2002 norma técnica para el manejo de las enfermedades respiratorias del.pdf

8/11/2019 2002 Norma Tcnica Para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias del.pdf

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1MANEJO DE LASEnfermedades Respiratorias del Nio

NORMA TECNICAPARA EL MANEJO DE LAS

Enfermedades Respiratoriasdel Nio

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

2002


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2NORMA TCNICA

Editor:Dr. Pedro Astudillo O.,

Neumlogo-Pediatra.Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL

Grupo Normativo:Dr. Carlos Aranda P.Neumlogo-Pediatra.Hospital Flix Bulnes, SSM OccidenteDra. Mara Lina Boza C.

Neumloga-Pediatra.Hospital San Borja-Arriarn, SSM CentralDr. scar Herrera G.

Neumlogo-Pediatra.Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM OrienteDr. Ricardo Kogan A.

Neumlogo-Pediatra.Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM SurDr. Jaime Lozano C.

Neumlogo-Pediatra.Hospital Roberto del Ro, SSM NorteSr. Pedro Mancilla F.

Kinesilogo.Programa Nacional de IRA, MINSAL

Dr. Ricardo Mercado L.Neumlogo-Pediatra.Hospital Padre Hurtado, SSM Sur OrienteDra. Mara Anglica Prez H.

Neumloga-Pediatra.Rama Broncopulmonar, Sociedad Chilena de PediatraDra. Isabel Valds I.

Neumloga-Pediatra.Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

NORMA TCNICAPARA EL MANEJO DE LAS

ENFERMEDADESRESPIRATORIAS DEL NIO

ATENCION PRIMARIADE SALUD, 2002

ELABORADAS POR GRUPONORMATIVO DE ESPECIALISTAS

REPRESENTANTES DE LOS 6SERVICIOS DE SALUD

METROPOLITANOS, SOCIEDADCHILENA DE ENFERMEDADESRESPIRATORIAS Y SOCIEDAD

CHILENA DE PEDIATRA


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Prlogo 5

Resfro Comn 9

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana 11

Adenoiditis Aguda 13Otitis Media Aguda 14

Laringitis Aguda Obstructiva 15

Bronquitis Aguda 18

Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo 19

Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante 23

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) 25

Coqueluche 28

Asma 30

Anexo De Medicamentos 36

Indice


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4NORMA TCNICA


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Prlogo

Como lo demuestran los principales indicadores sanitarios, en Chile, lasinfecciones respiratorias agudas (IRA) del nio constituyen un problemade gran relevancia epidemiolgica, por lo cual el Ministerio de Salud lasconsidera una prioridad tcnica y de poltica sanitaria, en todo el pas.

De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causadel deceso es la neumona. En Chile, sta es la principal causa de mor-

talidad infantil tarda y cerca del 40% de estos fallecimientos ocurren endomicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica opor-tuna1, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos dondese ha estudiado. En nuestro pas, esta cifra va en progresivo descensoproducto de las intervenciones: Programa Nacional de IRA y Campaade Invierno, constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor re-duccin en la ltima dcada2. No obstante, contina siendo la principalcausa de mortalidad evitable en la infancia.

TASA X 1000 NACIDOS VIVOS

Mortalidad Infantil Chile 1988-2000

Por Todas las Causas y por Neumona

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 OO

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

MI Total

MI BN

52.7 %

78.3 %

Aos

El riego de enfermar y de morir por neumona est asociado con unaserie de factores de riesgo, cuyo reconocimiento permite identificar a lapoblacin expuesta, con el fin de focalizar especialmente en dichos ni-os y su grupo familiar los recursos disponibles para educacin y aten-cin. Dichos factores de riesgo incluyen: malformaciones congnitas,


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6NORMA TCNICA

extrema pobreza, edad menor de 3 meses, desnutricin, contaminacinintradomiciliaria, prematurez, baja escolaridad materna, lactancia ma-terna insuficiente, madre adolescente, lactante con obstruccin bron-quial recurrente, sexo masculino.

