2012 aplicacion voluntario (1)

7/29/2019 2012 Aplicacion Voluntario (1)

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Aplicacin para Voluntario

2012Estimado(a) Candidato(a),

Gracias por su inters en ser voluntario(a) de Amigos de las Amricas. El primer paso para participar como voluntario(a)de AMIGOS en el 2012 es el llenar esta aplicacin.

Antes de llenar la aplicacin, favor de leerla detenidamente. Deber contestar todas las preguntas, escribir claramente susrespuestas y entregarla a tiempo.

Marta Ascherio

Directora RegionalAmigos de las [email protected]

Favor de enviar una copia por correo electrnico (en formato PDF) o va fax a:

Amigos de las [email protected]: (713) 782-9267

Fecha de entrega:FECHA

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mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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LA EXPERIENCIA DEL VOLUNTARIADO

Con AMIGOS, t tendrs la oportunidad de vivir con una familia anfitriona en grupos de dos o tres voluntarios porcomunidad. El joven voluntario se dedica al mejoramiento comunitario, participacin juvenil y el entendimientomulticultural. A travs del voluntariado desarrollars habilidades del liderazgo y pensamiento crtico.

QU HACEN LOS VOLUNTARIOS DE AMIGOS?

Los voluntarios colaboran con jvenes locales, miembros de la comunidad y representantes de las organizacionesasociadas para llevar a cabo las siguientes iniciativas en las comunidades anfitrionas:

1. Las actividades educativas y ferias de la juventud: Estas actividades se enfocan en una variedad de temasculturales, ambientales y de salud. Los temas especficos son seleccionados conjuntamente connuestras organizaciones asociados y miembros de la comunidad.

2. Iniciativas basadas en la comunidad (microproyectos): Los voluntarios trabajan con los miembros de lacomunidad para implementar un proyecto que ha sido identificado como una prioridad por los jvenes localesy miembros de la comunidad. Estos proyectos han incluido la reparacin de un aula de la escuela, huertoscomunitarios, mejoramiento de la cafetera de la escuela y la construccin de un campo de deportes.

3. Actividades especficas del proyecto: Los voluntarios tambin apoyan los proyectos en curso que se estnllevando a cabo por nuestra agencia asociada.

REQUISITOS MNIMOS: Tener mnimo16 aos de edad. Menores de edad necesitan tener permiso de sus padres. Poder asistir la estada entera. Asistir una capacitacin previa.

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ndice

Nota: Lea detenidamente cada parte de la solicitudEs muy importante que lea atentamente y complete todas las secciones de la aplicacin y que presente todos losdocumentos requeridos a tiempo.

Todos los formularios de esta aplicacin deben ser completados y firmados por el candidato antes de la fecha deentrega.Escriba a mquina o claramente en letra de imprenta de tinta negra. Con el fin de llevar un registro de todas lasformas y los materiales enviados a AMIGOS, es importante que conserve una copia de cada formulario para suspropios registros.

Informacin Personal

Exoneracin de Responsabilidad

Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad

Reconocimiento de las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad

Formulario Confidencial de Salud

Fotocopia de Cdula Ciudadana

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Incluya 2 fotos recientes.

Informacin Personal

Nota: Esta informacin debe ser escrita claramente. Adicionalmente AMIGOS debe ser informado inmediatamente de

cualquier cambio de informacin del contacto.

Nombre Completo:Nombre Apellido 2 Apellido

Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / /

Informacin del Contacto

Celular: Telfono:

Email:

Direccin 1: (marque uno) casa trabajo Otro:

Valida hasta: / / Telfono:

Direccin 2: (marque uno) casa trabajo Otro:

Valida hasta: / / Telfono:

Mejor forma de contactarle: Celular Email Telfono: (re-escriba el nmero)

Mejor direccin para mandar correspondencia:1

2 no aplica

Medida de Camiseta: La Oficina Internacional de AMIGOS les enviar una camiseta a todos y todas los/lasparticipantes de los equipos de supervisin. Se indica la medida preferida.

