asepsia y-antisepsia

ASEPSIA Y ANTISEPSIAASEPSIA Y ANTISEPSIA

ANTECEDENTESANTECEDENTES

PASTEUR DEMOSTRÓ LA CAUSA PASTEUR DEMOSTRÓ LA CAUSA DE LAS ENFERMEDADES DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSASCONTAGIOSAS

LISTER ASOCIÓ EL LISTER ASOCIÓ EL DESCRUBRIMIENTO DE DESCRUBRIMIENTO DE BACTERIAS, INTRODUCIENDO EL BACTERIAS, INTRODUCIENDO EL TÉRMINO TÉRMINO ASEPSIA Y ANTISEPSIAASEPSIA Y ANTISEPSIA, , UTILIZANDO EL FENOL COMO EL UTILIZANDO EL FENOL COMO EL PRIMER ANTISÉPTICOPRIMER ANTISÉPTICO..

ASEPSIAASEPSIA

Protección contra la infección Protección contra la infección antes, durante o después de antes, durante o después de las intervenciones las intervenciones quirúrgicas mediante el quirúrgicas mediante el empleo de una técnica empleo de una técnica estéril.estéril.

ANTISEPSIAANTISEPSIA Destrucción de gérmenes para Destrucción de gérmenes para

evitar la infección.evitar la infección.

Inhibiendo el crecimiento y la Inhibiendo el crecimiento y la reproducción de los reproducción de los microorganismos.microorganismos.

CONCEPTOSCONCEPTOS ANTISÉPTICOANTISÉPTICO:: Sustancia germicida para la Sustancia germicida para la

desinfección de los tejidos vivos. desinfección de los tejidos vivos. Sustancia que hace inocuos a los Sustancia que hace inocuos a los microorganismos.microorganismos.

SANITIZACIÓNSANITIZACIÓN:: Reducción sustancial del contenido Reducción sustancial del contenido

microbiano, sin que se llegue a la microbiano, sin que se llegue a la desaparición completa de desaparición completa de microorganismos patógenos.microorganismos patógenos.

CONCEPTOSCONCEPTOS ESTÉRILESTÉRIL

Todo objeto o sustancia que están Todo objeto o sustancia que están libres de microorganismos y que libres de microorganismos y que sean incapaces de producir sean incapaces de producir cualquier forma de vida.cualquier forma de vida.

DESINFECCIÓN:DESINFECCIÓN: Proceso de destrucción de Proceso de destrucción de

microorganismos patógenos, pero microorganismos patógenos, pero no de esporas y gérmenes no de esporas y gérmenes resistentes.resistentes.

CONCEPTOSCONCEPTOS ASEPSIAASEPSIA

Método preventivo que en cirugía se Método preventivo que en cirugía se emplea para mantener estériles a emplea para mantener estériles a todos los objetos,instrumentos y todos los objetos,instrumentos y materiales que han de estar en materiales que han de estar en contacto con las heridas.contacto con las heridas.

De modo que la curación se logre de De modo que la curación se logre de primera intención.primera intención.

Cirugía aséptica: uso de Cirugía aséptica: uso de instrumentos estériles, suturas, instrumentos estériles, suturas, ropa, guantes...ropa, guantes...

CONCEPTOSCONCEPTOS ESTERILIZACIÓNESTERILIZACIÓN:: Proceso de destrucción y Proceso de destrucción y

eliminación de todos los eliminación de todos los microorganismos, tanto microorganismos, tanto patógenos como no patógenos.patógenos como no patógenos.

BACTERICIDABACTERICIDA:: Agente que destruye a las Agente que destruye a las

bacterias.bacterias.

CONCEPTOSCONCEPTOS BACTERIOSTÁTICOBACTERIOSTÁTICO:: Agente que inhibe el crecimiento Agente que inhibe el crecimiento

bacteriano sin llegar a destruirlas.bacteriano sin llegar a destruirlas. ESPORICIDAESPORICIDA:: Agente que destruye a las esporas.Agente que destruye a las esporas. FUNGICIDAFUNGICIDA:: Agente que destruye a los hongos.Agente que destruye a los hongos.