Las IRA son la principal causa de consulta peditrica en atencin primariay servicios de urgencia constituyendo el 60% de todos las consultas enpromedio anual. De ellas, aproximadamente el 25% son IRA altas y el34% IRA bajas. Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO,que da cuenta del 23-25% del total, constituyendo la principal causa espe-cfica de morbilidad peditrica en Chile y la neumona, cuyo promedioanual es 2,1%. Como es sabido, en todo el pas estos valores promedio

presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores deriesgo, como son las infecciones virales, el fro y la contaminacin atmos-frica. En efecto, del verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45%del total de consultas, el SBO de 15 a ms de 30% y las neumonas de un1 a un 5%. La incidencia de IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anualespor nio, disminuyendo claramente su frecuencia con la edad. El 77% delos nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos. A esta

edad, el 58% de los nios ha tenido SBO. De ellos, 52,1% lo presenta ensus 2 primeros aos de la vida, un 30% deja de tenerlo a los 2 aos(sibilancias transitorias) y un 22% lo contina teniendo a los 4 aos(sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3o 4ao(sibilancias de inicio tardo). Es preciso destacar que el SBO es tambinun importante factor de riesgo de enfermar por neumona. As, los niosque no presentan SBO enferman y se hospitalizan por neumona clara-mente menos que los que presentan sibilancias transitorias y stos a suvez, menos que los portadores de sibilancias persistentes4. Las IRA sontambin la principal causa de hospitalizacin en pediatra.

Las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversi-dad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y ensegundo lugar las bacterias. Con respecto a etiologa viral, las IRA bajasse deben principalmente a 4 grupos de virus: Virus Sincicial Respirato-

rio, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3. Entre las bacte-rias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms impor-tantes: en el perodo neonatal: Streptococcus beta hemoltico grupo B yGram (-); en la edad de lactante, Streptococcus pneumoniae yHaemophilus influenzae (ste ltimo con reducida frecuencia desde quese inici la vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcuspneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad existe el peli-


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gro creciente de un aumento de la resistencia de Streptococcuspneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitar conun uso racional de los antibiticos .

En resumen, las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen un impor-tante problema epidemiolgico independientemente del indicador utiliza-do. Dicha situacin justifica que el pas adopte intervenciones y estrate-gias especiales para hacer frente a este desafo y que permitan abordaren forma adecuada los factores de riesgo, la educacin de la comunidad,la capacitacin de los equipos de salud y la asignacin de los recursos eneste grave problema de salud pblica. Hasta la fecha, las estrategias hanpermitido mover notable y favorablemente los indicadores de impacto.

Los desafos futuros requieren el uso de criterios estandarizados que per-mitan hacer frente a los problemas en forma moderna y oportuna. Endicho marco,se inserta el aporte de la presente Norma Tcnica, quereemplaza a la exitosa versin de 1994 y junto con una actualizacin en elmanejo de las IRA, incluye una aproximacin, basada en los consensos, alas enfermedades crnicas del nio ms frecuentemente atendidas enatencin primaria, como son el asma y el sndrome bronquial obstructivo

recurrente. La comisin que trabaj en ellas espera que su esfuerzo con-tribuya a mejorar la calidad de vida de los nios chilenos.

Dr. Pedro Astudillo Olivares

Editor

1 Girardi G, Astudillo P, Ziga F: El Programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil

Pediatr 2001; 72(4): 292-3002 Anuarios de Demografa. INE Registro Civil Ministerio de Salud3 Aranda C, Astudillo P, Mancilla P, Caussade S, Girardi G: Caracterizacin epidemiolgica

de las consultas peditricas por causa respiratoria en atencin primaria en Chile. OPS,Serie HCT/AIEPI-3E 1998; I: 43-49

4 Lpez I, Seplveda H, Valds I: Sndrome bronquial obstructivo en los primeros 4 aosde vida. Rev Chil Salud Pblica 1997;1:9-15

5 Astudillo P, Girardi G: Epidemiologa de las enfermedades respiatorias infantiles. EnHerrera O. y Fielbaum O. ed. Enfermedades Respiratorias Infantiles, Santiago: EditorialMediterrneo 2002; 25-29

Referencias


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8NORMA TCNICA


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Resfro Comn

DEFINICIN

Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, quese caracteriza por compromiso catarral de vas areas superiores,autolimitado (2 a 5 das).

AGENTE ETIOLOGICO

Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial(VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Inicio brusco, caracterizado por leve compromisodel estado general, obstruccin nasal, coriza,estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente obaja (hasta 38,5C rectal). En los menores de unao se puede acompaar de trastornos de la ali-

mentacin y del sueo.Examen fsico: Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa

o mucosa, faringe congestiva. Registrar frecuenciarespiratoria (FR) y frecuencia cardaca (FC).

LABORATORIO

No requiere

TRATAMIENTO

Medidas generales:Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracinnasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en casonecesario, adecuada ingesta de lquidos.

Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso defiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.

