(2011 09-22) asma
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ASMAASMARosselvy Angulo López R2-C.S San José CentroRosselvy Angulo López R2-C.S San José Centro
Miguel Valdez Soto R2-C.S TorreramonaMiguel Valdez Soto R2-C.S Torreramona
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con parte por factores genéticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa reversible, ya sea por la acción medicamentosa o de forma o de forma espontáneaespontánea
PREVALENCIAPREVALENCIA En adultos la prevalencia es inferior en comparación En adultos la prevalencia es inferior en comparación
con la de los países anglosajones y centroeuropeos.con la de los países anglosajones y centroeuropeos. 52 % de estos paciente sin diagnóstico previo.52 % de estos paciente sin diagnóstico previo. 26% no seguía tratamiento.26% no seguía tratamiento.
*Grupo *Grupo Español del Estudio Europeo en Asma, 199Español del Estudio Europeo en Asma, 19966
PATOGENIAPATOGENIA
PATOGENIAPATOGENIA
PATOGENIAPATOGENIA
RREMODELACIÓNEMODELACIÓN EEngrosamiento capa ngrosamiento capa
reticular de membrana reticular de membrana basalbasal
Fibrosis subepitelialFibrosis subepitelial
Hipertrofia e hiperplasia Hipertrofia e hiperplasia del músculo lisodel músculo liso
Proliferación y dilatación Proliferación y dilatación de vasode vaso
Hiperplasia de glándulas Hiperplasia de glándulas mucosasmucosas
Hipersecreción mucosaHipersecreción mucosa
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DE OBSTRUCCIÓN MECANISMOS DE OBSTRUCCIÓN
FACTORES DESENCADENANTES FACTORES DESENCADENANTES DE LA EXACERBACIÓNDE LA EXACERBACIÓN
DIRECTOSDIRECTOS
Infección viral Infección viral respiratoriarespiratoria
AlérgenosAlérgenos
TabacoTabaco
Contaminantes Contaminantes atmosféricosatmosféricos
Frío y humedadFrío y humedad
INDIRECTOSINDIRECTOS
Ejercicio físicoEjercicio físico
Alérgenos y aditivos Alérgenos y aditivos alimentariosalimentarios
FármacosFármacos
SinusitisSinusitis
MenstruaciónMenstruación
EmbarazoEmbarazo
RGERGE
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Se establece demostrando una obstrucción reversible de las Se establece demostrando una obstrucción reversible de las vías respiratorias.vías respiratorias.
La La reversibilidad reversibilidad se define tradicionalmente como un se define tradicionalmente como un incremento del 15% o más del FEV1 tras dos inhalaciones de incremento del 15% o más del FEV1 tras dos inhalaciones de un agonista betaadrenérgico.un agonista betaadrenérgico.
Cuando la espirometría inicial es normal, el diagnóstico puede Cuando la espirometría inicial es normal, el diagnóstico puede hacerse con una espirometría con prueba hacerse con una espirometría con prueba broncodilatadora(histamina, metacolina)broncodilatadora(histamina, metacolina)
Una vez confirmado el diagnóstico, el curso de la enfermedad y Una vez confirmado el diagnóstico, el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden seguirse midiendo las tasas la eficacia del tratamiento pueden seguirse midiendo las tasas de flujo máximo espiratorio (PEFRde flujo máximo espiratorio (PEFR) ) en casa y/o el FEV1 en el en casa y/o el FEV1 en el laboratorio. laboratorio.
CLÍNICACLÍNICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENTRE ASMA Y EPOENTRE ASMA Y EPOCC
FUNCIÓN PULMONARFUNCIÓN PULMONAR
PRUEBA PRUEBA BRONCODILATADORABRONCODILATADORA
Reversibilidad de la obstrucciónReversibilidad de la obstrucción
Salbutamol 400ugSalbutamol 400ug
Criterios de positividad: incremento del 12% y > 200ml Criterios de positividad: incremento del 12% y > 200ml del FEV1del FEV1
-FEV1 post-Bd-FEV1 pre-Bd >200mlFEV1 post-Bd-FEV1 pre-Bd >200ml
yy
-FEV1 post-Bd-FEV1 pre-Bd x 100>12%FEV1 post-Bd-FEV1 pre-Bd x 100>12%
FEV1 pre-BdFEV1 pre-Bd
HIPERRESPUESTA HIPERRESPUESTA BRONQUIALBRONQUIAL
Agentes directos:Agentes directos:
- MetacolinaMetacolina
- HistaminaHistamina
Agentes indirectos:Agentes indirectos:
- AdenosinaAdenosina
- ManitolManitol
- Salino hipertónicoSalino hipertónico
FENO (fracción inhalada de FENO (fracción inhalada de óxido nítrico)óxido nítrico)
Inflamación eosinofílica Inflamación eosinofílica bronquialbronquial
Elevada sensibilidad y Elevada sensibilidad y especificidad media en especificidad media en no fumadores/no no fumadores/no tratamiento con tratamiento con glucocorticoides glucocorticoides inhaladosinhalados
Valor normal de FENO Valor normal de FENO no excluye asmano excluye asma
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ESTUDIO ALERGOLÓGICOESTUDIO ALERGOLÓGICO
Historia clínicaHistoria clínica
Antecedentes:Antecedentes:
- FamiliaresFamiliares
- PersonalesPersonales
Pruebas cutáneasPruebas cutáneas
IgE específica séricaIgE específica sérica
*El objetivo es determinar la existencia de alérgenos que influyan en el *El objetivo es determinar la existencia de alérgenos que influyan en el desarrollo del asma o de sus exacerbaciones. desarrollo del asma o de sus exacerbaciones.
PRICK TESTPRICK TEST
Método de elección para Método de elección para diagnóstico ASMAdiagnóstico ASMA
Alto valor predictivo Alto valor predictivo positivopositivo
Variables que afectan a Variables que afectan a resultadosresultados
Variables que afectan a Variables que afectan a su valoraciónsu valoración
IgE ESPECÍFICAIgE ESPECÍFICA
Menor sensibilidad pero Menor sensibilidad pero mayor especificidad que mayor especificidad que el prickel prick
No tienen relación con la No tienen relación con la gravedad del asmagravedad del asma
IgE elevada de forma IgE elevada de forma mantenida: mayor de mantenida: mayor de síntomas persistentessíntomas persistentes
PRICK VS. IgE PRICK VS. IgE ESPECÍFICAESPECÍFICA
CLASIFICACION DE LA CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA EN GRAVEDAD DEL ASMA EN
ADULTOSADULTOS
CLASIFICACION DEL CLASIFICACION DEL CONTROL DEL ASMA EN CONTROL DEL ASMA EN
ADULTOSADULTOS
DOMINIOS QUE DOMINIOS QUE CONFORMAN Y CONFORMAN Y
DETERMINAN EL GRADO DE DETERMINAN EL GRADO DE CONTROLCONTROL
GRAVEDAD Y CONTROLGRAVEDAD Y CONTROL
Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamientoDeterminar la gravedad antes de comenzar el tratamiento
Evaluar el control para ajustar el tratamientoEvaluar el control para ajustar el tratamiento
Gravedad según tratamiento:Gravedad según tratamiento:
- Intermitente (Escalón 1)Intermitente (Escalón 1)
- Leve (Escalón 2)Leve (Escalón 2)
- Moderada (Escalón 3 o 4)Moderada (Escalón 3 o 4)
- Grave (Escalón 5 o 6)Grave (Escalón 5 o 6)
CONTROL. MÉTODOS DE CONTROL. MÉTODOS DE MEDIDAMEDIDA
Cuestionarios clínicos:Cuestionarios clínicos:
- ACT (Test de control del asma)ACT (Test de control del asma)
- ACQ (Cuestionario de control del asma)ACQ (Cuestionario de control del asma)
EspirometríaEspirometría
- FEV1 FEV1
Marcadores no invasivosMarcadores no invasivos
- FENO- FENO
- Eosinofilia en el esputo- Eosinofilia en el esputo
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTOObjetivos del tratamiento del asmaObjetivos del tratamiento del asma
ESCALONES ESCALONES TERAPEUTICOSTERAPEUTICOS
CARACTERISTICAS DE LOS CARACTERISTICAS DE LOS AGONISTAS B2 AGONISTAS B2
ADRENÉRGICOS ADRENÉRGICOS INHALADOSINHALADOS
DOSIS DOSIS GLUCOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES
INHALADOSINHALADOS
DISPOSITIVOS DE DISPOSITIVOS DE INHALACIÓNINHALACIÓN
Inhalador presurizado:Inhalador presurizado:
- Cámaras espaciadoresCámaras espaciadores
Inhalador presurizado Inhalador presurizado con solución de con solución de partículas extrafinaspartículas extrafinas
Dispositivos de polvoDispositivos de polvo
Nebulizadores (jet o Nebulizadores (jet o ultrasónicos)ultrasónicos)
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
En pacientes con síntomas de asma, y en cualquiera de En pacientes con síntomas de asma, y en cualquiera de los escalones terapéuticos, se recomienda utilizar un los escalones terapéuticos, se recomienda utilizar un agonista b2 adrenérgico de acción corta a demanda para agonista b2 adrenérgico de acción corta a demanda para el el alivio rápido alivio rápido de los mismos.de los mismos.
