INCONTINENCIA URINARIA.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

MªCARMEN REMARTINEZ LAFUENTE.MªVICTORIA VELILLA SANCHEZ.R-2 MFYC C.S. TORRERO-LA PAZ.12/06/2014.

Contenido1.-Definición del problema.......................................................................................................2

2.-Clasificación y causas...........................................................................................................3

3.-¿Cómo se diagnostica?.........................................................................................................6

A.-Historia clínica relacionada con la incontinencia:............................................................6

B.-Examen físico:..................................................................................................................7

C.-Pruebas complementarias:..............................................................................................8

4.-¿Cómo se trata?...................................................................................................................9

A.-Incontinencia de esfuerzo....................................................................................................9

B.-Incontinencia de urgencia..................................................................................................13

C.- Otros tipos de incontinencia.............................................................................................16

5.-Logarítmo de actuación de IU en la mujer:........................................................................17

6.-Logarítmo de actuación de IU en el varón:........................................................................18

7.-Anexos:..............................................................................................................................19

8.-Bibliografía.........................................................................................................................22

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1.-Definición del problema

La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina. Problema que se puede manifestar en diferentes circunstancias, con varios niveles de severidad y en relación con etiologías distintas. Afecta a un gran número de personas, la mayoría de ellas son mujeres.

La prevalencia de la IU se sitúa en un amplio rango que para la mujer está entre 5% y 45% y en el varón entre 1% y 39%. El 6% del total de personas afectadas tiene un grado de IU que altera su calidad de vida. La mitad ocultan su problema. La IU es más frecuente a medida que se avanza en edad, entre los 60 y 79 años afecta a 23 % de las mujeres y 19% de los varones, a los 80 años el 46% de las mujeres y el 34% de los hombres sufren incontinencia.

Si bien es un problema que no altera el pronóstico vital, tiene una morbilidad psicológica asociada, puede producir trastornos del sueño por la nicturia o por las pérdidas nocturnas, tiene un efecto negativo en la autoestima y en la autonomía; puede aumentar el riesgo de aislamiento social, de depresión y de disfunción sexual. Todo ello afecta de manera importante a la autopercepción de salud y a la calidad de vida.

Los principales factores de riesgo son:

Paridad. Parto vaginal. Uso de fórceps. Recién nacido de gran tamaño. Obesidad. Déficit estrogénico. Edad, a partir de los 80 años la prevalencia se iguala en ambos sexos. Enfermedad neurológica y daño cerebral como el ictus, la demencia y la

enfermedad de Parkinson. Deterioro cognitivo. Obstrucción para el vaciado de la orina por una próstata grande o por tumores

pélvicos. Prostactectomia. Alteración de la funcionalidad.

Los riesgos mayores para la IU son la edad, la paridad y la comorbilidad.

La edad avanzada se acompaña de muchos factores que predisponen a la IU: hiperactividad del detrusor, disminución de la contractibilidad, disminución del flujo, aumento del volumen residual, hipertrofia prostática, obstrucción a la salida de orina y cambios en la excreción diurna de orina. Estos factores no tienen como resultado

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inevitable la IU, que no debe ser vista como una consecuencia del envejecimiento normal.

Es recomendable adoptar una actitud proactiva y positiva por parte de los profesionales en las consultas a personas que están en riesgo de desarrollar IU, muchos pacientes tienen dificultades para consultar por este problema.

2.-Clasificación y causas

La clasificación de la IU es útil para el diagnóstico y para las decisiones terapéuticas.

Incontinencia de esfuerzo: La pérdida de orina se produce cuando se hace ejercicio o se realiza un esfuerzo como toser, estornudar o reír, es el tipo de incontinencia prevalente en mujeres menores de 60 años.

La incontinencia de esfuerzo (IUE) está ocasionada por insuficiencia en el esfínter uretral, por debilidad de las estructuras que soportan la uretra o por ambos problemas.

La pérdida de orina se produce por la apertura del esfínter uretral, en ausencia de contracción del músculo detrusor en relación con un aumento de presión abdominal. Los factores de riesgo que favorecen su presentación son la obesidad, los embarazos, los partos, el tabaquismo y la debilidad congénita del tejido conectivo.

La pérdida inmediata de orina tras la tos sugiere un fallo del esfínter, si existe un retraso entre la tos y la pérdida de orina incontenible sugiere que ha habido una contracción no inhibida del detrusor provocada por la tos. Puede presentarse en hombres mayores tras la prostatectomía radical.

