Estreñimiento en el niño

Domingo Antonio Ferreras GascóAna María Rodríguez Slocker

Sesión Clínica MFYC 25/02/2016

Definición

El estreñimiento es un problema frecuente en la edad pediátrica que se presenta en todos los grupos de edad.

Afecta por igual a ambos sexos (ligeramente más frecuente en varones)

Definición

El patrón defecatorio normal varía con la edad, especialmente por debajo de los 4 años.

La media de deposiciones de un recién nacido es de 4-6 al día, siendo menor en los que toman fórmulas de lactantes.

Los alimentados con lactancia materna pueden realizar una deposición líquida tras cada toma y efectuar hasta 10-12 deposiciones en un día o, por el contrario, tener una frecuencia deposicional muy baja realizando deposiciones incluso cada 3-5 días pero de consistencia blanda y que no se acompañan de esfuerzo defecatorio.

Definición

Con la edad va disminuyendo la frecuencia de las deposiciones La media a los 4 años es de 1-2 al día A partir de ahí se asemeja al adulto que oscila de 3 al día a 3 a la

semana.

Definición

Actualmente se considera que el estreñimiento es un concepto clínico que no se circunscribe exclusivamente a la frecuencia de las deposiciones

Sino que engloba también las características de las mismas (tamaño y dureza) y diferentes manifestaciones asociadas a la defecación (dolor, malestar, posturas de evitación y pérdidas fecales).

Cronicidad

Se reserva para definir aquel estreñimiento que se prolonga durante al menos 8 semanas y cumple dos o más de los siguientes criterios:

Menos de 3 deposiciones a la semana. Más de 1 episodio de incontinencia fecal. Heces voluminosas en recto o palpables en el abdomen. Heces voluminosas que obstruyen el inodoro. Posturas retentivas y comportamientos de evitación de la defecación. Defecación dolorosa.

FISIOPATOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

El colon presenta dos tipos de ondas peristálticas

Las contracciones lentas: encargadas del movimiento y propulsión del bolo fecal. Pueden ser antepropulsivas o retropropulsivas.

Las contracciones de masa: son más potentes y permiten el transporte del bolo fecal en sentido oroanal.

Complejo esfinteriano anal

El esfínter anal interno: es de musculatura lisa, involuntario, inervado por el sistema nervioso autónomo. 80% del tono esfinteriano anal.

El esfínter anal externo: es de musculatura estriada, voluntario y dirigido por el nervio pudendo. Permite la contracción y la relajación voluntaria.

En el desarrollo de la continencia fecal influyen una serie de factores:

1. Reservorio rectal intacto2. Adecuada inervación y

propiocepción del complejo muscular ano-rectal

3. El funcionamiento coordinado del EE con el EI

4. Normal percepción en el margen anal

5. Desarrollo cognitivo apropiado

Cuando crónicamente se retienen las heces los presorreceptores rectales disminuyen su sensibilidad.

Se necesita entonces una mayor presión (mayor tamaño del bolo fecal) para estimularlos y relajar el EI.

PREVENCIÓN

En la mayoría de niños el problema aparece tras un episodio agudo. 3 momentos claves: 1. El paso de la lactancia materna a artificial junto al inicio de la

alimentación complementaria2. El control de esfínteres 3. Inicio de la escolarización

1. PASO DE LA LACTANCIA MATERNA A ARTIFICIAL Y/O LAINTRODUCCIÓN DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA La alimentación con fórmula para lactantes suele cambiar la

consistencia de las heces, endureciéndolas. No se han demostrado ventajas por seguir un orden concreto en la

introducción de los nuevos alimentos.

2. CONTROL DE ESFÍNTERES

El control de los esfínteres se suele alcanzar entre los 2-3 años. La retirada del pañal debe comenzarse cuando el niño tenga un

patrón de defecación normal y muestre que ya está preparado. Si al iniciar el entrenamiento se aprecian signos de inmadurez, es

preferible posponerlo.

3. INICIO DE LA ESCOLARIZACIÓN Si el niño está entrenándose, conviene mantener en el

colegio o guardería las mismas pautas de actuación e incidir sobre todo en:

1. Facilitar que el niño pueda ir al baño cuando sienta necesidad.2. No reñir ni ponerlo en evidencia delante de otros compañeros si se

producen escapes.3. Evitar baños sucios que puedan resultar desagradables.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica debe ser lo más completa posible e incidir fundamentalmente en los siguientes apartados:

Antecedentes familiares: existencia de patología autoinmune, estreñimiento, enfermedad de Hirschsprung, alergias.

