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HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

Cristina Areta Cuesta

EIR 1º

Enfermería familiar y comunitaria

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TENSIÓN ARTERIAL (TA)

Es la presión que ejerce el flujo sanguíneo sobre las paredes arteriales durante la circulación.

Es el producto del gasto cardíaco y la resistencia periférica:

- Gasto cardíaco o volumen minuto: es la cantidad de sangre expulsada por el corazón durante un minuto. Resulta de multiplicar el volumen sistólico (cantidad de sangre expulsada por el corazón en cada sístole) y la frecuencia cardíaca.

- Resistencia periférica: es la oposición que ejercen los vasos a la circulación de la sangre por su interior.Depende del calibre de los vasos y de la viscosidad de la sangre.

La tensión arterial aumenta durante la sístole y disminuye durante la diástole. De aquí que se consideren dos valores:

- Tensión arterial sistólica (TAS): presión en las arterias durante la eyección de sangre por el ventrículo izquierdo durante la sístole ventricular.

- Tensión arterial diastólica (TAD): presión en las arterias durante la fase diastólica en la que los ventrículos se relajan.

La presión de pulso es la diferencia entre la tensión sistólica y la diastólica. Suele aumentar con la edad.

La tensión arterial media (TAM) es el valor que ser obtiene al sumar 1/3 de la TAS más 2/3 de la TAD.

AUTORREGULACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Es una función de los riñones mediante la excreción de agua y sodio y mediante la renina en el aparato yuxtaglomerular.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona es un sistema hormonal que regula la presión sanguínea y el volumen corporal extracelular.

Los vasos especializados del riñón vigilan constantemente la presión arterial. Cuando detectan una disminución de la presión arterial, las células del aparato yuxtaglomerular secretan renina, que favorece la conversión del angiotensinógeno (proteína producida a nivel hepático) en angiotensina I, que a su vez es convertida en angiotensina II por la acción de la enzima convertidora de angiotensina (secreción pulmonar y renal).

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La angiotensina II estimula la liberación de aldosterona (secreción en corteza suprarrenal) que a nivel renal, activa la reabsorción de agua y sodio, incrementando el volumen sanguíneo y aumentando así la tensión arterial.

Cuando los vasos renales reconocen el aumento de la presión arterial, la secreción de renina se detiene.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

Se trata de una elevación persistente de la tensión arterial por encima de los límites considerados como normales.

Se considera HTA a de TAS ≥ 140 las cifras mmHg y TAD ≥ 90 mmHg.

Junto con la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco, es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y el principal factor de riesgo de los accidentes cerebrovasculares.

La HTA puede ser:

- Primaria, esencial o idiopática (90% de los casos): Se desconoce la causa. Se caracteriza por un aumento progresivo de la tensión arterial a lo largo de los años y generalmente no suele producir síntomas.

- Secundaria (10% de los casos): hay una causa que justifica la HTA, por tanto, es posible corregirla.

Son posibles causas: fármacos, apnea del sueño, enfermedades renales, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, coartación de aorta, feocromocitoma, enfermedades del tiroides o paratiroides…

Se habla de Hipertensión sistólica aislada cuando los valores de la TAS están por encima del rango de normalidad y se mantiene la TAD dentro de la normalidad o baja. Se ve más frecuentemente en ancianos y se debe a la rigidez de las arterias.

Pseudohipertensión: existe una marcada diferencia entre la TA registrada por esfigmomanómetro y el registro directo de la TA con catéter intraarterial. Se debe a la intensa rigidez de la pared arterial, y se ve sobre todo en ancianos.

Debe sospecharse en ancianos con discrepancia entre las cifras de TA y la repercusión orgánica de la misma, o en ancianos que bajo tratamiento antihipertensivo desarrollan síntomas de hipotensión en ausencia de TA bajas con el esfigmomanómetro.

Puede ser de utilidad la maniobra de Osler: insuflar el manguito de tensión por encima de la TAS a la vez que se palpa la arteria radial. Se pierde el pulso radial pero sigue palpándose la arteria.

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DIAGNÓSTICO

Hay que realizar 3 determinaciones de TA separadas entre sí, al menos una semana, en el período máximo de 2 meses.

TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Hay una serie de circunstancias que se deben tener en cuenta para realizar una buena determinación de la TA:

- Procurar un ambiente tranquilo

- Reposo del paciente previo a la toma de TA, mínimo 5 minutos

- Elección de un manguito de medición adecuado: debe cubrir 2/3 del miembro en el que se va a realizar la medición

Un manguito demasiado estrecho y/o corto dará mediciones falsamente elevadas. Mientras que un manguito demasiado ancho y/o largo dará cifras falsamente bajas.