NO USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los menores

de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menoresde 5 aos.


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10NORMA TCNICA

Instrucciones a la madre:

Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticasde la respiracin, apetito.

Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de 2

das, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, difi-cultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.

COMPLICACIONES

Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona.EN LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE

DIRIGIDAMENTE LA PRESENCIA DE TOS Y DISNEA O

TAQUIPNEA.


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Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana

DEFINICIN

Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologanasal, con o sin exudado. Diagnstico de excepcin en menoresde 2 aos.

AGENTE ETIOLGICO

El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus betahemolticoGrupo A.

CUADRO CLNICO

Anamnesis:Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5C, de-caimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos ydolor abdominal.Examen Fsico:

Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladarblando. Puede haber exudado purulento en amgdalas y/opetequias en paladar blando.

Adenopatas submaxilares sensibles.LABORATORIO

Frente a duda etiolgica se puede realizar frotis farngeo para cultivobacteriolgico o test de diagnstico rpido para Streptococcus(ELISA), si est disponible.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie).

Mononucleosis infecciosa. Difteria. Angina de Vincent (Asociacin fusoespirilar).

TRATAMIENTO

Medidas generales:Reposo mientras dure el perodo febril, ingestade lquidos y alimentos segn tolerancia.Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso defiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE

4 AOS.- Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez- Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez


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12NORMA TCNICA

Alternativa:Amoxicilina 75 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 ho-ras, por 7 das

En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos:Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das. Se

puede usar otro macrlido, si est disponible.Contactos:No se tratanInstrucciones a la madre o cuidador(a):Consultar en caso de per-sistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento.Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicacionestardas (Carditis reumtica, Glomerulonefritis aguda)

COMPLICACIONES

Absceso periamigdaliano y retrofarngeo

CRITERIOS DE REFERENCIA

Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia deabsceso periamigdaliano y retrofarngeo

Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5amigdalitis por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal

magnitud que genera apneas obstructivas.


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DEFINICION

Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del ani-llo linftico de Waldeyer y est ubicado en la pared posterior delrinofrinx. Es ms frecuente en la edad preescolar y escolar

AGENTE ETIOLOGICO

Streptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp,Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemoltico

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Obstruccin nasal, fiebre, voz nasal, tos hmeda;el nio mayor relata deglucin de secreciones. Essecundaria a sobreinfeccin bacteriana de unarinofaringitis

Examen Fsico: Respiracin bucal, descarga posterior o purulenta.

LABORATORIO

No requiereDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SinusitisTRATAMIENTO

Medidas Generales:igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana

Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de

fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das

Instrucciones a la madre o cuidador(a):igual que enfaringoamigdalitis.

COMPLICACIONES

En caso de persistir la fiebre por ms de 72 horas, descartar infec-cin de estructuras vecinas (odo, senos paranasales)

CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL

Apnea obstructiva

Adenoiditis Aguda


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14NORMA TCNICA

DEFINICIN

Inflamacin aguda del odo medio y trompa de Eustaquio, uni o

bilateral.

AGENTE ETIOLOGICO

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis,Virus respiratorios.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irri-tabilidad (puede ser la nica manifestacin dedolor en el lactante), hipoacusia.

Examen fsico:Puede haber otorrea serosa, serohemtica opurulenta. Otoscopa: el tmpano puede estar en-rojecido, deslustrado, abombado, perforado.

LABORATORIO

No se requiereTRATAMIENTO

Medidas Generales:Reposo mientras dure la fiebre, calor local,aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No taponar elconducto auditivo externo.Medicamentos

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso dedolor, o fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar

Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das.Instrucciones a la madre o cuidador(a):

Volver a consultar en caso de:- aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular- persistencia de fiebre alta por ms de 2 das y/o de la supura-

cin tica por ms de 3 das- compromiso progresivo del estado general.

Indicar control al finalizar tratamiento.CRITERIOS DE REFERENCIA

Enviar a Otorrino frente a:3 o ms episodios en un ao, otorreapersistente (ms de 15 das), hipoacusia persistente por ms de2 semanas.

Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha demastoiditis o meningitis.

Otitis Media Aguda


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Laringitis Aguda Obstructiva

DEFINICIN

Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados deobstruccin. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales)o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es en-tre 1 y 5 aos.

AGENTE ETIOLOGICO

La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otrasetiologas son menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico),agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (cus-ticos, gases irritantes).

