MUÑECA Y MANO II

PATOLOGIA MÁS HABITUAL

BELEN SIMON LOBERA R2 C.S. ALMOZARA CRISTINA RIEGER REYES R2 C.S. TORRE RAMONA

INDICE:

1- RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL DE LA MUÑECA-MANO..pág. 3

2- PATOLOGÍA MÁS HABITUAL: CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TTO

A) Fractura de Colles……………………………………………...pág. 6

B) Fractura de escafoides……………………………………….… pág. 7

C) Fractura-luxación de Bennet…………………………………... pág. 8

D) Fractura del cuello del 5º metacarpiano……………………….. pág. 9

E) Inestabilidad escafolunar………………………………………. pág. 10

F) Quistes sinoviales o gangliones………………………………... pág. 11

G) Síndrome del túnel carpiano…………………………………… pág. 12

H) Síndrome del canal de Guyón……………………………….…. pág. 13

I) Tenosinovitis estenosante o enf. De De Quervain…………….. pág. 14

J) Síndrome del entrecruzamiento……………………………...... pág. 15

K) Tenosinovitis de extensores………………………………….... pág. 16

L) Dedo en gatillo…………………………………………………. pág. 16

M) Dedo en martillo……………………………………………….. pág. 17

N) Pulgar del guardabosques o del esquiador…………………….. pág. 19

O) Osteoartritis (rizartrosis)……………………………………..... pág. 19

P) Artritis reumatoide…………………………………………….. pág. 21

Q) Artritis traumáticas……………………………………………. pág. 22

R) Distrofia simpática refleja…………………………………….. pág. 23

S) Enfermedad de Volkmann……………………………………. pág. 23

3- BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………….. pág. 26

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RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL DE LA MUÑECA-MANO

El esqueleto del complejo muñeca- mano consta de la porción distal de los 2 huesos

largos del antebrazo ( CÚBITO Y RADIO ), 8 huesos del carpo ( 1ª hilera:

PISIFORME, PIRAMIDAL, SEMILUNAR Y ESCAFOIDES; 2ª hilera: GANCHOSO,

GRANDE, TRAPEZOIDE Y TRAPECIO ), 5 METACARPIANOS y 14 FALANGES,

además de 4 SESAMOIDEOS ( variables ).

Túnel carpiano

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Canal de Guyón

Recorrido del nervio y de la arteria cubitales entre el hueso pisiforme y el gancho del

hueso ganchoso.

Tabaquera anatómica

Depresión triangular en la región radial dorsal de la mano.Sus límites son: estiloides

radial (base), tendón del extensor largo del pulgar (medial), tendones del extensor corto

del pulgar y abductor largo del pulgar (lateral), escafoides y arteria radial (fondo).

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Inervación cutánea

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PUNTOS CLAVE

1.- Las patologías que afectan a la muñeca y la mano son motivo de consulta frecuente

en Atención Primaria, y el médico de familia es el primero en evaluarlas y tratarlas.

2.- Las lesiones de la mano y la muñeca en el ámbito laboral, tienen un gran impacto

económico por los costes sanitarios y las incapacidades derivadas.

3.- Los pacientes suelen referir DOLOR, que puede ir acompañado de inestabilidad,

rigidez, tumefacción debilidad o disestesias.

4.- El Síndrome del túnel carpiano, los gangliones, la rizartrosis y las tendinopatías

constituyen más del 90% de los diagnósticos de etiología no traumática.

5.- El diagnóstico de las lesiones de la mano y la muñeca depende, en gran parte, del

conocimiento anatómico básico y de la biomecánica.

6.- Una historia clínica completa y un examen físico minucioso, permitirán establecer el

diagnóstico específico de la causa del dolor en el 70% de pacientes.

7.- En la mayoría de los pacientes, la radiografía simple es la prueba diagnóstica inicial.

8.- El tratamiento básico consiste en evitar la sobrecarga, el uso de AINEs, la

inmovilización, la infiltración de corticoides en casos seleccionados y la rehabilitación

funcional.