MEDIDAS GENERALES DE MEDIDAS GENERALES DE ASEPSIAASEPSIA

TÉCNICAS DE AISLAMIENTOTÉCNICAS DE AISLAMIENTO INDUMENTARIA ADECUADAINDUMENTARIA ADECUADA DESINFECCIÓNDESINFECCIÓN FORMACIÓN SANITARIA DEL FORMACIÓN SANITARIA DEL

PERSONALPERSONAL

MÉTODOS DE MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓNESTERILIZACIÓN

ESTERILIZACIÓN.ESTERILIZACIÓN.OBJETIVO: OBJETIVO: DESTRUIR DESTRUIR

MICROORGANISMOS MICROORGANISMOS EVITANDO SU PROPAGACIÓN.EVITANDO SU PROPAGACIÓN.

TÉCNICA PARA MANTENER TÉCNICA PARA MANTENER ESTÉRIL LA ROPA, ESTÉRIL LA ROPA, INSTRUMENTOS Y MATERIAL INSTRUMENTOS Y MATERIAL QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO..


..FÍSICOSFÍSICOS CALOR CALOR

HÚMEDO.HÚMEDO.

CALOR SECOCALOR SECO

RADIACIONESRADIACIONES

QUÍMICOS.QUÍMICOS. GLUTARALDEHÍDGLUTARALDEHÍD

OO

ÓXIDO DE ÓXIDO DE ETILENOETILENO

MÉTODOS FÍSICOSMÉTODOS FÍSICOSCALOR HÚMEDO.CALOR HÚMEDO. AUTOCLAVE O ESTUFA DE VAPOR.AUTOCLAVE O ESTUFA DE VAPOR.

COAGULACIÓN Y COAGULACIÓN Y DESNATURALIZACIÓNDESNATURALIZACIÓNDE LA PROTEÍNA BACTERIANA.DE LA PROTEÍNA BACTERIANA.

SE EMPLEA VAPOR DE AGUA EN UNSE EMPLEA VAPOR DE AGUA EN UNRECIPIENTE CERRADO PARA RECIPIENTE CERRADO PARA AUMENTAR LA TEMPERATURA Y LA AUMENTAR LA TEMPERATURA Y LA PRESIÓN.PRESIÓN.


EXISTEN DE ACERO INOXIDABLE, EXISTEN DE ACERO INOXIDABLE, AUTOMATIZADAS Y AUTOMATIZADAS Y PROGRAMADAS PROGRAMADAS ELECTRONICAMENTE.ELECTRONICAMENTE.

TIEMPO DE ACCIÓN DE 15 A TIEMPO DE ACCIÓN DE 15 A 20min A 120 (GRADOS 20min A 120 (GRADOS CENTÍGRADOS) Y DE 5 A 10min A CENTÍGRADOS) Y DE 5 A 10min A 135ºC135ºC


MATERIAL A ESTERILIZARMATERIAL A ESTERILIZAR::

MATERIAL TEXTIL (GASAS, MATERIAL TEXTIL (GASAS, VENDAS ETC.)VENDAS ETC.)

MATERIALES DUROS MATERIALES DUROS (INSTRUMENTAL, PALANGANAS, (INSTRUMENTAL, PALANGANAS, JERINGAS, VIDRIO Y AGUJAS.)JERINGAS, VIDRIO Y AGUJAS.)


LÍQUIDOS HIDROSOLUBLESLÍQUIDOS HIDROSOLUBLES..

ROPA DE USO HOSPITALARIO.ROPA DE USO HOSPITALARIO.


PREPARACIÓN PREPARACIÓN DEL MATERIALDEL MATERIAL..

DEBE ESTAR DEBE ESTAR LIMPIO.LIMPIO.

COLOCARLOS EN COLOCARLOS EN SU CHAROLA SU CHAROLA CORRESPONDIENCORRESPONDIENTE.TE.

ANOTAR HORA Y ANOTAR HORA Y FECHA DE FECHA DE ESTERILIZACIÓN.ESTERILIZACIÓN.


CUBIERTA CUBIERTA PROTECTORA PROTECTORA PARA MANTENER PARA MANTENER EL INTERIOR EL INTERIOR ESTÉRIL.ESTÉRIL.

CUBIERTA TEXTILCUBIERTA TEXTIL

CUBIERTA DE CUBIERTA DE PAPELPAPEL


CALOR SECO.CALOR SECO.HORNOSHORNOS . .

