2013 tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral). emc

E 44-010

Tracciones y suspensiones(miembro inferior, miembrosuperior, columna vertebral)J.-C. Bel

La traccin reduce y mantiene las fracturas y las luxaciones por jacin externa sea yligamentosa (osteotaxis y ligamentotaxis). La traccin de los miembros puede indicarsede urgencia, como tratamiento inicial. Puede ser temporal, en cuyo caso participa en laanalgesia gracias a la reduccin y a la estabilizacin relativa de la fractura, anula lascompresiones, previene las complicaciones locales y sistmicas y forma parte del controlde danos. Puede mantenerse hasta la consolidacin en las fracturas del acetbulo y de lapierna y se usa como complemento de un tratamiento quirrgico o a modo de traccin-movilizacin en las fracturas de los platillos tibiales. La traccin puede adherirse a la pielsi es provisional o de baja intensidad. En general, se efecta con una aguja transseacolocada quirrgicamente y con base en criterios anatmicos. A esta aguja se ja unestribo unido a una pesa de traccin. La aguja puede ser transfemoral, transcondlea,transtibial o transcalcnea en el miembro inferior y transolecraniana en el miembrosuperior. La fuerza necesaria para contrarrestar la de los msculos situados alrededorde la fractura, a efectos de obtener y de mantener una reduccin, tiene una intensidadequivalente al 5-10% del peso corporal. Es posible asociar una suspensin del miembro.La traccin de la columna cervical con un estribo o un halo craneal puede colocarsedesde el principio, con urgencia en las fracturas y luxaciones raqudeas. La traccinpuede reducir y mantener estas lesiones de manera provisional o de forma denitivahasta la consolidacin. Una traccin y su instalacin se deben vigilar con regularidadpara vericar la ecacia y la ausencia de complicaciones. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Agujas; Estribo; Fractura; Halo; Columna vertebral; Traccin

Plan

Tracciones en el miembro inferior 1Principios 1Materiales 2Tcnica de colocacin de una traccin 3Instalacin en la cama 5Vigilancia 6Indicaciones de las tracciones en el miembro inferior 7

Tracciones en el miembro superior 8Indicaciones de las tracciones en el miembro superior 8Traccin-suspensin en una fractura de la disis humeral 8

Tracciones en la columna cervical 8Traccin con estribo craneal 8Traccin con halo craneal 9Indicaciones de las tracciones en la columna cervical 10

Conclusin 11

Tracciones en el miembroinferior

Principios

Una traccin puede mantener reducida una fracturacuando la contencin externa es imposible, ya sea por-que la fractura est rodeada por tejidos blandos o porqueno hay ningn punto de apoyo seo alrededor del sitio dela fractura.

El principio es la reduccin y la estabilizacin de losfragmentos de la fractura mediante la jacin sobre lasinserciones seas ligamentosas, capsulares y musculoten-dinosas.

La fuerza de traccin se opone a la contractura mus-cular dolorosa alrededor de la fractura, a la compresinmuscular por los fragmentos seos y limita la perforacin

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1Volume 5 > n2 > junio 2013http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)64917-8

E 44-010 Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)

Figura 1.Colocacin de una traccin cutnea adhesiva.A-C. Preparacin.D. Aplicacin de la venda adhesiva, primero en la cara medialde la pierna en sentido proximal-distal, relleno de las zonassalientes de los malolos y de la cabeza del peron.E. Aplicacin de una venda de gasa (sin ajustar demasiado)alrededor de las vendas adhesivas.F, G. Instalacin de la pesa de traccin (F) y de la contraexten-sin levantando los pies de la cama (G).

cutnea por posibles esquirlas. Limita el espasmo arterialy el shock traumtico y permite la cicatrizacin de lostejidos blandos.

Una traccin puede mantener la reduccin de una luxa-cin [1].

El procedimiento consiste en un tratamiento quirrgicoecaz, preciso y rpido, de urgencia, temporal o denitivo.Hasta cierto punto permite la movilizacin necesaria delpaciente para los cuidados de enfermera.

Se distinguen dos tipos de tracciones:

Traccin cutnea adhesiva (Fig. 1)Al tirar de vendas adheridas a la piel, la fuerza de trac-

cin es transmitida por los tejidos blandos al hueso.Las contraindicaciones son la alergia a los adhesivos, las

lesiones cutneas (dermoabrasiones, laceraciones, heridasquirrgicas, lceras, piel insensible o corticoterapia local),los trastornos vasculares perifricos, un paciente en estadode confusin mental o inconsciente e incapaz de reaccio-nar si el vendaje est demasiado apretado.

Los lmites son una fuerza mxima de 5 kg. La trac-cin transesqueltica se indica cuando para controlar lafractura es necesaria una fuerza de traccin superior yprolongada.

Traccin esqueltica (Fig. 2)Al hueso se introduce una aguja de traccin de la que se

ejerce la traccin. La aguja es distal a la fractura, metasa-ria en el fmur y la tibia, evitando la zona cortical diasariaa causa del riesgo de sura sea.