Incontinencia de urgencia: Se caracteriza por una aparición repentina e inminente del deseo de orinar y pérdida involuntaria de orina durante la sensación de urgencia o inmediatamente después.

Suele acompañarse de frecuencia tanto diurna como nocturna. Es una forma de incontinencia que pueden tener mujeres jóvenes, pero afecta en mayor medida a mujeres postmenopaúsicas.

La incontinencia de urgencia (IUU) aparece por la contracción inadecuada de la vejiga como consecuencia de una situación de hiperactividad del músculo detrusor. En la mayoría de los casos no se encuentra una causa (80%), cuando se identifica la etiología se clasifica entre neurológicas y no neurológicas. (Tabla 1)

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  Tabla 1. Causas de incontinencia urinaria de urgencia.

Causas neurológicas Causas no neurológicas

Esclerosis múltiple.

Demencia.

Enfermedad de Parkinson.

Diabetes.

Enfermedad vascular cerebral.

Problemas de vejiga.

Tumores.

Alteración de la pared.

Cálculos.

Infección.

Llenado rápido.

Déficit estrogénico.

Uso de diuréticos.

Histerectomía.

La vejiga hiperactiva es un síndrome clínico que se caracteriza por la presencia de urgencia, frecuencia y nicturia que puede estar acompañado de IU o no. Su fisiopatología es la misma que la IUU, lo que sugiere que la hiperactividad del detrusor sola no es causa de IU.

En ocasiones personas mayores, debilitadas, con IU y con la contractibilidad del detrusor afectada, tienen urgencia miccional y aumento del volumen de orina residual, los síntomas se pueden confundir con IUE, el cuadro se denomina hiperactividad del detrusor con afectación de la contractibilidad.

Incontinencia mixta es una combinación de incontinencia de esfuerzo y de urgencia, existe hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana. Es la más frecuente en mujeres sobre todo mayores de 70 años.

Incontinencia por rebosamiento se manifiesta como un goteo o pequeñas pérdidas continuas asociadas a un vaciado incompleto de la vejiga (también se le denomina incontinencia por vaciado incompleto), con un amplio rango de variabilidad en su sintomatología en relación con la causa que la origina. Se puede presentar de forma aguda o crónica.

La causa más frecuente de este tipo de incontinencia es la obstrucción mecánica o funcional a la salida de orina, con ello aumenta el volumen postmiccional, lo que da lugar a una vejiga sobredistendida, se puede asociar a una disfunción del detrusor, generalmente hipoactividad.

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Además de la causa obstructiva, la incontinencia por rebosamiento se puede producir también por la pérdida del reflejo de la micción debida a un problema neurológico, tras la cirugía correctora de la incontinencia o por el uso de fármacos.

Es la segunda causa de IU en el varón de edad avanzada, en general causada por hiperplasia benigna de próstata, cáncer de próstata o cualquier problema que origine un estrechamiento de la uretra.

La hipoactividad del detrusor suficiente como para causar IU por rebosamiento y retención ocurre en un 5 a 10% de las personas mayores.

Puede estar causado por lesión del músculo liso, fibrosis, déficit estrogénico, edad avanzada, neuropatía periférica (debido a diabetes, deficiencia de B12, Parkinson, alcoholismo y tabes dorsal) y por lesión de las vía nerviosa eferente por hernia de disco, estenosis del canal espinal, tumor o anomalías congénitas .

Incontinencia urinaria transitoria reversible, situación en la que existe pérdida de orina y en la que está conservada la funcionalidad del tracto urinario inferior.

Puede producirse por infecciones del tracto urinario inferior, sobre todo en mujeres postmenopáusicas, por trastornos delirantes, enfermedades psiquiátricas, el uso de determinados fármacos (Tabla 2), impactación fecal y por problemas que afectan a la movilidad y dificultan el acceso al baño.

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  Tabla 2. Fármacos y sustancias que pueden causar incontinencia urinaria.

o Alcohol. o Agonistas α adrenérgicos (en varones). o Bloqueantes α adrenérgicos (en mujeres). o Diuréticos de asa. o Antipsicóticos. o Inductores del sueño. o Anticolinérgicos. o Calcioantagonistas.

3.-¿Cómo se diagnostica?

