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20 aspectos más novedosos y criticables de las guías SCA
J.A. Barrabés Unidad Coronaria, Servicio de Cardiología Hospital Vall d’Hebron, Barcelona Madrid, 6 de julio de 2013
Vall d'Hebron Hospital
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ESC NSTEACS 2011
ACCF/AHA NSTEACS 2012
ESC STEMI 2012 ACCF/AHA STEMI 2013
Steg PG et al EHJ 2012 O’Gara PT et al Circulation 2013
Hamm CW et al EHJ 2011 Jneid H et al Circulation 2012
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Fernández-Ortiz A et al REC 2012 Worner F et al REC 2013
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Guías SCASEST
1. Protocolo rápido de atención al dolor torácico con TN-us 2. Papel del ecocardiograma y Tc coronario 3. Antiagregación 4. Anticoagulación 5. Momento de la coronariografía y revascularización 6. Prevención secundaria
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Troponina ultrasensible y despistaje del SCASEST
Aldous SJ et al CMAJ 2012;184:E260-8
Area under ROC curve for NSTEMI at 2 h = 0.93
Sanchis J et al Am Heart J 2012;164:194-200
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Troponina ultrasensible y despistaje del SCASEST
• Mayor sensibilidad pero: • más falsos positivos • sensibilidad no perfecta sigue existiendo la angina inestable
• No evita la necesidad de tests no invasivos en algunos casos
escala GRACE tiene validez limitada en la UDT
• Rendimiento sobre evaluación convencional limitado
• La definición de ‘cambio significativo’ es discutible
• La guía americana no menciona la Tn-US
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¿ECO a todos? ¿En Urgencias?
• Problemas logísticos
• Otros métodos de valorar función VI
• Experiencia personal Urgencias limitada
• Guía ACCF/AHA evaluar la FE en el ingreso (IB)
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¿Tc coronario para descartar SCA en Urgencias?
• Irradiación y coste • Requiere preparar al paciente y experiencia • Los pacientes óptimos son adecuados para ergometría • Peor rendimiento en malos candidatos para ergometría
Hoffmann U et al, NEJM 2012;367:299-308
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Nuevos antiagregantes orales
Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:2001-15 Wallentin L et al. New Engl J Med 2009;361:1045-57
PRASUGREL: TRITON TICAGRELOR: PLATO
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Nuevos antiagregantes orales
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Nuevos antiagregantes orales en diabéticos
Wiviott SD et al. Circulation 2008;118:1626-36 James S et al EHJ 2010;31:3006-16
TRITON-TIMI 38: Prasugrel PLATO: Ticagrelor
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Fondaparinux vs. Enoxaparin in NSTE-ACS: OASIS-5
OASIS-5 Investigators. NEJM 2006;354:1464-76
Criterios de inclusión cambiantesCriterios de inclusión cambiantes
HNF postHNF post--aleatorizaciónaleatorización diferente diferente
Manejo médico 60%, ICP 31% Manejo médico 60%, ICP 31%
La ICP fue ≥24 h en 70% de casosLa ICP fue ≥24 h en 70% de casos
Mayoritariamente vía femoralMayoritariamente vía femoral
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Abciximab+UFH vs. bivalirudin in NSTEMI ISAR-REACT 4
Kastrati A et al. New Engl J Med 2011;365:1980-9
¿Se mantiene el beneficio de bivalirudina sobre HNF+anti-IIbIIIa con los nuevos antiagregantes?
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Anticoagulación en guías ACCF/AHA
Anderson JL et al, Circulation 2007;116:803-77
• Debe iniciarse en todos los pacientes lo antes posible (I)
• Si estrategia invasiva: • Enoxaparina o HNF (IA) • Bivalirudina y fondaparinux (IB)
•Si estrategia conservadora:
• Enoxaparina o HNF (IA) • Fondaparinux (IB)
• Si estrategia conservadora y alto riesgo hemorrágico:
• Fondaparinux (IB)
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Mehta SR et al. New Engl J Med 2009;360:2165-75
Early vs. delayed invasive intervention in acute coronary
syndromes: TIMACS study
N= 3031 NSTE-ACS pts early (<24 h) vs delayed (>36 h) angio + revascularization Primary endpoint = Death / MI / stroke at 6 months Results = No differences in primary endpoint Early intervention reduced the combined endpoint death / MI / refractory angina
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¿No es esto un poco ... ...discutible desde el punto de vista metodológico? ...simplista? Todo anciano con dolor torácico sugestivo de angina y ECG normal KT en <24 h
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Efecto de los betabloqueantes sobre la mortalidad post-
IAM: meta-análisis de 82 estudios
Freemantle N et al, BMJ 1995;318:1730 N=54.234
Seguimiento
Corto plazo (<6 semanas)
51 trials
Largo plazo (6-48 meses)
31 trials
Nº pacientes
29.260
24.974
0.5 1 2
Riesgo Relativo (RR) de muerte
Betabloqueante
mejor
RR (95% CI)
Placebo
mejor
0.96 (0.85-1.08)
0.77 (0.70-0.84)
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Guías IAMEST
1. Estrategias de reperfusión 2. Bivalirudina vs. HNF+antiGPIIb/IIIa 3. Pacientes con anticoagulación crónica 4. Manejo de la insuficiencia mitral post-infarto
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*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
ACC/AHA 2013
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Retraso del sistema vs. tiempo de isquemia en el
beneficio de la reperfusión
30 min
60 min
90 min
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Retraso del sistema vs. tiempo de isquemia en el
beneficio de la reperfusión
Gersh et al, JAMA 2005;293:979-86.