Antecedentes personales: retraso en la eliminación del meconio (>48 horas), existencia de patología extradigestiva (especialmente urinaria y respiratoria), atopia y la toma de fármacos.

Historia dietética que valore la ingesta de frutas, verduras, legumbres, lácteos y líquidos.

Anamnesis dirigida: en la que se describan las características de las heces (frecuencia, volumen y consistencia), para lo que resulta de gran utilidad el empleo de escalas, junto con:

– La edad a la que comenzó la clínica. – La sintomatología asociada que puede orientar hacia un trastorno

funcional, o hacia una posible etiología orgánica del problema. A veces, el único motivo de consulta es el dolor abdominal recurrente, que suele ser periumbilical e inespecífico, con exacerbaciones ocasionales.

– La existencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infección urinaria y disuria).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración abdominal buscando la existencia de distensión y fecalomas palpables.

Exploración anal Examen lumbosacro: La exploración del sacro y de la región glútea irá

dirigida a descartar anomalías del raquis y/o fístulas. Exploración neurológica que incluya la marcha, el desarrollo

psicomotor, la inervación de piernas y la exploración sensitiva y motora a nivel perianal, el reflejo cremastérico, los reflejos cutáneos perianales y la contracción voluntaria del EE.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Solo en casos dudosos con síntomas de alarma, ante fracaso del tratamiento, una vez comprobada la adherencia y previo a cirugía.

Analítica. Rx simple de abdomen. Es una exploración que no debe ser

realizada de manera sistemática por su alta carga de radiación. Test del sudor: si sospecha de fibrosis quística. Ecografía abdominal: no resulta de utilidad en este trastorno. Enema opaco: indicado ante la sospecha de anomalías anatómicas y

megacolon agangliónico. Manometría ano-rectal: sospecha de E. de Hirschsprung. Consulta a psiquiatría: trastornos psicoemocionales evidentes.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La mayoría de los casos de estreñimiento pueden ser diagnosticados y tratados en Atención Primaria.

1. Sospecha de causa orgánica por presencia de signos de alarma. 2. Estreñimiento funcional con mala respuesta al tratamiento o

frecuentes recaídas. 3. Existencia de gran preocupación familiar. De forma excepcional, será necesaria la derivación a urgencias,

principalmente ante la sospecha de una causa que precise tratamiento quirúrgico urgente.

TRATAMIENTO

El tratamiento del estreñimiento funcional debe instaurarse lo más precozmente posible.

Requiere dedicación, tiempo de consulta, paciencia y alto grado de conexión con la familia y el niño.

La base del éxito terapéutico es la adherencia al tratamiento.

1. Información, explicación de la sintomatología y desmitificación

La familia debe involucrarse en las decisiones terapéuticas por lo que conviene explicar claramente el tratamiento y los objetivos.

Es razonable utilizar calendarios u hojas de registro y tablas para evaluar la evolución en el seguimiento posterior.

2. Desimpactación

Antes de iniciar ninguna medida terapéutica, es preciso valorar la existencia de una IF y tratarla adecuadamente.

3. Mantenimiento Medidas higiénico-dietéticas: Los niños deben ser animados a defecar después de las comidas,

aprovechando el reflejo gastro-cólico. Deben disponer de tiempo después de las comidas para ir al baño y poder

defecar sin prisa, evitando la lectura y otros entretenimientos. El niño debe estar centrado en defecar.

Es importante que los niños pequeños puedan apoyar los pies para defecar de modo que puedan hacer más fácilmente la prensa abdominal (si no los apoyan tienen que hacer más presión con el suelo de la pelvis y hay más riesgos de fisuras, prolapsos y fobia a la defecación).

La cantidad de leche de vaca en la dieta no debe superar los 500-750 ml/día. Se deben contabilizar otros productos lácteos, como queso, yogur, postres.

Ingesta adecuada de líquidos. La ingesta de fibra debe ser la normal para la edad, excepto durante la fase

de desimpactación fecal, en la cual hay que restringirla.

Medidas farmacológicas

• Debe evitarse el empleo rutinario de enemas y otros fármacos por vía rectal y limitar su uso a situaciones puntuales.

Laxantes osmóticos: sustancias hiperosmolares que retienen agua en la luz

El polietilenglicol es un polímero de óxido de etileno soluble en agua, de elevado peso molecular, no absorbible y, a diferencia del resto de laxantes osmóticos, no metabolizable por las bacterias del colon.