El punto de entrada de la aguja debe estar alejado deuna zona de peligro (vasculonerviosa, articular, tendinosa,placas de crecimiento en los ninos y adolescentes) iden-ticable y controlable, mientras que el punto de salida esms aleatorio.

El trayecto de la aguja debe situarse por fuera de la zonade una futura osteosntesis debido a los potenciales riesgosinfecciosos.

MaterialesAgujas y estribos de traccin esqueltica

Se distinguen: las agujas de Kirschner de 1,8-2,2 mm de pequeno

dimetro, con un calibre adaptado al segmento demiembro fracturado despus de la colocacin intra-sea, tensadas con un estribo de Kirschner y sometidas auna fuerte traccin (Fig. 2A, B). Las fuerzas de traccinaplicadas en una zona angosta del hueso tienden a cor-tarlo por cizalladura e incluso a producir una necrosissea si la traccin es muy fuerte [2, 3], un problema quepuede limitarse con dos agujas paralelas en un mismoestribo;

los clavos de Steinmann de 4-6 mm y dimetro grueso(Fig. 2C), que distribuyen mejor las fuerzas y puedentolerarse ms de 2 meses, o las agujas de 4 mm roscadasen la parte media [4] (Fig. 2D), que evitan la movilizacintransversal y la ostelisis, son ms estables a largo plazoy se jan a un estribo de traccin de tipo Bohler (Fig. 2E)con adaptadores, sin producir rotacin;

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Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral) E 44-010

Figura 2. Agujas de traccin esqueltica.A. Agujas de Kirschner (1,8-2,2 mm) tensadas con un estribo de traccin de Kirschner-Gissane.B. Agujas de Kirschner (1,8-2,2 mm) tensadas con un estribo de traccin de Kirschner estadou-nidense.C-E. Clavo de Steinmann (4-6 mm) (C) o aguja roscada (4 mm) (D) jados en un estribo deBohler (E).

Figura 3. Colocacin del estribo detraccin esqueltica. Grapas de estriboalejadas de la piel, aguja recortada segnla anchura del estribo, capuchones pro-tectores en los extremos y apsitos sobrelos oricios cutneos.

el estribo de traccin, que se coloca de forma simtricaentre los lados medial y lateral (Fig. 3). Al ltimo se atauna cuerda de traccin con una pesa de traccin quecuelga al pie de la cama.

Fuerza de traccin y contratraccin(Figs. 1 y 4)

La magnitud depende de la fractura (1/10-1/7 del pesodel cuerpo).

Cuando el paciente est en decbito, la fuerza de trac-cin lo atrae de forma progresiva hacia la punta de la camay cuando la alcanza, la pesa toca el suelo: la traccin sevuelve inecaz.

Es necesario aplicar una contratraccin elevando 10 cmlos pies de la cama o basculando la cama para lograr dichaelevacin.

Tcnica de colocacin de una traccinTraccin adhesiva (Fig. 1)

El miembro fracturado, con la piel limpia, seca y des-nuda, se mantiene en ligera traccin y rotacin neutra. Elset de traccin cutnea consta de la venda adhesiva, unprotector de gomaespuma para los malolos, la platina, lacuerda de traccin y la venda de gasa.

Despus de la adhesin, en la punta de la cuerda detraccin pasada por una polea jada al pie de la cama secoloca una pesa de traccin.

Traccin esqueltica (Fig. 5)Luego de efectuar una incisin cutnea de 5 mm, la

aguja se introduce con un taladro a baja velocidad para

evitar el calentamiento y la necrosis trmica del hueso, yaque estabilidad a largo plazo de las agujas disminuye encaso de necrosis y de ostelisis subsiguiente alrededor dela aguja [2].

La punta de la aguja avanza hasta que levanta la piel dellado opuesto, en la que se hace una incisin para permitirla salida de la aguja sin tensin y sin torcerla.

Se controla la posicin intrasea (con traccin axial, semoviliza el segmento del miembro y la aguja se ja a lamovilizacin transversal; el relieve seo por delante deltrayecto intraseo no se modica).

Se controla la posicin extraarticular (la movilidad dela articulacin adyacente es normal y no produce ningnruido por rozamiento).

Con una radiografa anteroposterior y lateral del seg-mento de miembro en el que se coloc la aguja de traccinse verica que la posicin es correcta.

Traccin transtibial proximalLa aguja se inserta de fuera hacia dentro para evitar el

nervio peroneo comn, sin demasiada profundidad paraevitar el pedculo tibial anterior, pero lo suciente comopara que la traccin no corte el hueso (Fig. 6D a F).

El punto de entrada tibial se encuentra 4 cm por debajodel espacio articular de la rodilla, es decir, 2 cm por debajode la tuberosidad tibial anterior y 2 cm por detrs de lacresta tibial anterior [5, 6], pero no en la tuberosidad debidoa un riesgo tardo de genu recurvatum [7] (Fig. 6A a C).