PATOLOGIA HABITUAL

Fractura de Colles: es la más frecuente. Es la fractura del radio a menos de 2,5 cms. de

la muñeca. Se presenta en mujeres a partir de la mediana edad. La osteoporosis es un

factor contribuyente frecuente. Se debe a caida sobre la mano extendida. Suelen

desplazarse, provocando una deformidad en dorso de tenedor.

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Para establecer el diagnóstico además de la clinica ,antes detallada, se utilizará la

radiografía simple en proyección PA y lateral.

El tratamiento de la fractura de Colles dependerá de si ésta se enuentra muy desplazada

o no. Si no está desplazada ,no requerirá manipulación y se colocará una férula. En

aquellos casos en que se hayan fracturado varios fragmentos, lo que se conoce como

fractura conminuta, se deberán colocar clavos u otros dispositivos para inmovilizar los

fragmentos.

Fractura de escafoides: es la segunda fractura de muñeca en frecuencia, y el hueso del

carpo que con mayor frecuencia se fractura ( 70% - 90% ). El mecanismo de producción

más frecuente es el indirecto en un 90 %, con caida sobre la muñeca en hiperextensión

asociada a inclinación radial. Hasta que no se demuestre lo contrario, el primer

diagnóstico que debe establecerse tras traumatismo que provoca dolor e inflamación de

la muñeca, es la fractura de escafoides carpiano. No es necesario esperar a la

constatación objetiva de dicha fractura para inmovilizar precozmente la muñeca, ya

que radiografías realizadas correctamente pueden no ponerla de manifiesto hasta 10 –

30 días después del traumatismo. Con ello evitaremos la aparición de la complicación

más frecuente de la fractura de escafoides: la pseudoartrosis, por mala consolidación

(ocurre en un 5 %). Existen dos signos específicos que sugieren fractura de escafoides:

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• dolor selectivo provocado por la presión del pulgar del explorador en el fondo de la

tabaquera anatómica del paciente.

• Dolor a la tracción y a la compresión en el eje de la columna del pulgar

(“telescopaje” doloroso ).

La sensibilidad en la tabaquera anatómica también es característica de esguince de

muñeca, fractura de Bennet del 1º MTC o de una fractura de estiloides radial. Por ello es

importante añadir a la clínica el diagnóstico por la imagen mediante la realización de

una radiografía simple en proyección PA ,LATERAL de muñeca, pero además se utiliza

una proyección PA con desviación cubital de la mano ( proyección de escafoides).

El tratamiento de las fracturas no desplazadas, se realizará colocando yeso de

escafoides, un cabestrillo y se realizará una nueva radiografia a las 2 semanas debido a

que existe un 20% de falsos positivos, y en este periodo la reabsorción del hueso en el

foco de toda fractura de trazo capilar pondrá de manifiesto la fractura previamente

oculta.

Fractura-luxación de Bennet: en la base del 1º metacarpiano. El fragmento más palmar

de la base del 1º meta permanece en su lugar retenido por el ligamento anterior oblícuo

(en este caso, el ligamento es más resistente que el hueso). El desplazamiento lateral del

resto del meta es mantenido por el músculo abductor largo del pulgar.

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Al ser una fractura intraarticular, es muy inestable. Es muy importante su buen

tratamiento, ya que la mala consolidación producirá una inestabilidad. Como la clínica

no es especifica de esta fractura, se recurrirá a la radiologia simple en proyección

PA,Lateral y Oblicua.. Después se procederá a la reducción, a la fijación con agujas de

Kirschner (percutánea) y se finalizará colocando un yeso antebraquiopalmar incluyendo

la primera falange del pulgar .

Fractura del cuello del 5º metacarpiano: llamada fractura del boxeador, ya que suele

existir antecedente de traumatismo directo, tipo puñetazo. Desaparece el nudillo de ese

dedo, además de gran tumefacción y dolor en el dorso de dicha prominencia ósea. El

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diagnostico lo estableceremos con la clinica, pero como siempre realizaremos una

radigrafia en proyección PA. Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con

anestesia local) con la mano en pronación, se hiperflecta el meñique de tal modo que la

base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce

una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5°

metacarpiano, lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un

período de una semana; después se cambia a una inmovilización en posición funcional

por dos semanas.