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con:disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridorinspiratorio, grados variables de dificultad respira-toria, fiebre habitualmente moderada

Examen Fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea debenevaluarse segn la siguiente escala: Grado I:

Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve eintermitente, que se acenta con el esfuerzo(llanto).

Grado II:

Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio conti-nuo, tiraje leve (retraccin supraesternal ointercostal o subcostal)

Grado III:

Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio yespiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), dismi-nucin del murmullo pulmonar.

Grado IV:Fase de Agotamiento.Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somno-lencia, cianosis; aparente disminucin de la difi-cultad respiratoria.

LABORATORIO

No requiere. Retrasa el manejo oportuno.


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16NORMA TCNICA


En el menor de 6 meses:descartar laringomalacia u otra mal-formacin congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.).Derivar a especialista:Otorrino, Broncopulmonar.

Cuerpo extrao larngeo:sospecharlo frente a inicio brusco,

diurno o en laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis ha-cia episodio asfctico (sindrome de penetracin). Derivar a SU.

Epiglotitis (Croup):Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta,compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epi-glotis roja y edematosa. Etiologa:H. influenzae. Derivar a SU.

Laringotraquetis bacteriana:entidad grave y poco frecuente,caracterizada por compromiso difuso de va area, con produc-

cin de exudado pseudomembranoso, adherente, que provocaobstruccin progresiva. Etiologa:Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae. Derivar a SU.

TRATAMIENTO:

Grado 1:

Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesa-rio. Indicacin expresa de volver a consultar en caso de progre-

sin de sntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre ocuidador(a) en forma detallada.Grado 2:

Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/do-sis en 3.5 ml de solucin salina.

Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Ideal-mente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se

mantiene o vuelve a grado 2 despus de la primera nebulizacin.Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin porprobable efecto rebote.

Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina co-rriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. Enlactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 mlde suero fisiolgico.

Corticoides por va parenteral, preferentemente EV:Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente enbetametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexofrmacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, mximo 40 mg.

Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2horas de observacin pos tratamiento.


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Grado 3: Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en

el traslado.Grado 4:

Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmenteintubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad deintubacin, puede intentarse la instalacin transcricoidea deun trcar grueso (cricotirotoma), tcnica que se describe acontinuacin.

CRICOTIROTOMIA

La cricotirotoma puede ser un procedimiento salvador en caso de

obstruccin aguda de la via area que no puede ser liberada conintubacin endotraqueal o la maniobra de Heimlich (til en cuerpoextrao larngeo). Consiste en introducir un trcar en la trquea atravs de la membrana cricotiroidea aprovechando su fcil acceso,delgadez y escasa irrigacin.Actualmente existen set ad-hoc Quicktrach para nios (2 mm) yadultos (4 mm) que hacen ms fcil y seguro el procedimiento. Esteset incluye trcar con camisa, tope de seguridad, aletas de fijacin,

conexin para bolsa de ventilacin y jeringa de aspiracin.Tcnica de la cricotirotoma:

1. Hiperextender el cuello. Puede colocarse una almohadilla bajo elcuello.

2. Tomar el trocar de cricotirotomia listo para usar.3. Sujetar firmemente la jeringa y puncionar la piel en 90bajo la

manzana de Adn.

4. Una vez puncionado el cartlago cambiar el ngulo a 60

introduciendolo en la trquea hasta la zona de tope. El tope deseguridad previene profundizar demasiado con riesgo de perfo-rar la pared posterior de la trquea. Aspirar con la jeringa, verifi-cando al aspirar aire que se esta dentro de la trquea.

5. Fijar con las aletas de fijacin.6. Retirar la jeringa con el trcar. Queda el catter o cnula exterior

que permite conectarlo a una bolsa de ventilacin manual o fuentede oxgeno.


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18NORMA TCNICA

DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin be-nigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral.

AGENTE ETIOLOGICO

Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras48 horas, sin compromiso del estado general.

Examen Fsico: Auscultacin pulmonar poco relevante, puede en-contrarse estertores.

LABORATORIO

No requiere.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona Laringotraquetis Coqueluche

TRATAMIENTO

Medidas generales:Reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos,alimentacin segn tolerancia.Medicamentos:

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso defiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. No usar mucolticos ni antitusivos. Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin

bacterianaKinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecinbronquial.Instrucciones a la madre o cuidador(a):Volver a consultar en casode fiebre por ms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del esta-do general, dificultad respiratoria.