Las últimas guías publicadas consideran el PEG como el tratamiento de elección en el estreñimiento funcional a partir de los 6 meses de edad.

Lactulosa y Lactitol

Son azúcares sintéticos, no absorbibles en el intestino delgado, cuya fermentación por las bacterias del colon origina ácidos orgánicos que atrapan agua en la luz intestinal y una cantidad importante de gases responsables del meteorismo y flatulencia.

Su uso continuado suele acompañarse de pérdida de eficacia.

Laxantes lubricantes

Sustancias oleosas, no absorbibles, ablanda la masa fecal y la lubrifica.

Mal sabor y la posibilidad de interferir en la absorción de las grasas y vitaminas liposolubles si se emplea durante periodos prolongados.

Se recomienda su ingesta fuera de las comidas (alejada de las mismas al menos 2 horas).

Contraindicados en casos de riesgo de aspiración (parálisis cerebral o reflujo gastroesofágico) y en menores de 1 año.

Medidas farmacológicas

Laxantes estimulantes: provocan un aumento de las contracciones peristálticas del colon.

Las sales de magnesio: deben ser usadas con precaución en menores de 1 año.

Los senósidos y el bisacodilo El picosulfato de sodio No se recomienda el uso de ninguno de ellos en lactantes ni de forma

prolongada.

IMPACTACION FECAL

DEFINICION

Acumulo de heces duras y compactas en las porciones distales del intestino grueso y/o el recto, con dificultad para su eliminación espontanea

Sinónimo de FECALOMA. CAUSAS

Estreñimiento funcional en 30-75%. Estreñimiento orgánico es frecuente la IF

SINTOMAS

Dolor abdominal recidivante. Anorexia. Meteorismo y rectorragia es habitual. Los casos mas graves

ITU. Vómitos. Saciedad precoz. Desnutrición. Diarrea (por rebosamiento) Incontinencia urinaria. Puede simular un abdomen agudo.

DIAGNOSTICO

Anamnesis y exploración física. Anamnesis:

Diferenciar IF ocasional o secundaria a estreñimiento.

Exploración física:. Búsqueda de enf. Asociadas. Palpación abdominal: masas o defensa. Examen sacrocoxigeo y glúteo. Exploración anal.

Exploración anal: Ano anterior mayor incidencia en IF y estreñimiento grave. Infecciones, inflamaciones, lesiones. Tacto rectal:

Comportamiento de esfínteres, hipo o hipertónicos. Ampolla rectal. Adaptación del recto. Masas, pólipos o lesiones.

LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NO SON NECESARIAS NI MODIFICAN LA ACTITUD TERAPEUTICA.

TRATAMIENTODESIMPACTACION FECAL La sintomatología puede incrementarse temporalmente. Debe ir asociada:

Dieta pobre o ausente de fibra. Ingesta abundante de líquidos.

La duración es variable, nunca < 3 días en leves. 7 y 10 días en graves.

El objetivo de la desimpactación debe ser el vaciado completo y alcanzar el colon totalmente limpio y sin heces residuales. Comenzar el tratamiento de mantenimiento, sin haber logrado la desimpactación, solo conduce al fracaso y a las recaídas.

TRATAMIENTO

DESIMPACTACION FECAL Desimpactación oral (ELECCION) Desimpactación rectal Desimpactación manual

Tratamiento estreñimiento crónico.

Desimpactación vía oral

DE ELECCION. Se realiza con POLIETILENGLICOL (PEG).

Comienza con 0.5 g/kg/dia. Siguientes dias 1.5 g/kg/dia repartida en 2 tomas durante 3-7 dias. Tomas

6-8horas. Desimpactacion en el 90% niños

Intolerancia a PEG: Lactulosa en >2 años. Lactilol 6-12 años. Aceite de parafina.

Desimpactación por vía rectal Solo en:

Gran masa en rectosigma, para fragmentar primero. Intolerancia oral.

No utilizar enemas para mantenimiento por riesgo de lesión traumática. Enemas:

Enemas de suero salino isotonico. Enemas de fosfatos hipertonicos.

No en menores de 2 años. Debe expulsarse en menos de 5 minutos. No utilizarlo mas de 5 días por riesgo de trastorno hidroelectricos.