A.-Historia clínica relacionada con la incontinencia:La historia clínica debe incluir datos sobre la forma de presentación, la evolución de los síntomas, los factores que precipitan su aparición, el tiempo de evolución (una IUU severa de aparición reciente orientaría a causa orgánica), el ritmo intestinal, la sexualidad, la historia ginecológica, los antecedentes de prostatismo, la necesidad de usar protectores y los fármacos utilizados.

Es importante identificar los aspectos más molestos, los síntomas que tienen más impacto en la calidad de vida y el deseo de tratamiento, todo ello aplicable al paciente y al cuidador.

Existen cuestionarios estandarizados para realizar el diagnóstico y clasificación, para valorar la respuesta al tratamiento y para conocer el impacto de los síntomas en la calidad de vida, se usan en la clínica y en la investigación (ver Anexos). Los más utilizados son:

Cuestionario de clasificación de la incontinencia de orina. Cuestionario IU-4 (Litago MC, 2007)

Cuestionario de cribado de incontinencia urinaria (Espuña M, 2004) ICIQ-SF International Consultation onIncontinence Questionnaire-Short Form (Thüroff

J, 2006

Cuestionario de calidad de vida. Kings Health Questionnaire (Kelleher CJ, 1997; Badia X, 2000).

Preguntas sobre la incontinencia urinaria que ayudan a su clasificación:

1. ¿Se le escapa la orina al toser, reír, estornudar o levantar pesos?2. ¿Alguna vez se le escapa la orina cuando nota una sensación repentina de

ganas de orinar?3. ¿Alguna vez siente un deseo repentino e incontrolable de ganas de orinar?4. ¿Cuántas veces orina durante el día?5. ¿Cuál es el máximo tiempo que aguanta sin orinar?6. ¿Cuántas veces le despiertan las ganas de orinar durante el sueño?7. ¿Tiene la sensación de que no vacía la vejiga completamente?8. ¿Se moja mucho o se le escapan sólo unas gotas?9. ¿Tiene que usar compresas o algún otro protector?10. ¿Tiene que cambiarse el protector a lo largo del día?

La respuesta positiva a la pregunta 1 orienta a IUE, la 2 y 3 a IUU. La presencia de nicturia y deseo frecuente de orinar a IUU.

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El resto ayuda a cuantificar el volumen de pérdidas.

El diario de micción es una herramienta útil para la evaluación y para cuantificar la respuesta al tratamiento.

B.-Examen físico:

Es recomendable realizar una exploración general, examinar la movilidad, explorar los genitales para evaluar: atrofia vaginal, capacidad de contracción de los músculos del suelo pélvico, prolapsos y tumores.

En los varones se realizará tacto rectal para valorar la próstata, descartar problemas rectales y evaluar la fortaleza del suelo pélvico.

No es necesario realizar una exploración neurológica en la visita inicial pero se considerará en pacientes que tienen una IU de presentación aguda y en ella se incluirá una exploración de la raíz sacra. Para ello valoraremos el reflejo anal y bulbocavernoso y la sensibilidad perineal.

Exploración dirigida a la IU:

-prueba de esfuerzo: con la vejiga llena, se solicita al paciente (mujer), que tosa en decúbito y de pie. Si evidenciamos la pérdida de orina por la uretra, nos orienta hacia una IU de esfuerzo. En pacientes con prolapso genital, se debe realizar la prueba de esfuerzo previa reducción de mismo, con vistas a objetivar la IU de esfuerzo enmascarada por el prolapso.

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-Movilidad de la uretra: mediante inspección, tacto vaginal, prueba del hisopo (Q-tip test) o con técnicas de imagen.

La IU puede ser el único síntoma de una enfermedad amenazante para la vida que se puede presentar a cualquier edad como la esclerosis múltiple o las lesiones medulares; o de enfermedades malignas de vejiga y de próstata.

C.-Pruebas complementarias:

En relación con las pruebas de laboratorio conviene conocer la función renal, según el contexto se valorará el interés de solicitar los niveles en sangre de calcio, glucosa y vitamina B12. En los casos de incontinencia de urgencia o mixta se debe hacer estudio de orina y se considerará la necesidad de realizar sedimento y cultivo.

La ecografía permite estudiar problemas vesicales y la presencia de volumen residual tras la micción. Las situaciones en las que se debe estudiar la orina residual son las siguientes:

Antes de iniciar tratamiento con anticolinérgicos o si no hay respuesta a ellos. Síntomas urinarios severos o con síntomas de vejiga hiperactiva en varones. Cirugía previa. Prolapso significativo en mujeres. Enfermedades neurológicas (Lesiones en la médula espinal, enfermedad de

Parkinson, neuropatía diabética). Obstrucción a la salida de la orina. Episodios de retención urinaria o estreñimiento severo.

