2009 hallux valgus, definición, fisiopatología, exploración física y radiográfica, principios...

7/23/2019 2009 Hallux Valgus, Definicin, Fisiopatologa, Exploracin Fsica y Radiogrfica, Principios Del Tratamiento

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Hallux valgus: definicin,fisiopatologa, exploracin fsica

y radiogrfica, principiosdel tratamiento

O. Laffentre, G. Solofomalala, C. de Lavigne, T. Bauer

El hallux valgus es, desde hace ms de un siglo y medio, una de las deformacionesosteoarticulares que ms atencin ha despertado en mdicos y cirujanos, interesados noslo en el tratamiento sino tambin en la valoracin radiolgica. Esta lesin se definecomo la desviacin exagerada del gran artejo en sentido lateral. Se asocia a unaprominencia de la cabeza del primer metatarsiano, que causa molestias por el roce con el

calzado y produce una reaccin inflamatoria crnica de la bolsa serosa. Producto de untrastorno morfoesttico, el hallux valgus se agrava por las caractersticas del paciente ylas condiciones del calzado de los pases occidentales. El nico tratamiento curativo esquirrgico. La historia de la ciruga correctora del hallux valgus est marcada pornumerosas descripciones de tcnicas quirrgicas y sus variantes, que ya superan los150 procedimientos.

2009Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave:Antepi; Trastorno postural; Tratamiento quirrgico;Tratamiento conservador

Plan

Introduccin 1

Epidemiologa 1

Resea anatmica 2

Anatoma patolgica 2

Exploracin fsica 3

Exploracin radiolgica 3

Formas clinicorradiolgicas 4Hallux valgus juvenil o congnito de la mujer joven 4Hallux valgus del varn 5Hallux valgus en un antepi triangular 5

Hallux valgus en un pie laxo con valgo del retropi 5Hallux valgus de la persona de edad avanzada 5

Tratamiento 5Tratamiento mdico (medidas paliativas) 5Tratamiento quirrgico 5

Conclusin 8

IntroduccinDesde hace ms de un siglo, el hallux valgus est

estimulando de manera considerable el inters de losmdicos y cirujanos por su tratamiento y por su valora-cin radiolgica. Se define como una desviacin exage-rada del gran artejo o primer dedo del pie (hallux) endireccin lateral hacia el 5. dedo. En sentido estricto,respecto al eje del pie que atraviesa el segundo metatar-siano (M2) y dado que se trata de una aproximacin deeste eje, debera llamrselo hallux varus, pero esto nosera ms que una disquisicin semntica que podra

sembrar confusin, ya que el trmino valgus quecaracteriza a esta deformacin es de uso corriente.

El hallux valgus est formado por una prominenciade la cabeza del primer metatarsiano (M1) y una infla-macin crnica de la bolsa serosa que la protege delplano subcutneo [1]. La deformacin consiste, en gradosvariables, en una desviacin medial del M1 que deter-mina un ensanchamiento del antepi y una desviacinlateralcon o sin pronacin del dedo. La situacin de lasuperficie articular distal del M1 respecto a su eje es unelemento fisiopatolgico esencial. La deformacin esconsecuencia de un trastorno morfoesttico agravadopor el contexto y las caractersticas del calzado [2].

EpidemiologaHoy da, el hallux valgus, una lesin que afecta

fundamentalmente a la mujer, es la deformacin msfrecuente del antepi, pero en los siglos pasados afectabacon frecuencia a los varones [3] . La prevalencia delhallux valgus vara entre el 21-70% segn laspublicaciones [4-8]. Resulta bastante difcil entonces teneruna idea precisa de cun elevada es su frecuencia.

La edad promedio de aparicin se encuentra entre los40-50 aos segn las series, pero algunas formas espe-ciales se observan mucho antes, durante la adolescencia.Kilmartin formul el diagnstico clnico de halluxvalgus en 150 de 6.000 nios ingleses menores de10 aos, confirmado radiolgicamente en 96 casos [9]. Escierto que hasta hace algunos aos la mala reputacinde la ciruga, considerada dolorosa y de resultadosinciertos, poda conducir a una asistencia mdica tarda.Esta tendencia se est invirtiendo con fuerza en laactualidad.

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La causa del hallux valgus es multifactorial: asociafactores favorecedores anatmicos constitucionales, aveces hereditarios y factores mecnicos, de los cuales elms incriminado es la moda del calzado, sobre todo delos zapatos de tipo occidental [1, 10-14].

La herencia sera un factor predisponente considera-ble, que puede afectar hasta al 68% de los pacientes conuna tendencia familiar al hallux valgus [15]. La idea dehallux valgus congnito se sustenta en el dismorfismode la cabeza metatarsiana, que a su vez correlaciona conla magnitud del ngulo articular distal del metatarsiano

(DMMA, Distal Metatarsal Articular Angle) [16, 17]. Hoy dase detecta al menos un 30% de las deformacionesllamadas congnitas.

