2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0

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FICHA DE INSCRIPCIÓN III CICLORUTISTA LA RINCONADA 2014 Datos del Participante. Nº de dorsal: ____________ Nombre ______________________________________________________________________________________ Apellidos ____________________________________________________ NIF ( incluir letra) __________________ Fecha Inscripción _________________ Domicilio ______________________________________________________ CP _______ Población ________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ____________________Teléfonos _____________________ _______________________ Correo Electrónico ______________________________________________________________________ Club : ______________________________________________________________________ TALLA DE CAMISETA (S/M/L/XL) : __ ¿Desea participar en el tramo libre SI / NO? : ___ Firmado. Reconozco ser informado del tratamiento de mis datos de carácter personal según el párrafo siguiente y acepto. De acuerdo a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), y su reglamento de desarrollo, le informamos que los datos personales aquí obtenidos serán incorporados a un fichero automatizado de datos de carácter personal, titularidad de PLUS ULTRA SEGUROS, tanto para el desarrollo de la actividad aseguradora, como para fines comerciales y de información de nuevos productos de seguros comercializados por Plus Ultra Seguros, fichero del que es responsable “Plus Ultra, Seguros Generales y Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros”, entidad ante la que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, conforme a lo previsto en los art. 15 y 16 de la citad ley (LOPD), ante el responsable del fichero, que es la propia entidad “Plus Ultra Seguros”, con domicilio en Plaza de las Cortes 8, 28014 de Madrid.

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Page 1: 2014 ficha de inscripción y declaración jurada v 0 0

FICHA DE INSCRIPCIÓN III CICLORUTISTA LA RINCONADA 2014

Datos del Participante. Nº de dorsal: ____________ Nombre ______________________________________________________________________________________

Apellidos ____________________________________________________ NIF ( incluir letra) __________________

Fecha Inscripción _________________

Domicilio ______________________________________________________ CP _______

Población ________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento ____________________Teléfonos _____________________ _______________________

Correo Electrónico ______________________________________________________________________

Club : ______________________________________________________________________

TALLA DE CAMISETA (S/M/L/XL) : __

¿Desea participar en el tramo libre SI / NO? : ___

Firmado.

Reconozco ser informado del tratamiento de mis datos de carácter personal según el párrafo siguiente y acepto. De acuerdo a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), y su reglamento de desarrollo, le informamos que los datos personales aquí obtenidos serán incorporados a un fichero automatizado de datos de carácter personal, titularidad de PLUS ULTRA SEGUROS, tanto para el desarrollo de la actividad aseguradora, como para fines comerciales y de información de nuevos productos de seguros comercializados por Plus Ultra Seguros, fichero del que es responsable “Plus Ultra, Seguros Generales y Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros”, entidad ante la que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, conforme a lo previsto en los art. 15 y 16 de la citad ley (LOPD), ante el responsable del fichero, que es la propia entidad “Plus Ultra Seguros”, con domicilio en Plaza de las Cortes 8, 28014 de Madrid.

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III CICLOTURISTA LA RINCONADA 2014

DECLARACIÓN JURADA D./Dña _____________________________________________________________ Con DNI nº__________________

declara haber efectuado un entrenamiento adecuado para la realización de la 3ª Cicloturista La Rinconada, que se celebra el próximo 14-09-2014, en bicicleta de montaña, y no padecer lesión o enfermedad alguna que pueda agravarse como consecuencia de la realización de la prueba de carácter no competitiva y reconoce ser el único responsable de los daños que ocasione por su participación, eximiendo a la Organización de cualquier responsabilidad derivada de todo lo anterior y renunciando a pretensiones contra los organizadores y colaboradores.

Y autorizo a los Servicios Médicos a que me practique cualquier cura que pudiera necesitar estando o no en condiciones de solicitarla; ante sus requerimientos me comprometo a abandonar la prueba si ellos lo estiman necesario para mi salud. Así mismo declaro que conozco la dificultad media-baja de la prueba, que el itinerario está abierto permanentemente al tráfico peatonal y rodado, y que atenderé permanentemente a todas las indicaciones que la Organización me haga, con la finalidad de evitar cualquier daño en la propiedad ajena y en mi persona. Seré expulsado de la prueba y se me retirará el dorsal a causa de:

No llevo el casco puesto o correctamente abrochado. Tomo algún atajo. Arrojo basura o desperdicios en el recorrido de la prueba. No llevo el dorsal de la prueba de forma visible.

La Rinconada a 14 de Septiembre de 2014 Firma del Participante: