2011 exploración neurológica y atención primaria. bloque ii; motilidad voluntaria, funciones...

8/18/2019 2011 Exploración Neurológica y Atención Primaria. Bloque II; Motilidad Voluntaria, Funciones Corticales Superiores …

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Semergen. 2011;37(8) :418---425

www.elsevier.es/semergen

FORMACIÓN CONTINUADA - RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA CLÍNIC

Exploración neurológica y atención primaria. Bloque II: motilidadvoluntaria, funciones corticales superiores y movimientosanómalos

J.A. Garrido Robres a , J.G. García Ballesteros b , ∗ y A.B. Martín Villuendas c

aFEA Neurología, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Espa ñab Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Jódar, Jaén, Espa ña

c Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de salud de Buenavista, Toledo, Espa ña

Recibido el 26 de mayo de 2010; aceptado el 16 de junio de 2011Disponible en Internet el 31 de agosto de 2011

PALABRAS CLAVEExploraciónneurológica;Motilidad voluntaria;Funciones corticales;Movimientosanómalos

Resumen La exploración neurológica es, junto con la anamnesis, la base del diagnóstico dela patología del sistema nervioso. El médico de Atención Primaria, con un acceso limitado apruebas de alta resolución, debe de conocer los aspectos más importantes de dicha exploración,siendo importante que esta se realice de manera sistemática.

En un primer bloque se abordó la exploración de los pares craneales, la sensibilidad, lossignos meníngeos, el cerebelo y la coordinación, y en esta segunda parte se analizan la funciónmotora, las funciones corticales superiores y los movimientos anómalos.© 2010 Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSNeurologicalexamination;Voluntary motility;Cortical functions;Abnormal movements

Neurological examination and primary care. Block II: voluntary motility. Highercortical functions. Abnormal movements

Abstract The neurological examination is, along with the anamnesis, the basis of the diagnosisof nervous system disease. The Primary Care doctor, with limited access to high resolution tests,must know the most important aspects of this examination; the most important being that thisis carried out systematically.

In therstBlock, theexamination of thecranial pairs, sensitivity, meningeal signs,cerebellum

and coordination were looked at. In this second Block, motor function, higher cortical functionsand abnormal movements are analysed.© 2010 Elsevier España, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

(J.G. García Ballesteros).

Exploración de la motilidad voluntaria

La exploración del sistema motor debe realizarse de manerasistemática abordando la inspección, la valoración de lafuerza o balance muscular, el tono y los reejos.

1138-3593/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.010http://www.elsevier.es/semergenmailto:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.010http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.010mailto:[email protected]://www.elsevier.es/semergenhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.010


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Exploración neurológica y atención primaria. Bloque II: motilidad voluntaria 419

Figura 1 Exploración de la fuerza: A. Músculo deltoides. B. Músculo bíceps C. Músculo tríceps D. Flexores de la rodilla E. Extensoresde la rodilla. F. Flexores plantares del tobillo.

Inspección muscular

Sirve para detectar fasciculaciones, atroas, hipertroas,pseudohipertroas, contracturas, brosis y retracciones. Encaso de atroa hay que diferenciar si es localizada o si formaparte de un proceso sistémico con atroa generalizada (des-nutrición, caquexia, etc.).

Valoración de la fuerza o balance muscular ( g. 1 )

Se explora moviendo al paciente contra resistencia, com-parando un lado y otro y se calica de 0 a 5 (tabla 1). Sehará por grupos musculares, valorando en primer lugar las 4extremidades. Cada grupo muscular presenta una distribu-ción metamérica especíca (tabla 2).

Tabla 1 Escala para la puntuación de la debilidad muscular

0/5 ausencia total de contracción voluntaria1/5 se ve o palpa una contracción pero no se produce

ningún desplazamiento2/5 se produce un desplazamiento pero no se vence la

gravedad del segmento movido3-/5 se vence la gravedad pero no se consigue toda la

movilidad del segmento examinado3+/5 se vence la gravedad y se opone a una resistencia

pero cede bruscamente4-/5 se vence la gravedad y una mínima oposición del

examinador4/5 se vencen la gravedad y una oposición moderada del

examinador4+/5 el músculo es ligeramente débil5-/5 el músculo es dudosamente débil5/5 fuerza normal

Extremidades superiores

Se ha de explorar la abducción y exión del brazo (del-toides), la exión y extensión del codo (bíceps y tríceps),exión y extensión del carpo (palmares y radiales) y e-xión de los dedos (exores). La maniobra de Barre puedeponer de maniestounaparesia globalde unaextremidad; elpaciente debe permanecer con los brazos extendidos a unamisma altura; el lado afecto tiende a caer tempranamente.

Extremidades inferiores

Se ha de explorar la exión del muslo (psoasilíaco), laextensión y exión de la rodilla (cuádriceps e isquioti-biales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso) y losmovimientos del pie: exióndorsal (músculo tibial anterior yextensores de los dedos), exión plantar (músculos gemelosy sóleo), abducción (tibial posterior) y aducción (peroneos).La maniobra de Barré para extremidades inferiores es simi-lar a la de miembros superiores, pero con el paciente endecúbito prono y manteniendo las piernas elevadas.

Tono muscular

El tono muscular consiste en la resistencia que se per-cibe cuando se moviliza pasivamente una articulación de unpaciente en reposo. Se realiza en los miembros superiorese inferiores, que es donde mejor se aprecia, por ejemplocon el bailoteo de las mũnecas sacudiendo los antebrazos,o el penduleo de los brazos cuando, estando el enfermo depie, se rotan los hombros a uno y otro lado. En las extre-midades inferiores, con el enfermo acostado, se observa eldesplazamiento lateral de los pies al sacudir las piernas porlas rodillas, o la oscilación de las piernas con el pacientesentado en el borde de la camilla.


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420 J.A. Garrido Robres et al

Tabla 2 Grupo muscular y distribución metamérica

Grupo muscular Raíces Grupo muscular RaícesFlexión del cuello C5-C6 Eminencia hipotenar C8-D1Extensión el cuello C1-D1 Interóseos C8-D1Pectoral mayor C5-D1 Abdominales D6-L1Deltoides C6-C7 Psoas ilíaco L1-L4Bíceps C5-C6 Adductores muslo L4-L5-S1Tríceps C7 Glúteo mayor L5-S1-S2Extensor de la mũneca C6-C7 Cuádriceps L2-L3-L4Flexor de la mũneca C6-C8-D1 Tibial anterior L4-L5Extensor de los dedos C6-C7-C8 Peroneales L4-L5Flexor de los dedos C7-C8-D1 Gemelos S1-S2Eminencia tenar C8-D1 Flexor de los dedos L5-S1

Extensor de los dedos L5

Es importante evitar la tensión psíquica o actividad volun-taria del paciente, para lo cual es útil conseguir que este serelaje con frases como: « deje el brazo muerto» .

Hipotonía muscular

En la inmensa mayoría de los casos, en el adulto se debe auna lesión del sistema nervioso periférico (SNP) o del cere-belo. La miopatía también puede producir hipotonía, noasí las alteraciones de la transmisión neuromuscular. En eladulto las lesiones del sistema nervioso central (SNC) pro-ducen hipotonía en la fase aguda por el « shock funcionalasociado» , pero una vez establecida la lesión del SNC pro-duce espasticidad (ver más adelante).

Hipertonía muscular

Hay dos grandes tipos de hipertonía muscular por lesionesdel SNC:

Hipertonía piramidal o espasticidadPredomina en los músculos antigravitatorios (exores demiembros superiores y extensores de miembros inferiores):extremidad superior semiexionada, con aproximación altronco y exión de la mũneca y la pierna en extensión yrotación interna con pie en equino y varo. Se observa el« fenómeno de navaja de muelle» , resistencia inicial quedesaparece rápidamente a medida que el movimiento conti-núa. Se acompãna de otros fenómenos de liberación, comoson hiperreexia y clonus que, junto a paresia o parálisisy aparición de reejos patológicos (Babinski) constituyenel síndrome piramidal. Este tipo de hipertonía se consideraexpresión de una lesión de la primera neurona motora (víaspiramidales).