Traccin transcalcneaLa aguja se inserta de dentro hacia fuera para evitar

la arteria y el nervio tibiales posteriores y la articulacinsubastragalina [8] (Fig. 7C, D).

El punto de entrada calcneo se sita en la tuberosidadmayor, 4 cm por debajo y 4 cm por detrs de la punta delmalolo medial (Fig. 7A, B).

Una variante es el estribo de Cuneo, que permite unatraccin no penetrante (Fig. 7E).

Traccin transcondlea transfemoral distalEvita el trabajo en traccin de los ligamentos de la rodi-

lla.La aguja se inserta en la parte media del fmur de den-

tro hacia fuera para evitar la arteria femoral (Fig. 8A), delocalizacin extrasinovial (riesgo de adherencia del planocapsular a las rampas condleas que limita la exin yriesgo de artritis al atravesar los recesos sinoviales late-rocondleos).

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3


0kg Fracturas del fmur

Mujerpequea

Varncorpulento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Traccin transtibialpor fractura alrededor

de la rodilla

Mximo

Figura 4. Traccin esqueltica: fuerza de traccinrecomendada.

Figura 5. Colocacin de una aguja de traccin esqueltica con anestesia local, previa inltracin cutnea de lidocana al 1% en las zonasde entrada y salida de la aguja, insertada con un taladro de baja velocidad (A-D).

2 cm

4 cm

2 cm

Figura 6.Aguja transtibial proximal.A-C. Referencias anatmicas.D-F. Aguja insertada de fuera hacia dentro.



Figura 7. Aguja transcalcnea o estribode Cneo calcneo.A, B. Referencias anatmicas.C, D. Aguja insertada de dentro haciafuera.E. Estribo de Cneo que se inserta apro-ximando sus ramas.

4 cm

4 cm

Figura 8. Aguja transcondlea transfemoral distal. Referenciasanatmicas (A, B), aguja insertada de dentro hacia fuera.

El punto de entrada se sita 4 cm por detrs del planoanterior de la rtula y 4 cm por encima del polo proximalde sta (Fig. 8B).

Instalacin en la camaTraccin-suspensin transtibial de tipoMerle dAubign

Una aguja de traccin transtibial se une a una frulaen U con hamaca, sobre la que descansa la pantorrilla(Fig. 9A).

Esta frula es sometida a tres tracciones (Fig. 9B): una hacia arriba que permite la suspensin, suciente

cuando es posible pasar la mano entre el plano de lacama y la fosa popltea;

una traccin axial que controla el varo-valgo; una traccin perpendicular que controla la rotacin.

Figura 9. Instalacin de una traccin-suspensin tibial.A. Aguja transtibial que permite la suspensin y el control dela rotacin del miembro; la aguja est unida a una frula enU provista de una hamaca (apoyo de la pantorrilla, taln fuera dela hamaca para liberar el tendn de Aquiles, calcetn de puntoque mantiene el pie derecho por accin de una pesa).B. En el marco de la cama: suspensin de 3 kg, traccin axial de3 kg, pesa antiequino de 0,5 kg.



Figura 10. Traccin transcalcnea por fractura de la pierna conaguja de 3-5 kg y frula de Boppe-Braun que dispone el miembroen exin (A, B). Rotacin axial del miembro, indicada por laposicin de la rtula, eje de traccin del calcetn antiequino queasegura el control de la rotacin del segmento subyacente a lafractura.

Al levantar los pies de la cama, el peso del pacienteejerce la contratraccin.

El control del pie en equino depende de una traccincon exin dorsal del tobillo, muy suave pero perma-nente, y un calcetn adherido con una pesa liviana.

Traccin transtibial o transcalcneacon frula de Boppe-Braun

Se coloca en la raz del muslo y dispone el miembro enexin (Fig. 10).

En traccin, los montantes de la frula pueden trauma-tizar las caras internas de los muslos y el montaje impideque el paciente efecte cualquier movimiento.

Comodidad del pacienteA igual ecacia, la traccin-suspensin que deja libres

las caras posteriores de la rodilla y del muslo es mscmoda que una frula de Boppe-Braun, pero si no estindicada la movilizacin del miembro sino slo su posi-cionamiento, una cama ortopdica articulada es tan ecazy ms cmoda que una traccin-suspensin [9] (Fig. 10).

VigilanciaTraccin adhesiva

Para impedir el despegamiento de las vendas, seenvuelve el miembro con un vendaje para ejercer presinsobre los tegumentos y los msculos subyacentes.

Si la traccin es demasiado fuerte se producen lesio-nes cutneas: excoriacin, ictenas y escaras de presindebidas al deslizamiento de las vendas y del vendaje.

Si se ajusta demasiado el vendaje para evitar el desliza-miento, puede producirse una parlisis del nervio peroneoalrededor de la rodilla e incluso un sndrome comparti-mental del miembro afectado.