COMPLICACIONES

Neumonia Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)

Bronquitis Aguda


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Sndrome Bronquial Obstructivo delLactante. Episodio Agudo

DEFINICIN

Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menosde 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y quese presenta preferentemente en meses fros.Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primerepisodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infec-cin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para sumanejo ambulatorio.

AGENTE ETIOLGICO

VRS (el ms frecuente). Adems Parainfluenza, ADV, Influenza,Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma.

CUADRO CLNICO

Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmen-

te moderada. Polipnea, sibilancias audibles enlos casos ms severos y dificultad respiratoria ypara alimentarse segn el grado de obstruccin.En el menor de 3 meses puede presentarse epi-sodios de apnea.

Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin:taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis,

hipersonoridad a la percusin, espiracin prolon-gada, sibilancias, roncus. En los casos ms se-veros hay murmullo pulmonar disminuido o au-sente, taquicardia, ruidos cardacos apagados,descenso de hgado y bazo, compromiso del es-tado general, excitacin o depresin psicomotora.La evaluacin de gravedad se evala mediantela aplicacin del Puntaje clnico que se muestraen la figura 1.


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20NORMA TCNICA

LABORATORIO

No requiere.Considerar radiografa de trax en sospecha de neu-mona.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Neumona

Insuficiencia cardaca:sospechar en caso de antecedente decardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de ga-lope

Cuerpo extrao endobronquial:inicio brusco, con anteceden-te de sndrome de penetracin

TRATAMIENTO

Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin frac-cionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-

15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5Crectal o 38C axilar).

Medicamentos:El frmaco de eleccin es el beta2agonista enaerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La fre-cuencia de administracin depende de la gravedad de la obs-truccin bronquial, segn el siguiente esquema:

Figura 1. PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO

PUNTAJE

FRECUENCIARESPIRATORIA

40 30

SIBILANCIA CIANOSIS RETRACCIN

< 6meses

6meses

41 - 55 31 - 45

56 - 70 46 - 60

> 70 > 60

NO

Fin deespiracin c/

fonendoscopio

Perioralal llorar

NO NO

Inspir.

y espir. c/fonendoscopio

Audiblesa distancia

Perioral

en reposo

Generalizadaen reposo

(+)

(++)

(+++)

0

1

2

3


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HOSPITALIZACIN ABREVIADA

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administracin del beta2adrenrgico

en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocmara

a) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitudb) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado

c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin queseala el dibujo.

PACIENTE

PUNTAJE

PUNTAJE

PUNTAJE

HOSPITAL

DOMICILIO

DOMICILIO

HOSPITAL

HOSPITAL

KTR

KTR

O2

2 puff salbutamol c/10x5 veces

2 puff salbutamol c/10x5 veces+ corticoide oral o parental

5 o menos 11-12

9-10

9-10-11-125 o menos

6-7-8

6-7-8

6 o ms

Salbutamol en aerosol ycontrol al da siguiente

Salbutamol en aerosol ycontrol al da siguiente

5 o menos

1 hora

2 horas


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22NORMA TCNICA

d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 res-piraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetirla operacin. No importa si el nio llora.

2. Indicacin de corticoides Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento:

Prednisona oral 1-2 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral(hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona)

Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora detratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas oen dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la

prednisona por 5 das Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamien-to de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si elnio los est recibiendo en forma profilctica.

3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:

Lactante con signologa de hipersecrecin. Luego de la primera hora de tratamiento si en ese momento el

puntaje es igual o menor a 7. Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones,

descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. Estn expresamente contraindicadas la percusin y el clapping,

pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.

4. Instrucciones a la madre o cuidador(a):

Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y seenven a su domicilio debern controlarse al da siguiente.

Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de

24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobrepolipnea y retraccin torcica).

COMPLICACIONES

Neumona Atelectasia Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo Insuficiencia respiratoria

CRITERIOS DE DERIVACIN

Segn diagrama de hospitalizacin abreviada


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DEFINICIN

Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durantelos dos primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, ellactante portador de un sindrome bronquial obstructivo (SBO) se com-porta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tra-tamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de lamitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

CLASIFICACIN

Leve

Menos de 1 episodio mensual Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la ca-

lidad de vida del nioModerado

Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante1 mes o ms.

Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pue-den requerir hospitalizacin

Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno,tos con el llanto, risa, esfuerzo

Severo

Sibilancias permanentes Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno

frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimen-tarse, vmitos Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de

hospitalizaciones Hiperinsuflacin torcica

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Tratamiento Sintomtico:Salbutamol en aerosol presurizado

de dosis medida (MDI) ms aerocmara durante lasexacerbaciones, 2 puff cada 6 horas

Moderado:Tratamiento indicado en atencin secundaria y controla-do en atencin primaria

Sndrome Bronquial ObstructivoRecurrente del Lactante


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24NORMA TCNICA

Tratamiento Sintomtico:salbutamol MDI ms aerocmara du-rante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 o 6 horas durante todo elperodo sintomtico

De mantencin (antiinflamatorio):Corticoide tpico inhalado

en dosis equivalente a 200-400 ug de beclometasona

Severo:Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivelsecundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de in-formacin Tratamiento de mantencin

- Salbutamol+Bromuro de Ipratropio

- Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ugde beclometasona (Cuando se superan los 800 ug debeclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, siestn disponibles)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

SBO SECUNDARIO (7-10% del total)

Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias

Disquinesia ciliarEl RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin queun agente causal.

CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO

Estudio para diagnstico diferencial SBO severo

SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica


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Neumona Adquirida en la Comunidad(NAC)

DEFINICIN

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral,bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitisno deben utilizarse para denominar entidades clnicas

AGENTE ETIOLOGICO

El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara se-

gn la edad. El cuadro siguiente entrega una orientacin al respecto:

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y difi-cultad respiratoria.

En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber snto-mas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre ohipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.

En el lactante predomina el compromiso del estado general, re-chazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteonasal.

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(*) Varan de un ao a otro segn genio epidmico

RN 1-3 M 4-24 M PREESC. ESCOLAR

VIRUS

VRS

ADV (*)

Influenza (*)Parainfluenza

BACTERIAS

S. pneumoniae

Mycoplasma

Haemophilus influenzae

Staphylococcus

Str. Grupos B y D

Gram (-)

Chlamydia trachomatisChlamydia pneumoniae


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26NORMA TCNICA

En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de cos-tado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en esco-lares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado

general y concomitancia de otros casos familiares similares.Examen fsico: La signologa es variable segn la edad En el lactante predomina el compromiso del estado general, au-

mento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido.Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolonga-da, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar.

En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicossignos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplotubario y crepitaciones.

LABORATORIO

Radiografa de trax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en con-firmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones(atelectasia).


Lactante menor:Septicemia y meningititis Preescolar y escolar:Apendicitis aguda Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin

de contenido gstrico y de lpidos. Neumona en pacientes con inmunodeficiencia:considerar

otras etiologas infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO

TODO NIO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE(riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio). En los pacientes de 3meses o ms, la indicacin de hospitalizacin depende de la grave-dad clnica.Medidas generales:Reposo en cama, adecuada ingesta de lqui-

dos, alimentacin fraccionada segn tolerancia, evitar exceso deabrigo.Medicamentos:

Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8hrs. en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es nece-sario puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias).


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Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccinbronquial

En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagns-tico etiolgico, viral o bacteriano, todos los nios deben tratarse

con antibiticos:- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por

7 das, mximo 750 mg cada 8 horas.- En caso de vmitos se puede iniciar el tratamiento con Penici-

lina sdica 200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada12 horas, hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2millones cada 12 horas

- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5das. Si no se dispone de un macrlido de accin prolongada,usar Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 14 das.

Instrucciones a la madre o cuidador(a):

Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas enel nio mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agrava-

miento:fiebre mayor de 40C, compromiso sensorial, aspectotxico, aumento de la polipnea y la retraccin.

COMPLICACIONES

Derrame pleural Neumotrax

Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia


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28NORMA TCNICA

DEFINICIN

Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afectava area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgovital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su toscaracterstica.

AGENTE ETIOLOGICO

Bordetella pertusis

CUADRO CLINICO

Anamnesis: Se inicia como un cuadro catarral, con tos pro-gresiva, que posteriormente se hace paroxstica,emetizante, de gran intensidad, que puede pro-vocar cianosis y apnea, a veces con gallitoinspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 me-

ses. En menores de 3 meses la apnea puedeser la nica manifestacin inicial.

Examen Fsico: Congestin facial, petequias, hemorragiassubconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. Elexamen pulmonar es normal.

LABORATORIO

Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmentesobre 20.000, con predominio de linfocitos.

Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.


Sindrome coqueluchoideo:entidad de caractersticas clnicas si-milares pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, produ-cida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios, Chlamydias,Mycoplasma pneumoniae.

Coqueluche


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TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y parocardiorrespiratorio).