Enemas de suero fisiológico + fosfato son efectivos. Contraindicado enemas con agua corriente, hierbas, jabones…

Supositorios de glicerina y de bisacodilo NO SON EFECTIVOS en impactacion. Enema de glicerina en < 1 año.

Desimpactación manual

Debe evitarse. En exclusivas indicaciones.

ALTERACIONES ANO RECTALES

ROMPER CON EL CIRCULO VICIOSO DE DOLOR ESTREÑIMIENTO ES IMPRESCINDIBLE.

PROLAPSO RECTAL

No es raro en los niños y, aunque produce una gran alarma en los padres, NO ES DOLOROSO ni suele ser causa del estreñimiento, sino consecuencia del mismo.

Reducción espontanea generalmente. Diagnostico diferencial con pólipo.

Pólipo: Aspecto fresa y no presenta orificio central. Hemorroide. Invaginación (clínica)

Prolapso rectalTRATAMIENTO Puede desaparecer eN semanas o meses tras regularizado habito

intestinal Tratamiento, la regla de las S:

Stool (deposición): Normalizar deposiciones. Seat (asiento). Strapping: Rara vez es necesario. Sclerosing: Casos graves. Suture: En raras ocasiones.

FISURA ANAL Lesión mas frecuente asociada a estreñimiento. Ruptura de la mucosa anal. Son muy dolorosas. Causa: Heces de gran diámetro. Secundarias a: EII, VIH, Sífilis, leucemia, hipertonía de esfínter

anal, abuso sexual. Tratamiento:

Estreñimiento. Limpieza con lavados postdeposición y secado de zona. Cremas de corticoides o anestésicas son menos eficaces que las

medidas higiénicas. No usar esteroides de alta potencia ni largo tiempo, por atrofia

cutánea. Tras curación puede seguir quejándose.

ERITEMA Y DERMATITIS

Candidiasis del pañal y perianitis estreptococica.

ANO ANTERIOR

Infradiagnosticada. Emision de heces acintadas en primeras fases de la vida.

Posteriormente estreñimiento. Observacion de ano. Cirugia en los casos mas graves.

HEMORROIDES

Son raras en la infancia. Frecuentes en fibrosis quistica y Htportal.

ABSCESO ANO-RECTAL

Suelen ser superficiales y su tratamiento incision y drenaje.

FISTULA ANAL

Tras episodios de abceso perianal.

ESTREÑIMIENTO EN EL LACTANTE

Prevalencia de 0.3% y 8%. Descartar falsos estreñimientos. La lactancia es la época de mas variabilidad en deposiciones.

Media de 4-6 diarias. Según lactancias:

Lactancia materna: 10-12 al día a 1 cada 3-5 días. Lactancia artificial 2 al día.

DIAGNOSTICO

Criterios de ROMA III y ausencia de signos de alarma: Criterio de ROMA III:

Lactantes menores de 6 meses. Episodios de esfuerzo y llanto de al menos 10 minutos de duración antes

de las deposiciones. Ausencia de otros problemas de salud.

  

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Disquecia del lactante:

Fallo en la coordinación entre aumento de presión intraabdominal y relajación de musculatura de suelo pélvico.

Resolución de forma espontanea. EVITAR ESTIMULCION RECTAL.

Trastornos orgánicos: Alergia alimenticia. Enfermedad de Hirshprung. DIAGNOSTICO PRECOZ:

Síntomas debajo de mes de vida. Emisión de meconio pasadas 48 horas. Diarrea sanguinolenta o vómitos biliosos Fallo de medro Distensión abdominal. Ampolla rectal vacía. Heces explosivas al retirar el dedo.

PREVENCION

Lactancia materna. Buenos hábitos dietéticos. Evitar estimulación rectal, microenemas o supositorios.

TRATAMIENTO

Hasta el 50% de niños con estreñimiento funcional inician síntomas durante el primer año de vida.

Lactantes < 6 meses: Preparados de fibra vegetal liquida. Lactantes de 4-6 meses: CH osmoticamente activados. Lactantes > 6 meses: Alimentación complementaria.

NO ESTIMULACION ANAL NI ENEMAS NI LAXANTES ORALES A ESTAS EDADES.

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

1. Espín Jaime, B. Guía de estreñimiento en el niño. Madrid: Ergon; 2015. P. 3-28.

2. Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. Madrid: Ergon; 2010. p. 53-65.

3. Cristina Camarero Salces, J. M. Rizo Pascual. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño.  ISSN 1130-8427, Vol. 35, Nº. 1, 2011, págs. 13-20.