(2011 01-12) psoriasis (ppt)
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GENERALIDADES Y MANEJO TERAPEÚTICO DE LA PSORIASIS
Cristian Blanco TorrecillaMaría Diamanti
CS Almozara
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EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad cutánea inflamatoria crónica
Muy frecuente (1-3% población)
Incidencia bimodal
Causa desconocida (?)
Antecendentes familiares (1/3)
Curso crónico enfermedad incurable aunque
controlable
Gran variabilidad clínica y evolutiva
Gran impacto en la calidad de vida
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ETIOLOGÍA
Factores genéticos + situaciones desencadentantesFactores genéticos: poligénica con importante agregación familiar (HLA-CW6, y HLA-DR7)Factores desencadenantes:
TraumatismosInfeccionesFármacosPsicológicosClimáticosEndocrino y metabólicos
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PATOGENIAHIPERPLASIA
DERMICA
INFILTRADO
INFLAMATORIO
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Proliferación rápida Alteraciones de la diferenciación de los queratinocitos
Vasodilatación, permeabilidad
Inflamación (neutrófilos, CD, monocitos, linfocitos T, células NK)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Descamación (formación de escamas)
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DIAGNÓSTICO
Historia clínicaExploración físicaAnatomía patológica solo en casos dudosos Escalas de extensión de enfemedad:
PASI = Psoriasis area severity index (subjetivo por parte del examinador)DLQI = Dermatology Life Quality Index (subjetivo por parte del paciente)
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No es contagiosaAfecta a piel y mucosas
Lesiones cutáneasPápula o placa eritematodescamativaSigno de la bujía, membrana Duncan-Dulckley, signo AuspitzLesiones mucosas infrecuentes
Lesiones ungueales20-40 % casosMás frecuentes en manos que en pies
Artritis psoriásicaAbordaje interdisciplinar (AP + Derma + Reuma)En 7% de pacientesDiferentes formas
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PATRONES DE PRESENTACIÓN
Psoriasis en placasPsoriasis en gotasPsoriasis eritrodérmicaPsoriasis pustulosaPsoriasis palmo-plantarPsoriasis acralPsoriasis invertidaPsoriasis de cuero cabelludo
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PSORIASIS EN PLACASForma más frecuente
Placas 1-30 cm: cualquier zona de la piel (rodillas, codos, región lumbosacra y cuero cabelludo)
Duración hasta meses o años
Brotes sucesivos: extensión a tórax y extremidades
Confluencia de lesiones Grandes placas con bordes geográficos: Psoriasis gyrata
Zona central más clara: Psoriasis anular
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PSORIASIS EN PLACAS
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PSORIASIS EN GOTASPequeños puntos <1 cm localizadas preferentemente en tronco
Prurito ocasional
Niños y jóvenes
Aparición brusca tras padecer infección estreptocócica de vías respiratorias superiores
Duración 2-3 meses - Desaparición espontánea (salvo en casos de brotes recurrentes)
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PSORIASIS EN GOTAS
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PSORIASIS EN GOTAS
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PSORIASIS ERITRODÉRMICA
Lesiones generalizadas (>90% superficie)
Afectación sistémica (fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico)
Aparición tras:psoriasis vulgar (zonas de piel sana)brote de psoriasis pustulosaperíodo de intolerancia al tratamiento
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PSORIASIS PUSTULOSAAguda e infrecuente
Junto con otros tipos de psoriasis tras factores desencadenantes
Placas eritematosas Pequeñas pústulas estériles
Curso ondulante (forma de psoriasis previa / eritrodérmica)
Afectación estado general - Alteración pruebas complementarias
Sin tratamiento correcto Puede ser mortal (hipoalbuminemia, hipocalcemia y las consiguientes deshidratación e infecciones)
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PSORIASIS PALMO-PLANTAR
Brotes de pústulas estériles sobre base eritematosa, simétricamente en palmas, plantas y talones
Pústulas Grandes lagos de pus Escamas y costras marrones
Callosidades amarillentas Fisuras muy dolorosas e invalidantes
Ocasionalmente dolor torácico medio por osificación del cartílago entre clavícula-1ª costilla-esternón
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PSORIASIS ACRALExtraña e infrecuente
Erupción pustulosa en torno a las uñas (sobre todo manos)
Extensión proximal
Destrucción y pérdida de uñas
En casos muy evolucionados Osteolisis falange distal
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PSORIASIS INVERTIDAAfectación grandes pliegues cutáneos (axilares, genitocrurales, interglúteos, submamarios) y ombligo
Placas eritematosas intensas, uniformes, lisas, brillantes, de bordes definidos sin escamas