Inestabilidad escafolunar: es el esguince de muñeca más frecuente. Se produce tras la

caida sobre una superficie dura con la mano en hiperextensión. Aparece dolor en cara

dorsal y lateral de la muñeca, acompañado de sensación de inestabilidad y resalte

(crujido) al realizar determinados movimientos. Limitación en la extensión. La muñeca

aparece deformada con una prominencia en “dorso de tenedor”, situada más distal que

en el caso de una fractura de colles

maniobra para comprobar limitación en extensión muñeca lesionada

Los estudios radiográficos de rutina para el diagnóstico , incluyen una vista lateral

estricta y vista anteroposterior con la muñeca en posición neutral, desviación radial y

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desviación cubital. Además deben tomarse radiografías de la muñeca contralateral, para

comparación. Se realiza la medición siguiente:

1) en la vista lateral: ángulo escafolunar: se determina trazando líneas a lo largo de los

ejes del escafoides y del semilunar. Es normal entre 30 y 60.

El tratamiento será:

-Hielo en las horas siguientes a la lesión.

-Inmovilización de la zona.

-Colocación del brazo en alto, para evitar al edema.

-Baños de contraste frío-calor.

-Movilizaciones pasivas y activas.

-Trabajo de la propiocepción.

-Potenciación muscular.

-Vendaje neuromuscular

Quistes sinoviales o gangliones: lesión benigna de contenido líquido, dependiente de

membranas sinoviales de muñeca o dedos. Patología muy frecuente, de aparición a

cualquier edad. Es un aumento de volumen localizado, de tamaño y consistencia

variables. Los gangliones de localización dorsal suelen ser de mayor tamaño y menos

dolorosos. A veces permanecen ocultos y sólo se diagnostican por Ecografía. Pueden

perdurar estables durante años y/o desaparecer espontáneamente.

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El diagnóstico se basa, por lo general, en la ubicación y el aspecto clínico del bultoma

Con frecuencia el tratamiento no requiere cirugía. En muchos casos estos quistes

simplemente pueden mantenerse en observación, especialmente si no son dolorosos. Si

el quiste se hace doloroso, limita la actividad o su apariencia se torna visualmente

desagradable, hay otras opciones de tratamiento. Puede indicarse el uso de soportes y

medicamentos anti-inflamatorios para disminuir el dolor causado por la actividad.

Puede efectuarse una aspiración para extraer el fluido del quiste y así descomprimirlo.

Esto requiere insertar una aguja en el quiste, lo cual puede hacerse en el consultorio. Si

las opciones no quirúrgicas no producen alivio, o reaparece el quiste, se dispone de

opciones quirúrgicas. En los casos de quistes sinoviales en la muñeca, tanto la cirugía

tradicional como la artroscópica dan buenos resultados. El tratamiento quirúrgico es

generalmente exitoso, aunque los quistes pueden reaparecer.

Síndrome del túnel carpiano: es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Se

produce una compresión del nervio mediano a nivel del canal del carpo, un conflicto de

espacio entre el trayecto osteofibroso y su contenido: conducto a través del cual

transcurren los tendones flexores profundos y superficiales de los dedos, el tendón

flexor largo del pulgar con su vaina sinovial y el nervio mediano.

Es una patología más incidente en mujeres ( 7:1 ), entre 40-60 años, 50% afectación

bilateral. AP de antigua fractura de Colles. Existe un engrosamiento epineural, lo que

interfiere en el normal deslizamiento del nervio durante los movimientos articulares.

Primero aparece dolor neuropático en el territorio de distribución sensitiva del nervio

mediano, de predominio nocturno (despiertan al paciente), llegando a empeorar por la

mañana la sintomatología. La alteración motora suele ser tardía (paresia, atrofia tenar).

Signo de Flick: el paciente sacude la mano para que se le pase el dolor.

Tinel (+): al realizar una percusión ligera sobre el trayecto del túnel del carpo, en su

porción palmar, se producen disestesias en el territorio del nervio mediano.

Phalen (+): al flexionar activamente el carpo 60 segundos o más, el paciente refiere hipo

o disestesias en el territorio del nervio mediano.