Hipertonía extrapiramidal o rigidezConsiste en el aumento de resistencia a los movimientospasivos por contracción de los músculos extensores y e-xores. Cuando la resistencia está presente durante todoel recorrido del movimiento se dice que es cérea, cuandose detectan pausas se designa « fenómeno de la ruedadentada » . La resistencia se incrementa cuando se realiza unmovimiento simultáneo en otro segmento del cuerpo (se le

pide al paciente que con el brazo opuesto realice la pruebadedo-nariz). Estos fenómenos son propios de alteracionesdel sistema extrapiramidal.

Reejos musculares ( g. 2 )

Reejos musculares profundos/ propioceptivosu osteotendinosos

El paciente debe estar en una posición que permita elacceso del martillo de reejos sobre los diferentes ten-dones, comparando ambos lados. El paciente debe estarrelajado, recurriendo si es preciso a maniobras de distrac-ción: que contraiga un pũno mientras exploramos los reejosdel otro brazo, o que enganche una mano con la otra yestire de ambas (maniobra de Jendrassik) con los reejos

de las piernas. Los reejos se clasican según su inten-sidad: 0-arreexia, +/++++-hiporreexia, ++/++++-normal,+++/++++-hiperreexia (no patológico), ++++/++++-clonus(patológico).

Los reejos profundos más importantes son:

Bicipital. Percusión del tendón del bíceps con el codo e-xionado y su respuesta normal es la exión del antebrazosobre el brazo. Explora las raíces nerviosas C5-C6 y el ner-vio periférico musculocutáneo.Tricipital. Percusión del tendón del tríceps con el codo e-xionado y su respuestanormales la extensióndel antebrazosobre el brazo. Explora la raíz C7 y el nervio periféricoradial.Estilorradial. Percusión sobre la apósis estiloide del radioy su respuestanormales exióny supinacióndel antebrazo.Explora las raíces C5-C6 y el nervio periférico radial.Patelar. Percusión del tendón del cuádriceps con la rodillaen exión 90◦ y su respuesta normal es la extensión de larodilla. Explora las raíces L2-L4 y el nervio femoral.Aquíleo. Percusión del tendón de Aquiles con el pie en dor-siexión y su respuesta normal es la exión plantar. Exploralas raíces S1-S2 y nervio periférico ciático.Clonus. Siempre es patológico; indica lesión de la primeraneurona motora. Se trata de contracciones reiteradas delos músculos implicados en el reejo cuando los husos mus-culares sonestimulados en forma vivay sostenida. El clonus


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Figura 2 Exploración de los reejos: A. Reejo bicipital. B. Reejo tricipital. C. Reejo cutáneo plantar exor (normal). D. Reejocutáneo plantar extensor (Babinski: patológico). E. Reejo aquíleo arrodillado. F. Reejo aquíleo sentado.

rotuliano se obtiene impulsando esta hacia abajo con losdedos y el pulgar; manteniendo una presión se obtienecomo respuesta el ascenso y descenso de la rótula porcontracción sucesiva del cuádriceps. El clonus aquíleo sepuede desencadenar al mantener una tensión sobre el ten-dón de Aquiles; se realiza de forma rápida una dorsiexióndel pie y se ejerce una ligera presión. En condiciones nor-males,el piepuede mostrar exión plantar una o dos veces.Más de dos sacudidas indican reejos hiperactivos.

Reejos musculares supercialeso cutaneomucosos

El estímulo no actúa sobre el huso neuromuscular, sino sobrela piel. Se obtienecomo respuestaunacontracción muscular,y la integridad de la vía piramidal es una condición sine quanon .

Reejo cutaneoplantar. Es sin duda el reejo supercialmás importante de la exploración neurológica. Se obtienepasando un objeto puntiagudo (un depresor de lengua roto,llave o mango del martillo) por la parte externa de la plantadel pie, de atrás hacia adelante, en dirección a la cabezade los metatarsianos, acabando en una curva hacia la caraplantar del primer dedo. En condiciones normales se observauna ligera y breve exión de todos los dedos de los pies.

