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Antisépticos vigentes en el área hospitalaria

Lic. Pola Brenner

Introducción Desde mediados del siglo pasado se ha reconocido la importancia de aplicar estrategias basadas en la preparación de la piel de los pacientes previo a la cirugía, como asimismo en la preparación de la piel de las manos en los cirujanos. Estos conceptos aplicados tanto por Semmelweis, Lister y Nightingale y basados inicialmente en la observación sistemática y luego basado en los conceptos microbiológicos descubiertos en particular por Pasteur, lograron un impacto importante en la prevención de infecciones tanto las asociadas con la atención del parto como la de las heridas quirúrgicas. El desarrollo de productos químicos para la antisepsia ha permitido introducir variados compuestos con reconocido efecto antimicrobiano y en los últimos años además se ha reconocido la importancia de contar con formulaciones que no sólo destruyan microorganismos sino también no dañen la piel de los usuarios e incluso la protejan de la exposición frecuente al lavado de manos. Es sabida la importancia de mantener la indemnidad de la piel para prevenir infecciones, ya que es muy difícil que se produzcan infecciones si no existen soluciones de continuidad, de tal manera que la presencia de heridas, erosiones, cortes o cualquier daño de la piel favorece la colonización y posteriormente la infección de la piel. Por otro lado, debemos recordar que la piel posee microorganismos tanto en la superficie como en su espesor, los que también constituyen una fuente de microorganismos además de los exógenos.

Aspectos anatomo-fisiológicos de la piel: La piel está constituida por dos capas denominadas epidermis y dermis. La epidermis a su vez presenta una capa más superficial compuesta por células queratinizadas (estrato córneo) que continuamente se están desprendiendo. En el estrato córneo se encuentra la mayoría de las bacterias que colonizan la piel (flora transitoria), en cambio la flora residente se ubica en la zona mas profunda de la epidermis, colonizando las glándulas sebáceas y de allí que resulte más difícil su eliminación aunque se utilice cepillado. Aún así, la secreción de las glándulas sebáceas es muy importante para la lubricación y mantención de la indemnidad de la piel. Definiciones Antisepsia: utilización de substancias químicas destinadas a inhibir o destruir los microorganismos presentes en la piel o tejidos. Antiséptico: cualquier compuesto químico con efecto antimicrobiano y que pueda ser utilizado inocuamente en la piel o tejidos. Flora microbiana residente: población microbiológica estable de la piel, compuesta por microorganismos que crecen, se multiplican y permanecen en un nivel estable en la piel. Su composición es muy similar en los diferentes individuos pudiendo variar en cantidad. Estos microorganismos corresponden a Estafilococo coagulasa negativa, Corynebacterium spp., Micrococcus spp., Propionibacterium acnes, Acinetobacter spp. Y levaduras del género Candida. En general estos microorganismos son de baja virulencia y se comportan como oportunistas. La magnitud y distribución de esta flora microbiana es variable dependiendo de los individuos y de los territorios anatómicos. Así por ejemplo, en las zonas húmedas(pliegues y axilas existe un mayor desarrollo de levaduras) y en las zonas de orificios naturales hay una colonización con microorganismos provenientes de estos territorios. Los microorganismos de la flora transitoria no son removidos fácilmente con el lavado de manos habitual, por lo que se requiere la utilización de antisépticos. Flora microbiana transitoria: formada por microorganismos que se encuentran en la piel pero sin multiplicarse, muy variables en el tipo y cantidad de ellos. No se reproducen, la mayoría muere o desaparece por efecto

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mecánico o con el lavado habitual de la piel. Estos microorganismos son transmitidos a las manos por contacto con reservorios animados o inanimados del ambiente hospitalario y corresponden principalmente a Staphylococcus aureus y bacilos gram negativos incluido los no fermentadores. Estos microorganismos son más fáciles de remover de la piel por el efecto mecánico de arrastre del agua y jabón.

Propiedades de un antiséptico ideal: 1. Amplio espectro de acción 2. Acción rápida 3. Acción residual 4. Efecto acumulativo 5. Baja toxicidad 6. Baja inactivación por materia orgánica.. 7. Costo razonable Antisépticos de uso hospitalario Alcoholes: Su efecto probablemente corresponda a desnaturalización de las proteínas. Tienen excelente actividad contra las formas vegetativas de las bacterias gram positivas y negativas, buena acción hacia el bacilo tuberculoso, hongos y virus, incluido el sincicial respiratorio, Hepatitis B y VIH. Su aplicación en la piel es una de las más seguras y prácticamente no se ha reportado efectos adversos mas allá de la sequedad de la piel en formulaciones no cosméticas. En las concentraciones de uso habitual provee una acción muy rápida, incluso ya a los quince segundos. Aplicado en suficiente cantidad y frotando la piel de las manos por un minuto, es tan efectivo como la preparación con otro antiséptico por 4-7 minutos y una aplicación de tres minutos equivale a la utilización de otro antiséptico por veinte minutos. Por lo tanto es efectivo para el lavado de manos quirúrgico siempre y cuando sea posterior a un lavado con jabón ya que podría no tener esta eficacia en presencia de sangre o suciedad. Aunque los alcoholes no tienen un efecto químico de persistencia sus efectos biológicos de daño microbiano permanecen por varias horas. Existen tres tipos de alcoholes útiles como antisépticos (etílico, propílico e isopropílico), aunque en el país la forma etílica es la mas utilizada, probablemente por su mayor disponibilidad. Entre ellos presentan sutiles diferencias en su efectividad no tan importantes en el momento de decidir su selección como las diferencias de precios. En los alcoholes el aspecto más importante es su concentración de uso, la que va desde 60 a 90%, aunque la concentración mas utilizada es a 70% ya que aparte de producir menor sequedad e irritación química, es de menor costo. Las principales desventajas de los alcoholes son la sequedad importante de la piel que producen, esta situación se ha aminorado en gran medida con la incorporación de emoliente que incluso pueden potenciar sus efectos y han permitido la posibilidad de lavado de manos “en seco” en lugares donde no existe la disponibilidad de lavamanos. Por otro lado, los alcoholes son volátiles e inflamables por lo que deben almacenarse en condiciones apropiadas. Clorhexidina: Su acción está determinada por daño a la membrana celular y precipitación del citoplasma. Posee amplio espectro de acción aunque es mejor para las bacterias gram positivas, no tiene efecto sobre el bacilo tuberculoso y débil sobre hongos. Su acción antiviral incluye VIH, herpes simplex, citomegalovirus e influenza. Numerosos estudios y su utilización por varias décadas indican que su uso es seguro incluso en la piel del recién nacido y la absorción a través de la piel es mínima. Aunque su acción no es tan rápida como la de los alcoholes, estudios han demostrado buena reducción de la flora microbiana a los quince segundos después de un lavado de manos de quince segundos. En todo caso la rapidez de acción se clasifica como intermedia. Uno de sus principales atributos es la persistencia de su acción debido a una fuerte afinidad con la piel, por lo que sus efectos antimicrobianos permanecen hasta seis