Pequeo Mediano Grande X-Grande

Altura: Peso:

Experiencia Previa con AMIGOS

Ao: Pas:

Ao: Pas:

No. de Cdula Pas:

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***No. del Pasaporte Pas:

***Todos los participantes internacionales necesitan un pasaporte. Si no tiene un pasaporte, favor de solicitarlo lo antes posible. Favor aincluir dos (2) copias de la primera pagina del pasaporte.

Idioma: Marque la opcin que corresponda a su nivel de competenciaBien Regular Poco Nada

Ingls(lenguajehablado)Ingls(por escrito)

Espaol(lenguajehablado)

Espaol(por escrito)

Otros idiomas: ______________________________

Escuela/Universidad: Fecha de licenciamiento:

Empresa: __________________________________

Informacin de los padres

Estado Civil:(Por favor marque uno) Soltero Casado Separado Divorciado Viudo

Padre


Celular: Telfono:

Telfono alternativo : Email:

Direccin:

Lugar de Trabajo: Profesin/Oficio:

Madre


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Celular: Telfono:

Telfono alternativo : Email:

Direccin:

Lugar de Trabajo: Profesin/Oficio:

Contacto de Emergencia:(otro diferente a los padres en caso de que lospadres no puedan ser contactados)

Nombre:

Relacin:

Telfono:

Cmo se enter de AMIGOS? (Nombrar la fuente especfica). Describa brevemente una explicacin de las razones que

le motivaron para ser un(a) voluntario(a).

Nivel acadmico:Marque la opcin que corresponda a su nivel de competencia

Primaria: ___________ Bachillerato: _________ Graduado del bachillerato Universitario (carrera: _________ )

Informacin Sobre los Talleres de Capacitacin

Si usted es seleccionado para participar como voluntario de AMIGOS, se requiere su participacin en los talleres

de capacitacin. Los talleres de capacitacin se realizarn en su pas de residencia antes del comienzo del

proyecto de AMIGOS. Nuestra oficina le proveer las fechas de capacitacin al ser seleccionado.

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Exoneracin de Responsabilidad

Nota: No firme esta declaracin hasta que la haya ledo detenidamente y tenga conocimiento pleno de su contenido. Por medio deesta exoneracin de responsabilidad renuncia a cualquier derecho que por cualquier causa directa o indirecta pudiera tener

como resultado de su participacin en los programas de AMIGOS. La exoneracin debe ser firmada por usted si es mayor de edad.Si usted es menor de edad deber ser firmada tambin por sus dos padres, o, en su defecto por la persona que ejerza su patriapotestad. Si slo uno de los padres firma, deber incluir el certificado de defuncin, sentencia de divorcio, u otro documento legalque acredite que la patria potestad corresponde nicamente al firmante. En cualquier otro caso, la representacin legal debe seracreditada.

Yo, (el "Participante") por la presente solicito se me autoriceparticipar en el programa de capacitacin y desarrollo del programa auspiciado por AMIGOS DE LAS AMRICAS, INC("AMIGOS"), y como parte del programa, para viajar a y desde los sitios donde se desarrollan los programas de AMIGOSutilizando cualquier medio de transporte suministrado o recomendado por AMIGOS.

En caso de aceptacin de esta solicitud por AMIGOS, yo estoy de acuerdo en lo siguiente:

1. Tengo conocimiento de que AMIGOS requerir que yo presente pruebas de vacunacin efectiva contra ciertas

enfermedades infecciosas a juicio del Presidente o del Director Mdico de AMIGOS, como necesarias oconvenientes en el sitio del Programa en que yo sea llamado a servir. En este documento me comprometo a recibirlas vacunas requeridas por AMIGOS antes de la fecha de mi partida, y como tambin a obtener cualquierdocumento que AMIGOS requiera para mi participacin en los programas.

2. Acepto cumplir y adherirme a las normas de conducta de AMIGOS que regulan la conducta de los Participantes ensus programas, incluyendo por ejemplo, las Normas de Conducta Personal y Conducta en la Comunidad deAMIGOS, normas que confieso haber ledo y declaro entenderlas perfectamente en su totalidad.