La inversión del reejo cutáneo plantar determina la apa-rición del signo de Babinski, que consiste en la exión dorsaldel primer dedo asociado generalmente a un movimiento deabanico de los demás (abducción y ligera exión). Indicalesión de la vía piramidal. En su expresión más patológica seproduce la triple retirada: extensión dorsal del primer dedo,exión de rodilla y de cadera.

Cutáneo-abdominales. Se coloca al paciente en posiciónsupina y relajado. Se rasca con un objeto romo en su paredabdominal desde fuera hacia el ombligo. La respuesta esla contracción homolateral de los músculos abdominales,desplazándose el ombligo ligeramente hacia el lado esti-mulado. Existen tres reejos a cada lado: superior (D6-D9),medio (D9-D11) e inferior (D11-L1), que pueden tener valorlocalizador medular. Este reejo puede estar disminuido enpacientes ancianos, obesos o en multíparas.

Cremastérico (L1-L2). Con el paciente de pie, frotar sua-vemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca delescroto, con un aller. Al realizar la maniobra se observaligera elevación del testículo ipsilateral por contracción delmúsculo cremastérico.

Anal. Se realiza rozando la piel perianal y se nota la con-tracción del esfínter anal externo. Su normalidad indica laintegridad de las raíces nerviosas sacras.

Reejos no miotáticos craneales

Se trata de reejos primitivos presentes en el neonato quedesaparecen con la maduración y pueden aparecer de nuevoen caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de loslóbulos frontales. Se exploran cuando se sospecha demen-cia o alteraciones neurológicas diseminadas. Destacaríamosalgunos de estos reejos tales como el reejo de parpadeo,el de succión o el de amenaza.

Clínica de la lesión de las motoneuronasSi se sospecha una debilidad muscular de etiología neuró-gena hay que diferenciar si se debe a una lesión de la primerao de la segunda motoneurona (tabla 3).


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Tabla 3 Clínica de la lesión de las motoneuronas

Motoneurona superior (lesión corticoespinal) Motoneurona inferior (lesión de asta anterior, raíz nerviosa,plexo, nervio periférico)

Espasticidad muscular Flaccidez muscular. HipotoníaPérdida de fuerza. Afecta a varios grupos musculares.

Nunca a grupos musculares aisladosPérdida de fuerza. Se afectan grupos musculares aislados

Escasa o inexistente atroa muscular Atroa muscular importanteReejos tendinosos hiperactivos Reejos tendinosos hipoactivos o ausentesAusencia de fasciculaciones FasciculacionesPuede aparecer clonus No clonusReejo cutáneo plantar extensor Reejo cutáneo plantar exorLesiones por encima del tronco cerebral que afectan al

lado contrario del cuerpoLesiones en el nervio que afecta al mismo lado de la lesión

La lesiones aisladas de la primera y segunda motoneu-ronas da lugar respectivamente a las entidades clínicas deesclerosis lateral primaria y la atroa muscular espinal.Cuando se afectan ambas estaremos ante un caso de escle-rosis lateral amiotróca.

Funciones corticales superiores

Estas funciones están reguladas desde la corteza cerebral.La anamnesis permite obtener una valoración muy precisade la situación del paciente, teniendo en cuenta las obser-vaciones de este y de la familia sobre aspectos como lamemoria, orientación, actividadescotidianas (vestido, aseo,alimentación) cambios de humor y conducta, vida social yfamiliar.

Evaluación del estado de vigilancia, capacidad deatención, concentración y lenguaje

Trastornos severos en estos aspectos nos impiden ejecutarel resto de la exploración; un paciente somnoliento o muyinatento no puede evaluarse mentalmente. Pruebas senci-llas de atención y concentración son la repetición de seriesde dígitos (al menos 5 hacia delante y tres hacia atrás), yel recitado de los meses del ãno hacia atrás. Existen tresalteraciones básicas en el lenguaje: la falta de la palabra(anomia), la sustitución de sílabas o palabras (parafasias) yla dicultad de comprensión de órdenes sencillas.