- El manguito se debe colocar dejando libre la axila y la zona antecubital, a 2-3 cm de la flexura del codo

- La medición se realizará siempre en el brazo que presente cifras más altas. Generalmente suele ser el brazo dominante

Hay que tener en cuenta que si la medición se realiza en los miembros inferiores, las cifras serán más elevadas (entre 10 y 40 mmHg)

- El brazo debe estar colocado al mismo nivel que el corazón

El tener el brazo por encima del nivel del corazón es una causa de lectura más baja de la real, y el tenerlo por debajo del nivel del corazón, aporta cifras más elevadas.

- El paciente debe estar sentado con los 2 pies apoyados en el suelo

- En pacientes hipertensos y en personas mayores de 65 años se recomienda tomar la tensión en decúbito supino y en bipedestación

También deberemos tener en cuenta los factores que influyen en las cifras finales de TA:

- Tabaco

- Alcohol

- Comida

- Café

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- Ejercicio físico en los 30 minutos previos a la medición

- Distensión vesical

- Temperatura ambiente

- Dolor

- Brazo con ropa o en mala posición

- Ansiedad

- Arritmias cardíacas

- Fenómeno de la “bata blanca”

Cuando procedamos a tomar la TA:

- Explicar el procedimiento al paciente, indicarle la posición correcta y que se mantenga en silencio durante el procedimiento

- Inflar el manguito unos 30 mmHg por encima de la TAS

Con esta medida se intenta evitar el llamado pozo o vacío auscultatorio: ausencia momentánea de ruidos auscultatorios que puede alcanzar hasta 20 mmHg.

Cuando se toma la presión de oclusión, no coincide el momento en que deja de palparse el pulso radial con el ruido de la 1ª fase de Korotkoff.

Este hecho está relacionado con el endurecimiento de la pared arterial y da lugar a una infravaloración de las cifras de TA en ancianos.

- Desinflar el manguito a razón de 2-3 mmHg por segundo o latido cardíaco

- Auscultar las 5 fases de Korotkoff:

1ª fase: coincide con el primer ruido arterial y se corresponde con la TAS

Al igualar la presión del manguito con la ejercida por el flujo sanguíneo en el interior de las arterias, se reanuda la circulación y se percibe pulso distal.

2ª fase: los ruidos se hacen más suaves e incluso pueden desaparecer

3ª fase: los ruidos se hacen de nuevo audibles

4ª fase: cambia el tono de los ruidos y disminuyen gradualmente de intensidad. En niños y embarazadas determina la TAD

5ª fase: desaparecen los ruidos por completo y se corresponde con la TAD en el resto de la población

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Se restablece el flujo arterial normal. La presión ejercida por el manguito iguala a la que existe en el interior de los vasos durante la diástole cardíaca.

CLASIFICACIÓN DE LA HTA

OMS

Ligera: 140-159/90-99 mmHg

Moderada: 160-170/100-109 mmHg

Severa: 180-209/110-119 mmHg

Muy severa: > 210/ > 120 mmHg

Ante situaciones de HTA severa o muy severa, según los criterios de la OMS, es prioritaria la valoración médica.

JNC 7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)

Clasificación para adultos ≥ 18 años.

T.A normal: < 120/< 80 mmHg

Pre-HTA: 120-139/80-89 mmHg

HTA estadio 1: 140-159/90-99 mmHg

HTA estadio 2: > 160/> 100 mmHg

Las personas que se incluyan dentro del rango de pre-HTA tienen mayor riesgo de progresar hacia la HTA. No precisan tratamiento farmacológico, excepto si existen patologías como insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus o insuficiencia renal. La base de su tratamiento son medidas higiénico-dietéticas para modificar los estilos de vida que favorezcan los riesgos cardiovasculares. También se realizará un seguimiento estrecho por si las cifras de TA aumentan.

Según el grado de REPERCUSIÓN ORGÁNICA:

Fase I: No hay manifestaciones en los órganos diana

Fase II: No hay sintomatología pero existen manifestaciones orgánicas apreciables a través de pruebas complementarias

Fase III: Existen signos y síntomas

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CLÍNICA

Generalmente no presenta sintomatología, de ahí que a veces se le denomine el “asesino silencioso”.

El inicio suele ser asintomático y hay un progreso hasta producir daño orgánico, comenzando entonces la sintomatología según el órgano afectado.