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horas después de su uso, el mayor efecto que cualquiera de los agentes utilizados para el lavado de manos. Al mismo tiempo este agente presenta un importante efecto acumulativo de tal manera que su acción antimicrobiana aumenta con su uso periódico. Su actividad no se ve afectada por la presencia de sangre u otras substancias orgánicas. Sin embargo su acción puede ser afectada por surfactantes no iónicos o aniones inorgánicos presentes en el agua dura y componentes utilizados en su preparación, razón por la cual su actividad es fórmula dependiente y esto determina las distintas concentraciones de uso. Aunque se ha reportado resistencia a este agente no parece traducirse en fallas en la práctica diaria. Las formulaciones más comunes son al 2 y 4%. Tintura de yodo: Este preparado se utiliza por muchos años para la preparación de la piel antes de la cirugía y en menor frecuencia previo a las punciones venosas o intramuscular. Su uso masivo responde a la facilidad de su preparación y bajo costo. Su acción se produce por oxidación e inactivación de los componentes celulares. Su uso es relativamente seguro y su acción es rápida, pudiendo mantener su efecto hasta por dos horas. Como todos los yodados tiene un amplio espectro de acción. Su concentración habitual de uso es entre 1 a 2% de yodo y yoduro de potasio en 70% de alcohol. Este producto tiene como principal desventaja la irritación de la piel y quemaduras de tipo química, especialmente cuando se deja por muchas horas en la piel sin retirar el producto. Povidona yodada: Compuesto soluble en agua que resulta de la combinación del yodo y polyvinylpyrrolidona, con lo cual se mejora la solubilidad del yodo y permite su liberación en forma gradual a los tejidos. Este efecto determina una menor irritación de la piel y una mayor disponibilidad del producto en el tiempo. El término yodo disponible se refiere a la cantidad de yodo disponible como reservorio y el de yodo libre al porcentaje en solución en condiciones de actuar. Así por ejemplo una solución de povidona al 10%, contiene 1% de yodo disponible y la concentración de yodo libre es de 1 a 2 partes por millón, que se mantiene hasta agotarse el yodo disponible. Esta ventaja del producto se pierde al diluirse en agua, ya que en estas circunstancias se comporta como solución acuosa de yodo. Presenta el mismo mecanismo y espectro de acción de los yodados. Su actividad puede verse disminuida con la presencia de sangre u otra materia orgánica. En relación a los otros yodados (tintura de yodo o lugol), presenta menor irritación dérmica aunque existen personas susceptibles también a estos preparados. Se debe utilizar con precauciones en los recién nacidos y en los quemados con gran extensión de la piel afectada o quemaduras profundas, por cuanto el yodo puede ser absorbido y causar daño renal. La misma precaución se debe tener al utilizarlo en mucosas o serosas. Las concentraciones de uso habituales como lavador quirúrgico son al 7.5 y 8% y en el utilizado para curaciones al 10%. Triclosán: Es un derivado fenólico relativamente nuevo que actúa produciendo daño en la pared celular de los microorganismos. Tiene amplio espectro bacteriano aunque mejor para gram positivos, se cuenta con poca información en relación a su actividad antiviral. Es absorbido por la piel intacta lo cual determina su persistencia y su rapidez de acción es intermedia. No se ha demostrado efecto alergénico ni tampoco mutagénico en períodos cortos de uso Su actividad es mínimamente afectada por la materia orgánica. Las concentraciones de uso habitual son entre 0.3 a 2% y su principal indicación es para el lavado de manos de tipo clínico. Su utilización más frecuente es en panes al 1% y en preparados líquidos al 0.5%. Agua oxigenada y Nitrofuranos aunque se utilizan con cierta frecuencia no cumplen con los requisitos necesarios como para recomendar su utilización como antisépticos y por lo tanto la mantención de su uso debiera ser evaluado. Tabla 1 Propiedades de diferentes antimicrobianos

