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PROTOCOLO TIROSINEMIA TIPO 1 – LEY 20.850 - MINISTERIO DE SALUD 2015

La Ley 20.850 Crea un Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y

Tratamientos de Alto Costo y otorga cobertura financiera universal a medicamentos de

alto costo, procedimientos médicos especializados de demostrada efectividad, de

acuerdo a lo establecido en los Protocolos respectivos, garantizando que los mismos

sean accesibles en condiciones de calidad y eficiencia

Para mayor información sobre el manejo clínico de las personas con Tirosinemia tipo 1,

consulte el documento “Orientaciones para el Manejo Clínico de la Tirosinemia tipo 1”,

disponible en www.minsal.cl

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ÍNDICE

Mapa de RED ...................................................................................................................................... 4

Diagrama de Flujo de la Red de Atención para Personas con Tirosinemia Tipo 1 ........................... 6

I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 7

II. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 7

III. ÁMBITOS DE LA APLICACIÓN ..................................................................................................... 7

IV. POBLACIÓN OBJETIVO ............................................................................................................... 7

V. DEFINICIONES .............................................................................................................................. 8

VI. MANEJO CLINICO ........................................................................................................................ 8

VII. AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS ........................................................ 11

BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................. 23

Índice de Anexos

ANEXO 1. Formulario Sospecha Fundada ....................................................................................... 12

ANEXO 2. Formulario Confirmación Diagnóstica ............................................................................. 17

ANEXO 3. Formulario Seguimiento y Evaluación ............................................................................. 19

ANEXO 4. Formulario Solicitud Cambio centro de Administración de Tratamiento ......................... 21

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Mapa de RED

Prestador de Salud Ley 20.850 Corresponde a cualquier persona natural o jurídica, establecimiento o institución, que se

encuentre autorizada para otorgar prestaciones de salud, tales como: consulta,

consultorio, hospital, clínica, centro médico, centro de diagnóstico terapéutico, centro de

referencia de salud, laboratorio y otros de cualquier naturaleza, incluidas ambulancias y

otros vehículos adaptados para atención extrahospitalaria.

Para efectos de la Ley 20.850 los prestadores de salud deberán ser aprobados bajo

ciertos requisitos técnicos básicos que aseguren la calidad de la prestación entregada.

Los Red de atención se organizará en cuatro etapas:

I. Sospecha fundada

II. Confirmación

III. Tratamiento

IV. Seguimiento

I. Sospecha fundada

Parte con una etapa inicial de sospecha, que es efectuada por establecimientos públicos

o privados del primer nivel de atención ambulatorios, que cuentan con médicos generales

y médicos familiares.

Dentro de esta misma etapa se realiza la sospecha fundada que se generará en el

segundo nivel de atención público o privado por especialistas o subespecialistas

relacionados a la patología a diagnosticar.

En esta instancia se generará un formulario de sospecha fundada.

La sospecha del diagnóstico podrá ser levantada por un prestador individual con registro

de especialidad en la Superintendencia, de acuerdo a la patología en sospecha o un

prestador institucional que cuente con los especialistas acreditados.

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II. Confirmación

La etapa de confirmación estará a cargo de un Prestador Público o privado aprobado por

la Comisión Ministerial de la Ley 20.850, que cuente con el examen Gold estándar

necesario para dicha confirmación de acuerdo a requisitos técnicos definidos.

III. Etapa de Tratamiento

Entrega de Medicamentos:

Los medicamentos de dispensación ambulatoria, cubiertos por el Fondo, deberán ser

dispensados en un establecimiento que cuente con autorización sanitaria.

La Administración de medicamentos

Deberá ser realizada en un establecimiento que cuente con autorización sanitaria y

administrado por personal profesional acreditado en la Superintendencia y con

capacitación certificada para tal efecto, si corresponde.

IV. Etapa de Seguimiento

Las personas que ingresen a este protocolo tendrán seguimiento clínico según lo

establecido para estos efectos.

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APS;

Consultas y

centros

médicos

privados

Sospecha

Inicial

Sospecha

Fundada

Confirmación Diagnóstica

Succinilacetona en plasma/orina

(MS/MG)

CRS CDT

hospitales;

Consultas,

centros

médicos y

clínicas

privadas

Espectrometría

de masa, papel

filtro, tirosina

metionina

elevadas.

Tratamiento

Nisitinona

Seguimien

to

Succinilac

etona,

metionina,

tirosina,

hemogra

ma,

función

hepática y

renal.

Diagrama de Flujo de la Red de Atención para personas con Tirosinemia

Tipo 1

NIVEL PRIMARIO DE SALUD

NIVEL SECUNDARIO DE SALUD

Tratamiento Seguimiento Etapa Diagnóstica

Centro Confirmador

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I. INTRODUCCIÓN

La Tirosinemia tipo 1 se produce por el déficit de la enzimas fumarilacetoacetasa

hidrolasa, produciendo la acumulación de fumarilacetoacetato y maleilacetoacetato que

serían los agentes productores del daño hepatorrenal.

A consecuencia del bloqueo se forma succinilacetona, que es el metabolito que permite

confirmar este diagnóstico. Además presentan elevación de tirosina y de metionina en

sangre y orina.

La incidencia al nacer es de 1/100,000 en la mayoría de las áreas pero es más común en

algunas regiones.

II. OBJETIVOS

Objetivo General

Proporcionar un marco común para el manejo clínico de la tirosinemia tipo 1

Objetivos Específicos

Estandarizar el diagnóstico de la tirosinemia tipo 1

Estandarizar el tratamiento de la tirosinemia tipo 1

III. ÁMBITOS DE LA APLICACIÓN

Dirigido a profesionales multidisciplinarios del equipo de salud que atienden personas con

Tirosinemia tipo 1.

IV. POBLACIÓN OBJETIVO

Personas con sospecha clínica fundada de Tirosinemia tipo 1

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V. DEFINICIONES

La Tirosinemia tipo 1 presenta una gran heterogeneidad clínica, pudiendo manifestarse

desde lactante pequeño hasta la edad adulta. La forma más aguda se caracteriza por una

insuficiencia hepática de aparición en las primeras semanas de vida, acompañada de

vómitos, diarrea, edema, ascitis, ictericia y síndrome hemorragíparo. Durante la niñez

puede presentarse con daño hepático, raquitismo hipofosfémico secundario al daño

tubular renal, tendencia al sangrado, retardo de crecimiento o hepatoesplenomegalia.

Ocasionalmente presentan polineuropatía y dolor abdominal como en una porfiria aguda

intermitente.

En la forma crónica, la sintomatología es menos llamativa con leve visceromegalia,

raquitismo subclínico y moderado retardo de crecimiento. Algunos personas presentan

insuficiencia renal y requieren trasplante renal.

Una de las complicaciones más frecuentes es el carcinoma hepatocelular, encontrado

desde el primer año de vida. Es más frecuente en niños mayores o adolescentes, y se

asocia a la presencia de succinilacetona.

VI. MANEJO CLÍNICO

La garantía explícita de protección financiera para el tratamiento de la Tirosinemia tipo

1 comprende la confirmación diagnóstica y el medicamento nitisinona.

La garantía de Oportunidad:

Con Sospecha clínica fundada y laboratorio compatible (tirosina elevada por

espectrometria de masa en tandem en papel filtro, succinilacetona elevada en plasma u

orina por GCMS), comenzará a hacer uso del beneficio específico de inicio de tratamiento

en un plazo no mayor a 48 horas, desde la recepción del formulario de sospecha fundada

y de la muestra de sangre u orina.

Para la confirmación diagnóstica por determinación de niveles de succinilacetona en

plasma u orina, la Institución Confirmadora tendrá un plazo no mayor a 4 días hábiles.

Con Diagnóstico Confirmado, continuará tratamiento.

Continuidad, en conformidad a lo prescrito por el médico para el caso específico.

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Confirmación Diagnóstica

El diagnóstico se confirma al encontrar niveles elevados del ácido orgánico

succinilacetona en plasma u orina (GCMS).

Tratamiento farmacológico

El tratamiento específico de la Tirosinemia tipo 1 se realiza con 2-(2-nitro-4-trifluoro-

metilbenzoíl)-1,3 ciclohexanediona (NTBC, Nitisinona). La nitisinona bloquea la

dioxigenasa del ácido parahidroxifenilpirúvico (p-HPPD), el segundo paso en la vía de

degradación de la tirosina, y previene la acumulación de fumarilacetoacetato y su

posterior conversión a succinilacetona.

Administración: La dosis a utilizar de Nisitinona es de 1 mg/kg vía oral diario (1), dividido

en dos dosis. Es muy importante el inicio del tratamiento precoz para una evolución

satisfactoria con mínimo riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma (<10%). En personas

con falla hepática se recomienda iniciar una dosis de 10 mg/kg hasta lograr la

estabilización de la función hepática.

Pueden ocurrir algunos efectos adversos que deben ser monitorizados:

Trombocitopenia transitoria,

Bajo recuentos de neutrófilos que resuelven habitualmente sin intervención y

Fotofobia que se resuelve con un control dietario estricto bajando los niveles de tirosina

en sangre.