Los agonistas b2 adrenérgicos de acción corta, Los agonistas b2 adrenérgicos de acción corta, administrados con una antelación de unos 10-15 minutos, administrados con una antelación de unos 10-15 minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio físico.broncoconstricción inducida por el ejercicio físico.
Se recomienda emplear agonistas b2 adrenérgicos de Se recomienda emplear agonistas b2 adrenérgicos de acción corta inhalados acción corta inhalados administrados a demanda para el administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente tratamiento del asma intermitente (escala 1).(escala 1).
OTROS OTROS TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS
Control ambientalControl ambiental Inmunoterapia con alérgenosInmunoterapia con alérgenos Vacunación antigripal y antineumocócicaVacunación antigripal y antineumocócica
CONTROL AMBIENTALCONTROL AMBIENTAL
TabaquismoTabaquismo
Actividad laboralActividad laboral
AnimalesAnimales
InsectosInsectos
AcarosAcaros
AAS y AINES (paracetamol, opiáceos, GC, COX2)AAS y AINES (paracetamol, opiáceos, GC, COX2)
INMUNOTERAPIA CON INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOSALÉRGENOS
IT subcutánea:IT subcutánea:
- Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los - Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones terapéuticos 2-4escalones terapéuticos 2-4
- Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente - Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantesrelevantes
- No mezclas complejas de extractosNo mezclas complejas de extractos
IT sublingual:IT sublingual:
- Niños y adolescentes con asma alérgicaNiños y adolescentes con asma alérgica
- Buen perfil de seguridad.Buen perfil de seguridad.
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
El tratamiento de elección en el asma persistente leve El tratamiento de elección en el asma persistente leve (escala 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escala 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos.de los leucotrienos.
En el asma persistente moderada se recomienda como En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas (escala 3) o medias (escala glucocorticoide a dosis bajas (escala 3) o medias (escala 4) con un agonista b2 adrenérgico de acción larga 4) con un agonista b2 adrenérgico de acción larga inhalados.inhalados.
EDUCACIÓN. EDUCACIÓN. INFORMACIÓN INFORMACIÓN
ConocerConocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestiasaunque no tenga molestias
SaberSaber diferenciar las diferencias que existen entre inflamación y diferenciar las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricciónbroncoconstricción
DiferenciarDiferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de “aliviadores” de la fármacos “controladores” de la inflamación de “aliviadores” de la obstrucciónobstrucción
ReconocerReconocer los síntomas de la enfermedad los síntomas de la enfermedad
UsarUsar correctamente los inhaladores correctamente los inhaladores
IdentificarIdentificar y y evitarevitar en lo posible los desencadenantes en lo posible los desencadenantes
MonitorizarMonitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF) síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)
ReconocerReconocer los signos y síntomas de agravamientos de la enfermedad los signos y síntomas de agravamientos de la enfermedad
Actuar Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbaciónante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación
PLAN DE ACCIÓNPLAN DE ACCIÓN
GRACIASGRACIAS