Estudio de la atención, nivel de vigilanciay orientación

El nivel de conciencia puede variar desde un ligero estado deobnubilación hasta el coma profundo; así, se ha establecidola siguiente graduación:

1. Confusión: respuesta alterada a una pregunta, dismi-nuida la capacidad de atención y memoria.

2. Letargo: elevada somnolencia.3. Estupor: periodos cortos de vigilia, somnolencia elevada,

pero responde ante estímulos.4. Coma: no respuesta ante ningún estímulo.

Se ha de valorar también la orientación del paciente:temporal, espacial y personal.

Delirio: confusión, atención escasa y alteración de la per-cepción, gran excitación y respuestas inadecuadas.

Estudio de las reacciones emocionales

Aspecto general del paciente (vestimenta, etc.), comporta-miento (pasivo, impulsivo, irritable, normal, etc.), humor(indiferente, depresivo, maníaco, normal, ansioso), actitudante su enfermedad.

Exploración del lenguaje

1. Lenguaje espontáneo, por ejemplo que nos hable elpaciente sobre su profesión.

2. Comprensión oral. Se dan órdenes de complejidad

creciente: simples (abrir la boca, cerrar los ojos), semi-complejas (coger un lápiz, dar el vaso), complejas, porejemplo « la prueba de los tres papeles» , en la que sepresentan al paciente tres papeles de distinto tamaño yse le pide tirar al suelo el más pequẽno, meterse en elbolsillo el más grande y entregar el mediano.

3. Expresión oral: contar números, días de la semana, repe-tir palabras, sílabas y frases sencillas.

4. Repetición: repetir frasesdifícilesdesde el punto de vistafonético o sintáctico.

5. Denominación: se muestra al paciente diferentes objetosy se le pide que los nombre.

6. Praxis bucofaríngea (por imitación): abrir y cerrar laboca, sacar y meter la lengua.

7. Lectura y escritura. Escritura espontánea: un inicio decarta. Comprensión escrita: resumen de un texto cortoque se le hace leer. Expresión escrita: copiar letras, pala-bras o frases. La alexia y agraa denen la incapacidadpara leer y escribir respectivamente.

Alteraciones del lenguaje espontáneoExisten dos trastornos básicos:

Disartria: es un habla vacilante, lenta o explosiva. Se pro-duce por lesiones a nivel de los procesos neuromuscularesque intervienen en la fonación. Sus variables dependen dellugar donde radica la lesión, distinguiéndose formas paralí-ticas, parkinsonianas y cerebelosas.


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Tabla 4 Tipos clínicos de afasias

Lenguaje espontáneo Comprensión Repetición Denominación LesiónMotora No uente + - +/- Área de BrocaSensorial Fluente - - +/- Área de WernickeDe conducción Fluente + - +/- Fascículo arcuatoTranscortical motora No uente + + - Frontal fronteraTranscortical sensitiva Fluente - + - Parieto-temporal fronteraTranscortical mixta No uente - + -Anómica (semántica) Fluente + + - Córtex presilviano

Afasia: alteración de los mecanismos centrales que con-trolan el lenguaje. El trastorno radica en el hemisferiocerebral dominante. Existen distintos tipos según el len-guaje espontáneo, la comprensión verbal, la repetición yla denominación (tabla 4). Se distingue entre lenguaje afá-sico uente y no uente. El primero es fácil, abundante,prolijo, rápido, vacío o pobre de contenido por falta de pala-bras especícas y plagado de parafasias (sustitución de unas

palabras por otras) hasta el punto de llegar a ser ininte-ligible (jergafasia). El segundo es lento, escaso, laborioso,entrecortado por vacilaciones y silencios, rico en sustantivosy verbos, gramaticalmente incorrecto y de estructuracióntelegráca.

Ejecución de actos complejos (praxis)Se explora la capacidad para realizar actos motores querequieren aprendizaje previo, tras descartar previamentealteraciones de la motilidad propiamente dicha (enferme-dades músculo-esqueléticas, paresia secundaria a lesióncerebral, etc.).

