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Patología mamaria e imágenes

Karen Junemann U.

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad dePatología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.

E mail: kjunemann@yahoo.com

I. MAMOGRAFÍA

La mamografía es el método de tamizaje (screening)para detección precoz del cáncer de mama, que hademostrado mayor utilidad. Diversos estudios seña-lan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en30%. Sin embargo en Chile no existe tamizajemamario y sólo se utiliza la mamografía comométodo diagnóstico.

Son indicaciones de mamografía:• Paciente mayor de cuarenta años de edad, asinto-

mática: mamografía anual.• Paciente sintomática mayor de 25 años, como

primer examen de la mama (eventualmente secomplementará con ecotomografía mamaria).

• Paciente con antecedentes familiares de cáncermamario, desde 10 años antes de la edad delfamiliar que tuvo cáncer.

• Ginecomastia.• Cirugía plástica: examen preoperatorio y control

postoperatorio.

La mamografía es un examen radiológico, quetiene que ser realizado con estándares de calidad(técnicos y humanos) con el fin de obtener unaimagen que permita emitir un diagnóstico adecua-do. La mama se evalúa en dos proyecciones, cráneo

caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Puedenser necesarias proyecciones adicionales con elobjeto de comprimir una imagen dudosa, o bienmagnificarla.

Elementos a detectar en un estudio imagenológi-co mamario (Figura 1):• Nódulos: evaluar tamaño, forma, márgenes y

calcificaciones asociadas.• Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y

su distribución.• Distorsión de la arquitectura glandular: es una

alteración del tejido glandular con la producciónde radiaciones finas, espiculadas que no seencuentran asociadas con una masa.

Deformidadparenquimatosa

Lesión estrellada

Distorsión dela arquitectura

Microcalcificaciones

Masa bien definida

Masa mal definida

Masa espiculada

Figura 1. Alteraciones mamográficas.

ARTÍCULO

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• Asimetría de densidad: es la presencia de tejidoglandular en una parte de la mama que nopresenta una localización similar en la mamacontralateral, puede estar asociada a microcalcifi-caciones.

• Otras anormalidades: retracción de la piel y elpezón, engrosamiento de la piel, engrosamientotrabecular, lesiones de la piel y linfadenopatíaaxilares entre otras.

En el informe de la mamografía se utiliza laclasificación BIRADS (Breast Imaging Report and Data-base System), del Colegio Americano de Radiología:BIRADS 1: Examen normal.BIRADS 2: Hallazgos benignos.BIRADS 3: Hallazgos muy probablemente benig-

nos, pero que requieren control en unintervalo corto, a los seis meses. Posibili-dad de malignidad de 5%.

BIRADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radió-logo la posibilidad de un cáncer, por locual es necesario una biopsia. Posibilidadde malignidad entre 20% a 25%.

BIRADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cáncer.Biopsia indispensable. Posibilidad demalignidad mayor a 95%.

BIRADS 6: Paciente con cáncer de mama diagnosti-cado y que se controla entre tratamientosprevio a la cirugía. Ejemplo: quimiotera-pia neoadyuvante.

BIRADS 0: Estudio incompleto, son necesarias pro-yecciones adicionales y/o ecotomografía.

Nódulos

Los nódulos benignos suelen tener bordes biendefinidos, pueden presentar halo de seguridad, y enocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia queaumentan con el tiempo. También son imágenesbenignas los galactoceles que son de aspecto típico.

En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos dediferentes nódulos benignos.

Los nódulos malignos son aquellos de bordes maldefinidos o espiculados, pueden asociarse a microcal-cificaciones y a veces presentan extensión intraductal,que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6).

En estos casos se puede complementar el estudiocon ultrasonografía, que permite caracterizarlos mejor.

Microcalcificaciones

El principal valor de encontrar microcalcificacionesen la mamografía es diagnosticar cáncer ductal insitu (CDIS).

Figura 2. Nódulo benigno, flecha marca halo deseguridad.

Figura 3. Nódulo benigno, calcificado.

Figura 4. Nódulo benigno, galactocele.