Aunque la influencia de la longitud excesiva delprimer dedo est aceptada por todos, se discute laresponsabilidad del metatarso varo en la formacin delhallux valgus. A priori, slo puede considerarse comouna verdadera causa del hallux valgus si es primario yprecede al valgo del gran artejo, lo que no suele ser enrealidad el caso ms comn. En cambio, la longitudexcesiva de la primera falange (F1), al aumentar el brazode palanca y las presiones externas, como las queproduce el calzado [18], induce un metatarso varosecundario. Al respecto, Lelivre y Viladot han sealadola singular frecuencia del hallux valgus en caso de pie

egipcio [19, 20]

. La forma redonda y la orientacin de lacabeza del M1, un espacio articular cuneometatarsianooblicuo o curvilneo y un pie con cada del arco interno,pueden ser factores predisponentes del hallux valgus.

Resea anatmicaEste artculo no sustituye en absoluto al que se

dedica, en esta misma obra, a la biomecnica delhallux [21]. La primera articulacin metatarsofalngica(MTF1) est rodeada por cuatro grupos de msculos y suzcalo sesamoideo. Las posiciones relativas de losflexores, extensores, abductores y aductores son talesque estos msculos movilizan el gran artejo en cual-quier direccin y sin forzar los ligamentos (Fig. 1) [22]. Elmayor desplazamiento de esta articulacin se produceen el plano sagital, en el que el arco de movilidad esthabitualmente comprendido entre unos 30 de flexinplantar y unos 90 de dorsiflexin. Puede observarsealgn grado de abduccin-aduccin en el plano frontal,sobre todo en descarga [23], debido a una laxitud de losligamentos laterales. La estabilidad del gran artejodepende del sistema musculotendinoso intrnseco yextrnseco del pie [20].

La funcin principal de los sesamoideos, situadosdirectamente debajo de la cabeza del primer metatar-siano, realmente incluidos en el tendn del flexorcorto, es transferir la resistencia del suelo hasta la cabezametatarsiana, a travs de los tejidos blandos, dado quese encuentran a una distancia fija de la falange proximalen la que se inserta el flexor corto. As, cuando el halluxse encuentra en extensin (flexin dorsal) en la fasefinal de la marcha, son impulsados hacia delante [21] (enrealidad, es la cabeza del M1 la que retrocede respecto aellos). Esto produce una relacin ptima entre la fuerzade reaccin del suelo, la planta y las cabezas metatarsia-nas [22]. El movimiento se describe como un desliza-miento por encima de la cabeza del M1, que a su vez sedesliza en sentido contrario [23].

Anatoma patolgicaUn hallux valgus asocia en diversos grados un valgo

falngico (normalmente < 10) y una desviacin medial

del primer metatarsiano (metatarso varo). No hay dudade que, si la cabeza es congnitamente dismrfica(DMMA presente), el exceso de valgo se encuentraintrnsecamente en el antepi y no har ms que

agravarse con el tiempo, en funcin de algunos factores

exgenos (sobre todo el calzado, el aumento de peso) oendgenos (halomegalia, longitud excesiva del M1,laxitud ligamentosa), aunque estos ltimos no soncategricos. Tambin se observan hallux valgus con unM1 corto, que no dejan de ocasionar problemas tera-puticos. Lo mismo ocurre en presencia de un metatarsovaro congnito. La debilidad del sistema capsuloliga-mentoso y muscular (el nico abductor es el msculomedial) es insuficiente para luchar contra los elementosresponsables de la deformacin.

La deformacin es producto de un autntico crculovicioso pues, una vez establecido, el valgo se autoagravadebido a que las fuerzas de traccin de los msculosextensor y flexor largos prevalecen y son especialmentevalguizantes. Este valgo del dedo produce pronacin,

flexin plantar e inclinacin lateral de la primerafalange por subluxacin hacia el espacio intermetatar-siano de la banda de los sesamoideos. Se forma conrapidez una erosin de la cresta sesamoidea de la cabezadel M1.

El metatarso varo causa un desplazamiento medial dela cabeza (juanete), que describe un arco de crculo ensentido medial y posterior; tal insuficiencia geom-trica del gran artejo es responsable de la desorganiza-cin postural del antepi [24] y de las consecuenciasmecnicas perjudiciales de la deformacin en la paletametatarsiana. Adems, representa un viraje decisivo enla evolucin de un hallux valgus, por lo que su apari-cin debe tratar de evitarse. Puesto que el dedo seencuentra en una posicin antinatural, el deslizamiento

normal de la banda sesamoidea se ve perturbado [22]. Elarco total de desplazamiento articular est disminuido,con una limitacin acentuada de la flexin plantar y,ms tarde, dorsal. Es probable que esta limitacin

1 2

6 5

3 4 A

1

2

3

4

10 9 8 7 B

Figura 1.

