Hipertensin arterial y embarazoDra. Anglica MartnezHospital Angeles Pedregal

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES* Aumento de la volemia* Aumento del volumen minuto* Disminucin de la resistencia vascular sistmica* Disminucin de la resistencia vascular pulmonarReduccin de la presin arterial

HTA en el embarazoMorbimortalidadmaternafetalneonatal

HTA en el embarazoLa hipertensin arterial complica al 10% de los embarazos

Aumenta la morbimortalidad fetal ( prematuridad , retardo del crecimiento intrauterino , abruptio placentae )

Aumenta la morbimortalidad materna ( eclampsia , hemorragia cerebral , falla multiorgnica , HELLP ,CID, muerte )

HTA en el embarazo* HTA preexistente ( Crnica )* HTA gestacional* HTA preexistente + HTA gestacional sobreimpuesta, con proteinuria (Preeclampsia) o Eclampsia* Preeclampsia/Eclampsia

HTA : Criterios diagnsticos en el embarazo* Aumento de TAS >o= 30 mmHg* Aumento de TAD >o= 15 mmHg* TA> 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

Frmacos orales para el inicio del tratamiento de la hipertensin arterial en el embarazo ( Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial )

* Alfa Metil Dopa 500-2000 mg/da* Atenolol 25-100 mg/da* Labetalol 400-1200 mg/da* Nifedipina de accin retardada 30-60 mg/da* Hidralazina 50-200 mg/da

SINDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAHTA + Proteinuria > 300 mg/24hs* Vasoespasmo generalizado* Disfuncin endotelial* Activacin de la coagulacin* Alteraciones humorales ( TA , volemia )* Isquemia ( Riones , placenta ,hgado , cerebro )

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA* Aumento de la resistencia vascular sistmica* Aumento de la resistencia vascular pulmonar* Volemia normal o disminuda* Funcin ventricular comportamiento variable

Aumento de la presin arterial Remodelado concntrico

Hipertrofia excntricaAlteracindiastlica

Preeclampsia : etiopatogenia# Etiologa desconocida# Desequilibrio vasodilatacin - vasoconstriccin# Isquemia e hipoxia placentaria# Falla en la invasin de arterias espiraladas por el trofoblasto# Disfuncin endotelial ( activacin y agregacin plaquetaria , coagulopata , vasoespasmo , trombosis )# Estrs oxidativo# Alteracin TXA2 / PGI2

La preeclampsia podra deberse a una invasin trofoblstica anormal mediada inmunolgicamente que lleva a la formacin de una placenta en la cual las arterias espiraladas uterinas fallan en el afinamiento normal fuera de las paredes musculares que permiten la buena perfusin de la placentaRoberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more than pregnancy induced hypertension. Lancet. 1993;341:14471454.

Preeclampsia : Factores de riesgo1. Primigesta 2. Edad mayor de 40 aos 3. Historia familiar de preeclampsia 4. Hipertensin arterial crnica 5. Insuficiencia renal crnica 6. Sndrome antifosfolipdico7. Diabetes mellitus8. Gestacin mltiple9.Obesidad10.Embarazo por fertilizacin asistida11.Aborto espontneo

Controles de laboratorio en pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia al inicio y 20-28-32-36 semanasHemograma Glucemia UreaCreatinina Acido ricoHepatogramaIonogramaOrina completaProteinuria de 24 hsJournal of hypertension 2001 , Vol 6 , No 2

Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial. Preeclampsiapablospada@hotmail.com

Siglo XVII.Paris. 50% mortalidad maternaSiglo XVIII. Venoseccin y sangra para generar una prdida copiosa de sangre y evitar una opresin fatal del cerebro o extravasacin de sangre en la calota Siglo XIX. Acelerar el parto como tratamiento de eleccin1839. Eclampsia se relaciona con albuminuria1897. Eclampsia se relaciona con hipertensin1929. Chicago.Sulfato de magnesio IM reduce la mortalidad de 36 a 7%UN POCO DE HISTORIA

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ECLAMPSIA* Convulsiones o estado postictal 100%* Cefalea 80%* Edema generalizado 50%* Disturbios visuales 40%* Dolor abdominal con nuseas 20% * Amnesia u otros cambios del estado mental

HALLAZGOS EN EL EXAMEN FISICO * TAS > 160 mmHg o TAD > 110 mmHg* Taquicardia * Oligura o anuria* Taquipnea * Dolor en hipocondrio derecho* Rales * Edemas generalizados* Cambios mentales * Pequea altura fndica para la edad gesta* Hiperreflexia cional* Clonus * Aprehensin* Edema de papila

Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial

El laboratorio en la preeclampsia/eclampsiaAnemia , hemoltica microangioptica , dilucionalTrombocitopenia < 100.000/mm3 ( HELLP )Creatinina aumentada ( disminucin del volumen intravascular y la tasa de filtrado glomerular )Hipoglucemia , hiperglucemia convulsiones , cambios del estado mentalHepatograma injuria hepatocelular HELLPCoagulograma , PDF , fibringenoAcido rico aumentado , T4 aumentadaOrina : Proteinuria > 300 mg/24 hs o > 1 g/L Gonadotrofina corinica humana positiva

Criterios diagnsticos de preeclampsia severa* TAS > 160 mmHg y TAD > 110 mmHg* Proteinuria > 5g/24 hs* Oliguria (< 500ml/24 hs )* Creatinina > 1,2 mg/dl* Alteraciones neurolgicas o visuales* Hemlisis microangioptica* Convulsiones ( eclampsia )* Edema agudo de pulmn* Trombocitopenia (100.000/mm3)* Elevacin de enzimas hepticas * RCIU u oligohidramnios* Dolor en cuadrante superior derecho

H emolysis E levated L iver enzymes L ow P latelets

Complicaciones cerebrales en la preeclampsiaHematomaHemorragia subaracnoideaHemorragias petequialesVasoespasmoIsquemia Edema

Manejo de la preeclampsia # Hospitalizacin # Reposo en cama # Manejo de los lquidos y medio interno # Profilaxis de convulsiones # Control de TA # Tratamiento de las complicaciones # Conducta obsttrica pablospada@hotmail.com

There is nothing either more difficult, or more mysterious, than the etiology of puerperal convulsionsJohn Burns , Glasgow , Scotland , 1832

Rol del sulfato de magnesio en la preeclampsia :

* Estabilizante de membranas* Relajante del msculo liso ( vasodilatacin de pequeos vasos )* Bloqueo neuromuscular* Depresin de la descarga cortical cerebral

TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA* CLONIDINA 0,90 mg en 500 ml DA 5%* HIDRALAZINA 5 mg IV , luego 5 a 10 mg IV cada 20 minutos* LABETALOL 20 a 40 mg IV que pueden repetirse cada 10-15 minutos segn respuesta y hasta un mximo de 220 mg* NIFEDIPINA 10 mg que se pueden repetir a los 30 minutos , luego 10 a 20 mg cada 2 a 6 horas* NITROPRUSIATO DE SODIO 0,25 a 8 ucgr / Kg / Min

Consenso Latinoamericano sobre hipertensin arterialIndicaciones de hospitalizacin , derivacin o terminacin de la gestacin en embarazadas con hipertensinHospitalizacin Derivacin Terminacin de la gestacinEclampsia Cualquier paciente con criterios de Eclampsia Emergencia hipertensiva hospitalizacin y feto < 34 semanas Sme.HELLPSme.HELLP debe ser derivado en lo posible a un HTA no controladaTAD > 110 mmHg centro de mayor complejidad con Preeclampsia grave conTAD> 100 mmHg c/tto apoyo neonatolgico deterioro progresivo de laProteinuria> 1g/24hs funcin renal, cardaca oRetardo de crecimiento intrauterino (RCI) heptica.Imposibilidad de realizar reposo o RCI con deterioro de laacudir a los controles vitalidad fetal , doppler patolgico o ambosJournal of Hypertension 2001, Vol 6, No.2

Indicaciones de induccin del parto HTA gestacional y proteinuria + Alteraciones visuales Anormalidades de la coagulacin Distrs fetal

INTERRUPCION DEL EMBARAZO1) Gesta > 36 semanas2) Dao renal progresivo , proteinuria persistente , sme nefrtico , elevacin de creatinina , oliguria 3) Dao heptico progresivo con dolor epigstrico o en hipocondrio derecho , aumento de las transaminasas ,sospecha de isquemia o hematoma subcapsular4) Sospecha de desprendimiento placentario5) Sndrome HELLP6) TA incontrolable7) Encefalopata8) Signos de eclampsismo : hiperreflexia , excitacin psicomotriz , trastornos de la conciencia , cefalea , epigastralgia , trastornos visuales9) Eclampsia

BIENESTAR FETALCardiotocografaPerfil biofsicoLquidoamniticoVitalidadfetalMadurezpulmonarEco-dopplerfetal

Evolucin fetal adversaRetardo del crecimeinto intrauterino ( percentilo 10-5 )OligoamniosFalta de reactividad fetalDoppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastlico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )

MUCHAS GRACIAS