MECANISMO MAS MECANISMO MAS ANTIGUO DE ANTIGUO DE ESTERILIZACIÓN.ESTERILIZACIÓN.

EL CALOR EL CALOR DESNATURALIZA DESNATURALIZA LA PROTEÍNA LA PROTEÍNA BACTERIANA.BACTERIANA.


EXPOSICIÓN DEL MATERIAL A EXPOSICIÓN DEL MATERIAL A ALTAS TEMPERATURAS ALTAS TEMPERATURAS (160ºC- 200ºC).(160ºC- 200ºC).

USO EN LABORATORIOSUSO EN LABORATORIOS


DESVENTAJAS.DESVENTAJAS.

DETERIORO DE OBJETOS.DETERIORO DE OBJETOS.

UTILIZACIÓN LIMITADAUTILIZACIÓN LIMITADA


MATERIAL A ESTERILIZAR.MATERIAL A ESTERILIZAR.ACEITES, GLICERINA. (A 150ºC)ACEITES, GLICERINA. (A 150ºC)POLVOS PESADOS (ASBESTO O POLVOS PESADOS (ASBESTO O POLVOS SECANTES). (A 150ºC)POLVOS SECANTES). (A 150ºC)VIDRIO ( CAJAS DE PETRI VASOS VIDRIO ( CAJAS DE PETRI VASOS DE PRECIPITADO Etc.) ( A DE PRECIPITADO Etc.) ( A 160ºC)160ºC)INSTRUMENTAL. (A 180ºC)INSTRUMENTAL. (A 180ºC)


ESTERILIZA ESTERILIZA OBJETOS QUE OBJETOS QUE SE DAÑAN SE DAÑAN POR EL CALOR POR EL CALOR HÚMEDOHÚMEDO


RADIACIONES IONIZANTES.RADIACIONES IONIZANTES.(RADIOESTERILIZACIÓN O (RADIOESTERILIZACIÓN O

ESTERILIZACIÓN EN FRÍO)ESTERILIZACIÓN EN FRÍO)

MÉTODO DE UTILIZACIÓN MÉTODO DE UTILIZACIÓN INDUSTRIAL.INDUSTRIAL.

ALTAMENTE LETAL PARA ALTAMENTE LETAL PARA CUALQUIER MICROORGANISMOCUALQUIER MICROORGANISMO..


RADIACIONES GAMMARADIACIONES GAMMAForma más utilizadaForma más utilizada

ESTERILIZA TODOS LOS ESTERILIZA TODOS LOS MATERIALES QUE NO MATERIALES QUE NO RESISTEN EL VAPOR.RESISTEN EL VAPOR.


MATERIAL A ESTERILIZARMATERIAL A ESTERILIZAR..

MATERIALES PLÁSTICOS.MATERIALES PLÁSTICOS.SUTURAS.SUTURAS.HOJAS DE METAL.HOJAS DE METAL.ACEITES Y GRASAS.ACEITES Y GRASAS.


RADIACIONES NO IONIZANTES.RADIACIONES NO IONIZANTES.(RADIACIÓN INFRARROJA Y (RADIACIÓN INFRARROJA Y

ULTRAVIOLETA)ULTRAVIOLETA)

RADIACIONES RADIACIONES ELECTROMAGNÉTICAS.ELECTROMAGNÉTICAS.

ESTERILIZACIÓN DE LABORATORIOS, ESTERILIZACIÓN DE LABORATORIOS, QUIRÓFANOS Y DEPÓSITOSQUIRÓFANOS Y DEPÓSITOS


ESTÁN PRESENTES EN LA LUZ ESTÁN PRESENTES EN LA LUZ SOLAR.SOLAR.

LA SOBREXPOSICIÓN GENERA LA SOBREXPOSICIÓN GENERA QUEMADURAS.QUEMADURAS.

SU USO SE RESTRINGE A SU USO SE RESTRINGE A PERIODOS CORTOS DE PERIODOS CORTOS DE ELIMINACIÓN BACTERIANAELIMINACIÓN BACTERIANA


ÓXIDO DE ETILENO.ÓXIDO DE ETILENO.

ESTERILIZACIÓN CON GAS Y C02.ESTERILIZACIÓN CON GAS Y C02.