El diagnóstico y tratamiento precoces son importantes para evitar el daño permanente en

el nervio mediano. Un examen físico de las manos, brazos, hombros y cuello puede

ayudar a determinar si las quejas del individuo están relacionadas con las actividades

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diarias o con un trastorno subyacente, y puede descartar afecciones dolorosas que imitan

al síndrome del túnel carpiano.

El diagnóstico se concluirá realizando estudio electromiográfico, y radiografía de la

muñeca que se debe hacer para descartar otros problemas (como artritis de la muñeca).

Generalmente, se recomienda la cirugía de liberación del túnel carpiano, si los síntomas

duran por 6 meses o si hay evidencia de daño muscular en casos graves del síndrome del

túnel carpiano. La cirugía implica cortar la banda de tejido alrededor de la muñeca para

reducir la presión sobre el nervio mediano. La cirugía se realiza bajo anestesia local y

es efectiva la mayoría de las veces, pero depende de cuánto tiempo se ha presentado la

compresión del nervio y de su gravedad.

Síndrome del canal de Guyón: neuropatía por atrapamiento del nervio cubital a nivel

del hueso pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. Lesión ocupante: lipoma,

ganglión, aneurisma de la arteria cubital. El síntoma predominante es dolor neuropático,

tanto diurno como nocturno, y más persistente que el anterior. Parestesias en dedo

meñique y región hipotenar; así como paresia en los músculos abductor del 5º dedo y

adductor del pulgar. Tinel (+). Debemos buscar inestabilidad del nervio cubital en el

canal del codo.

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La EMG y ENG son exploraciones complementarias prácticamente imprescindibles en

la confirmación de la lesión y en el diagnóstico.

En los primeros estadios puede intentarse una terapia utilizando una férula durante las

noches. En los casos avanzados, sin embargo, se recomienda cirugía. Es posible realizar

una operación endoscópica o mínimamente invasiva, de manera similar a la técnica

abierta de la operación del síndrome del túnel carpiano.

El Síndrome del canal de Guyón está clasificada como enfermedad profesional.

Tenosinovitis estenosante o enfermedad de De Quervain: afecta al primer

compartimento dorsal extensor ( abductor largo y extensor corto del pulgar ) a nivel de

la estiloides radial ( borde externo de la tabaquera anatómica ). Aparecen dolor,

aumento de volumen y signo de Filkenstein (+): patognomónico, dolor en la desviación

cubital, estando el pulgar recogido en la palma de la mano. Se observa en jóvenes que

utilizan la mano con frecuencia con movimientos repetitivos de pinza entre el pulgar y

el resto de dedos.

El diagnóstico es inminentemente clínico buscando las características previamente

descritas. Es importante realizar un examen completo para descartar otras causas de

dolor como la artrosis trapeciometacarpiana o "rizartrosis".El estudio del paciente se

completa con radiografía de la mano, ya que, por lo general, en la tenosinovitis de De

Quervain la radiografía no está alterada. La ecografía de partes blandas resulta un

método adecuado para confirmar el diagnóstico. En la primera fase el tratamiento se

utilizando antiinflamatorios y reposo de la mano afectada utilizando para ello un

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inmovilizador de pulgar. En general se obtienen buenos resultados en 7 a 10 días.En una

segunda fase, si persisten las molestias se puede realizar una infiltración con

corticoides de la zona afectada, lo que puede reducir las molestias o desaparecerlas

hasta en un 50% a 60% de los casos. Tras la infiltración con corticoides es posible

complementar el tratamiento con la realización de kinesiterapia y un período corto de

inmovilización.En el caso de que falle la infiltración con corticoides se pasa a la última

línea de tratamiento que es la liberación quirúrgica del compartimento para liberar los

tendones y resolver las molestias. En general el tratamiento quirúrgico tiene buenos

resultados en la gran mayoría de los casos.

Síndrome del entrecruzamiento, intersección o tenosinovitis crepitante “ay

doloroso”: se produce como consecuencia de microtraumatismos por sobreutilización.

La localización más frecuente es en cara dorsal, en la zona donde se localizan los

tendones radiales y por debajo de ellos, los del abductor largo y extensor corto del

pulgar. El contínuo movimiento de pronosupinación y/o flexoextensión supone un

rozamiento constante entre dichos tendones, inflamándose la bolsa serosa entre ambos

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grupos musculares. Provoca dolor intenso muy agudo y crepitación a la palpación, e

incluso a la audición.