Traccin esquelticaInfeccin de la aguja

Hay que advertir al paciente que no debe tocar la agujade traccin.

El apsito se cambia todos los das, con la mxima asep-sia de la aguja, y los oricios cutneos se cubren concompresas estriles impregnadas de antisptico [1013]. Severica la limpieza del estribo y de la frula.

Se conrma que no hay signos de infeccin (frecuente)de la aguja: dolor, inamacin de la piel en los oricioscutneos con derrame, piel necrtica, signos generales deinfeccin, ostelisis y ostetis en las radiografas (osteo-mielitis muy tardas en los antiguos trayectos de lasagujas [14]).

Controlar la infeccin local con cambios repetidos delos apsitos, extraccin de muestras para estudio citobac-teriolgico con antibiograma, desbridamiento del oriciocutneo, lavados y antibiticos; en ausencia de mejorarpida, retirar la aguja y cambiarla de lugar o suspender latraccin.

Fracaso mecnico de la agujaAparece una movilidad transversal anmala de la aguja,

que deber estabilizarse interponiendo un apsito rmeentre la piel y el estribo.

Si la aguja no se sostiene porque la traccin est malsituada (demasiado anterior en la tibia) o porque la calidaddel hueso osteoportico es insuciente, hay que cambiarlade lugar.

Ablacin de la aguja al nal del tratamientoSe efecta bajo sedacin.Hay que conservar la antisepsia de la aguja, recortada

en un extremo lo ms cerca posible de la piel para limitarla longitud de la aguja exteriorizada que atraviesa el huesodurante la ablacin.

En el caso de una aguja roscada, se retira o desatornilla.Se lava el trayecto de la aguja con una solucin anti-

sptica, se legra el trayecto y se desbridan los oricioscutneos en caso de duda o ante una infeccin evidente.

Se ponen apsitos sobre los oricios.

Traccin-suspensinLa traccin se ejerce en el eje del miembro. La pierna,

la rodilla y la cadera estn en el eje de la traccin: rodilla ligeramente exionada; sin exin excesiva de la cadera debido a una elevacin

excesiva del respaldo de la cama; el pie no toca el extremo de la frula, el taln se encuen-

tra en el vaco, el pie no cae en equino y no hay lesionescutneas en el pie y el tendn de Aquiles;

la frula de suspensin no toca el pie de la cama; sin rotacin anormal del extremo distal del miembro; la fuerza de traccin es suciente y los pesos no se modi-

can sin prescripcin mdica. La traccin no debe serneutralizada por ningn tope (nudo en una polea, pesaapoyada en los montantes de la cama o en el suelo);

la contraextensin es ecaz: los pies de la cama estnelevados.

Complicaciones por decbitoNormalmente, un paciente bajo traccin no sufre a

causa de sta.



La traccin debe aplicarse durante perodos cortos enlos pacientes jvenes y hay que evitarla en las personasmayores [15].

Las complicaciones isqumicas deben prevenirse ydetectarse: el sndrome compartimental de la piernapuede ser producto de una traccin demasiado fuerte [16].Hay que controlar el dolor, el calor, la motricidad y lasensibilidad de los dedos.

Las complicaciones tromboemblicas se previenen conun tratamiento farmacolgico de las ebitis, con la con-traccin y movilizacin de los dedos de la pierna sanavarias veces al da y con la movilizacin del pie y de lapierna controlada por el kinesiterapeuta.

Hay que prevenir y detectar las complicaciones cut-neas (escaras, lceras por decbito): vericacin (cuatroveces al da) de los puntos de apoyo y masaje, as comode la ausencia de lesiones cutneas a nivel del tendn deAquiles.

La ropa de cama debe estar limpia, seca y sin pliegues.La rigidez articular en los tratamientos prolongados se

previene con ejercicios activos y pasivos de movilizacindel miembro lesionado, as como del resto del esqueleto,idealmente en el marco de tracciones-suspensiones, juntocon ejercicios respiratorios y kinesiterpicos [17].

Indicaciones de las traccionesen el miembro inferiorTratamiento temporal

En caso de fractura cervicotrocantrea o cervical verda-dera en un anciano inoperable desde el principio (retardoa causa de los tratamientos farmacolgicos o los estudiospreoperatorios), la traccin adhesiva es suciente [18], perola utilidad de la traccin es s es controvertida [19, 20].

En caso de fractura femoral en un politraumatizado, conasociacin de lesiones multiviscerales vitales que requie-ren atencin prioritaria, la estabilizacin lo antes posiblereduce el riesgo de embolia grasa, ayuda a limitar los des-plazamientos dolorosos de los fragmentos de la fracturay lucha contra el acortamiento mientras se estabiliza omejora el estado general. Esta conducta de control dedanos es tan ecaz como una jacin externa esquel-tica [21].