A.Aspecto normal lateral de la articulacin metatarsofalngica,con los huesos sesamoideos. Durante el desarrollo del paso, lacabeza metatarsiana rueda y se deslizahacia la cavidadglenoideaformada por la base de la primera falange y el fibrocartlago quela une a los sesamoideos.B.Convergencia fibrotendinosa hacia el sistema sesamoideo.1. Cavidad glenoidea; 2. fibrocartlago; 3. huesos sesamoideos;4. ligamento metatarsosesamoideo; 5. cabeza metatarsiana;6. ligamento metatarsofalngico; 7. dos haces, oblicuo y trans-verso, del aductor del primer dedo; 8. tendn del flexor corto;9. tendn del flexor largo; 10. tendn del abductor del primerdedo.

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obedezca a la retraccin cicatrizal de la cpsula y de lasestructuras ligamentosas laterales (aunque en algunasformas muy avanzadas el ligamento no est forzosa-mente muy retrado en virtud de la pronacin conside-rable del dedo) o a modificaciones degenerativasarticulares. La movilidad del zcalo sesamoideo estsignificativamente disminuida en caso de hallux valgus,en comparacin con las personas normales. La subluxa-cin lateral de los sesamoideos (Fig. 2) y el mecanismode flexin transforman los msculos flexores largo ycorto en aductores, lo cual puede contribuir a unaprdida acentuada de la flexin plantar [21].

Tambin es conveniente tener en cuenta la repercu-

sin de un acortamiento de la cadena musculoaponeu-rtica posterior en el antepi, cuyos efectos fueron biensealados durante un simposio dedicado a este tema en2006 [25].

La presin excesiva de la marcha, producida o refor-zada por la brevedad de los gastrocnemios, provoca oaumenta no slo las metatarsalgias (ya sea sine materia,es decir, sin trastorno estructural del antepi, o acompa-adas por un trastorno postural) y los dedos en garra,sino tambin el hallux valgus. As, se observa que hastael 72% de los pacientes con brevedad de los gastrocne-mios (del subgrupo bordels de la serie del simposio)presenta un hallux valgus.

En general, todos los trastornos posturales que seobservan en el antepi estn exacerbados por la breve-dad de los gastrocnemios. Conclusiones ms o menosparecidas se encuentran en el importante estudio deKowalski [26-28] con relacin a este tema.

Estas anomalas morfolgicas y biomecnicas sonresponsables, segn su intensidad, de diversas manifes-taciones clnicas y motivos de consulta, desde la merapreocupacin esttica hasta las complicaciones de unadeformacin avanzada (metatarsalgias de transferencia,dedos en garra, etc.), pasando por el roce doloroso de laprominencia de la cabeza metatarsiana o el dolorproducido por un hallux valgus artrsico.

Exploracin fsicaConocer los diversos aspectos clnicos de esta afeccin

es muy importante, pues guiarn la conducta terapu-tica, con ayuda de las pruebas radiogrficas.

El modo de presentacin y la causa que conduce alpaciente a la consulta son variables, lo mismo que laintensidad de la molestia funcional. Mann et al seala-ron que los pacientes decan sufrir una molestia con el

calzado en el 80% de los casos, un dolor en la caramedial de la articulacin metatarsofalngica en el 70%,un problema esttico en el 60% y una metatarsalgia delsegundo dedo en el 40% [29].

En la anamnesis deben establecerse la edad, losantecedentes mdicos y quirrgicos (hallux valgusfamiliar, enfermedad inflamatoria, lesiones diversas,etc.), el calzado habitual, as como la localizacin y laevolucin del dolor y la deformacin [1].

La exploracin fsica se efecta en primer lugar endescarga para evaluar mejor la desviacin lateral y lapronacin del gran artejo, para determinar la magnituddel volumen medial de la cabeza del M1, las anomalasde los otros dedos o incluso una rarsima ulceracincutnea. Se precisa la movilidad del hallux y se buscauna inestabilidad de la primera articulacin cuneometa-tarsiana, inmovilizando los otros metatarsianos con elpulgar y los dedos de una mano, a la vez que con elpulgar y el ndice de la otra mano se coge el M1 y seimprimen movimientos en sentido dorsoplantar. Unaamplitud superior a 9 mm es indicio de una hipermo-vilidad de la articulacin [30]. Hay que determinar lapresencia de una zona de hiperqueratosis en la carainferomedial del hallux, en caso de pronacin conside-rable de ste, y evaluar las posibles consecuencias

laterales: hiperqueratosis debajo de las cabezas metatar-sianas laterales, aspecto preciso de los dedos pequeos.Adems, debe evaluarse el estado neurovascular delpie [1], as como el de la cadena musculoaponeurticaposterior. Se contina con la exploracin en cargaesttica,completada mediante la prctica sistemtica deun estudio podoscpico y a veces baropodomtrico. Estaposicin permite apreciar la magnitud de las deforma-ciones, la posible desviacin del retropi y su movilidad,las relaciones de los dedos entre s y la presencia de unpie plano o una desigualdad de longitud de las extremi-dades inferiores. La exploracin finaliza con una valora-cin dinmica,observando al paciente mientras camina.