El diagnóstico es clínico, y el tratamiento consiste en:

-Reposo de la zona durante 2-3 semanas.

-Antiinflamatorios.

-Frío local

-Infiltraciones locales con ozono.

No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre con brotes agudos.

No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay que

aconsejarles un cambio de profesión

Tenosinovitis de extensores: patología frecuente en la práctica deportiva del tenis, golf

y esgrima. Se localiza en la parte posterior y externa del tercio inferior del antebrazo.

Dolor local desencadenado por movimientos de la muñeca y el pulgar acompañado por

tumefacción fusiforme.

El estudio inicial debe incluir una radiografía en las posiciones AP y Lateral, la imagen

en AP debe ser realizada en cero grados de rotación, esto se realiza con el hombro

abducido en 90º, el codo flectado en 90º y la muñeca en posición neutra. Cualquier

alteración en las líneas de Gilula pueden indicar una inestabilidad del carpo.

El tratamiento inicial es conservador: reposo relativo, una inmovilización de la muñeca

con una órtesis renovable por un periodo de 3-4 semanas, se recomienda evitar

actividades de alta y moderada demanda de la muñeca, antiinflamatorios no esteroideos

por un periodo de tiempo corto; 5-7 días, también frio local, es posible en esta etapa

agregar fisioterapia. Estas indicaciones pueden aliviar o eliminar la sintomatología

dolorosa. La persistencia de la sintomatología puede hacer indicar una infiltración de

esteroides, la cual podría ser beneficiosa.

Dedo en gatillo, en resorte o tenosinovitis de flexores: atrapamiento recurrente del

dedo en poleas de tendones flexores metacarpofalángicos por estenosis. El dedo queda

bloqueado en flexión. Al extender el dedo, de forma pasiva forzada, se percibe un

chasquido doloroso. Más frecuente en 3º y 4º dedos, y en mujeres mayores de 40 años.

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El diagnóstico es clínico y el tratamiento comienza reduciendo la inflamación alrededor

del tendón flexor para permitir un suave deslizamiento. El uso de una férula o

medicamentos antinflamatorios por boca o una inyección en el área alrededor del tendón

puede ser recomendado para reducir la inflamación. Si las alternativas no quirúrgicas no

mejoran los síntomas, la cirugía puede ser recomendada. El objetivo de la cirugía es

abrir la primera polea de tal forma que el tendón se pueda deslizar libremente. La

movilidad activa del dedo generalmente comienza inmediatamente después de la

cirugía. El uso normal de la mano puede ser reasumido una vez que ceden las molestias

propias de la cirugía. Algunos pacientes, pueden sentir dolor, molestias, incomodidad e

inflamación en relación con el área de la cirugía. Ocasionalmente, la rehabilitación tras

la cirugía es necesaria para lograr una función óptima.

Dedo en martillo: por rotura del extensor común de los dedos a nivel de su inserción

distal en la última falange. Tras traumatismo con hiperflexión de la articulación

interfalángica distal. Afecta más a 4º y 5º dedos. El paciente es incapaz de extender por

completo la AIF, con caida de la punta del dedo.

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Se indicará una radiografa PA y LATERAL para detectar si existe una pequeña fractura

que se extienda hasta la articulación . Durante el primer y segundo dia, se debe aplicar

hielo durante 15 minutos cada 3 - 4 horas para reducir la inflamación y el

enrojecimiento. No aplique el hielo directamente sobre la piel. Para el alivio del dolor se

puede indicar un analgésico.

Por lo general, se coloca una férula (férula de stack) en la articulación distal del dedo

para mantenerla extendida y evitar que se mueva durante la cicatrización. La férula debe

usarse de 4 a 6 semanas. Si mueve la articulación distal lesionada, tendrá que comenzar

nuevamente el período de inmovilización.

Después de que la férula sea retirada,es conveniente realizar ejercicios para mejorar la

fuerza, la flexión y la extensión del dedo lesionado.