Medidas Generales:

Reposo Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos.Medicamentos:Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay malatolerancia oral, puede elegirse un macrlido de accin prolongada.Instrucciones a la madre:

Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los snto-mas o crisis de apnea.

El nio puede retornar a Jardn Infantil o colegio al 5 da detratamiento con Eritromicina, si su estado lo permite,

Contactos:

Observar constantemente los sntomas respiratorios de todos losexpuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 dasdespus que se haya interrumpido el contacto, dado que se esel mximo de perodo de incubacin

Los contactos menores de 7 aos, con vacunas al da, debenrecibir profilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/da, va oral por14 das.

Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de4 dosis de DPT, deben iniciar o continuar la inmunizacin segnel calendario nacional.

PROFILAXIS

Vacunacin segn esquema nacional.

COMPLICACIONES

Dao pulmonar difuso, con bronquiectasia Hiperreactividad bronquial.


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30NORMA TCNICA

Asma

En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten in-corporar a la atencin primaria de salud en el manejo de los pacientesasmticos y resume los conceptos bsicos que se requieren para el re-conocimiento, diagnstico, tratamiento y derivacin de los nios porta-dores de esta afeccin, teniendo como marco el Consenso Chileno delAsma Bronquial (Rev Chil Enf Respir 1995; 11: 137-169).

DEFINICIN

1. Obstruccin reversible de las vas areas (no total en algunospacientes), ya sea en forma espontnea o con el tratamiento.

2. Inflamacin crnica de las vas areas que conduce aremodelacin de ellas.

3. Su principal caracterstica es la respuesta aumentada de las vasareas a diversos estmulos (hiperreactividad bronquial)

Es importante sealar que el fenmeno de obstruccin bronquial noes exclusivo del asma, por lo cual se debe estar atento a fin de nosobrediagnosticarla.

DIAGNSTICO

Los criterios diagnsticos para el asma bronquial son de dos tipos:clnicos y funcionales, debiendo ser complementados con otros ex-menes de apoyo para el diagnstico diferencial.

CRITERIOS CLNICOS

Anamnesis:

Tos, sibilancias, disnea y sensacin de pecho apretado de di-ferente duracin, que se presentan como exacerbacin aguday que mejoran espontneamente o con el tratamiento.Existenios en los cuales los sntomas de asma se pueden presen-

tar como tos crnica episdica, sin tener claramente historiade sibilancias.

Los sntomas poseen ritmo circadiano: en la mayora de lospacientes se acentan caractersticamente en la noche y elamanecer.


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Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores especficos:exposicin a alergenos ambientales (plenes, dermatofagoides,caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factoresinespecficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco,

olores, contaminacin por gases o partculas). Historia familiar o personal de enfermedades atpicas, como

asma, rinitis, eccema y urticaria.Examen fsico pulmonar:

Espiracin prolongada, polipnea, retraccin, hipersonoridad, rui-dos cardacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad yfrecuencia variable.

En los perodos intercrticos el examen pulmonar puede ser normal.

CRITERIOS FUNCIONALES

Flujometra.Medicin de la Tasa de Flujo Mximo Espiratorio (PEF).Requiere como instrumento un flujmetro mini-Wright. Todas las eva-luaciones que se efectan mediante flujometra se pueden realizaren Atencin Primaria.

Severidad de la obstruccin. Se cuantifica mediante el valor delPEF, segn los siguientes criterios: Obstruccin leve: valor dePEF sobre el 70% del valor terico; moderada: PEF entre 60 y70% del terico; severa: valor del PEF bajo 60% del terico

Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecidoel PEF basal, la medicin se repite 15 minutos despus de lainhalacin de 200 ug de un beta2agonista. Se considera signifi-cativo (sugerente del diagnstico de asma), un incremento del

PEF igual o superior a un 15%. Prueba de provocacin bronquial con ejercicio. Se considera sig-

nificativa una cada del PEF igual o superior a un 15% respectodel valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos deduracin).

Espirometra basal y post aerosol broncodilatador.Se efectaen el nivel secundario. Habitualmente los asmticos tienen una

espirometra de caractersticas obstructivas (puede ser normal enperodos intercrticos, sobre todo en asmticos leves).Radiografa de trax.til en el diagnstico diferencial con otraspatologas capaces de producir sntomas y signos similares: cuerpoextrao de va area, malformaciones pulmonares, tumores, y com-plicaciones del asma: atelectasia, neumona, neumotrax.