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Retraso del sistema vs. tiempo de isquemia en el
beneficio de la reperfusión
Pinto, D. S. et al. Circulation 2006;114:2019-2025 N = 192 509
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Reperfusion strategy in early presenters: STREAM
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no lytic
STUDY PROTOCOL
RANDOMIZATION 1:1 by IVRS, OPEN LABEL RANDOMIZATION 1:1 by IVRS, OPEN LABEL
Am
bu
lan
ce
/ER
Primary endpoint: composite of all cause death or shock or CHF or reinfarction up to day 30 Primary endpoint: composite of all cause death or shock or CHF or reinfarction up to day 30
ECG at 90 min: ST resolution ≥ 50% ECG at 90 min: ST resolution ≥ 50%
Standard primary PCI
Aspirin Aspirin
Clopidogrel:
LD 300 mg + 75 mg QD
Enoxaparin:
30 mg IV + 1 mg/kg SC
Q12h
Antiplatelet and
Antiplatelet and
antithrombin treatment
according to local standards
angio >6 to 24 hrs
angio >6 to 24 hrs
PCI/CABG if indicated immediate angio +
immediate angio +
rescue PCI if indicated
YES NO
Strategy A: pharmaco-invasive Strategy A: pharmaco-invasive Strategy B: primary PCI Strategy B: primary PCI
Aspirin Aspirin
Clopidogrel:
75 mg QD
Enoxaparin:
0.75 mg/kg SC Q12h
PC
I H
os
pit
al
STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible, 2 mm ST-elevation in 2 leads STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible, 2 mm ST-elevation in 2 leads
≥75y: ½ dose TNK <75y:full dose
After 20% of the planned recruitment, the TNK dose was
reduced by 50% among patients ≥75 years of age.
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STREAM. Primary Endpoint
TNK 12.4%
PPCI 14.3%
TNK vs PPCI
Relative Risk 0.86, 95%CI (0.68-1.09)
p=0.24
Dth
/Sh
ock
/CH
F/R
eMI (
%)
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Bivalirudin vs. heparin + GP IIb/IIIa in PPCI:
HORIZONS-AMI
Stone GW et al. New Engl J Med 2008;358:2218-30
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Anticoagulant Therapy to Support Primary
PCI
For patients with STEMI undergoing primary PCI, the following
supportive anticoagulant regimens are recommended:
• UFH, with additional boluses administered as needed to
maintain therapeutic activated clotting time levels, taking into
account whether a GP IIb/IIIa receptor antagonist has been
administered; or
• Bivalirudin with or without prior treatment with UFH.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
ACC/AHA STEMI Guidelines 2013
¿Se mantiene el beneficio de bivalirudina sobre HNF+anti-IIbIIIa con los nuevos antiagregantes?
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Pacientes con anticoagulación crónica
WOEST Study: Triple therapy vs. OAC+clopidogrel
Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:1107-15
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Pacientes con anticoagulación crónica: Registro MUSICA
0
5
10
15
20
Overall Low TE risk Medium-high TE
risk
TT AC+AG DAG
Sambola A et al, Heart 2009;95:1483-8
P = 0.02 P = 0.033 P = NS
Sangrado, %
0
5
10
15
20
25
Overall Low TE risk Medium-high TE
risk
TT AC+AG DAG
Eventos CV, %
Trombosis stent: TT 4%, AC+AG 8.7%, DAG 0%
P = 0.013
P = 0.006
P = NS
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Insuficiencia mitral severa post-IAM
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Insuficiencia mitral severa post-IAM: disfunción vs.
rotura músculo papilar
O’Gara PT et al. ACC/AHA STEMI Guidelines 2013
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Muchas gracias