En casos poco frecuentes, será necesario realizar una cirugia. Esto ocurrirá si existe un

desgarro total del tendón extensor o si hay una fractura que se extiende hasta la

articulación donde el tendón ha distendido una parte del hueso suelto.

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Pulgar del guardabosques o del esquiador: rotura del ligamento colateral cubital de la

articulación metacarpofalángica del pulgar tras mecanismo de abducción e

hiperextensión forzada del mismo. Su infravaloración produce subluxación progresiva

con debilidad para la pinza del pulgar. Ante la duda, comparar siempre con la laxitud

del lado contralateral.

Ante todo traumatismo del pulgar, máxime cuando se ha producido por hiperabducción,

debemos de sospechar una rotura del LCC y no conformarnos con el simple diagnóstico

de esguince.

La exploración mediante la prueba del estrés, para provocar el bostezo articular, es

fundamental para el diagnóstico correcto y para la actitud terapéutica. La articulación

metacarpo-falángica debe explorarse en flexión, que es precisamente cuando los LCC

están tensos, y no en extensión, cuando están laxos, en cuyo caso pueden dar lugar a

desviaciones radiales no debidas a la inestabilidad de la articulación. Además, se deberá

comparar el bostezo con el lado sano. El dolor provocado por la exploración puede

encubrir una inestabilidad articular por contracción del adductor. Por ello, se deberá

infiltrar con un anestésico local.. La exploración radiológica se deberá realizar

necesariamente en todos los casos, con el fin de descubrir una fractura-arrancamiento

del LCC o subluxaciones volares de la falange proximal. Contrariamente a las

exploraciones radiológicas habituales, la proyección más correcta es en

pronación forzada de la mano.La actitud terapéutica ha variado en los últimos años.

Se considera el tratamiento ortopédico de elección para aquellos esguinces leves que

cursan con dolor en el trayecto ligamentoso sin bostezo articular, realizándose

tratamiento fisioterápico con, o sin sujección elástica durante tres semanas En los casos

moderados, con menos de 30º de laxitud articular, se realizaría inmovilización rígida

durante 3 ó 4 semanas. El tratamiento quirúrgico está indicado en los bostezos de rnás

de 30º, en las fracturasarrancamiento desplazadas y en las fracturasintraarticulares con

un gran fragmento. Tratamiento ortopédico para las que tengan un bostezo de menos de

30º.

Osteoartritis(=Artrosis): secundario al envejecimiento. Es el tipo de artritis más

frecuente. Proceso degenerativo del cartílago articular. Influyen factores primarios,

como la edad (10% > 40 años; 50% > 65 años), obesidad, factores genéticos; y

secundarios, como el sobreuso. No existe evidencia de signos de inflamación (calor o

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eritema). Rigidez matinal. Se afectan más las articulaciones interfalángicas distales,

apareciendo dolor a la presión en región lateral de las mismas. Típicos los nódulos

(engrosamientos óseos) de Heberden (IFD) y Bouchard (IFP).

La Rizartrosis es la osteoartritis de la articulación trapeciometacarpiana (base del primer

dedo). Se asocia, con relativa frecuencia, al Síndrome del túnel carpiano. Produce una

articulación rígida y dolorosa, limitando acciones cotidianas como abrir latas o girar las

llaves de la puerta. Los pacientes pierden parte de la fuerza de su pinza.

El diagnóstico es clínico y radiológico.

Es útil realizar ejercicios de estiramiento, flexión y extensión, para fortalecer la

musculatura y mejorar así la movilidad. En general, no se aconseja realizar ejercicios

durante los brotes inflamatorios. Los ejercicios se efectuarán con mayor facilidad con

las manos dentro de un recipiente con agua caliente, que además ayuda a disminuir la

rigidez. El frío puede ser útil durante los brotes agudos inflamatorios. Respecto a la

aplicación de calor, en las articulaciones de las manos son útiles los baños diarios por

las mañanas, de agua caliente. No se aconseja aplicar calor durante los brotes de

inflamación.En fases de dolor, no forzará la articulación afectada.

En el caso de la artrosis del pulgar (rizartrosis), durante los brotes de mayor dolor, es

útil la utilización de férulas de reposo por las noches y durante las fases de inactividad

del día, porque ayudan a mantener la articulación en reposo.