Apraxia ideomotora. No hay dicultad para formularse la

idea del acto que se desea realizar, pero se ve incapacitadopara llevarlo a cabo. Se explora con la prueba de imitaciónde gestos, en la cual el explorador muestra guras realizadascon sus manos y el paciente no puede realizarlas.

Apraxia ideatoria. Falta la integración de los actos moto-res elementales, así cuando le pedimos al paciente queencienda un cigarrillocometerá errores como ponerse el fós-foro en la boca o llevarlo sin encender hasta el cigarrillo. Sedebe a lesiones corticales difusas que afectan sobre todo alos lóbulos parietales.

Apraxia de construcción. Falla la disposición espacial dela acción, siendo incapaz el paciente de reproducir sencillasguras por medio del dibujo. Es frecuente en la encefalopa-tía hepática.

Percepciones sensoriales (gnosis)La agnosia es la falta de reconocimiento de objetos por unavía sensorial, aunque el paciente experimente las sensacio-nes adecuadas y pueda reconocer los mismos objetos pormedio de otro sentido. Existen agnosias de tipotáctil, visual,auditivas y del propio esquema corporal.

Estudio de la memoria

Recuerdos recientes. Se pregunta sobre comidas, visitas,hechos del día anterior.

Recuerdos antiguos de matiz personal, familiar o social(escuela, servicio militar, trabajo, etc.)Memoria inmediata: repetir una frase de 8 a 10 palabras ouna serie de cifras.

Estudio de la capacidad intelectualEn las fases iniciales del deterioro cognitivo es frecuente

que este sea mayor de lo que se sospecha, pues en el hogares la propia familia la que suple sus fallos y en ocasionestiende a ocultar o negar el deterioro intelectual. Una delas escalas más utilizadas para una cuanticación básica delestado intelectual es el Mini-Mental (tabla 5), aplicable enpocos minutos.

El Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein setrata de un test de cribado de demencias, útil también parael seguimiento evolutivo. Puntúa como máximo un totalde 30 puntos y los ítems están agrupados en 5 apartadosque comprueban orientación, memoria inmediata, atencióny cálculo, recuerdo diferido y lenguaje y construcción. Elpunto de corte para deterioro se establece en 24 pun-tos. Puntuaciones entre 20-24 indican deterioro leve y pordebajo de 20 deterioro moderado-severo. Si hay que anularalgún punto (analfabetismo, ceguera, hemiplejía) se recal-cula proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26posibles equivaldrían a un resultado de 24 puntos (se rea-liza mediante una regla de tres y se redondea al entero máspróximo).

Movimientos anómalos o discinesias

Las discinesias son movimientos involuntarios que se obser-van en enfermedades extrapiramidales e incluyen entreotros al temblor, la corea, el balismo, la mioclonía, el tic,

la atetosis, la distonía y los movimientos involuntarios indu-cidos por fármacos.

Temblor

Se dene como un movimiento involuntario, oscilatorio, noviolento, sinpropósito, de amplitud limitada y generalmenterítmico, quese produce por la contracción y relajaciónalter-nante, sincronizada y repetida de los músculos agonistasy antagonistas de una o varias partes del cuerpo. Puedepresentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente enpersonas mayores.


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Tabla 5 Examen cognitivo (Mini-Mental State Examination)de Folstein

ORIENTACIÓN¿En qué ãno estamos? 0-1¿En qué estación del ãno estamos? 0-1¿Qué día del mes es hoy? 0-1¿Qué día de la semana es hoy? 0-1¿En qué mes del ãno estamos? 0-1¿En qué país estamos? 0-1¿En qué provincia estamos? 0-1¿En qué ciudad estamos? 0-1¿Dónde estamos en este momento? 0-1¿En qué piso/planta estamos? 0-1Memoria inmediataNombre 3 objetos a intervalos de 1 segundo:

bicicleta, cuchara manzana (repita los nombreshasta que los aprenda y dé 1 punto de cadarespuesta correcta)

0-3

Atención y cálculo (puntúe la mejor de lasopciones)

A. Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parardespués de 5 respuestasB. Deletrear al revés la palabra « mundo» 0-5Recuerdo diferidoPregunte los nombres de los tres objetos