Tambin se propone un tratamiento temporal cuando: los recursos mdicos no bastan para asegurar un tra-

tamiento quirrgico satisfactorio, en espera de untratamiento secundario ptimo del paciente despus desu traslado;

el estado local de los tejidos blandos conduce a diferirla intervencin (fractura de la pierna con ictenas ofragmentos seos que amenazan la piel; inmovilizadospor la traccin, permiten la cicatrizacin cutnea);

no se dispone de jadores externos.

Traccin preoperatoria o postoperatoriaTraccin preoperatoria

Permite la traccin sobre una mesa ortopdica paraobtener la reduccin: la traccin transtibial se usa para la osteosntesis con

clavo de una fractura femoral, pero slo una traccinfemoral distal [22] anula la basculacin de los cndilosproducida por la contraccin de los msculos gastroc-nemios durante la colocacin de un clavo bloqueadoen una fractura del fmur distal;

la traccin transcalcnea se usa para la reduccin conyeso en un marco de Bohler o la colocacin de un clavobloqueado en una fractura de la pierna y para la osteo-sntesis de una fractura de los platillos tibiales, del pilntibial o de los malolos.

Traccin postoperatoria complementariaEs til para:

completar un tratamiento quirrgico frgil, ya quelimita las fuerzas musculares despus de la osteosntesisde una fractura del acetbulo;

permitir un movimiento articular en descarga trasreduccin de una luxacin traumtica de la cadera odespus de la osteosntesis de fracturas de los platillostibiales;

combatir la retraccin tras la ablacin de una prtesis dela cadera infectada durante el perodo de espera, antesde la reimplantacin;

descender progresivamente la cadera alta de una luxa-cin congnita de la cadera durante su tratamientoprotsico, luego de una primera etapa quirrgica deliberacin y reseccin de la cabeza y del cuello.

Tratamiento completoLa funcin de la traccin es reducir y mantener la

fractura hasta su consolidacin. En general, es intensa yprolongada [23, 24]. Este mtodo teraputico comn para ladisis femoral se ha vuelto infrecuente.

Hoy en da, pueden tratarse mediante traccin las frac-turas complejas: supracondleas del fmur con traccin transtibial; de la pierna mediante traccin transcalcnea: despus

de esperar la unin de la fractura durante 3-6 semanas,se efecta el tratamiento ortopdico denitivo;

del acetbulo mediante traccin transcondlea femo-ral (1/7 del peso del cuerpo durante 6-8 semanas) y conpreservacin de la rodilla;

del acetbulo mediante traccin-suspensin transtibial:despus de esperar la unin de la fractura durante3 semanas [25], rehabilitacin con traccin-movilizacinhasta la consolidacin.La traccin se ejerce en el plano de abertura del acet-

bulo, con la cadera en abduccin a 10-15 (la traccin axialbasta a menudo por s sola para hacer bascular la pelvis entorno a la charnela lumbosacra e inducir una abduccinsuciente).

La traccin inicial es fuerte (1/7 del peso del cuerpo) yluego disminuye progresivamente hacia los 3 kg en fun-cin de las radiografas de control.

La rotacin interna del miembro se logra trasladando lapolea de suspensin hacia dentro.

Los pacientes con quemaduras graves pueden tratarsemediante traccin-suspensin para evitar el apoyo y per-mitir la movilizacin [26].

Traccin-movilizacin en las fracturasde los platillos tibiales (Fig. 11)

Est indicada cuando la fractura es accesible a unareduccin por traccin debido a lesiones que implicanms separacin que hundimiento central, si existe unriesgo quirrgico considerable (estado cutneo alterado,conminucin poco apta para la osteosntesis y si elpaciente puede permanecer en decbito supino de formaprolongada [27]).

En la actualidad se efecta con artromotor.La exin alcanza 90 a los 10 das; la traccin contina

hasta la unin de la fractura articular a las 6-8 semanas. Lacalidad de la reduccin se verica con controles radiol-gicos.

Traccin halofemoral para reduccinde escoliosis

La traccin transcondlea femoral se conecta a un halocraneal en busca de una traccin fuerte de la columnavertebral, necesaria para la ciruga raqudea y la reduccinde la escoliosis [28, 29].



Figura 11. Traccin-movilizacin por fracturas de los platillostibiales. Miembro inferior en una frula motorizada, traccin dela rodilla con aguja transcalcnea mantenida con un estribo. Trac-cin axial de 3 kg que reduce los fragmentos y artromotor parala movilizacin precoz.

Tracciones en el miembrosuperiorIndicaciones de las traccionesen el miembro superior

Las tracciones en el miembro superior en el adultoson excepcionales. Las indicaciones para las fracturas delhombro y las fracturas articulares del codo han sido aban-donadas.