Para el dolor provocado por la artrosis leve o moderada, va a ser suficiente con la toma

de analgesicos.. Durante los brotes inflamatorios deberá utilizar AINEs. Si no mejora

,en ocasiones es necesaria la inyección de corticoides y anestésicos en la articulación,

para aliviar el dolor y la inflamación.

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En la artrosis del pulgar, cuando los tratamientos anteriores fracasan y existe

inestabilidad de la articulación, pero con mínimos cambios artrósicos, puede

recomendarse la estabilización quirúrgica de la articulación pero sin artroplastia. Ésta se

reservará en casos de dolores de gran intensidad y de pérdida importante de la

movilidad.

Artritis reumatoide: segundo tipo de artritis más frecuente. Enfermedad sistémica

autoinmune con afectación de articulaciones y órganos internos. Sinovitis destructiva,

con signos inflamatorios y compromiso simétrico. Prevalencia del 1% en la Población

mundial; distribución por sexos 3:1 (mujeres:hombres); edad de aparición 40-50 años.

Los nódulos reumatoideos son granulomas de tejido subcutáneo y tendones, con un

centro necrótico rodeados por polimorfonucleares, macrófagos y tejido fibroso

periférico. Se localizan en superficies extensoras y periarticulares con presión mecánica:

región estiloides cubital.

Diagnóstico y Tratamiento

Para no confundirse con otras enfermedades que provocan artritis ,se utilizan 7 criterios

que evalúan parámetros clínicos,de laboratorio y radiológicos:

1. Rigidez matutina,especialmente en las manos al menos durante una hora.

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2. Presencia de artritis en al menos 3 áreas o articulaciones ,incluyendo como aspecto

imprescindible la presencia de inflamación articular o artritis.

3. Artritis de articulaciones de las manos

4. Artritis simétrica

5. Nódulos reumatoideos

6. Factor reumatoide en sangre positivo

7. Cambios radiológicos típicos,es decir,demostración de erosiones u osteoporosis

regional en la radiografía postero-anterior de muñeca.

Se considerará que un paciente padece AR si presenta al menos 4 de estos criterios y los

criterios del 1 al 4 deben estar presentes al menos durante 6 semanas.

Como tratamientos se darán AINEs ,en los períodos de brotes para disminuir la

sintomatología, pero no frenan la enfermedad ni evitan la destrucción de las

articulaciones. También se dan fármacos antireumáticos modificadores de la

enfermedad (FAMEs), glucocorticoides , en fases iniciales o en períodos de

exacerbación, y fármacos biológicos. Estos últimos bloquean la acción de sustancias

que tienen un papel esencial en la perpetuación de la inflamación sinovial y la

destrucción de las articulaciones.

Artritis traumáticas: tras golpes o traumatismos, violentos o pequeños repetidos (más

frecuente). Los síntomas son dolor e inflamación leve, acompañado de una ligera

limitación de la movilidad derivada del dolor. Desaparición progresiva de los síntomas

tras 1-3 semanas.

En general se suele aconsejar realizar un tratamiento de los síntomas mediante

antiinflamatorios y analgésicos. El reposo de la articulación lesionada es fundamental y

se podrá realizar mediante vendajes o férulas de yeso, si no existe ninguna lesión ósea o

ligamentosa, el período de inmovilización no deberá ser superior a 2 ó 3 semanas. El

frio local es útil en las primeras 48h y ayudará a disminuir la inflamación y aliviar los

síntomas. Cuando el derrame es importante se puede optar por puncionar la articulación

(esto es frecuente en la rodilla), ya que aliviará los síntomas y además nos permite

conocer el origen del derrame y la posibilidad de que existan otras estructuras

lesionadas: hidrartrosis (liquido sinovial claro) o hemartrosis (sangre).

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Distrofia simpática refleja: también llamada atrofia de sudeck, algodistrofia. El término

más correcto es de Síndrome doloroso regional completo ( tipo I distrofia simpática

refleja y tipo II causalgia- dolor por lesión del nervio periférico demostrable por EMG

y/o ENG-). Aparece tras traumatismo grande (fracturas) o pequeño (esguince).

