O CANCELAR LA COBERTURA: Se tiene que presentar la documentación del evento caificado al Departamento de Beneficios dentro de 31 días calendario (incluyendo fines de semana y días festivos) después de la fecha del evento calificado. Documentación a enviar: documentación del evento calificado, el Formulario de Revocación o Cambio de la Sección 125, la compañía de seguro posterior y la documentación de verificación de dependientes. (NOTA: para todos los documentos enviados por fax o correo electrónico, se utiliza la fecha impresa en que se enviaron, esté o no abierta la oficina)

Departamento de Beneficios 1111 W. 6th Street, Suite A330 | 512-414-1739 (teléfono) Austin, Texas 78703-5338 | 512- 414-9976 (fax)

Ejemplo de un Evento Calificado Comprobantes requeridos Nacimiento de un niño Adopción

Acta de nacimiento Verificación de nacimiento del hospital u otra autoridad que indique el nombre y la fecha de nacimiento del niño Papeles de colocación para adopción, documentación legal de la adopción

Fallecimiento Acta de defunción Matrimonio Acta de matrimonio Divorcio Sentencia de divorcio original firmada Inscripción del dependiente para beneficios de otro empleador debido a cambio de empleo o inscripción abierta

Comprobante de la información de inscripción: fecha de vigencia de la cobertura, tipo de cobertura (médica, dental o de la visión) y el nombre de los dependientes inscritos con las fechas en que su cobertura entró en vigencia. Ejemplos: copia de los formularios de inscripción o impresos de la inscripción en línea

Pérdida de beneficios debido a que se perdió el empleo o la elegibilidad

Cartas del empleador anterior, aviso de COBRA o imágenes de pantalla con información de la compañía de seguro que indique el tipo de cobertura perdida, el último día de la cobertura y el nombre de los dependientes que perdieron la cobertura

Nota: no se permite cambiar de un plan a otro durante el año del plan. Al agregar dependientes, éstos se agregan al plan actual en el que participa el empleado.

FECHAS DE VIGENCIA El día después de que terminan los beneficios en el caso de pérdida de beneficios. Los beneficios entran en vigor la fecha del evento para: nacimiento, adopción, matrimonio, divorcio o fallecimiento DEDUCCIONES DE LAS PRIMAS: Las deducciones de las primas de AISD se hacen en los cheques de pago del empleado con un mes de anticipación. Es posible que se deban pagos de primas dobles debido a la fecha en que entren en vigor.

Las primas no se prorratean. Un ejemplo de esto: Un niño nace el 10 de diciembre; las primas del seguro para diciembre y enero se

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PLANES DE JUBILACIÓNLos empleados del Austin ISD contribuyen al Sistema de Jubilación para Maestros (TRS) todos los periodos de pagos. El TRS administra un fondo de fideicomiso de pensiones que por más de 75 años ha atendido las necesidades de los empleados de la educación pública de Texas. El plan es administrado como un plan de retiro gubernamental calificado. El plan de retiro del TRS es un plan de beneficios definido. Esta designación significa que la cantidad de beneficios pagada es determinada por una fórmula establecida por la ley. Una vez que usted comience el servicio de jubilación bajo las reglas del plan, usted es elegible para recibir un beneficio mensual de por vida. Su beneficio mensual está “definido” por la fórmula y no está limitado por la cantidad de contribuciones que usted haya hecho a su cuenta de jubilación.

Animamos a los empleados a explorar opciones individuales de jubilación fuera del TRS, ya que el beneficio mensual al cual tienen derecho no siempre es suficiente. El AISD ofrece planes 403B y 457b como opciones de jubilación para ayudar a los empleados a que empiecen a ahorrar. ¡Nunca es un mal momento para AHORRAR!

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INFORMACIÓN DE CONTACTO

BENEFIT VENDOR PHONE NUMBER WEBSITE

888-592-3862 www.aetna.comLong Term Disability #737540

Dental

800-422-4234 www.deltadentalca.com DHMO #00951-001

Core #03595-001

Plus #03595-001

Vision #332250 800-507-3800 www.superiorvision.com

Life & AD&D800-796-3872 www.symetra.com

#01-016703-00

Short Term Disability800-858-6506 www.metlife.com

#151369

Flexible Savings Accounts 800-274-0503 https://mywealthcareonline.com/nbsbenefits/

Health Savings Accounts 877-472-4200 www.mybenefitwallet.com

403B www.nbsbenefits.com

457 Plans 512-231-0225 www.valic.com

Cancer #530206800-541-7846 www.glic.com

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ste es un resumen de beneficios redactado en lenguaje sencillo para ayudar a los empleados a entender cuáles son los beneficios ofrecidos, y no constituye una póliza. Las estipulaciones detalladas se encuentran en cada documento del plan del proveedor. Si hay alguna discrepancia entre lo

que se presenta aquí y los documentos del plan oficial, los documentos del plan regirán.

2017 guÍa de beneficios del empleado del aisd · la sección de ‘instructions’ le dará el...

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