De forma esquemtica se describen 5 cuadros [31]: hallux valgus con trastorno doloroso medial: el

tratamiento es, por tanto, el de una deformacinaislada;

hallux valgus con dolor articular: segn el grado derigidez articular, hay que considerar un correccinmediante osteotoma de acortamiento del primerdedo o una artrodesis metatarsofalngica;

hallux valgus y metatarsalgias no predominantes: lacorreccin del hallux valgus debe tener en cuenta unprobable defecto de apoyo de la cabeza del M1 porosteotoma con descenso, que tiende a suprimir elapoyo exagerado de los dedos laterales. Otro ele-mento que hay que tener en cuenta en particular esel estado de la cadena musculoaponeurtica posterior.En algunos casos, hay que aadir a pesar de todo unprocedimiento lateral al efectuado en M1;

metatarsalgias y hallux valgus relativamente asinto-mtico: el tratamiento de los dedos laterales y/o de lacadena musculoaponeurtica posterior (mdico oincluso quirrgico) debe incluir la correccin delhallux valgus, que es la causa de las metatarsalgias;

dedos en garra y hallux valgus: al tratamiento de lasdeformaciones en garra tambin debe asociarse lacorreccin del hallux valgus para dejar espacio a losdedos y evitar las recidivas.

Exploracin radiolgicaEn caso de hallux valgus, hay que saber solicitar

pruebas complementarias indispensables para la decisinteraputica: radiografas simples en proyeccin antero-posterior y lateral en carga, una incidencia de lossesamoideos (de tipo Guntz o Walter-Muller) o inclusouna incidencia de Mary, incorporando una plantillaradiotransparente que proporciona una idea ms precisade la posicin fisiolgica de los sesamoideos.

1

2

3

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5

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8

F1F2

DMAA

Figura 2. Alteraciones anatmicasy su evolucin. 1. Influenciade la halomegalia; 2. laxitud anteromedial; 3. orientacin de lasuperficie articular de la cabeza del primer metatarsiano, medidapor el ngulo articular distal del primer metatarsiano (DMAA),capazde inducir el valgo; 4. prominencia medial de la cabeza delprimer metatarsiano; 5. valgo interfalngico exagerado; 6. con-traccin de los msculos motores en la cuerda del arco metatar-sofalngico; 7. luxacin metatarsosesamoidea; 8. retraccinlateral.

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El anlisis de las placas, incluso con alguna variabili-dad interobservador, permite precisar el tipo de halluxvalgus y planificar una posible intervencin quirrgi-ca [32, 33]. Panchbhavi et al anticiparon la utilidad de laradiografa digital asistida por ordenador para la valora-cin del hallux valgus [34].

En la proyeccin anteroposterior en carga, se deter-minan varios elementos (Fig. 3): el ngulo del valgo metatarsofalngico (M1-F1),

normalmente inferior a 10; el ngulo del metatarso varo (M1-M2), normalmente

comprendido entre 6-9 en la edad adulta [35]; el ngulo de la superficie articular distal del primer

metatarsiano, denominado por los anglosajones conel acrnimo DMAA o PASA (Proximal Articular Set

Angle): est constituido por el eje de la difisis delprimer metatarsiano y por la tangente a los dospuntos extremos de la superficie articular distal delprimer metatarsiano. Normalmente es inferior a10 [16, 36]. Aunque la reproducibilidad de esta medi-cin es bastante aleatoria, sigue siendo fundamental,porque el hecho de que el ngulo sea normal oanmalo influye directamente en la eleccin de latcnica quirrgica; no tener esto en cuenta explicabuen nmero de fracasos, calificados como recidi-vas cuando, en realidad, se trata simplemente de unafalta de correcciones seas. Segn nuestra opinin, esimportante demostrar e incluir en el anlisis diagns-tico la presencia o ausencia de un DMMA;

el DM2AA: corresponde al ngulo formado por la

superficie articular distal del M1 con el eje del M2, ejemecnico del pie, cuyo valor debe estar cerca de0 [17]. Segn nuestra opinin, es un excelente obje-tivo que alcanzar en la ciruga: una superficie articulardel M1 paralela a las superficies adyacentes y ortogo-nal al eje del pie, es decir, M2, que es un elemento delos ms fiables por ser relativamente estable;

se determina igualmente el ndice metatarsiano: sehabla de index minus si el primer metatarsiano esms corto, de index plus minus si la longitud de losdos primeros metatarsianos es igual y, por ltimo, deindex plus si el primer metatarsiano es ms largoque el segundo. Este ndice es distinto al canon delantepi (egipcio, cuadrado y griego), que atae a lalongitud de los dedos 1. y 2. entre s; as, puede

haber pies egipcios con un ndice metatarsianominus [31]; la congruencia de la articulacin: se determina por la

direccin paralela de las lneas tangenciales a las

superficies articulares distal del M1 y proximal de laF1 (al igual que para el M1, ya descrita, la tangentepara la F1 corta los puntos extremos de la superficie

articular de la base de la falange); una artrosis metatarsofalngica y/o de la articulacincuneometatarsiana;

en caso de metatarsalgias de transferencia, siguesiendo clsico apreciar el retroceso necesario de losdedos laterales con el fin de respetar los criterios deMaestro [37] (armona de longitud de los metatarsia-nos laterales en funcin de una progresin geomtricadecreciente de razn 2);

un hiperfalangismo de la F1; el volumen de la cabeza del M1, impropiamente

llamado exostosis; por ltimo, la presencia de un quinto varo.