3. Acepto, asimismo, que en cualquier tiempo en que el Presidente o cualquier otro funcionario autorizado deAMIGOS a su propio criterio y sin explicacin alguna determine que mi conducta no cumple con las normas odesacredita el buen nombre y reputacin de AMIGOS, yo, me comprometo voluntariamente a regresar a mi casacuando as me lo indique AMIGOS y reembolsar a AMIGOS, todos los gastos incurridos.

4. He informado plenamente a AMIGOS sobre todos los factores relativos a mi historial mdico y de salud emocionaly sobre mi salud fsica, y me comprometo que si ocurriere algn cambio sustancial en cuanto a stos antes de misalida para los sitios de la capacitacin y de Programa, as lo informar a AMIGOS inmediatamente y por escrito.Igualmente declaro que no tengo ningn historial delictivo y que si en el futuro mientras est vinculado a losprogramas de AMIGOS llegare a cometer algn delito o falta, me comprometo a informa AMIGOSinmediatamente. Entiendo que el suministro de informacin inexacta o incompleta sobre mi historial mdico y desalud emocional puede traer como consecuencia mi destitucin del programa de AMIGOS. Estoy cubierto apresente, y mantendr la cobertura por todo el tiempo de mi participacin en la capacitacin y el Programa conseguros de salud por enfermedad o lesiones. No obstante que AMIGOS emplear todos los esfuerzos razonablespara procurar asistencia mdica bsica y de primeros auxilios a los Participantes tan pronto sea posible encualquier circunstancia, AMIGOS no ser responsable ni asumir ningn costo de asistencia mdica uhospitalizacin en que el Participante incurra.

5. Acepto que el Presidente o el Director Mdico de AMIGOS se reserva el derecho a denegar o terminar m

participacin en el Programa si cualquiera de ellos llegare a considerar que mi historial mdico y de saludemocional o sntomas, tanto del pasado o durante mi participacin en el Programa, pueden poner a m, al Programao a cualquiera de los participantes en riesgo potencial o puedan crear una carga indebida sobre el Personal deAMIGOS, incluyendo el Personal voluntario de campo.

6. Confirmo que mi participacin en el programa de AMIGOS se limita al tiempo comprendido entre la fecha quefirmo este documento y el da que AMIGOS clausura el programa de actividades siete das despus de la partida delos voluntarios de las comunidades, o bien termina el mismo da que por cualquier razn soy separado de mi cargo.

7. Por medio de este documento autorizo a AMIGOS para usar mi nombre, citas orales, escritas, videos y fotografasen materiales de promocin, entrenamiento o mercadeo, incluyendo pero no limitados a: posters, panfletos, o sitiosen el internet.

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8. Como resultado de mi aceptacin en los programas, expresamente acepto lo siguiente:

i. AMIGOS, su Personal, oficiales, Directores, empleados, agentes, subsidiarias y asociados en general no serresponsable por cualquier accin u omisin de la cual pudiera resultar afectado directa o indirectamente enconexin con o de cualquier manera relacionada con este Acuerdo o mi servicio de voluntariado.

ii. Admito, reconozco y acepto que mi participacin en el Programa involucrar actividades en reas sub-desarrolladaso remotas potencialmente sensitivas en las que puedo estar expuesto a riesgos incrementados de enfermedad olesin, o riesgos para mi seguridad personal, y que puede ser que no haya servicios mdicos inmediatamentedisponibles o que no lo sean a un nivel equivalente a los existentes en su pas, riesgos que asumo plenamente.