Ocasionalmente fisura dolorosa en el fondo del pliegue con riesgo de sobreinfección
Frecuente coexistencia con psoriasis vulgar
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PSORIASIS EN CUERO CABELLUDO
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PSORIASIS UNGUEAL
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ARTROPATÍA PSORIÁSICADiferentes patrones:
Oligoartritis asimétricaPoliartritis simétrica parecida a AR (FR neg) Afectación IFD (onicopatia) Artritis mutilanteAfectación axial tipo EA
Características generalesRigidez matutinaAfectación unguealDolor articularEntesitisDactilitis (dedos en salchicha)Síntomas constitucionales
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I
Psoriasis vulgar:Eczema numular, parapsoriasis, micosis fungoide, enfermedad de Bowen, pitiriasis rubra pilaris, neurodermitis, tiña corporis
Psoriasis cuero cabelludo:Tiña capitis, ,dermatitis seborreica
Psoriasis cuero cabelludo:Intértrigo candidiásico, tiña cruris, eritrasma
Psoriasis palmoplantar:Eczema de contacto, tiña pie/mano, clavos sifilíticos, queratodermia palmoplantar,
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL II
Psoriasis ungueal:Liquen plano, onicodistrofia, paroniquia crónica
Psoriasis pustulosa de la manoPanadizo herpético, tiña de la mano, paroniquia candidiásica
Psoriasis eritrodérmica:Síndrome de Sezary, eczema atópico
Psoriasis pustulosa:Pustulosis exantemática, eritema anular centrífugo
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TRATAMIENTOMedidas generalesTratamiento tópico
CorticoidesDerivados Vitamina-DRetinoides (Tazaroteno)TacrolimusAc. SalicílicoAntralinaBreas
FototerapiaTratamiento sistémico
RetinoidesCitostáticosCorticoidesCiclosporinaTerapia biológica
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TRATAMIENTO TÓPICO -CORTICOIDES
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TRATAMIENTO TÓPICO –DERIVADOS VIT D
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TRATAMIENTO TÓPICO -RETINOIDES
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TRATAMIENTO TÓPICO TACROLIMUS Y
PIMECROLIMUS
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TRATAMIENTO TÓPICO – ÁCIDO SALICÍLICO
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TRATAMIENTO TÓPICO -ANTRALINA
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TRATAMIENTO TÓPICO -BREAS
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FOTOTERAPIA
Radiaciones electromagnéticas no ionizantes, especialmente del espectro ultravioleta B (UVB) y A (UVA)Bastante efectivo, salvo en forma pustulosa y eritrodérmicaNo tratamientos prolongados incidencia de Ca escamoso y melanomaFototerapia:
Uso de dosis crecientes de UVB Los + usados banda estrechaIndicado en placas crónicas que no responden a tratamiento tópicoPsoriasis en gotas
Fotoquimioterapia.Radiaciones asociadas a fármacosLa más clásica: PUVA. Asocia psoralenos tópicos o por vía oralOtra opción: Combinación de luz UVB con alquitrán o antralina
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RETINOIDES - ACITRETINADerivado de vitamina A sin efecto inmunosupresorPsoriasis palmoplantar, en placas y pustulosaInicio lento (4-12 s) y efecto máximo en 3-6 mesesVía oralEfectos secundarios:
Mucositis , fotosensibilidad, dislipemia, alopecia, pseudotumor cerebri
ContraindicacionesTeratógeno no embarazo 2-3 años
SeguimientoAnamnesis y exploración físicaTest embarazoBioquímica, hemograma, perfil lipídico, hepático, renal
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CITOSTÁTICOS -METOTREXATE
InmunosupresorPsoriasis pustulosa, en placas, artritis psoriásica y eritrodermia psoriásicaInicio en 4-8 semanas con eficacia moderadaVía oral o subcutáneaEfectos secundarios
Hematológicos, hepáticos e insuficiencia renalContraindicaciones
Riesgo fetal y materno así como ancianosVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis y exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales y Mantoux
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CICLOSPORINAInmunosupresorPsoriasis pustulosa, en placas así como rescate o en combinación Acción rápida (4 semanas) con reaparición precoz Vía oral-Dosis según función renal y TAEfectos secundarios
Nefrotoxicidad, HTA, mialgias, hipertricosisContraindicaciones
EmbarazoRiesgo en ancianos, inmunodeprimidos, obesos, tto con PUVA…Vacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración física y TABioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales y Mantoux
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TERAPIA BIOLÓGICA
Fármacos antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-α):
Infliximab (Remicade)Etanercept (Enbrel)Adalimumab (Humira)
Ac monoclonal humano inhibidor de las interleucinas IL-12 / IL-23:
Ustekinumab (Stelara)