En general 50 ml se considera un vaciado adecuado, si es mayor de 200 o supera en 10% la capacidad de la vejiga y se acompaña de sintomatología se descartará obstrucción o debilidad del detrusor. Sin embargo un volumen residual mayor de 200 en mujeres en ausencia de síntomas o de infección recurrente no requiere tratamiento.

Para completar el estudio de la IU, sobre todo si se plantea tratamiento quirúrgico, puede ser necesario recurrir a flujometría, cistoscopia, evaluación de la hipermovilidad del cuello vesical mediante el Q-tip test o estudio urodinámico, este último proporciona el patrón oro sobre el tipo de incontinencia.La mayoría de casos IU pueden ser estudiados inicialmente en atención primaria. Será necesario valorar la interconsulta con el segundo nivel en paciente en los que la IU se asocia a:

Hematuria sin infección. Sospecha de enfermedad vesical o pélvica (cistitis intersticial, cálculo, fístula o

tumor). Volumen residual superior a 100 ml. Prolapso sintomático. Incontinencia fecal.

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No disponibilidad de pruebas necesarias para realizar el diagnóstico diferencial. Enfermedad neurológica. Cirugía previa. Falta de respuesta a tratamiento farmacológico (incontinencia de urgencia) o

fisioterapia (incontinencia de esfuerzo).

4.-¿Cómo se trata?

Se debe comentar con el paciente las estrategias del tratamiento, en general se comienza por los métodos menos invasivos como son los cambios en el estilo de vida y la realización de ejercicios, si no se logran los resultados deseados se propondrán otros métodos.

Las recomendaciones sobre estilos de vida se basan en pérdida de peso, limitar la ingesta de líquidos a dos litros por día, evitar cafeína, alcohol y tabaco, sólo la primera de estas recomendaciones está basada en estudios.

A.-Incontinencia de esfuerzo

I.-Tratamiento con ejercicios: o La realización supervisada de ejercicios de suelo pélvico o ejercicios de

Kegel, de manera regular, ha demostrado ser eficaz para todo tipo de incontinencia tanto en mujeres como en varones tras la prostatectomía.

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o

Se recomienda realizar tres series de 15 contracciones de manera continua tres o cuatro veces al día durante 15-20 semanas. Si no hay resultados a los dos meses se revisará la información de la que dispone la /el paciente, su grado de cumplimiento y se valorará la derivación a un fisioterapeuta entrenado.

Los ejercicios se pueden realizar con la ayuda de conos, dispositivos de forma cónica con distintos, pesos diseñados para ser introducidos en la vagina por la propia mujer que para evitar que se caigan ha de realizar contracciones de la musculatura pélvica, no se ha demostrado que sea mejor que la realización de ejercicios, pero es una opción para las mujeres que lo consideren adecuado.

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Un complemento a la fisioterapia es la estimulación eléctrica sobre músculos seleccionados con la finalidad de producir contracción, no se ha demostrado que sea más efectivo que los ejercicios en la práctica se reservan para los casos con dificultades para aprender su realización.

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II.-Tratamiento farmacológico: o Se han ensayado diversos fármacos para el tratamiento de la IUE entre

ellos los alfa adrenérgicos con buenos resultados y la Imipramina(Tofranil25-50 mg/día) con resultados no contrastados, ambos desechados por sus efectos secundarios.

o La Duloxetina (Xeristar,Cymbalta 30-60 mg/12h) inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, ha sido aprobado por la EMEA en sus distintas presentaciones para el tratamiento de la depresión mayor, dolor neuropático periférico, ansiedad generalizada y para la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer de grado moderado severo los ensayos clínicos revelan una mejoría de los resultados de las medidas de calidad de vida, pero cuestionan los beneficios sustanciales sobre la propia IUE .

Las presentaciones farmacológicas de la Duloxetina disponibles actualmente en España no recogen la indicación de la IUE.

El tratamiento con terapia hormonal sustitutiva se ha visto que agrava los síntomas de IUE.

En la actualidad los fármacos tienen un escaso papel en el tratamiento de la IUE.

III.-Tratamiento quirúrgico: o Se recurre al tratamiento quirúrgico cuando ha fracasado la fisioterapia en

el caso de la IUE.