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ACTIVO CONCENTRACIÓN ESPECTRO ACCIÓN PERSISTENCIA Alcoholes 70% amplio rápida no Clorhexidina 2 - 4% amplio (1) intermedia(2) alta Tintura de yodo 1 -2% en 70% amplio rápida intermedia Povidona yodada 7.5 - 10% amplio intermedia intermedia Triclosán 0.3 - 2% regular intermedia alta ACTIVO IRRITACIÓN SEGURIDAD INACTIVACIÓN Alcoholes desecación de piel inflamable Sí Clorhexidina baja alta mínima Tintura de yodo alta inflamable Sí Povidona yodada regular (3) alta (4) Sí Triclosán baja alta mínima Adaptado de Guideline for use of topical antimicrobial agents. American Journal Infection Control Volumen 16, número 6 de Diciembre de 1988 1.- regular actividad contra el bacilo de Koch y algunos bacilos gram negativos. 2.- existen trabajos que muestran su acción a los quince segundos 3.- alergia en individuos susceptibles 4.- utilizar con precaución en recién nacidos y quemados Lavado de manos Este procedimiento causa una importante reducción en la portación de microorganismos en las manos y es conocido que puede llevar a una importante reducción en la morbilidad y mortalidad de las infecciones intrahospitalarias. De acuerdo a los diferentes riesgos observados en relación a los procedimientos que se les realizan a los pacientes, existen dos tipos de lavado de manos: el de tipo clínico y el de tipo quirúrgico. Lavado de manos clínico: Destinado a reducir la flora transitoria de las manos, mediante la acción mecánica con agua y jabón. En la actualidad se recomienda identificar las ocasiones en que se requiere utilizar esta técnica por cuanto se ha observado tanto incumplimiento cuando es preciso realizar el procedimiento como exceso de lavados de manos que aumentan el riesgo de irritación de la piel. Este procedimiento puede realizarse con jabón en panes, polvo o líquido y la selección de alguna de estas presentaciones dependerá en gran medida de la aceptabilidad de los usuarios, también puede utilizarse jabones con triclosán. Está indicado este procedimiento cada vez que las manos estén visiblemente sucias, antes y después de atender pacientes, después de estar en contacto con material sucio o contaminado con fluidos como sangre o secreciones y después de retirarse los guantes. Lavado de manos quirúrgico: Destinado a reducir la flora microbiana transitoria y en particular la residente, mediante la acción mecánica y el efecto de un agente antiséptico. Este procedimiento debe realizarse en especial cuando se someterá al paciente a procedimientos invasivos o donde se atienden pacientes especialmente susceptibles a las infecciones, por lo que está recomendado en las áreas críticas (Quirófanos, Unidades de Terapia Intensiva, Neonatología, Servicios de Quemados, Sectores de Inmunodeprimidos, Aislamientos, etc.). Este procedimiento puede realizarse con un lavado de manos con agua y jabón y luego aplicarse un antiséptico como alcohol o más frecuentemente utilizando un jabón lavador quirúrgico el que ya trae un antiséptico incorporado, del tipo yodóforo o clorhexidina.

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Utilización de antisépticos Los agentes químicos germicidas utilizados en la piel presentan un nivel de acción de tipo intermedio-bajo, lo que significa que son activos contra la mayoría de las bacterias en su forma vegetativa, hongos levaduriformes y virus que pueden producir infecciones nosocomiales. Los agentes químicos de nivel alto de actividad son extremadamente agresivos para la piel, razón por la cual sólo se utilizan como desinfectantes. Por lo anterior es imposible esterilizar la piel, es decir eliminar completamente los microorganismos presentes en ella, debido a la existencia de flora residente. La reducción de la flora microbiana a niveles mínimos, que disminuya el riesgo de transmisión de infecciones a través de la piel, puede lograrse por dos vías: por acción mecánica, por efecto de arrastre de los microorganismos junto a las grasas naturales, suciedad y células descamativas con el uso de agua, jabón y fricción y por destrucción bacteriana a través del uso de substancias germicidas (antisépticos) Preparación prequirúrgica de la piel La utilización de antisépticos como yodados o clorhexidina tiene como objetivo reducir la flora microbiana residente, lo cual se basa en estudios microbiológicos de reducción de esta flora. Existen algunos trabajos que han mostrado reducción de las tasas de infección de herida operatoria. Baño con antisépticos El objetivo es reducir la flora microbiana transitoria y residente en los pacientes previo a cirugías de alto riesgo (cirugía de implantes o cardiovascular). Estas recomendaciones están mas bien basadas en la reducción observada de la flora microbiana de la piel, mas que en disminución de las infecciones en estas condiciones. Como antiséptico se ha recomendado la utilización de clorhexidina el día previo a procedimiento. Curaciones El objetivo es destruir o inhibir los microorganismos presentes en las heridas quirúrgicas o de otro tipo que se encuentren infectadas. No existe prácticamente bibliografía que apoye este ritual tan antiguo. Es muy probable que el aspecto más importante de las curaciones sea el arrastre mecánico del material purulento o desvitalizado, con agua o suero fisiológico o con cualquiera solución que se emplee. Instalación y mantención de catéteres El objetivo de aplicar antisépticos en el sitio de inserción de los catéteres es de reducir la aparición de flebitis en los catéteres venosos periféricos y reducir la colonización y posterior bacteremia en los catéteres centrales. Existen trabajos que demuestran disminución del riesgo de bacteremias cuando se utiliza clorhexidina en vez de povidona yodada en las curaciones del sitio de inserción del catéter venoso central. Bibliografía 1. Garner J, Favero M. Guideline for handwashing and hospital enviromental control. Center for Disease

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