Sensación de quemazón importante con trastornos tróficos de la piel, alodinia, edema,

trastornos de la sudoración local, pudiendo llegar finalmente a una atrofia por desuso. El

sistema simpático queda anormalmente activado, produciendo sustancias que activan los

nociceptores y perpetúan el dolor, al tiempo que se producen trastornos vasomotores

permanentes.

El diagnóstico se establecerá por la clinica , el EMG o ENG (distrofia tipo II) y

mediante radiografia PA de mano en la que se observará una osteoporosis difusa.

El tratamiento se basará en fisioterapia intensa y prolongada y terapia ocupacional. Si el

dolor es muy intenso se dejará la muñeca en reposos 2-3 semanas con un yeso,Pero si

las articulaciones están rígidas y no mejoran, se puede manipular bajo anestesia seguida

de inmovilización con yeso ( MCF flexionadas e interfalámgicas extendidas) iniciando

la recuperación en 3 semanas.

Enfermedad de Volkmann: es en sí una complicación del síndrome compartimental,

tras traumatismo (lesión por aplastamiento o fractura) a nivel del antebrazo. Se produce

una retracción de los músculos flexores que determina una deformidad de la muñeca,

mano y de los dedos (actitud en gancho de los dedos, más llamativa con la extensión de

la muñeca, que desaparece en flexión). Las causas pueden ser: una mala reducción de la

fractura, el mantenimiento prolongado de un torniquete, un edema del enyesado o un

vendaje demasiado apretado (en este caso: retirar la inmovilización de forma

inmediata).

El papel de la fisioterapia en esta enfermedad será de dos tipos: preventiva (observación

y control regular del miembro enyesado) y curativa (en la enfermedad ya instaurada).

En este momento, se luchará contra la retracción con órtesis de tracción y termoterapia

local. Si fracasa el tto. conservador, se recurrirá al tto. quirúrgico, que siempre es de

carácter paliativo.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR EN LA MUÑECA-MANO

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

CARA DORSAL

• Tenosinovitis extensores

• Ganglión

• Sínd. doloroso regional

• Sínd. del entrecruzamiento

CARA VENTRAL

• Sínd. Del túnel carpiano

• Pseudoartrosis y necrosis de escafoides

CARA CUBITAL

• Sínd. Del canal de Guyón

CARA RADIAL

• Tenosinovitis de De Quevain

• Rizartrosis

Ante cualquier tipo de traumatismo debemos tener en cuenta una serie de medidas

de vital importancia para una buena atención sanitaria:

- Retirada de anillos, pulseras, relojes,…así como despintar las uñas para comprobar el

relleno capilar.

- Exploración neurovascular distal: la afectación nerviosa o vascular postraumática

supone una prioridad.

- Inmovilización de la extremidad afecta.

- Medidas antiedema: elevación de la extremidad.

- Crioterapia (frío local).

- Analgesia: el paciente siempre es subsidiario de analgesia, pero debemos evitar la vía

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oral por si se requiriese una actitud quirúrgica ante la lesión, no demorando así los

tiempos quirúrgicos. Utilizaremos los AINEs. - Contraste de frío-calor: Realizaremos baños de contraste para disminuir la

inflamación, para ello, aplicaremos durante 20-30 minutos la siguiente serie: 3 minutos

calor – 1 minuto frío, empezando y acabando por calor.

- La práctica a la actividad que ha ocasionado la aparición de dicha afectación la

haremos de manera progresiva para evitar que la zona afectada se vuelva a

sobrecargar. -Reposo articular.

-Antiinflamatorios (AINEs).

-Electroterapia: ultrasonido, láser, onda corta.

-Masajes musculares.

-Estiramientos.

-Vendaje neuromuscular.

Cuando el dolor ha disminuido, además de continuar con la parte del tratamiento

descrita anteriormente, empezaremos con ejercicios para fortalecer la musculatura

de la mano, sobretodo la musculatura extensora y trabajaremos la propiocepción de

dicha articulación.

La práctica a la actividad que ha ocasionado la aparición de dicha afectación la

haremos de manera progresiva para evitar que la zona afectada se vuelva a

sobrecargar.

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BIBLIOGRAFIA

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