La cirugía persigue mantener una estructura de apoyo estable para el cuello de la vejiga con el fin de evitar el descenso cuando aumenta la presión

o La cirugía obtiene buenos resultados en la IUE, las técnicas más usadas consisten en la implantación de una banda de material sintético, denominada cabestrillo o sling sobre la que se apoya la uretra, tienen menos complicaciones y mejores tasas de continencia en mujeres de cualquier edad que las técnicas clásicas.

Se trata de una cirugía mínimamente invasiva para la que se utilizan diferentes métodos:

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Implantación de una cinta en la vagina libre de tensión, también denominada TVT (Tension free vaginal tape).

El mismo cabestrillo se hace pasar por los orificios obturadores, se sigue la técnica de tunelizar la vagina. TVT-O (Tensión free vaginal tape-obturador).

CABESTRILLOS SUBURETRALES.

MINIARC MONARC SPARC

o Las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes son la incontinencia de novo, tipo de incontinencia que aparece tras la cirugía y con características diferentes de la IU previa) y la hiperactividad del músculo detrusor. Tras la cirugía se debe revisar si hay hematoma, si existe retención de orina y la cicatrización adecuada.

En el varón la efectividad del tratamiento tras una prostatectomía es difícil, los ejercicios de suelo pélvico son útiles en los casos de IU moderada. Están surgiendo nuevos estudios en los que se usan procedimientos con cabestrillo y balones periuretrales.

B.-Incontinencia de urgencia

I.-Tratamiento conductual:

El tratamiento de la IUU se debe iniciar con ejercicios destinados a modificar los hábitos de la micción que se basa en dos principios generales: Realizar micciones voluntarias frecuentes para mantener un volumen bajo de orina y en el entrenamiento para inhibir las contracciones del músculo detrusor cuando se presenta la urgencia.

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La realización del tratamiento durante 3 meses es seguro y efectivo.

En este tipo de incontinencia también se ha demostrado la efectividad de la realización de los ejercicios de suelo pélvico.

II.-Tratamiento farmacológico:

Hay varios grupos de fármacos que se utilizan si no se obtienen buenos resultados con el tratamiento con ejercicios.

Estrógenos: utilizados por vía tópica mejoran los síntomas en mujeres con IU tras la menopausia, la eliminación de la atrofia vaginal puede contribuir a disminuir la actividad de la vejiga.

Principio activo Nombre comercial Dosis Duración

Promestrieno Colpotrofin 1 aplic/día 20 días

Estriol Ovestinón 1 óvulo 0,5 mg/día 2-3 semanas inicio,2-3/semana

o Anticolinérgicos: los fármacos anticolinérgicos con efectos antimuscarínicos son los fármacos más utilizados para el tratamiento de la IUU. Constituyen la primera línea de tratamiento para la vejiga hiperactiva.

Actúan aumentando la capacidad de la vejiga, disminuyendo la sensación de urgencia sin eliminar las contracciones involuntarias del detrusor y disminuyendo los síntomas de incontinencia.

La elección del fármaco depende de la eficacia, de los efectos secundarios, de la presencia de otras enfermedades y del coste.

La falta de respuesta con un fármaco no excluye respuesta con otro.

Los anticolinérgicos utilizados con este fin son: Oxibutinina, Tolterodina, cloruro de Trospio, solifenacina y Fesoterodina.

Pricipio activo Nombre comercial Dosis Duración

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TOLTERODINA Detrusitol/Urotrol neo

2-4 mg/día Individualizada

TROSPIO Uraplex 20 mg/12h Individualizada

SOLIFENACINA

FESOTERIDINA

Vesicare

Toviaz

5-10mg/día

4-8mg/día

Individualizada

Individualizada

Una vez administrado un fármaco se debe reevaluar su eficacia a intervalos regulares, sus efectos pueden manifestarse durante las cuatro primeras semanas motivo por el que no debe incrementarse la dosis ni abandonar el tratamiento durante este periodo, si no hay respuesta pasado este tiempo y los efectos secundarios son poco importantes se puede intentar un incremento de la dosis, o utilizar otro preparado.

Si bien no hay diferencias entre los diferentes fármacos, el perfil de efectos secundarios es individual. Hay que tener en cuenta que no son útiles para todos los pacientes con IUU.

Su uso está contraindicado en: retención urinaria, glaucoma no controlado, miastenia gravis, retención gástrica y diarrea severa.

Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca, retención de orina, visión borrosa, estreñimiento, hipotensión postural y confusión.

Interacciona con los fármacos que son inhibidores potentes del CYP 3A4 (antifúngicos, macrólidos, Ciclosporina, Vinblastina). Es recomendable revisar el volumen de orina residual de los pacientes que empeoran su grado de IU tras el uso de anticolinérgicos o que están en riesgo de obstrucción.

III.-Toxina botulínica. Se está investigando el uso de toxina botulínica A inyectada en el músculo detrusor mediante cistoscopia, para el tratamiento de la IUU refractaria al tratamiento conductual y farmacológico.

Los resultados de los estudios son favorables para los casos de IUU de causa neurológica no para la IUU idiopática.

La FDA no ha aprobado esta indicación para la toxina botulínica.

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Otros fármacos que han sido estudiados para la IUU pero que no se ha podido demostrar su utilidad con este fin son la Imipramina, Sildenafilo, Vardenafilo y Tadalafilo.

IV.-Tratamiento con terapia de estimulación

Los dispositivos de estimulación eléctrica intentan modular las contracciones del músculo detrusor.

Incluyen la estimulación no invasiva, la estimulación nerviosa sacra, la estimulación intravesical y la estimulación percutánea del nervio tibial periférico.

o Estimulación no invasiva mediante un dispositivo aplicado en la vagina o en el ano, con el objetivo de inhibir el músculo detrusor tras la estimulación aferente del nervio pudendo.

o La estimulación de la vía sacra es otra buena opción para las pacientes que no responden al tratamiento conservador, se ha demostrado que dos tercios de las pacientes tratadas consiguen o una mejoría significativa de los síntomas o la continencia, mediante la aplicación percutánea de un dispositivo en la raíz S3 a través de un mecanismo de acción no bien conocido.

o La estimulación intravesical es un tratamiento controvertido, de último recurso, para pacientes con detrusorhipocontráctil y afectación sensitiva de la vejiga, la mejoría en la micción de urgencia ha sido posible en pacientes muy seleccionados.

o La estimulación nerviosa del nervio tibial ha proporcionado algún beneficio en pacientes con incontinencia de urgencia refractaria. El método consiste en la implantación de una aguja con un electrodo en el tobillo.

V.-Tratamiento quirúrgico o No hay muchas opciones para solucionar la IUU de manera quirúrgica.

En casos muy exagerados de la IUU se puede llegar a aplicar técnicas como son la neuromodulación de la vía nerviosa sacra y la cistoplastia de aumento.

C.- Otros tipos de incontinencia

En los casos de IU mixta se optará por tratar la forma dominante de incontinencia.

En los casos de incontinencia por rebosamiento se abordará la causa desencadenante.

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5.-Logarítmo de actuación de IU en la mujer:

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6.-Logarítmo de actuación de IU en el varón:

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7.-Anexos:

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8.-Bibliografía

Alhasso AA, McKinlay J, Patrick K, Stewart L. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art.No.: CD003193. [Resumen]

Badia Llach X, Castro Díaz D, Conejero Sugrañes J, en nombre del grupo Kin’s. Validez del cuestionario Kin’sHealth para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con incontinencia urinaria. MedClin 2000;114:647-52. [PMID: 10900603]

Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. EurUrol. 2008 Sep;54(3):543-62. [PMID: 18599186]

Du Beau CE. Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence. UpToDatesetember 2009 [acceso 16/03/2010]. Disponible en www.uptodate.com [Entrar]

Du Beau CE. Treatment of urinary incontinence. UpToDatesetember 2009; review version 17.3 [acceso 16/03/2010]. Disponible en www.uptodate.com [Entrar]

EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2005 Aug 31 [acceso 16/03/2010]. [Various]

EMEA. Agencia europea de evaluación de medicamentos. Duloxetina. Ficha técnica. [acceso 16/03/2010]. Disponible http://www.emea.europa.eu [Entrar]

Espuña Pons M, Pablo Rebollo Álvarez P y Puig Clota. Validación de la versión española del International Consultation o IncontinenceQuestionnaire-Short Form . Un cuestionario para evaluar la incontinencia urinaria. MedClin (Barc). 2003;122:288-92 PMID: 15030739 [Texto completo]

Hay-Smith J, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, uptodate November 2009 Issue 1. Art. No.: CD005654. [Resumen]

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