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Las calcificaciones se pueden disponer de dife-rentes formas y tamaños según su ubicación yfisiopatología, es decir, pueden ubicarse aislada-mente en la mama o agrupadas. Las microcalcifica-ciones se producen mayoritariamente por procesosbenignos; cuando éstas están agrupadas requierenevaluación (magnificación), sin embargo, sólo el20% de las agrupadas representan enfermedadmaligna.

El análisis morfológico cuantitativo y cualitati-vo de las calcificaciones ha sido utilizado parapredecir la estirpe histológica del tejido que lascontiene:• Las calcificaciones cutáneas son en general de

baja densidad y a menudo poseen un centroradio-lúcido parecido al glóbulo rojo.

• Las calcificaciones vasculares son fácilmentereconocibles como líneas paralelas entrecorta-das con un patrón tubular. En ocasiones, sisólo una pared de una arteria se encuentracalcificada, puede ser más difícil su caracteri-zación.

• Groseras calcificaciones, con forma de «palomitasde maíz» (popcornlike), se asocian a fibroadeno-mas en involución.

• Largas calcificaciones en vara (rodlike) son carac-terísticas de enfermedad secretora, también cono-cida como mastitis a células plasmáticas. Éstassurgen en patrón ductal hacia el pezón.

• Son comunes las calcificaciones de suturas enmamas operadas y luego irradiadas (es posiblever incluso los nudos).

Clásicamente se define como microcalcificación atoda aquella que mide en su diámetro máximo hastaun milímetro.

Las calcificaciones redondas pueden variar en sutamaño, cuando son muy pequeñas, <0,5 mm conmárgenes bien definidos, son llamadas «puntiformes».

Las calcificaciones mayores con un centro máslúcido, pueden corresponder a calcificaciones de lasparedes de un quiste; si el grosor del borde es mayorpueden en general corresponder a necrosis grasa.

Las calcificaciones asociadas con patología malig-na pueden aparecer como hallazgo único o asocia-das a distorsión del parénquima o a una masa.

La mayoría de los autores clasifican el grado desospecha de las microcalcificaciones según su morfo-logía y forma de agruparse, siendo de mayor gradode sospecha las lineales o ramificadas que laspuntiformes y las agrupadas que las dispersas.

De la Fontan evaluó 400 casos de microcalcifica-ciones agrupadas que tuvieron como mínimo cincocalcificaciones, encontrando ocho características queresultaron estadísticamente significativas para sospe-cha de carcinoma:1. Número de microcalcificaciones por cm2.2. El diámetro medio de las microcalcificaciones.3. Número total de microcalcificaciones.4. Irregularidad en la densidad de las microcalcifica-

ciones.5. Irregularidad en los tamaños.6. Formas lineales o ramificadas.7. Alta densidad.8. Calcificaciones vermiculares.

Figura 5. Nódulo sospechoso, bordes mal definidos,BIRADS 4.

Figura 6. Densidad espiculada asociada a microcalcifica-ciones, BIRADS 5.

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Según su morfología y distribución a las microcal-cificaciones se les asigna una categoría de riesgo yprobable etiología. Se consideran BIRADS 2 lastípicamente benignas, ilustradas en el siguiente es-quema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 lassospechosas (Figura 7).

Ejemplos de mamografías con microcalcificacio-nes (Figuras 8, 9, 10).

En general la conducta frente a la presencia delas microcalcificaciones va a depender de sus carac-terísticas y, por lo tanto, del BIRADS:

Cabe señalar, que en Chile por ley GES todocaso de microcalcificaciones y/o nódulos y/o densi-dades asimétricas BIRADS 4 ó 5 implican estudiohistológico, ya sea por biopsia percutánea o exci-sional.

Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2. Figura 8. Microcalcificaciones,vasculares, BIRADS 2.

Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes,BIRADS 3.

Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas,heterogéneas, heterodensas. BIRADS 4.

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II. ECOGRAFÍA

El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrolloen los últimos años. Permite caracterizar imágenesvisualizadas a la mamografía y discriminar entrenódulos sólidos y quísticos.