Nombre del Participante (Mayores de edad) Firma del Participante / Fecha

(en imprenta)

Fecha de Nacimiento

Participantes que no son mayores de edad deben conseguir la firma de sus padres/tutores:

Nombre del padre/tutor (en imprenta) Firma del Padres/tutor y fecha

Fecha de Nacimiento

Nombre de la madre/tutor (en imprenta) Firma de la madre/tutor y fecha

Fecha de Nacimiento

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Las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad

Cada participante de AMIGOS y sus padres deben entender que las siguientes normas, llamadas Las Normas de ConductaPersonal y Comportamiento en la Comunidad, aplican durante todas las fases de participacin en AMIGOS de las

Amricas.El participante de AMIGOS expresamente se compromete a no incurrir en lo siguiente :1. Comportarse de tal manera que pudiera ser perjudicial para la salud del participante y de los dems miembros

participantes del Programa;2. Usar o poseer drogas que son ilegales;3. Consumir bebidas alcohlicas;4. Salir de su rea de trabajo sin permiso de un miembro del equipo de supervisin de AMIGOS;5. Involucrarse en relaciones amorosas;6. Operar vehculos motorizados o montar como pasajero en una motocicleta;7. Portar armas de fuego;8. Consumir productos que contengan tabaco.

Procedimiento en el evento de Violacin de las NormasUna infraccin o descuido en las Normas de Conducta Personal y Comportamientoen la Comunidadpuede resultar en laexpulsin inmediata del participante del programa o traslado del participante del programa y devuelto a su pas/ciudad deprocedencia cubriendo l (ella) o su familia los costos que esto demande.

Si se sospecha que un participante ha violado las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidadel/la Directora(a) de Programas del pas discutir y documentar la alegada violacin con l (ella). Cuando el personal deAMIGOS escriba un reporte formal del incidente, el participante puede agregar comentarios personales al reporte y solicitaruna copia del reporte del incidente.

El reporte formal del incidente es firmado por el personal de AMIGOS y por el participante y es archivado en la OficinaInternacional en Houston, Texas. La decisin de devolver el participante a su pas/ciudad es tomada por el Presidente deAMIGOS, o su representante, despus de consultar con el Director del Programa del pas y revisar el reporte formal deincidente y los comentarios personales del participante. Cualquier participante involucrado en una violacin de reglaspuede apelar por escrito la decisin del Presidente de AMIGOS cuya decisin final no ser apelable. Cuando se toma ladecisin de devolver un participante y los arreglos de viaje necesarios son hechos, uno de los directores del programa en epas acompaar al voluntario al aeropuerto de salida en Latinoamrica. El participante quizs tendr que reunirse con unmiembro del personal de la Oficina Internacional, o representante designado para consulta e informe antes de regresar acasa.

Penalidad por expulsin debido a una violacin de las normas de AMIGOSCuando el participante es devuelto del campo a su pas/ciudad de procedencia por no obedecer una de las Normas deConducta Personal y Comportamiento en la Comunidad, el programa entero incurre prdidas intangibles y tangibles. Unaviolacin del participante a las Normas y su subsecuente salida temprana va a daar la imagen del Programa de AMIGOSlocalmente y en el exterior, particularmente en las comunidades y con la agencia socia, costar tiempo y atencin del equipo

de supervisin de campo y el personal de la Oficina Internacional de AMIGOS. Ms gastos tangibles son aquellos como uncosto de viaje incrementado debido a la partida temprana, alimentacin y hospedaje para el participante que se va y suescolta, multa asociada a la cancelacin del boleto de avin original y ciertos gastos administrativos asociados con el efectodel regreso temprano del participante a su pas/ciudad de procedencia. Cualquier participante que es excluido de AMIGOSpor violacin de las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidadle ser cobrada una multa .

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Reconocimiento de las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad

Nombre del Candidato(a): ___ ____ Pas del Origen:_________________

Declaro que he ledo detenidamente y en su totalidad las Normas de Conducta Personal y Comportamiento de Comunidadde AMIGOS:

El participante de AMIGOS expresamente se compromete a no incurrir en lo siguiente :1. Comportarse de tal manera que pudiera ser perjudicial para la salud del participante y de los dems miembros

participantes del Programa;2. Usar o poseer drogas que son ilegales;3. Consumir bebidas alcohlicas;4. Salir de su rea de trabajo sin permiso de un miembro del equipo de supervisin de AMIGOS;5. Involucrarse en relaciones amorosas;6. Operar vehculos motorizados o montar como pasajero en una motocicleta;7. Portar armas de fuego;8. Consumir productos que contengan tabaco.