(bicicleta, cuchara, manzana)0-3

Lenguaje y construcciónSẽnale un lápiz y un reloj. Hago que el paciente

los denomine0-2

Haga que el paciente repita « ni sí, ni no ni peros»Haga que el paciente siga tres órdenes: « coja este

papel con la mano derecha, dóblelo por lamitad y déjelo en el suelo» (1 punto por cadasección de la orden hecha correctamente)

0-3

El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente:« cierre los ojos»

0-1

Haga que el paciente escriba una frase (sujeto,verbo y objeto) (no puntúe las faltas deortografía)

0-1

Haga que el paciente copie el dibujo (dospentágonos en intersección)

0-1

De acuerdo con el patrón motor desencadenante se pue-den distinguir tres tipos:

Temblor de reposo: aparece cuando los músculos están enreposo y no soportan activamente la fuerza de la gravedad,por ejemplo cuando el paciente tiene apoyados los ante-brazos en una mesa. Es característico de la enfermedad deParkinson.Temblor postural: aparece cuando los músculos soportanactivamente la fuerza de la gravedad, por ejemplo alextender los brazos paralelos al suelo. Es típico del tem-

blor esencial y del temblor siológico intensicado por laabstinencia de alcohol, ansiedad o consumo de drogas.Temblor cinético: se produce al inicio del movimiento ydurante el recorrido, y tiene mayor amplitud en la etapanal (temblor intencional). Ocurre por ejemplo al hacer la« prueba dedo-nariz» . Se produce en las lesiones cerebelo-sas.

Los cuadros de temblor más frecuentes desde el punto devista clínico y sus características pueden apreciarse en latabla 6.

CoreaSon movimientos involuntarios irregulares, de duraciónbreve y de baja amplitud, no predecibles y sin nalidadaparente, que se localizan en la parte distal de las extre-midades, generalmente en las manos o en la cara. Puedenaparecer de forma imperceptible en el seno de movimientosvoluntarios y quedar ocultos entre ellos. En fases más avan-zadas se hacen muy frecuentes, dispersos y amplios, siendomuy incapacitantes.

BalismoSon movimientos abruptos, rápidos, de gran amplitud,impredecibles, de sacudidas violentas, con frecuencia pro-ximales y unilaterales. La extremidad que los sufre da laimpresión de dispararse como un proyectil. Se relacionancon lesiones a nivel del núcleo subtalámico. Según afecte auna extremidad, a un hemicuerpo o a las 4 extremidades sedenomina monobalismo, hemibalismo o bibalismo.

MiocloníaConsiste en la contracción involuntaria, brusca, rápida y

breve, arrítmica de partes de un músculo o músculos ente-ros, que habitualmente producen desplazamiento articular.Puede ser de origen cortical, subcortical, espinal y excepcio-nalmente asociada a lesiones de nervios periféricos. Puedeaparecer de forma aislada o en secuencia repetitiva,y puedeafectar a una o más zonas corporales. Es muy frecuentesu relación desencadenante con ciertos estímulos externossensitivos (cutáneos o musculares), y sobre todo sensoriales(luminosos o auditivos). En este caso se llaman miocloníasreejas.

TicsSon movimientos breves, rápidos, simples o complejos e

involuntarios que son estereotipados y repetitivos, pero norítmicos. Aumentan con la tensión emocional y pueden servoluntariamente suprimidos por breves periodos de tiempo.Aumentan en intensidad ante situaciones de ansiedad ofatiga. Disminuyen o desaparecen durante actividades querequieren concentración (leer, escribir). Tienden a desapa-recer durante el sueño.

AtetosisSon movimientos de contorsión, reptantes, lentos, general-mente con posturas alternantes, de la zona proximal delos miembros que se entremezclan continuamente en unacascada de movimientos.