Traccin-suspensin en una fracturade la difisis humeral

La traccin puede estar indicada para el tratamientotemporal de las fracturas de la disis humeral cuando: el tratamiento ortopdico con yeso colgante o inmovi-

lizacin del codo pegado al cuerpo no puede efectuarsedesde el principio (fracturas de costillas que impiden elvendaje del codo al cuerpo o lesiones asociadas que nopermiten levantarse y que, por tanto, limitan la ecaciade un yeso colgante, sobre todo en un politraumatizadoen reanimacin);

la osteosntesis no parece ser indispensable o es arries-gada por la presencia de lesiones cutneas o de unafractura conminuta cuyo tratamiento quirrgico com-plejo no estara justicado, sobre todo porque eltratamiento ortopdico siempre conduce a la consoli-dacin.

Colocacin de la aguja y de la traccintransolecraniana (Fig. 12)

En el cbito, a 4 cm de la punta del olcranon y 1 cmpor delante de la cortical posterior, se inserta una agujade Kirschner de 2 mm de dentro hacia fuera para evitar elnervio cubital.

La aguja se tensa sobre un estribo de Kirschner.

Vigilancia de la traccinSe conrma la ausencia de lesin por estiramiento del

nervio radial.En la radiografa se verica que, debido a la relajacin

muscular, al cabo de algunos das no aparezca una sepa-racin interfragmentaria de la fractura humeral, pues estodebera hacer disminuir la traccin.

Cuando el paciente est autorizado a levantarse, sesustituye esta traccin por el tratamiento ortopdico habi-tual.

4 cm

2 kg

1 kg

1 kg

Figura 12. Traccin transolecraniana.A, B. Referencias anatmicas y aguja insertada de dentro haciafuera.C. Traccin en funcionamiento.

Tracciones en la columnacervicalTraccin con estribo cranealMaterial (Fig. 13)

Para colocar el estribo de Crutcheld [30] se necesita unabroca con tope y no es posible aplicar una traccin supe-rior a 10 kg.

El estribo de Gardner-Wells puede colocarse sin perfora-cin sea y permite una traccin superior a 30 kg.

Se trata de un marco elptico abierto que en cadaextremo tiene un punzn ajustable por atornillado.

La longitud de los punzones permite la adaptacin a lamorfologa del crneo.

Cada punzn consta de un indicador dinamomtricoque regula la rueda de ajuste en funcin de la presinejercida sobre el punzn.

Los estribos de grato con punzones de titanio son com-patibles con la resonancia magntica (RM) [31].

Tcnica de colocacin de un estribo cranealEl estribo puede jarse con anestesia local, centrado en

el plano frontal por debajo del plano del mayor dimetroceflico.

Los punzones no deben jarse en la fosa temporal(insercin del msculo temporal y vasos temporales).

Los puntos de insercin de los punzones se disponen enla vertical del conducto auditivo externo, 6 cm por encimade ste. Una posicin ms anterior del estribo aumentala extensin de la columna cervical y una ms posterioraumenta su exin.

Se ajustan los punzones (indicacin dinamomtrica) y,para vericar que el estribo no raspa el crneo, se lo hacebascular varias veces de forma alternada hacia delante yhacia atrs.



6 cm

Figura 13. Traccin de la columna cervical con un estribo craneal.A. Estribo de Crutcheld.B. Estribo de Gardner-Wells.C. Referencias anatmicas.D, E. Colocacin posible con anestesia local, inltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solucin de lidocana al 1% en los sitiosde entrada. Paciente en decbito supino. Estribo de Crutcheld (D): incisin de 1 cm en el cuero cabelludo, perforacin con broca de latabla externa de ambas regiones temporoparietales. Estribo de Gardner (E): ajuste simultneo de los dos punzones, perforando el cuerocabelludo y luego la tabla externa, hasta que el indicador dinamomtrico de presin marca 1 mm en la parte externa de la rueda de ajuste.F. Instalacin en la cama.

Con el estribo jo, la exin-extensin de la columna seregula levantando ms o menos los hombros con relacinal eje raqudeo.

Con cojines laterales se puede limitar la rotacin de lacolumna cervical.

El montaje transversal de los estribos diculta el dec-bito lateral.

El estribo puede controlarse con las dos manos paraefectuar las maniobras de reduccin de la columna cer-vical luxada (enganche de las apsis articulares) en elquirfano.

La traccin del estribo es moderada (3-5 kg) y dependede las imgenes radiogrcas laterales y de la reduccinalcanzada.

Los punzones deben tratarse diariamente con antisp-ticos.

Traccin con halo cranealMateriales (Fig. 14)

Un halo craneal es un anillo jado a la bveda delcrneo que permite una unin slida mediante cuatro tor-nillos dinamomtricos, dos frontales anterolaterales y dosposteriores parietooccipitales [32].

Los halos de grato, con punzones de titanio, son com-patibles con la RM.

El halo craneal presenta ventajas con relacin a las trac-ciones mediante un estribo craneal:

se usa cuando la traccin debe mantenerse ms de3 semanas: produce una traccin muy bien toleradalocalmente durante los 3 meses necesarios para la con-solidacin de una lesin traumtica;

proporciona ejes de traccin perfectamente controla-dos. La inclinacin lateral se regula tirando ms omenos de un lado u otro. La exin y la extensin seregulan por la traccin en la parte posterior o anteriordel anillo.