ACTÚA DE 3 A 8 Hrs.ACTÚA DE 3 A 8 Hrs.

MARCHA AUTOMÁTICA Y MARCHA AUTOMÁTICA Y DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD.DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD.ESTERILIZA TODO EL MATERIAL ESTERILIZA TODO EL MATERIAL RESISTENTE AL CALOR.RESISTENTE AL CALOR.


MATERIAL A ESTERILIZAR.MATERIAL A ESTERILIZAR.

MÁSCARAS DE ANESTESIA.MÁSCARAS DE ANESTESIA.GUANTES.GUANTES.CATÉTERES.CATÉTERES.SONDAS.SONDAS.JERINGAS.JERINGAS.


DESVENTAJAS.DESVENTAJAS.

ALTAMENTE TÓXICO.ALTAMENTE TÓXICO.

PRODUCE QUEMADURASPRODUCE QUEMADURAS


GLUTARALDEHÍDO. (CIDEX)GLUTARALDEHÍDO. (CIDEX)

PROCEDIMIENTO QUÍMICO PROCEDIMIENTO QUÍMICO QUE DESTRUYE TODO TIPO QUE DESTRUYE TODO TIPO DE VIDA MICROBIANA.DE VIDA MICROBIANA.

ES BACTERICIDA Y VIRICIDA ES BACTERICIDA Y VIRICIDA DESTRUYE AL VIRUS DEL VIH.DESTRUYE AL VIRUS DEL VIH.


SE NECESITAN 10 HORAS DE SE NECESITAN 10 HORAS DE INMERSIÓN PARA DESTRUIR INMERSIÓN PARA DESTRUIR ESPORAS.ESPORAS.

EN 20 MINUTOS ACTÚA COMO EN 20 MINUTOS ACTÚA COMO ANTISÉPTICO.ANTISÉPTICO.

ANTES DE USAR EL ANTES DE USAR EL INSTRUMENTAL NECESITA SER INSTRUMENTAL NECESITA SER ENJUAGADO.ENJUAGADO.


LIGERAMENTE TÓXICO PARA LIGERAMENTE TÓXICO PARA LA PIEL.LA PIEL.

SE USA EN AMBIENTES MUY SE USA EN AMBIENTES MUY BIEN VENTILADOS.BIEN VENTILADOS.

FUMIGACIÓN FUMIGACIÓN Consiste en reducir el número de Consiste en reducir el número de

bacterias, descontaminar bacterias, descontaminar superficies; disminuir el riesgo superficies; disminuir el riesgo del personal asignado al del personal asignado al quirófano con un efecto quirófano con un efecto psicológico de protección.psicológico de protección.

Se suelen utilizar amonios, Se suelen utilizar amonios, fenoles o hipocloritos.fenoles o hipocloritos.

LUZ ULTRAVIOLETALUZ ULTRAVIOLETA Acondicionamiento Acondicionamiento

microbiológico del aire, microbiológico del aire, impidiendo la entrada de impidiendo la entrada de microorganismos y microorganismos y neutralizándolos.neutralizándolos.

Desventajas como toxicidad y no Desventajas como toxicidad y no actúa sobre superficies.actúa sobre superficies.

ANTISEPTICOSANTISEPTICOS

http://www.diemersl.com/este/jabones.jpg

GENERALIDADESGENERALIDADES Antiséptico idealAntiséptico ideal

Que sean rápidamente bactericidasQue sean rápidamente bactericidas Que tengan poder de penetración Que tengan poder de penetración Que sean de manejo fácil, seguro y Que sean de manejo fácil, seguro y

económicoeconómico Que no sean agresivos a los tejidos Que no sean agresivos a los tejidos

vivosvivos Que conserven su eficacia en Que conserven su eficacia en

presencia de materias orgánicaspresencia de materias orgánicas

ANTISEPSIAANTISEPSIA ALCOHOLESALCOHOLES

Etanol alcohol isopropilico, Etanol alcohol isopropilico, bencilico.bencilico.

FENOL FENOL Alquilfenoles, halogenofenolesAlquilfenoles, halogenofenoles

AMONIOSAMONIOS Cloruro de amonio, benzalconio, Cloruro de amonio, benzalconio,

cetoxonio.cetoxonio.

