DECLARACIN DE SALUD DEL SOSTENEDOR

Nombre Completo : RIGOBERTO URRUTIA MOLINA Fecha de Nacimiento : 06-08-1957Rut Sostenedor : 7.620.764-KRut de Alumno : 17.402.478-2

Por medio de la presente, declaro conocer y aceptar que este seguro ser nulo y que en consecuencia la Compaa deSeguros no realizar el pago del siniestro reclamado, si ste ocurriese a consecuencia directa de una enfermedad condiagnstico previo y/o conocimiento previo.Desde ya, declaro que no he padecido o padezco de Cncer, Tumores, Asma, Ulcera Gstrica, Diabetes y suscomplicaciones, Reumatismo, Tuberculosis, Presin Alta, Presin Baja, Infarto Cardiaco, Angina de Pecho u otrasCardiopatas (Hipertensiva, Coronaria o Reumtica), Accidente Vascular Cerebral y sus secuelas. Dao HepticoCrnico, Enfermedad Renal, Enfermedades Neurolgicas, Enfermedades Pulmonares Crnicas, SIDA u otrasenfermedades a la sangre, Patologa Pancretica, Lesiones Inflamatorias Intestinales y Obesidad.Tambin declaro conocer y aceptar que si esta declaracin es falsa, errnea o reticente de mi parte, implica la nulidaddel seguro el no pago del gasto reclamado.La procedencia de la contratacin de los seguros materia de este contrato, ser determinada a travs de evaluacinque, para cada caso, efectuar la Compaa de Seguros.As mismo autorizo a la Compaa de Seguros, a solicitar a cualquier mdico, Clnica, Hospital u otra institucin,informacin sobre mi estado de salud liberndolos del secreto profesional.En caso de que padezca o haya padecido de alguna de las enfermedades indicadas anteriormente, o alguna otrapreexistencia, incluyendo embarazo, que pudiese incidir en el resultado de la evaluacin, por favor especifique acontinuacin.

Santiago, viernes 16 de enero de 2015

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