Tcnica de colocacin de un halo cranealEl halo puede jarse con anestesia local, centrado en el

plano frontal y, en el plano horizontal, ligeramente obli-cuo de arriba hacia delante, a 2 cm del plano cutneo delcuero cabelludo.

Los punzones no deben jarse en la fosa temporal(insercin del msculo temporal y vasos temporales) ni enla base de la mastoides (poco resistente); como mnimo secolocan 1 cm por encima del hlix para evitar la necrosisde ste [33].

Los punzones anteriores se disponen a nivel frontal, enel borde anterior de la fosa temporal, justo por delantede la raz del cabello: la cicatriz ser poco visible o podrdisimularse sin mayores dicultades.

Los punzones posteriores se disponen por detrs de lafosa temporal, a unos 4 cm por encima y 4 cm por detrsdel conducto auditivo externo.



2 cm

2 cm

Figura 14. Traccin de la columna cervical con un halo craneal.A, B. Referencias anatmicas y colocacin posible con anestesia local, inltrando el cuero cabelludo hasta el hueso con una solucin delidocana al 1% en los sitios de entrada. Paciente en decbito supino. Dimetro del halo escogido en funcin del mayor dimetro ceflicopara limitar el riesgo de desviacin del halo. Colocacin muy simtrica. Ajuste simultneo en diagonal de los cuatro punzones que perforanel cuero cabelludo y la tabla externa.C. Colocacin en la cama.D. Inmovilizacin con halo craneal en posicin sentada (halo-jacket).

El paciente debe mantener los ojos cerrados durantela insercin de los punzones: esto evita tirar el cuerocabelludo hacia arriba, hecho que dicultara la aberturaocular despus de ajustar los punzones.

Los punzones opuestos deben ajustarse al mismotiempo para evitar el descentrado del anillo.

Los punzones deben volver a ajustarse despus de48 horas.

Cuando el ajuste del halo es correcto, su movilizacines indolora y pueden aplicarse fuertes tracciones sin riesgode que se desve.

Sistemticamente al cabo de algunos das o si el haloresulta doloroso con la movilizacin, se verica el par deajuste de los punzones con el destornillador dinamom-trico.

Los hombros se elevan con un cojn para evitar que elhalo, al apoyar en el plano de la cama, exione la columnacervical.

Dos riendas anteriores y posteriores unen el halo a unacuerda de traccin y permiten la regulacin de la columnaen exin-extensin.

La rotacin de la columna se limita con cojines laterales.El halo puede usarse para maniobras de reduccin de la

columna cervical luxada (enganche de las apsis articu-lares) en el quirfano y, luego, para movilizar la columnaen posicin de reduccin.

La traccin es moderada (3-5 kg) y depende de las im-genes radiogrcas laterales y de la reduccin alcanzada.

Los punzones deben tratarse diariamente con antisp-ticos.

El halo permite la traccin intraoperatoria y el accesoquirrgico, pues dispone de una escotadura que despeja lanuca; algunos modelos son abiertos, a modo de un cerclajeincompleto, para facilitar la realizacin de una incisinmedial que se prolonga hasta el tubrculo occipital.

Inmovilizacin con halo craneal en posicinsentada (halo-jacket)

La traccin en decbito con un halo se puede sustituirpor una estructura metlica unida a un cors (halo-jacket): del halo salen cuatro vstagos metlicos roscados

y angulados que se jan a un cors, lo que permite man-tener la inmovilizacin cervical y la posicin sentada o labipedestacin [34].

El halo-jacket es una solucin menos fastidiosa que laminerva con apoyo mentoniano y la contencin es msprecisa. Es til en los pacientes que cooperan poco y sedebe usar hasta que se decida la indicacin de un collarcervical, por lo general despus de 3 meses.

Complicaciones de los halos cranealesLa estabilidad es relativa: con esta inmovilizacin es

posible una amplitud de hasta el 30% de los movimientosde la columna cervical. Esto explica el 10% de los riesgosde prdida de reduccin de la fractura y la necesidad deefectuar controles radiolgicos con regularidad.

Se observa hasta el 20% de infeccin de las agujas conprdida de su estabilidad, ya que la jacin es unicortical.

Se observan lesiones nerviosas, incluso medulares [35],brechas durales con absceso cerebral [36] y perforacionesdel dploe.

En los pacientes tetrapljicos a menudo se asocian esca-ras por decbito y complicaciones respiratorias.

Las dicultades para tragar pueden deberse a la hiper-extensin de la cabeza y del cuello.

Indicaciones de las traccionesen la columna cervicalReduccin pre y postoperatoriade una lesin inestable y contencin

De urgencia y con un estribo de traccin, las luxacio-nes unilaterales o bilaterales recientes se reducen graciasa maniobras externas con anestesia general, curarizaciny control con amplicador de imgenes.