Alguna vez ha sido acusado de haber cometido algn delito o falta policial Si ____, NO _____Si respondi SI, favor explicar:

Por este documento me comprometo a cumplir las Normas de Conducta Personal y Comportamiento en la Comunidad deAMIGOS todo el tiempo y mientras est vinculado a los programas de AMIGOS. Desde ahora acepto que en caso infrinjalas Normas de Conducta y Comportamiento Comunitario al criterio y calificacin de AMIGOS o cualquiera de susfuncionarios, como resultado de dicha violacin a las normas de conducta, acepto desde ahora que podr ser excluido de losprogramas de AMIGOS y ser regresado de mi lugar asignado a mi residencia permanente.

Asimismo, acepto reembolsar compensar a AMIGOS todos los gastos incurridos en el evento de una violacin de normasde comportamiento a que se refiere este documento.

Firma del candidato(a): Fecha:

Formulario Confidencial de Salud

Nota: Proveer informacin falsa, omitir o brindar informacin incompleta puede daar seriamente la salud del participante y escausa para su exclusin del programa de AMIGOS. Los archivos del participante, incluyendo el formulario mdico, sonconsiderados confidenciales y la informacin es revelada por la Oficina Internacional nicamente en situaciones que sean

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necesarias. La divulgacin de una condicin mdica no descalifica automticamente a un solicitante de admisin al programapero puede dar lugar a nuevos controles para determinar el servicio en AMIGOS apropiado.

Nombre del Candidato(a): Sexo:

Nmero de Cdula y/o Pasaporte:

Fecha de Nacimiento (dd/mm/ao): / / Peso: kg Estatura: m

En caso de que tenga seguro mdico, favor proveer esta informacin:

Seguro de Salud: Por favor complete la siguiente informacin si tiene una pliza de seguro de salud:

Proveedor del Seguro: Pliza #:

Nmero(s) de telfono(s) del Proveedor:

1. Alguna vez ha visitado un mdico por razones emocionales?

S No

Si su respuesta es s, explique:

2. Alguna vez Usted ha recibido tratamiento mdico por alguna de las siguientes razones?:

Si su respuesta es s, por favor documente las fechas y d una breve descripcin del tratamiento que le fue dado:

(a) Problemas de salud mental: S No

Fecha/Descripcin: ______________________________________________________

(b) Servicios por problemas de alcoholismo o droga-adiccin: S No

Fecha/Descripcin:

3. Tiene usted alguna condicin fsica o mental que debemos saber cundo lo/a asignemos a programa?

S No

Si su respuesta es s, por favor explique:

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4. Actualmente, est tomando algn tipo de medicamento?

S No

Si su respuesta es s, por favor, indique el uso del medicamento, la dosis, etc.

5. Padece de alguna alergia como al polvo, comida, medicamentos etc.?

S No

Si su respuesta es s, qu le ocasiona cuando se manifiesta? (asfixia, sarpullido, asma, etc.)

6. Padece o ha padecido de tuberculosis u otra enfermedad contagiosa?

S No

Si su respuesta es s, por favor explique:

Nota: Si tiene alguna duda despus de leer las preguntas, hgaselo saber a la persona que le dio este formulario paraque esa persona lo oriente sobre a quin debe dirigirse para aclarar todas sus dudas.

Por medio de la presente, certifico que la informacin proporcionada en este formulario es cierta y que he entendidoperfectamente todas las preguntas del mismo, as como tambin, me comprometo a informar AMIGOS o su representantesobre cualquier cambio a mi condicin actual de salud. De lo contrario, declaro conocer las repercusiones de mi nocumplimiento que incluye mi separacin inmediata de programa AMIGOS.

Firma de persona proveyendo la informacin: _____________________ ____________________________

(Candidato(a), padre, madre o representante legal)

Fecha: _____________________

Nombre del Candidato(a): ______________________________

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