En la placa lateral en carga, se determina la presenciade una cada del arco medial o de un pie cavo por la

medida del ngulo de Djian y de la inclinacin delcalcneo; se aprecia tambin la rotura de la lnea deMary (Fig. 4).

En la incidencia de los sesamoideos, en ocasionespuede apreciarse: la posicin de la banda sesamoidea con relacin a la

cabeza del M1; en menor medida, la posicin de las cabezas metatar-

sianas con relacin al plano del suelo, aunque esto nosea una apreciacin exacta.

Formas clinicorradiolgicasAs se distinguen, de forma esquemtica, cinco tipos

de hallux valgus, teniendo en cuenta que estos cuadrosno son exhaustivos y algunos hallux valgus son difcilesde clasificar porque presentan caractersticas clinicorra-diolgicas de varios tipos.

Hallux valgus juvenil o congnitode la mujer joven

Este tipo de hallux valgus se caracteriza por la preco-cidad de su aparicin, en la adolescencia. Primero seobserva una desviacin del dedo con una cabeza dolo-rosa medialmente, con el pie calzado, sin alteracin delos dedos laterales. En el plano radiolgico, se observauna displasia de la primera articulacin metatarsofaln-gica, que se expresa mediante un DMAA aumentado, la

desaparicin de la cresta intersesamoidea, un aspectoredondeado de la cabeza del M1 y una atrofia delsesamoideo lateral. En cambio, la congruencia articulares buena.

DM2AA 0

DMAA 18

M1-M2 18

F1-F2 10

M1-F2 20

Figura 3. Medidas de los ngulos principales que permitenhacer el anlisis radiogrfico de un hallux valgus: ngulo demetatarso varo M1M2, ngulo de la superficie articular deM1con relacin a su eje (DMAA) o al de M2(DM2AA), ngulo devalgo falngico M1F1 y ngulo interfalngico F1F2.

2

1

Figura 4. Parmetros que hay que tener en cuenta en laradiografa lateral en carga: ngulo de Djian-Annonier (2), incli-nacin del calcneo y lnea de Mary (1).

.


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Hallux valgus del varnEs bsicamente congnito pero se produce de forma

ms tarda, en torno a los 40-50 aos. Tambin seobserva una desviacin inicial del dedo con una cabezaprominente que causa molestia al rozar con el calzado.La deformacin se encuentra por lo general a la alturadel DMAA.

Hallux valgus en un antepi triangularSe observa tpicamente en la mujer joven (40 aos);

a la deformacin del primer dedo se asocia una defor-macin en espejo del 5. dedo (quinto varo). La cabezadel M1 es prominente, dolorosa con el pie calzado y,con frecuencia, se asocia en una segunda etapa a unadeformacin de los dedos laterales. Desde el punto devista radiogrfico, se observa un metatarso varo acen-tuado del M1 y valgo del quinto metatarsiano (M5); nohay displasia de la cabeza, el DMAA se mantiene normaly la articulacin es incongruente.

Hallux valgus en un pie laxocon valgo del retropi

A menudo se trata de una evolucin agravada de laforma precedente. Se observa, por tanto, la asociacinde un antepi triangular, un valgo del retropi y, lamayora de las veces, una cada del arco interno deorigen adquirido. La hiperlaxitud expone este tipo dehallux valgus a un mayor ndice de recidiva.

Hallux valgus de la persona de edadavanzada

Por lo general, se trata del agravamiento de una de lasformas precedentes por abstencin teraputica. Seobserva un hallux valgus de volumen considerable, amenudo bien tolerado, en una mujer de edad avanzada,asociado a alteraciones de los dedos laterales y pequeos

(garras, segundo dedo supraducto, luxaciones metatar-sofalngicas, metatarsalgias, etc.). El DMAA es normal ycasi siempre hay una incongruencia articular.

Este enfoque simple permite proponer una alternativateraputica distinta en funcin de los trastornos estruc-turales. Desde luego, hay que tener en cuenta la presen-cia de una artrosis metatarsofalngica del primer dedo(MTF1), pero tambin las caractersticas de la articula-cin suprayacente cuneometatarsiana (orientacin,movilidad), pues ambos factores podran influir en laindicacin teraputica.