Nódulo sólido es aquel hipoecogénico en el quese aprecia una sombra acústica tras el paso delsonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son máshipoecogénicos y producen un refuerzo del sonido(refuerzo blanco) tras la amplificación del sonido alatravesar el medio líquido (Figura 13b).

La ecografía permite también detectar imágenessólidas intraquísticas como los papilomas intraductales yevaluar vascularización de los nódulos a la señal doppler.

Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecográ-fico de las lesiones sólidas y definieron característicasmorfológicas que por su frecuente asociación con cáncer,permitieron clasificar los nódulos mamarios sólidos entres grupos, según su riesgo relativo de cáncer de mama:

Nódulo probablemente benigno.Nódulo probablemente maligno.Nódulo indeterminado.

DENSIDAD ASIMÉTRICA

En el caso de encontrarnos con una densidad en lamamografía debemos ver, si ésta es igual, menor omayor que el tejido circundante, si existe o no lapresencia de contenido graso, ya sea en parte o en latotalidad de la lesión (Figura 11).

Se debe pedir en estos casos exámenes comple-mentarios como una compresión focalizada de lazona de la densidad asimétrica y/o una ecografíamamaria para hacer el diagnóstico diferencial entreuna alteración real o la presencia de un acúmulo detejido que puede simular una densidad asimétrica.

Distorsión de la arquitectura

Es el hallazgo mamográfico más difícil de identifi-car, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatrizradiada. Requiere estudio complementario con pro-yecciones adicionales (compresión focalizada) queevidencian más la desestructuración del parénqui-ma. La ultrasonografía también puede ser de utili-dad. (Figura 12).

Figura 11. Densidad asimétrica. Figura 12. Distorsión de la arquitectura.

Figura 13a. Nódulo sólido benigno. Figura 13b. Quiste simple.

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En la Figura 14, se muestran ejemplos de nódulossospechosos.

III. RESONANCIA MAGNÉTICA

Se basa en la captación exagerada de Gadolinio porlas células neoplásicas que experimentan angiogéne-sis. Su uso ha aumentado en forma exponencial apesar de ser un examen muy costoso. Se solicitacuando se sospecha pudiera cambiar la conductaquirúrgica. Su uso ha producido un aumento en lasmastectomías, sin que esto haya significado unaumento en la sobrevida.

Son indicaciones:• Evaluación de extensión.• Monitorización quimioterapia neoadyuvante.• Evaluar bilateralidad.• Prótesis complicadas.• Cáncer de mama familiar (tamizaje).• Cáncer de mama oculto.

En la Figura 15, se muestra resonancia magnéticamamaria, con captación anormal izquierda y curvapatológica representativa de neoplasia.

Criterios de benignidad según Stavros

Las características de benignidad:• Iso o hiperecogenicidad.• Lobulaciones (3 o menos).• Forma elipsoide y presencia.• De cápsula delgada.

Para que una lesión fuera clasificada benigna nodebe poseer ningún criterio de malignidad y teneralguna de las siguientes combinaciones: hipereco-génica, con forma elipsoide y cápsula ecogénicao con 2 ó 3 lobulaciones y cápsula ecogénica.

Criterios de malignidad según Stavros

Los hallazgos considerados malignos:• Espiculaciones.• Márgenes angulares.• Marcada hipoecogenicidad.• Sombra acústica posterior.• Presencia de calcificaciones.• Extensión ductal.• Microlobulación.

Las lesiones se clasifican como indeterminadas si nocumplen con los criterios de benignidad o malignidad.

LECTURAS RECOMENDADAS

– PÉREZ SÁNCHEZ A. Enfermedades Benignas de laMama 2003; 46: 818-36.

– PÉREZ SÁNCHEZ A. Cáncer de Mama. 2003; 47: 836-73.

– ALBARRACÍN A. Microcalcificaciones mamarias: Evalua-ción y Manejo. 2005.

– Fotos gentileza Dr. Sandoval G, RadiólogoUnidad de Patología Mamaria CRS CordilleraOriente.

Figura 15. Captación bifocal en mama izquierda. Curva con patrón neoplásico.

Figura 14. Nódulo sospechoso. Nódulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5.

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