ANTISEPSIAANTISEPSIA

ALCOHOL.ALCOHOL.EL ETANOL AL 70% EL ETANOL AL 70% EL BACTERICIDA DE 1 EL BACTERICIDA DE 1 A 2 MIN.A 2 MIN.

NO DESTRUYE NO DESTRUYE ESPORAS.ESPORAS.

INACTIVIDAD EN INACTIVIDAD EN PRESENCIA DE PRESENCIA DE MATERIA ORGÁNICA.MATERIA ORGÁNICA.

USO LIMITADO EN USO LIMITADO EN PIELPIEL..

ANTISEPSIAANTISEPSIACLORURODIMETIL CLORURODIMETIL

BENCI-LAMONIOBENCI-LAMONIO

BENZALBENZALANTISÉPTICO DE USO ANTISÉPTICO DE USO

EXTERNO.EXTERNO.NO IRRITA PIEL NI NO IRRITA PIEL NI

MUCOSAS.MUCOSAS.NO DEBE COMBINARSE NO DEBE COMBINARSE

CON JABONES.CON JABONES.ANTAGONISMO CON ANTAGONISMO CON

MATERIA ORGANICA. MATERIA ORGANICA.


CLOROFENOLECLOROFENOLES.S.CLORO: CLORO: BACTERICIDA.BACTERICIDA.SOLO SOLO DESINFECCIÓN DESINFECCIÓN DE OBJETOS DE OBJETOS INANIMADOS.INANIMADOS.


CLORHEXIDINA.CLORHEXIDINA.SE INCORPORA AL JABÓN, SE INCORPORA AL JABÓN, PARA EL LAVADO PARA EL LAVADO QUIRÚRGICO DEL CIRUJANO Y QUIRÚRGICO DEL CIRUJANO Y PARA LA ZONA OPERATORIA. PARA LA ZONA OPERATORIA. EFECTO ANTIBACTERIANO EFECTO ANTIBACTERIANO ACUMULATIVO.ACUMULATIVO.


HEXACLOROFENHEXACLOROFENO.O.INCORPORADO INCORPORADO AL JABÓN.AL JABÓN.GUANTES GUANTES ESTÉRILES.ESTÉRILES.ACCIÓN ACCIÓN DESODORANTEDESODORANTE

ANTISEPSIAANTISEPSIA ANTISEPSIAANTISEPSIA

PERÓXIDO DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENOHIDRÓGENO..

AGUA OXIGENADAAGUA OXIGENADA

LIBERA OXÍGENO LIBERA OXÍGENO AL CONTACTO.AL CONTACTO.NO PENETRA LOS NO PENETRA LOS TEJIDOS.TEJIDOS.ASEO BUCAL Y ASEO BUCAL Y LAVAR HERIDAS.LAVAR HERIDAS.


YODÓFOROS. YODÓFOROS. NOMBRE NOMBRE GENÉRICO: GENÉRICO: YODOPOLIVINILPIRROLIDONAYODOPOLIVINILPIRROLIDONATOXICIDAD BAJA Y DE ALTO TOXICIDAD BAJA Y DE ALTO PODER GERMICIDA.PODER GERMICIDA.MANTIENE SU ACCIÓN MANTIENE SU ACCIÓN ANTISÉPTICA EN PRESENCIA DE ANTISÉPTICA EN PRESENCIA DE MATERIA ORGÁNICA.MATERIA ORGÁNICA.SE APLICA DIRECTAMENTE SOBRE SE APLICA DIRECTAMENTE SOBRE LA ZONA.LA ZONA.


ISODINEISODINEHIPERSEN-HIPERSEN-

SIBILIDAD SIBILIDAD RARA.RARA.

PRESENTACIÓN: PRESENTACIÓN: SOLUCIÓN Y SOLUCIÓN Y ESPUMA.ESPUMA.

TÉCNICA ASÉPTICATÉCNICA ASÉPTICA Lavado de manos Lavado de manos SecadoSecado Vestido de la bata estérilVestido de la bata estéril Enguantado Enguantado Manejo de campos estérilesManejo de campos estériles Preparación del campo Preparación del campo

quirúrgicoquirúrgico

DESINFECTANTESDESINFECTANTES Yodóforos para la preparación de Yodóforos para la preparación de

la piel (yodo polivinil pirrolidona).la piel (yodo polivinil pirrolidona). Tóxico e irritante si se llega a Tóxico e irritante si se llega a

usar en forma de tintura debe usar en forma de tintura debe ser diluido de inmediato con ser diluido de inmediato con alcohol para evitar quemaduras.alcohol para evitar quemaduras.