Tratamiento

Tratamiento mdico (medidaspaliativas)Aunque no existe un tratamiento curativo no quirr-

gico del hallux valgus, algunas medidas permitenmejorar su tolerancia. El uso de un calzado cmodo queproteja los dedos podra evitar el desarrollo de un halluxvalgus o frenar su evolucin. Los zapatos deben ser losuficientemente flexibles como para adaptarse a lasdeformaciones y dejar sitio para posibles ortesis planta-res, cuya eficacia es discutida. El uso de una ortesis desostn del arco medial longitudinal ha proporcionadouna mejora de la sintomatologa dolorosa durante unosseis meses [38]. Esta nocin de comodidad suele sersealada por los pacientes. La ortesis antipronacin paracorregir y prevenir la evolucin de la deformacin hasido evaluada en dos estudios aleatorizados y controla-dos [39, 40] que sugieren que la ortesis no resulta eficazpara el control del hallux valgus. En ningn caso esposible interrumpir la evolucin ineluctable hacia elagravamiento. Los cuidados de pedicura tambin son

tiles a ttulo sintomtico para combatir los engrosa-mientos crneos que agravan los trastornos, tantorespecto a las callosidades plantares como a las dorsaleso pulpares de los dedos.

Tratamiento quirrgicoMuchos tratamientos quirrgicos fueron propuestos

por diversos autores desde finales del siglo XVIII y hoyse cuentan ms de 150 tcnicas quirrgicas publica-das [41]. Todas ellas tienen como objetivo restablecer unaestructura lo ms parecida posible a la del antepinormal. Algunas maniobras son comunes a todas lasintervenciones y otras permiten corregir los trastornosestructurales congnitos o adquiridos.

Es imposible hacer aqu una lista exhaustiva. Slo semencionarn las tcnicas principales, las practicadas confrecuencia en algunas pocas o las que resultan intere-santes por su originalidad o innovacin. Es clsicodistinguir las intervenciones radicales (con reseccinarticular) de las conservadoras; en estas ltimas se

distingue entre las que slo afectan a los tejidos blandosde las que incluyen una o dos osteotomas del primerdedo.

Intervenciones radicales con reseccinde la MTF1

Corrigen los trastornos estructurales, al precio de unalesin irreversible de la articulacin MTF1. As pues, sedistinguen las resecciones artroplsticas de las artrodesis.

Resecciones artroplsticas

Resecciones del lado metatarsiano. Pueden citarselas intervenciones de Hueter (1871) [42], de Mayo(1908) [43] y de Albrecht (1911) [44]. stas resultaron unfracaso, con un ndice considerable de complicacin

debido a un acortamiento considerable del M1 conriesgo de un sndrome de insuficiencia del primer dedoo una rigidez dolorosa de la MTF1 por reseccininsuficiente.

Reseccin del lado falngico. Se trata de la popularintervencin de Keller (1904) [45], que se continupracticando con frecuencia hasta el final de la dcada de1980. El principio de la tcnica se basa en la asociacinde una liberacin lateral de la banda sesamoidea y unareseccin de la base de la primera falange (con desinser-cin del flexor corto), completada con una capsuloplas-tia medial de refuerzo (Fig. 5). Los inconvenientes deesta tcnica eran la necesidad de hacer una reseccinptima: si era demasiado amplia, generaba un defectode apoyo con metatarsalgia lateral por dedo blando einestable; si era demasiado reducida, expona a unarigidez dolorosa. En la mayora de los casos, el retrocesode los sesamoideos acarreaba consecuencias nefastassobre la funcin de la MTF1. As, pese a las modificacio-nes tcnicas, esta intervencin produca un 70% deresultados mediocres y malos [46].

Figura 5. Intervencin de Keller (1904).

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Resecciones mixtas. Se seala la intervencin deGirdlestone (1937), que asociaba las de Keller y Mayocon interposicin capsular, al precio de una rigidezdolorosa muy invalidante [47].

Artrodesis metatarsofalngica (1895)

Para Khoury [42], fue Broca-Rose quien efectu en1895 la primera artrodesis para tratar un hallux valgus.Se indica principalmente para los hallux valgus avanza-dos con lesin artrsica, pero puede ser de utilidad enlos antepis con deformaciones muy grandes. La finali-dad de la intervencin es transformar una articulacindolorosa, a menudo poco mvil, en una articulacinfusionada, no dolorosa y estable. Se han descritomuchas modalidades tcnicas, incluida la artrosco-pia [48], con los mtodos de fijacin ms diversos oincluso ninguno, como en la tcnica de Mac Keever [49],de 1952 (Fig. 6). En general, la artrodesis produceexcelentes resultados funcionales. Las caractersticasgeomtricas que suelen admitirse para una artrodesiseficaz son 10-15 de valgo y 15-20 de flexin dorsal enel varn y 20-25 en la mujer, en funcin del calzadohabitual. El metatarso varo se reduce por el efecto deapretamiento transversal debido a la accin de lostendones largos del gran artejo, que actan como unacuerda de arco metatarsofalngica. Al igual que en laciruga conservadora, se tender a un canon cuadradodel antepi, disminuyendo el volumen y el grosor de lacabeza metatarsiana con el fin de optimizar el resultadofuncional (un calzado lo ms cmodo posible) y est-tico. En cambio, se advierte una menor eficacia de estatcnica en presencia de una anquilosis de la articulacindel tobillo o de la interfalngica del hallux.

Intervenciones conservadoras que respetanla MTF1

Estas intervenciones siempre se practican en dosetapas: la primera es una artrlisis lateral asociada a unacapsuloplastia medial; la segunda corresponde a lacorreccin de las deformaciones estructurales conligamentoplastias u osteotomas.