Tratamiento nutricional

El tratamiento considera una dieta restringida en tirosina y fenilalanina, conjuntamente con

el uso de nitisinona.

El manejo dietoterapéutico se debe iniciar inmediatamente después de la confirmación

diagnóstica, considerando una dieta restringida en tirosina y fenilalanina, y la

suplementación con fórmulas lácteas sin tirosina y bajo aporte de fenilalanina. Los

requerimientos de ambos aminoácidos varían según edad, sexo y estado nutricional, por

10


ese motivo es primordial ir ajustando sus requerimientos nutricionales al crecimiento y

desarrollo de cada paciente.

Seguimiento

Las personas con Tirosinemia I deben ser monitorizados según consta en la tabla a continuación:

Evaluación

Inicio de

Terapia

(Basal)

Primeros 6

Meses Después de los 6 Meses

Mensual Cada 3

meses

Cada 3

meses Cada 6 meses Anual

Marcadores de Tirosinemia tipo 1

Concentración

plasmática de

metionina,

fenilalanina,

tirosina

x x x

Succinilacetona

en Orina x x +

Concentración de

Nitisinona en

sangre

x x

Hemograma completo

Hemoglobina,

hematocrito,

recuento de

leucocitos y

plaquetas

x x Cada 6 meses o anual

Evaluación hepática

Alfa feto proteína

en suero x x Cada 3 o 6 meses

Tiempo de

Protrombina (TP) x x

Tiempo parcial

de

tromboplastina

(TTPA)

x x +

Bilirubinemia x +

GOT/GPT x x +

GGTP x x +

Fosfatasas

Alcalinas x x +

RNM abdominal 1 x x

Estudio Renal

BUN, creatinina x x x

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/?book=gene&part=glossary&rendertype=def-item&id=marker

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VII. AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS

La autorización del tratamiento por parte del prestador se hará basándose en la

evaluación técnica de los formularios de sospecha diagnóstica presentadas, requiriéndose

para ello la siguiente documentación:

- Formulario de sospecha

- Fotocopia de Cédula de Identidad del paciente.

- Resultado de examen de papel filtro.

- Otros exámenes requeridos por la institución confirmadora

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ANEXO 1. Formulario Sospecha Fundada

MINISTERIO DE SALUD Formulario Sospecha Fundada Ley 20.850

FORMULARIO DE SOSPECHA FUNDADA

Enfermedad de Tirosinemia Tipo-1

Datos de la Persona: Nombre y Apellidos:

Rut: Sexo: F M

Fecha Nacimiento:

Previsión:

Dirección: Comuna:

Región:

Teléfono fijo: Celular: Correo-e:

Nº Ficha clínica:

Nombre Establecimiento:

Rut Establecimiento:

Dirección: Comuna:

Región: Teléfono:

Médico Tratante:

Nombre: Rut:

Especialidad: Correo electrónico:

Fono Contacto:

Antropometría:

Talla Actual (Cm): Peso (Kg):

Examen Físico: (aspectos relevantes)

Datos de la persona

Datos Centro de Referencia

Evaluación Clínica

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Pruebas Hepáticas Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)

/ /

a) Alteradas: Si: No:

Precisar:

Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)

/ /

b) RNM Abdomen: (Conclusión informe)

Sindrome de Falconi Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)

/ /

a) Alteradas: Si: No:

Justificar:

Pruebas de Coagulación Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)

/ /

(Dependientes de Vit.K)

Alteradas Si: No:

Especificar

Signos de Raquitismo Si: No:

Medición Fecha evaluación (dd/mm/aaaa)

/ /

Gamma- glutamiltransferasa

Alfa-fetoproteina

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Otros Antecedentes Relevantes: Evaluación de calidad de Vida

(si está disponible) Descripción Descripción:

Succinilacetona en sangre Papel Filtro

Valor:

Succinilacetona Medida directa plasma u orina

Valor:

Laboratorio donde se realizó el test

Método Diagnóstco

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En tratamiento Actualmente: Si: No:

Fecha inicio Tratamiento:

Nombre Medicamento

Indicación Cada:

Información Adicional:

(En caso de ser documentos anexar y detallar)

Médico Tratante:

Nombre: Rut:


Fono Contacto:

Firma: Timbre:

Estado de Tratamiento

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Equipo Clínico a cargo:

Médico:

Nombre: Rut:


Fono Contacto:

Enfermera(o):

Nombre: Rut:

Correo electrónico: Fono Contacto:

Químico Farmacéutico:

Nombre: Rut:

Correo electrónico: Fono Contacto:

Equipo Clínico a Cargo en Establecimiento de referencia

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ANEXO 2. Formulario Confirmación Diagnóstica