Si hubiese clínica, los síntomas más comunes son inespecíficos: cefalea, disnea, mareo, trastornos visuales, epistaxis, debilidad, sensación de inestabilidad…

FACTORES DE RIESGO.

Los factores que indican un peor pronóstico de la HTA, es decir, que aumentan el riesgo cardiovascular, son:

- Cifras de TA: cuanta más alta es la TA, mayor es el riesgo

- Tabaquismo

- Dislipemia: LDL/HDL

- Repercusión orgánica

- Diabetes mellitus

- Sobrepeso

- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura: revierte importancia en los hombres desde los 55 años y en las mujeres desde los 65

- Edad y sexo: hombres > 55 años y mujeres > 65 años

- Gota e hiperuricemia

- Sedentarismo

- Personalidad tipo A

COMPLICACIONES

El aumento prolongado de la TA daña los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, sobre todo de los órganos diana como son el corazón, los riñones, el cerebro y los ojos. Por tanto, las consecuencias que se derivan de la HTA mantenida y no tratada son:

- Cardiopatía isquémica

- Insuficiencia cardíaca

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- Hipertrofia ventricular izquierda: el ventrículo izquierdo se va agrandando debido a si esfuerzo por bombear la sangre contra una presión más elevada

- Nefropatía hipertensiva

- Enfermedades cerebrovasculares: isquémicas y hemorrágicas

- Retinopatía hipertensiva

TRATAMIENTO

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NO FARMACOLÓGICO:

Se trata de modificaciones en el estilo de vida del paciente:

- Reducir el peso corporal

- Limitar el consumo de alcohol

- Suspensión del tabaco

- Restricción de la ingesta de sal en las comidas

- Reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol en la dieta

- Práctica de ejercicio físico aeróbico: 30-45 minutos la mayor parte de los días de la semana

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FARMACOLÓGICO:

Si las medidas no farmacológicas no son suficientes se debe iniciar un tratamiento farmacológico:

- Diuréticos:

Diuréticos tiazídicos: Clortalidona (Higrotona®), Hidroclorotiazida (Hidrosaluretil®), Indapamida (Tertensif retard®), Xipamida (Diurex®).

Indicaciones: Insuficiencia cardíaca congestiva, edad avanzada, hipertensión sistólica aislada.

Contraindicación: Gota.

Efectos secundarios de los diuréticos: Hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia, impotencia, alcalosis metabólica, hiperuricemia, deshidratación, dislipemia, intolerancia a la glucosa.

Precauciones: Evitar su uso a dosis altas. Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada.

Actuaciones de enfermería: Aconsejar determinaciones periódicas de electrolitos en plasma, especialmente en pacientes digitalizados. Recomendar especial atención al conducir o realizar tareas peligrosas, ya que puede producirse disminución de los reflejos. Explicar la importancia de no abusar de bebidas alcohólicas ya que interactúan con el fármaco y producen hipotensión severa.

En personas que toman diuréticos de asa y tiazidas recomendar dieta rica en alimentos con potasio (ej. Naranja, plátano, tomate, pasas).

- IECAS (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina):

Captopril (Capoten®), Enalapril (Acetensil®, Renitec®), Ramipril (Acovil®).

Efectos secundarios: Tos seca improductiva, disfunción sexual, erupciones, pérdida de gusto, leucopenia, pérdida de la función renal e hiperkaliemia.

Precauciones: Vigilar la aparición de hipotensión, deterioro de la función renal, niveles de potasio, niveles de glucemia.

Interacciones medicamentosas: Aumentan el efecto hipoglucemiante de los ADO e insulina, con diuréticos y/o suplementos de potasio producen hiperpotasemia, disminuyen la eliminación de litio, con AINES y con ingesta de sal se disminuye su efecto hipotensor. La ingesta de Captopril con las comidas disminuye su absorción.

Actuación de enfermería: Aconsejar realizar los cambios posturales con cuidado por la posibilidad de aparición de hipotensión ortostática, instruir al paciente

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sobre los alimentos con alto contenido en potasio para que sean evitados por la posibilidad de hiperpotasemia.

- ARA II (Agonistas de los Receptores de Angiotensina II):

Losartán (Cozaar®), Olmesartán (Ixia®, Openvas®), Valsartán (Diovan®, Vals®), Candesartán (Atacand®, Parapres®), Eprosartán (Tevetens®), Irbesartán (Aprovel®), Telmisartán (Micardis®, Pritor®).

Indicaciones: Insuficiencia cardíaca, post-infarto de miocardio, nefropatía diabética, proteinuria/microalbuminuria, hipertrofia de ventrículo izquierdo, intolerancia a IECA por tos.