Intervencin en los tejidos blandos periarticulares

Intervencin de Mac Bride (1928) [50]. Consiste enuna transferencia tendinosa de los haces oblicuo ytransverso del msculo aductor del primer dedo (dispo-niendo en el gran artejo de un ligamento metatarsofa-lngico cuya insercin se localiza en la base de la F1 yen el sesamoideo lateral) sobre el cuello del primermetatarsiano, con el fin de reducir el metatarso varo.Esta reduccin se mantendr por la retencin capsular

medial, que tambin ejercer un efecto de recomposi-cin de la banda de los sesamoideos debajo de la cabezade M1 (Fig. 7). Si se la aplica de forma aislada, en estasindicaciones presenta algunos lmites (deformaciones

leves en pies cuadrados o griegos); en cambio, si se

asocia a una osteotoma falngica, puede indicarse enlos hallux valgus por halomegalia con antepis egipcios;en este caso, disminuye la hiperpresin articular, que esun factor de artrosis [16]. Los inconvenientes de laintervencin residen, principalmente, en la insuficienciade una maniobra limitada a los tejidos blandos, inclusosi se refuerza con una accin de relajacin medianteacortamiento seo distal o bien proximal. Se sealatambin un ndice elevado de complicaciones: la reci-diva,a menudo debida a un deterioro de la fijacin deltendn, y el hallux varus por correccin excesiva, cuyaexplicacin se encuentra en las artrlisis lateralesdemasiado amplias, la correccin excesiva del metatarsovaro y la reseccin demasiado amplia de la exostosis. Seseala, por ltimo, el simple agravamiento de lasdeformaciones congnitas con presencia de un DMMA.

Intervencin de Petersen (1875). Consiste, un pococomo en las primeras de Mac Bride (que en sus orgenesinclua una sesamoidectoma), en una liberacin de lacpsula lateral pero, en este caso, la reduccin delmetatarso varo se logra con un punto intercapsularentre las dos primeras articulaciones metatarsofalngi-cas [51] tras haber extirpado el sesamoideo lateral. Pordesgracia, los riesgos de hallux varus son muy elevadoscon esta tcnica.

Osteotomas

Osteotoma de la primera falange. Es la osteotomade varizacin de Akin (1925) [52], que fue modificadanumerosas veces para acabar en osteotomas que, endiverso grado, incluyen varizacin, acortamiento y

supinacin (Fig. 8). Muy pronto se la consider insufi-ciente para corregir el hallux valgus por s sola, aunquevolvi a recuperar credibilidad al asociarse a la interven-cin de Mac Bride o a las osteotomas metatarsianas

Figura 6. Artrodesis metatarsofalngica segnMac Keever, sinfijacin (1952).

Figura 7. Intervencin de Mac Bride (1928).

Figura 8. Intervencin de Akin (1925).


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(entre el 70-100%). Tambin se puede practicarmediante tcnica percutnea, con o sin fijacin en esteprocedimiento, en el que slo representa, al igual que

en la tcnica tradicional, una fase quirrgica ms.Osteotomas del M1. Siempre se asocian a unaartrlisis metatarsofalngica lateral, a menudo a osteo-toma falngica y, a veces, del primer cuneiforme.

Osteotomas distales cervicoceflicas. Son numerosas ytodas tienen por objetivo corregir el DMAA medianteuna nueva orientacin de la superficie articular distaldel M1. Se menciona la osteotoma de Baker (1884), queconsiste en un cierre medial extraarticular, la de Rever-din (1918) (Fig. 9A) ms distal, devuelta al primer planopor Isham (1991) [53] (Fig. 9B) en su tcnica percutnea,la de Hohmann (1920) que aade una traslacin lateraldel fragmento distal y, por ltimo, la osteotoma en Vdescrita por Austin (Fig. 10), tambin con una artrlisisy un acortamiento falngico [47]. Esta ltima, populari-zada en Francia por Diebold (1994) [54], se usa cada vezms.

Osteotomas proximales de la base metatarsiana. Tam-bin son numerosas, corrigen muy bien el metatarsovaro, pero su defecto principal es que orientan mshacia fuera la superficie articular distal del primer

metatarsiano. Se distinguen: las osteotomas de aperturamedial con injerto (Trethovan, 1923), las de la base enV (Kotzenberg, 1929), las planas-oblicuas (Lelivre,

1994, Mortier, 2000) y las de cierre (Loison-Balacescu,1903) [47]. Estas ltimas han servido de base a lastcnicas percutneas, desarrolladas hace poco. Desdeluego, pueden asociarse a una osteotoma falngicadistal de tipo Akin, tal como lo describieron, porejemplo, Mainard y Delagoutte (1994) [55].

Osteotoma bipolar metatarsiana. Asocia una osteotomade cierre medial distal de tipo Baker y una osteotomabasal de apertura medial por encaje del injerto extradodistalmente (Fig. 11). Tambin se la conoce comoosteotoma de Schnepp [56]. Una de las tendenciasactuales es combinar una osteotoma basal de sustrac-cin lateral con una osteotoma distal; son posiblestodas las combinaciones tcnicas y de fijacin.