DESINFECTANTESDESINFECTANTES OXIDANTESOXIDANTES

Cloro e hipocloritosCloro e hipocloritos AGUA OXIGENADAAGUA OXIGENADA PERÓXIDO DE HIDRÓGENOPERÓXIDO DE HIDRÓGENO

Para desinfectar material e Para desinfectar material e instrumentalinstrumental

VESTIMENTAVESTIMENTA Protegen a los cirujanos de los Protegen a los cirujanos de los

líquidos contaminados y al líquidos contaminados y al paciente de las manos del paciente de las manos del cirujano.cirujano.

El cubre bocas se debe utilizar El cubre bocas se debe utilizar para evitar la transmisión de para evitar la transmisión de patógenos en los orificios patógenos en los orificios nasales o en la boca.nasales o en la boca.

ROPA QUIRÚRGICAROPA QUIRÚRGICA Funcionan como barrera y evitan Funcionan como barrera y evitan

la transmisión de bacterias.la transmisión de bacterias. La característica más importante La característica más importante

es su impermeabilidad a la es su impermeabilidad a la humedad.humedad.

Deben tener una densidad de Deben tener una densidad de tejido entre 420 y 810 hilos/m.tejido entre 420 y 810 hilos/m.

TECNICA ASEPTICATECNICA ASEPTICA

LAVADO DE LAVADO DE MANOS.MANOS.REDUCCIÓN DE REDUCCIÓN DE LA FLORA LA FLORA BACTERIANA.BACTERIANA.

DURACIÓN DE 5 DURACIÓN DE 5 A 10 MIN, A 10 MIN, REALIZÁNDOSE REALIZÁNDOSE DE 2 A 3 FASES.DE 2 A 3 FASES.

GENERALIDADESGENERALIDADES Lavado de manosLavado de manos

El lavado El lavado quirúrgico consiste quirúrgico consiste eliminar eliminar mecánicamente a mecánicamente a la flora transitoriala flora transitoria

Utilizando el jabón Utilizando el jabón con hexaclorofeno con hexaclorofeno o clorhexidina o clorhexidina

El tiempo correcto El tiempo correcto del lavado es de del lavado es de 10 minutos: lavado 10 minutos: lavado anatómico y el anatómico y el lavado por tiempolavado por tiempo

Lavado de manosLavado de manos

El objetivo fundamental El objetivo fundamental del lavado de manos del del lavado de manos del personal sanitario es personal sanitario es reducir la flora residente y reducir la flora residente y la flora contaminante de la flora contaminante de manos y antebrazos.manos y antebrazos.

En la actualidad, diversos En la actualidad, diversos estudios comparativos han estudios comparativos han demostrado que su demostrado que su duración debe estar duración debe estar comprendida entre los 3 y comprendida entre los 3 y 5 minutos.5 minutos.

Lavado de manosLavado de manos

Se recomienda que se realice en 2 ó 3 Se recomienda que se realice en 2 ó 3 veces, enjuagándose cada vez, con el veces, enjuagándose cada vez, con el fin de retirar el jabón contaminado.fin de retirar el jabón contaminado.

Se suele realizar con cepillos que Se suele realizar con cepillos que llevan incorporado yodopovidona o llevan incorporado yodopovidona o clorhexidina. Se recomienda incidir clorhexidina. Se recomienda incidir sobre dedos, pliegues, uñas sobre dedos, pliegues, uñas

PREPARACIÓN DE LA PIELPREPARACIÓN DE LA PIEL El paciente debe o bien El paciente debe o bien

realizarse un baño con realizarse un baño con antiséptico tipo clorhexidina en antiséptico tipo clorhexidina en paciente de mayor riesgo.paciente de mayor riesgo.

En el quirófano se utiliza una En el quirófano se utiliza una solución de yodopovidona sobre solución de yodopovidona sobre la superficie quirúrgica.la superficie quirúrgica.

No hacer una tricotomía No hacer una tricotomía enérgica.enérgica.

Muchas graciasMuchas gracias

asepsia y-antisepsia

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