Contraindicación: Embarazo, hiperpotasemia, estenosis bilateral de arteria renal.

Efectos secundarios: similares a los de IECA excepto la tos.

Precauciones: similares a las de IECA.

Actuación de enfermería: Instruir al paciente sobre los alimentos con alto contenido en potasio para que sean evitados por la posibilidad de hiperpotasemia.

- Calcioantagonistas:

Amlodipino (Astudal®, Norvas®), Lacidipino (Lacimen®), Manidipino (Artedil®), Nicardipino (Vasonase®), Nifedipino (Adalat®), Nimodipino (Brainal®, Nimotop®), Verapamilo (Manidon®), Diltiazem (Dinisor®, Masdil®, Lacerol®).

Indicaciones: Hipertensión sistólica aislada, edad avanzada, cardiopatía isquémica.

Contraindicación: Bloqueo AV de 2º y 3º grado.

Efectos secundarios: Taquicardias o palpitaciones, sofocos, edemas de miembros inferiores, enrojecimiento facial, nicturia, disminución de los reflejos, estreñimiento, cefalea, mareos, molestias gastrointestinales.

Precauciones: Hipotensión ortostática.

Actuación de enfermería: Instruir al paciente sobre los cambios posturales lentos para evitar que aparezca la hipotensión ortostática y sobre la disminución de los reflejos.

- Β-bloqueantes:

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Atenolol (Blokium®, Tenormin®, Neatenol®), Bisoprolol (Emconcor®), Propanolol (Sumial®), Nebivolol (Lobivon®, Silostar®).

Indicaciones: Jóvenes cardiópatas, glaucoma, embarazadas, taquiarritmias.

Contraindicaciones: IRC, asma, bradicardia, hipotiroidismo, EPOC.

Efectos secundarios: Cansancio, empeoramiento de la insuficiencia venosa, trastornos gastrointestinales, broncoespasmo, trastornos del sueño, disfunción eréctil.

Actuación de enfermería: Control exhaustivo de los efectos secundarios a través de la entrevista clínica en todas las visitas de seguimiento.

ACTUACIONES DE ENFERMERÍA

- Es importante que el paciente entienda el proceso de la enfermedad y la forma en que los cambios en el estilo de vida y los medicamentos pueden controlar la HTA

Destacar el concepto de controlar la HTA más que curarla.

- Animar y plantear cambios en el estilo de vida: restringir el consumo de grasas y sodio en la dieta, incrementar el de frutas y verduras. Realizar actividad física regular. Limitar el consumo de alcohol y dejar de fumar

- Vigilancia de la TA a intervalos frecuentes y programados. También se vigilará la frecuencia cardíaca (atención a la aparición de arritmias), los pulsos periféricos, el peso

Alternativas al control de la TA en consulta:

MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial): prueba diagnóstica que permite el registro de la TA de forma continua a través de un Holter.

AMPA (Automedición de la Presión Arterial): consiste en el control y lectura de la TA por el propio paciente o algún familiar en el domicilio del paciente.

Con este método se intenta evitar el “síndrome de la bata blanca”, y se ha observado que el registro de cifras de TA que aportan los pacientes es más bajo al registrado en consulta.

- Entrevista en cada revisión para detectar síntomas que indiquen afección de los órganos diana: dolor anginoso, disnea, visión borrosa o con manchas, cefalea, vértigo, edemas…

- Investigar sobre la adherencia del paciente al tratamiento: si conoce para qué es cada pastilla, cuándo tomar cada una…

Informar que puede ocurrir hipertensión de rebote si el antihipertensivo de suspende de forma repentina.

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- Preguntar sobre efectos adversos de la medicación

Es importante informar al paciente sobre los efectos esperados y sobre los posibles efectos adversos, indicándole la importancia de comunicarlos.

- Realizar analítica de sangre, de orina y electrocardiograma de control de forma programada de acuerdo con el protocolo establecido

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BIBLIOGRAFÍA.

- Brunner y Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica. (10ª edición. Suzanne C. Smeltzer y Brenda G. Bare. Editorial McGraw Hill)

- The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure

- UpToDate: Choice of therapy in essential hypertension: recommendations

- Asociación Española de Enfermería de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (EHRICA)

- Anales cfnavarra: diagnóstico de la hipertensión

- Medline

- Manual Ifses especialidades de enfermería

- Manual CTO de enfermería

- Manual de Planes de Cuidados Estandarizados en OMI-AP