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T a

b l a 6

D i a g n

ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e l t e m b l o r d e s d e e l p u n t o d e v i s t a c l í n i c o

F i s i o l ó g i c o

E s e n c i a l

P a r k i n s o n

C e r e b e l o s o

O r t o s t

á t i c o

P a t r ó n

P o s t u r a l

P o s t u r a l

R e p o s o

C i n é t i c o

P o s t u r a l

F r e c u e n c i a

R á p i d a ( 8 - 1

2 H z / s )

I n t e r m e d i a - r

á p i d a ( 6 - 1

2

H z / s )

L e n t a ( 4 - 6

H z / s )

L e n t a

R á p i d a ( 1 3 - 1

8 H z / s )

E m p e o r a

E s t r é s , f r í o

, m i e d o

,

c a f e í n a ,

h a l o p e r i d o l ,

t e o l i n a

T e n s i

ó n e m o c i o n a l ,

c a f e í n a

T e n s i

ó n e m o c i o n a l , a l c a m i n a r

A p a r e c e d e p i e

L o c a l i z a c i ó n

M a n o s

B i l a t e r a l M M S S

, c a b e z a

,

m a n d í b u l a y c u e r d a s

v o c a l e s . R a r a m e n t e

a f e c t a a M M I I

I n i c i o u n a m a n o ( c o n t a r

m o n e d a s )

. L u e g o s e e x t i e n d e :

r e s t o d e e x t r e m i d a d e s , c a b e z a

,

l a b i o s m a n d í b u l a

S u e l e h a b e r d a t o s d e

a f e c t a c i ó n c e r e b e l o s a

( a t a x i a d e l a m a r c h a

,

d i s d i a d o c o c i n e s i a

,

d i s a r t r i a )

P i e r n a s y t r o n c o

O t r o s

B a j a a m p l i t u d

. S i n

s i g n i c a c i ó n p a t o l ó g i c a

P r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n

e d a d

A l t a a m p l i t u d

. O t r o s s í n t o m a s

c o m o r i g i d e z , b r a d i c i n e s i a

L a a m p l i t u d a u m e n t a a l

n a l d e l m o v i m i e n t o

. A

v e c e s s e h a c e i r r e g u l a r

N o s e m o d i c a c o n

e s t í m u l o s e x t e r n o s

M e j o r í a o d e s a p a r i c i ó n

A l c o h o l , s u e ˜ n o

A l r e a l i z a r u n m o v i m i e n t o

, s u e ˜ n o

A l e m p e z a r a c a m i n a r

DistoníaSe caracteriza por contracciones musculares sostenidas, quegeneran movimientos repetitivos de torsión o posturas anor-males acompãnadas generalmente de dolor. Estas posturasanormales se deben a la acción sostenida de grupos muscu-lares agonistas y antagonistas, produciéndose movimientosque siguen un sentido unidireccional y un patrón estereo-tipado. Los pacientes conservan cierta capacidad para la

ejecución de movimientos voluntarios para tratar de dis-minuir los movimientos distónicos (algunos pacientes conblefarospasmo mejoran al tocarse la frente).

Las distonías pueden serprimarias o idiopáticas (distonía:único hallazgo en la exploración, sin patología subyacente)y secundarias a otras múltiples patologías (suele haber otrosdécits neurológicos en la exploración). Las distonías pue-den ser focales (afectación de una región corporal o un únicogrupo muscular), segmentarias (afecta a dos grupos mus-culares o regiones contiguas), multifocales (afectación dedos o más partes del cuerpo no contiguas), hemidistonía(afectación de brazo y pierna ipsilaterales) y generaliza-das (combinación de la distonía crural ---afectación de una oambas piernas--- más cualquier otra segmentaria adicional).

AsterixisSon sacudidas irregulares y bilaterales, de exión y exten-sión de la mũneca. Al extender los brazos, con las manoshiperextendidas, aparece una caída súbita y reiterada deestas. Es una mioclonía negativa que se produce por unainterrupción brusca y momentánea del tono muscular. Apa-rece sobre todo en el coma por insuciencia hepática( apping tremor ).

Consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado delos pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-mento obra en poder del autor para la correspondencia.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conicto de intereses.

Bibliografía recomendada

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2011 exploración neurológica y atención primaria. bloque ii; motilidad voluntaria, funciones...

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