Osteotomas diafisarias. La primera osteotoma diafisa-

ria fue la de Ludloff, que consiste en un corte longitu-dinal oblicuo hacia abajo en direccin dorsal-plantar yproximal-distal [57], a la que puede reprochrsele unefecto pronador perjudicial de la cabeza metatarsiana.De forma secundaria, Mau describi una osteotomainvertida, parecida un corte tipo scarf (juntabiselada) [58].

La osteotoma tipo scarf, descrita en 1976 por Buru-taran, fue popularizada en la dcada de 1990 por Borelliy Weil (y por Barouk en Francia [59, 60]. Combina unlargo corte longitudinal con dos osteotomas frontalescortas. Su xito reside sin duda en sus posibilidades decorreccin. Variando la orientacin de los cortes puedelograrse un descenso, un acortamiento o un alarga-miento y, segn el desplazamiento aplicado al frag-mento distal, una traslacin, con o sin rotacin, en elplano horizontal. La longitud de la osteotoma longitu-dinal favorece la consolidacin. Presenta limitaciones enlas formas con gran DMAA, difcil de corregir. Estatcnica es todava muy popular (Fig. 12).

Osteotoma del cuneiforme medial. Puede consistir enuna osteotoma de apertura dorsal (Cotton, 1935) omedial (Joplin, 1958) con el fin de corregir la oblicuidaddel espacio articular cuneometatarsiano. A menudo seacompaa de una reduccin del metatarso varo porintervencin en los tejidos blandos [47].

Artrodesis cuneometatarsiana

En 1934, Lapidus describi la tcnica de artrodesiscuneometatarsiana para tratar el hallux valgus conmetatarsus primus adductus [61]. Al principio, esta inter-vencin produjo un ndice elevado de complicaciones,fundamentalmente seudoartrosis, por dificultad tcnicade realizacin y, sobre todo, de fijacin. Ms tarde, elperfeccionamiento de las tcnicas de osteosntesispermiti mejorar los resultados.

A B

Figura 9.A.Intervencin de Reverdin (1918).B.Intervencin de Isham-Reverdin adaptada a la va percutnea(1991).

Figura 10. Intervencin de Austin: en V sin fijacin inicial.

Figura 11. Intervencin bipolar de Schnepp.


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ConclusinEl hallux valgus sigue siendo, de lejos, el motivo de

consulta ms comn en patologa del antepi. Se tratade una deformacin compleja cuyo aspecto principal esla desviacin lateral del primer dedo del pie. Puedeconsiderrsela empero como una deformacinluxante, que conviene tratar en lo posible mediante

mtodos conservadores y biomecnicos con el fin deconseguir una funcin ptima de este dedo. Se hanidentificado numerosas formas clnicas. Su tratamientocurativo slo puede ser quirrgico y se divide en proce-dimientos radicales y conservadores. Entre los ltimos,ninguno ha sido confirmado como ideal [62], perocualquiera de los tres tipos de intervenciones (osteoto-ma distal, osteotoma proximal y artrodesis) servirapara afrontar todas las situaciones [63]. Cada tcnicatiene sus ventajas y sus inconvenientes. No cabe dudade que la calidad del resultado final a largo plazodepende, ante todo, de la correcta indicacin quirrgica,la relacin entre el anlisis de las causas y las lesionesanatomopatolgicas de la deformacin y de una realiza-cin tcnica precisa que asocia, en la gran mayora de

los casos, una artrlisis y una o ms maniobras en elhueso. Al concepto tradicional mecanicista, base de laciruga moderna del antepi, se contrapone el msfuncional y de unicidad de la ciruga percutnea. Entreambos, una tercera va, llamada mnimamente invasiva,intenta conciliar las ventajas de los dos, sobre todo atravs de un mayor respeto por la anatoma. Estatendencia, combinada con los adelantos relativos altratamiento del dolor, ha producido un incremento dela demanda quirrgica. Entre la gran diversidad deprocedimientos, sigue siendo fundamental dominar losque ofrecen la mayor fiabilidad respecto a la correcciny la menor morbilidad, tal como lo confirman losresultados de Saro et al, segn los cuales, tras ciruga delhallux valgus, el aumento del ndice de calidad de vida

y los resultados funcionales estaran ms relacionadoscon la accin positiva sobre el dolor y la restauracindel calzado que con el resultado final en trminosradiolgicos [64].

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A

B

Figura 12. Intervencin tiposcarf(Burutaran): esta tcnica estodava muy popular.

.


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O. Laffentre ([email protected]).G. Solofomalala.C. de Lavigne.T. Bauer.Service orthopdique, CHU Pellegrin-Bordeaux, Place Amlie Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Laffentre O., Solofomalala G., de Lavigne C., Bauer T.Hallux valgus : dfinition, physiopathologie, tudes clinique et radiographique, principes du traitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Appareil locomoteur, 14-126-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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