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INFLIXIMABEfecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásicaIv en hospital de día con acción rápidaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusionalContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazoVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
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ETANERCEPTAntiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásicaAdministración subcutáneaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción localContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazo (categoría B)Vacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
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ADALIMUMABEfecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde y artritis psoriásicaAcción rápida y administración subcutáneaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción localContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEmbarazoVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
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USTEKINUMABAntiTNF Psoriasis en placas rebelde a tto clásico y a otros antiTNFAcción rápida con administración iv en hospital de díaEfectos secundarios
Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusionalContraindicaciones
TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazoVacunas agentes vivos
SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA
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PRONÓSTICOEvolución imprevisible
80% durante toda la vida de manera continua o intermitente
Eritrodérmica y pustulosa peor pronóstico
Afecta a calidad de vida
Riesgo aislamiento social y rechazo vigilar posible necesidad terapia psicológica
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CASOS CLÍNICOSAgradecimiento especial a Dra Estrella Simal por aporte de los casos
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ETANERCEPT. CASO CLÍNICO
INICIO TRATAMIENTO
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INICIO TRATAMIENTO
PASI: 24,8
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1 MES TRATAMIENTO
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SEMANA 12PASI: 1,3
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SEMANA 24PASI: 1,9
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2 MESES SIN TRATAMIENTO
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3 MESES SIN TRATAMIENTO
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4 MESES SIN TRATAMIENTO
INICIO NUEVO TRATAMIENTO
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6 SEMANAS DE TRATAMIENTO
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12 SEMANAS TRATAMIENTO
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24 SEMANAS DE TRATAMIENTO
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ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO
Inicio tratamientoPASI 9
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ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO
2 meses de tratamientoPASI 1,6
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ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO
3 ½ meses tratamientoPASI 0,4
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INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
Inicio tratamiento.PASI: 24
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INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
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INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
Semana 6. (3 dosis tratamiento)
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INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO
PASI: 1,2
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BIBLIOGRAFÍACalvin O. McCall, Thomas J.Lawley. Eccema, psoriasis, infecciones cutáneas, acné y otros trastornos cutáneos frecuentes. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mexico: Interamericana; 2006. p.324-332L Puig, X Bordas, JM Carrascosa, E Daudén, C Ferrándiz, J M Hernanz, JL López-Estebaranz , JC. Documento de consenso sobre la evolución y tratamiento de la psoriasis moderada/grave del grupo español de Psoriasis. Actas Dermo-Sifiliográficas, 2009; 100(04) :277-86Guías clínicas Fisterra sobre Psoriasis (consultada el 7/12/2011)Psoriasis.org [homepage on the Internet]. Psoriasis, formas de psoriasis y tratamientos [consultado el 14/12/2011]. Available from: http://www.psoriasis.org/Page.aspx?pid=1499Google.es [homepage on the Internet]. Diversas imágenes de psoriasis (especificando subtipos) [consultado el 14/12/2011 y 15/12/2011 y ]. Available from: http://www.google.es/imghp?hl=es&tab=wiJ. H. Saurat, et al: «Champion Study Investigators. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis», en Br J Dermatol.158: 435-436, y 558-566, 200.
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