Las tracciones estn contraindicadas en las fracturas-luxaciones muy desplazadas, en las fracturas conminutascon fragmento intraductal y en las transecciones discoli-gamentosas [37].

Las maniobras de reduccin deben adaptarse al tipo delesin:



para las fracturas articulares con luxacin o las fracturasen lgrima, la traccin es axial o en ligera extensin;

para los enganches articulares posteriores unilaterales,la traccin se efecta con un movimiento de exin yde inclinacin lateral o de ligera rotacin. Los engan-ches articulares bilaterales pueden exigir una maniobradoble, primero de un lado y luego del otro, con el nde desenganchar las apsis articulares por separado;

las luxaciones crnicas uni o bilaterales se reducenmediante traccin continua (1/7 del peso del cuerpo)con un estribo de traccin en la cama del paciente yadministracin de miorrelajantes y analgsicos.No hay que traccionar demasiado por el riesgo de exce-

derse en la distraccin y causar lesiones neurolgicas.El peso necesario para reducir la columna cervical

depende del sitio de la fractura, del grado de lesin liga-mentosa y del tamano del paciente. La regla es comenzarcon una base de 5 kg de traccin y despus anadir unos2,5 kg por cada nivel vertebral para reducir la fractura en lamayora de los pacientes, es decir, para una lesin C5-C6,unos 20 kg en total. Sin embargo, el peso exacto necesariovara y deben repetirse los controles radiolgicos lateralescada vez que se aumenta el peso.

La traccin cervical se mantiene despus de la reduc-cin, ya sea como tratamiento temporal en espera deuna osteosntesis raqudea o como tratamiento ortopdicodenitivo.

Tratamiento ortopdico denitivocon traccin

El halo craneal puede ser el tratamiento ortopdico de-nitivo de una lesin demasiado inestable como para sertratada con una minerva. Se puede usar hasta la consoli-dacin (3 meses).

El halo craneal unido a un cors (halo-jacket) permite alpaciente levantarse. Tambin puede usarse 3 meses hastala consolidacin.

ConclusinLa traccin esqueltica transsea con una aguja reduce y

estabiliza las fracturas o las luxaciones de los miembros. Latraccin de la columna cervical con un estribo o un halocraneal reduce y estabiliza las fracturas o las luxacionesraqudeas.

La traccin, colocada quirrgicamente con base en cri-terios anatmicos precisos, debe vigilarse de forma regulartanto en trminos de ecacia como de peligros potencia-les.

La traccin forma parte del control de danos y del tra-tamiento temporal y puede usarse hasta la consolidacinen algunas lesiones de los miembros y de la columna ver-tebral. Se retira al nal del tratamiento.

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J.-C. Bel, Chirurgien des hpitaux ([email protected]).Service de chirurgie orthopdique et traumatologique (service du Pr J.-P. Carret), Pavillon T, Hpital douard Herriot, 5, place dArsonval,69003 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bel JC. Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembrosuperior, columna vertebral). EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2013;5(2):1-12 [Artculo E 44-010].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral)Tracciones en el miembro inferiorPrincipiosTraccin cutnea adhesiva Traccin esqueltica

MaterialesAgujas y estribos de traccin esquelticaFuerza de traccin y contratraccin

Tcnica de colocacin de una traccinTraccin adhesiva Traccin esqueltica Traccin transtibial proximalTraccin transcalcneaTraccin transcondlea transfemoral distal

Instalacin en la camaTraccin-suspensin transtibial de tipo Merle dAubignTraccin transtibial o transcalcnea con frula de Boppe-BraunComodidad del paciente

VigilanciaTraccin adhesivaTraccin esquelticaInfeccin de la agujaFracaso mecnico de la agujaAblacin de la aguja al final del tratamiento

Traccin-suspensinComplicaciones por decbito

Indicaciones de las tracciones en el miembro inferiorTratamiento temporalTraccin preoperatoria o postoperatoriaTraccin preoperatoriaTraccin postoperatoria complementaria

Tratamiento completoTraccin-movilizacin en las fracturas de los platillos tibiales Traccin halofemoral para reduccin de escoliosis

Tracciones en el miembro superiorIndicaciones de las tracciones en el miembro superiorTraccin-suspensin en una fractura de la difisis humeralColocacin de la aguja y de la traccin transolecraniana Vigilancia de la traccin

Tracciones en la columna cervicalTraccin con estribo cranealMaterial Tcnica de colocacin de un estribo craneal

Traccin con halo cranealMateriales Tcnica de colocacin de un halo cranealInmovilizacin con halo craneal en posicin sentada (halo-jacket)Complicaciones de los halos craneales

Indicaciones de las tracciones en la columna cervicalReduccin pre y postoperatoria de una lesin inestable y contencinTratamiento ortopdico definitivo con traccin

Conclusin

2013 tracciones y suspensiones (miembro inferior, miembro superior, columna vertebral). emc

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