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32NORMA TCNICA

Exmenes de apoyo diagnstico: Se solicitan en el nivel secundario Eosinfilos en sangre perifrica. Se consideran significativos va-

lores sobre 450 eosinfilos por mm3. Eosinfilos en expectoracin. Valores sobre 10% de eosinfilos

son significativos. Pruebas cutneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen

positivos a uno o ms alergenos comunes (siempre que sea con-cordante con la historia clnica). La mayora de los asmticosescolares tienen prick test positivos.

Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secun-dario en casos de duda diagnstica. La mayora de los asmticos

presentan cada del 20% del VEF1(PC20) con concentracionesbajo 2 mg/ml.

CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DEL ASMA

Un resumen de los puntos ms importantes para establecer gradosde severidad del asma crnica, se presenta en la tabla siguiente.

N0 exacerbacionesSntomas nocturnos

Perodos Intercrticos

Asma inducida por

ejercicio

Ausentismo escolar

Consultas de urgencia

Hospitalizaciones

Caractersticas clnicas

Variabilidad del PEF

Espirometra

Radiografa de trax

Los asmticos severos son corticodependientes, y pueden presentar adems deformacintorcica, compromiso pondoestatural y alteraciones psicolgicas

LEVE MODERADA SEVERA

5 al ao

No

Asintomticos

No

No

No

No

Buena y rpida

respuesta a

broncodilatador

30%

Siempre alterada

Hiperinsuflacin


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Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primariaDurante el episodioBeta2adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas hasta quese controlen los sntomasAsma Moderada:Tratamiento indicado en atencin secundaria ycontrolado en atencin primariaDurante el episodio Beta2adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas, o ms

segn necesidad, hasta que se controlen los sntomasTratamiento de mantencin:segn decisin del nivel 2rio, en cadacaso podr optarse por:

Beclometasona en aerosol 250 ug cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12 horas.

Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Sino la hay, derivar al especialista

Asma Severa:Tratamiento indicado y controlado por especialistadel nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modode informacin

Durante el episodio

Beta2adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 4-6 horas, oms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas

Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas

Tratamiento de mantencin

Salmeterol en aerosol 2 puff (50 ug) cada 12 horas Beclometasona en aerosol 250-500 ug cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200-400 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 250 ug cada 12 horasAl alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000

ug por da, debe preferirse budesonida o fluticasona

Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarsecorticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal,en das alternos, sin sobrepasar 40 mg/da.

TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN GRADOS DE SEVERIDAD


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34NORMA TCNICA

Criterios de control y suspensin del tratamiento

Se considera bien controlado al paciente que: no tiene sntomas o tiene sntomas mnimos,

no requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones, no requiere o requiere un mnimo de Beta2agonistas, no tiene limitacin de actividad fsica, no ha faltado al colegio por su enfermedad tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor

de 20%

Al paciente que se mantiene asintomtico durante 6 a 12 meses(considerando poca del ao) se le puede suspender el tratamiento.El paciente con asma severa debe completar al menos un aoasintomtico. En todo nio en que se suspende el tratamiento y vuelvea requerir beta2 agonistas de accin corta ms de 3 veces por se-mana, se debe reiniciar la terapia.

1. Asma moderada o severa segn evaluacin general

2. Asma de difcil manejo, dada la severidad de la afeccin o suscomplicaciones No se logra controlar con la medicacin disponible localmente Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o

familiares Reacciones adversas a los medicamentos

3. Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas que interfie-ran con el tratamiento o evolucin (cardiopata congnita, daoneurolgico, etc.)

4. Neumonia a repeticin

5. Dificultades de diagnstico diferencial6. Sospecha de cuerpo extrao en va area7. Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa: tumores,

malformaciones, fibrosis qustica, otras.8. Necesidad de exmenes especializados: espirometra, pruebas

de provocacin bronquial, pruebas cutneas de atopia, etc.

Pautas para la Derivacin de Pacientes Asmticos desde el

Nivel Primario a Especialistas del Nivel Secundario


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En todos los casos ser responsabilidad del especialista evaluar yresolver los problemas planteados, debiendo siempre informar enforma oportuna al mdico tratante como una forma de capacitar alnivel local, mejorando as su capacidad resolutiva. Esta contrarre-

ferencia deber efectuarse an cuando el paciente requiera conti-nuar con su control en el nivel secundario.

El especialista debe ser percibido por el nivel primario como inte-grado a la atencin personalizada de sus pacientes.


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36NORMA TCNICA

ANEXO DE MEDICAMENTOS


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2002 norma técnica para el manejo de las enfermedades respiratorias del.pdf

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