MINISTERIO DE SALUD Formulario Confirmación Ley 20.850

Confirmación Diagnóstica Fecha:

___/__/___

Datos del Paciente:

Nombre y Apellidos:

Rut: Sexo: F M

Fecha Nacimiento:

Previsión:

Dirección: Comuna:

Región:


Nº Ficha clínica:



Dirección: Comuna:

Región: Teléfono:

Médico Tratante:

Nombre: Rut:


Fono Contacto:

Datos del Paciente


Confirmación

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Problema de Salud:

Confirmación: Sí No

Garantía: Examen (de

confirmación) Fármaco Alimento Dispositivo

Especificar:

Dosis: Intervalo:

Frecuencia:

Plazo:

Institución que Confirma: Nombre Institución:

Rut de Institución:

Dirección:

Comuna: Región:

Fono:

Profesional responsable Confirmación:

Nombre

Rut

Correo electrónico Fono contacto:

Firma: Timbre:

Datos de Institución o Comisión que confirma

ANEXO 3. Formulario Seguimiento y Evaluación

MINISTERIO DE SALUD Formulario de Seguimiento Ley 20.850

Formulario Seguimiento Enfermedad de Tirosinemia Tipo-1

Datos del Paciente: Nombre y Apellidos:

Rut: Sexo: F M

Fecha Nacimiento:

Previsión:

Dirección: Comuna:

Región:


Nº Ficha clínica:



Dirección: Comuna:

Región: Teléfono:

Médico Tratante:

Nombre: Rut:


Fono Contacto:

Garantía Fármaco: Especificar:

Fecha de inicio:

Dosis: Intervalo:

Datos del Paciente

Datos Centro de Seguimiento

Seguimiento

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Frecuencia:

Plazo:

1 mes

2 meses

3 meses

4 meses

5 meses

6 meses

12 meses

18 meses

24 meses

Fecha

Peso

Talla

Dosis

Evaluación (Especialidad)

Exámenes

Evaluaciones

El Seguimiento debe ser realizado por equipo multidisciplinario los primeros 6 meses en forma

mensual y posteriormente cada 6 meses con la finalidad de evaluar la evolución clínica y la respuesta al tratamiento farmacológico.

Especialistas: Neurólogo de cabecera, con evaluación cuando corresponda con Gastroenterólogo, hematólogo y Nefrólogo.

Evaluación y tratamiento Nutricional (dieta restringida en tirosina y fenilalanina)

Evaluaciones específicas recomendadas:

Marcadores de Tirosinemia tipo1: Metionina, Fenilalanina y Tirosina, más Nitisinona en plasma mensual los

primeros 6m, luego cada 3meses. Succinilacetona en orina mensual los primeros 6 meses y luego mensual Hemograma Completo: Mensual los primeros 6 meses luego cada 6 meses. Evaluación Hepática: Pruebas de función hepática, Pruebas de coagulación mensual los primeros 6 meses

luego anual salvo el TTPA cada 3 meses. TAC o RNM abdominal: anual Estudio renal: mensual los primeros 6 meses luego anual. Evaluación esquelética (Rx. Muñecas): anual

Cronograma Seguimiento

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ANEXO 4. Formulario Solicitud Cambio centro de Administración de Tratamiento

MINISTERIO DE SALUD Ley 20.850

Solicitud Cambio Centro de Administración de Tratamiento Fecha: ___/__/___

Datos del Paciente:

Nombre y Apellidos:

Rut: Sexo: F M

Fecha Nacimiento:

Previsión:

Dirección: Comuna:

Región:


Nº Ficha clínica:

Problema de Salud



Dirección: Comuna:

Región: Teléfono:

Médico Tratante:

Nombre: Rut:


Fono Contacto:

Datos del Paciente


Datos Centro Administración Tratamiento

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Nombre Establecimiento Actual:


Dirección: Comuna:

Región: Teléfono:

Garantía Fármaco:

Dosis: Intervalo:

Frecuencia:

Plazo:

Nombre Establecimiento Solicitado:


Dirección: Comuna:

Región: Teléfono:

Motivo Solicitud:

Profesional responsable Solicitud:

Nombre

Rut

Correo electrónico Fono contacto:

Firma: Timbre:

Nota: Todo establecimiento para ser administrador de un Fármaco con garantía en la Ley 20.850, debe contar previamente con la aprobación de la comisión Ministerial, que debe evaluar los requisitos técnicos con que debe contar el establecimiento

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BIBLIOGRAFÍA

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11. Nutrition support protocols. 4ta edicion.2001. protocol 3. Tyrosinemia Types Ia and Ib.

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