Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las fracturas

Objetivos del tratamiento

1. Salvar la vida del paciente

En el paciente politraumatizado hay que hacer una valoración inicial para

atender primero aquellas lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.

2. Salvar el miembro

- Fractura simple => Siempre se salva el miembro

- Fractura abierta, multifragmentaria con afectación vascular => Amputación

3. Salvar la función de ese miembro

- Miembro inferior => Andar

- Miembro superior => Ser funcional y útil

En el supuesto de no poder recuperar la funcionalidad de una articulación, se

realiza una artrodesis, que consiste en la fijación de una articulación en

posición funcional y que no debe doler

Tratamiento ortopédico de las fracturas

Se basa en 3 principios, la regla de la 3R:

- Reducción => En toda fractura se deben reducir exactamente los

fragmentos dislocados.

- Retención (inmovilización) => Los fragmentos reducidos se inmovilizarán

ininterrumpidamente en buena posición hasta su consolidación ósea

- Recuperación funcional => Es complementario y puede iniciarse en las

articulaciones vecinas a la fractura. Ej: En inmovilizaciones de cadera y

tobillo pueden ir movilizándose las articulaciones vecinas, articulación de la

cadera y articulaciones del pie.

Reducción

Consiste en corregir las desviaciones que se producen en la fractura.

La reducción se hace por métodos manuales (manipulación), aunque en

ocasiones se puede utilizar algún dispositivo ortopédico (mesas ortopédicas de

tracción).

La reducción de la fractura exige evitar el dolor y eliminar la contracción

muscular. Por ello, siempre es necesario anestesiar y relajar al paciente. Es

necesario utilizar anestesia que puede ser:

- Anestesia local, mediante introducción del anestésico en el foco de la

fractura. Ej: Fractura de muñeca.

- Anestesia regional => Se puede conseguir mediante bloqueo del plexo

braquial para fracturas del miembro superior o mediante raquianestesia

para prótesis de cadera o fracturas de rodilla, tibia o pie.

- Anestesia general => Puede emplearse en el tratamiento de fracturas de

hombro cuando no quiera realizarse un bloqueo del plexo braquial.

La reducción manual o manipulación se consigue aplicando una tracción sobre

la extremidad lesionada mientras que se realiza una contratracción. La

contratracción puede ser realizada por una persona o mediante una mesa

ortopédica.

Así, por ejemplo, ante una fractura con acortamiento, el proceso de reducción

consistiría en realizar primero una tracción del extremo distal de la fractura

unida a una contratracción a nivel del extremo proximal de la misma, de esta

manera desaparece la superposición de los extremos de la fractura.

Otra manera de reducir las fracturas es mediante la maniobra de Lambotte.

Esta maniobra se realiza cuando tenemos una fractura acortada que no se

puede reducir. Consiste en angular y doblar el fragmento distal de la fractura

lo que se pueda hasta contactar los picos de la fractura. Una vez que ambos

extremos contactan se hace palanca para conseguir reducir la fractura.

Además de la reducción manual también se utilizan mesas ortopédicas. Un

ejemplo del uso de estas mesas ortopédicas seria la reducción de una fractura

de fémur o tibia donde el paciente esta sujeto por el periné (esta sujeción haría

de contratracción) y el traumatólogo realiza la tracción de la fractura.

Retención (inmovilización)

Puede realizarse mediante tracción continua o mediante vendaje de yeso.

1. Inmovilización mediante tracción continua

La tracción continua es un medio de mantener la inmovilización, después de

obtenida la reducción o sin necesidad de reducción cuando la fractura no

puede controlarse con reducción manual e inmovilización externa. Cubre

tres objetivos en el tratamiento de fracturas:

- Disminuir el dolor y el espasmo muscular como medida previa a otros

tratamientos

- Restablecer la longitud corriendo los desplazamientos

- Mantener la inmovilización hasta la consolidación ósea

La tracción continua puede ser:

1. Transósea o transesquelética

Se realiza mediante la introducción transósea para hacer tracción, de

una aguja de kirschner, de unos 2-3 cm., unida a un estribo que al

tensarse evita que la aguja se incurve y pueda dañar el hueso.

Ej.: Tracción de fémur -> Se introduce la aguja de kirschner en la

tuberosidad tibial unida a un estribo unido a un peso que es la décima

parte del peso del individuo.

Puntos de aplicación

- Miembro inferior

Tuberosidad tibial: Para fracturas femorales o lesiones del cóndilo

femoral.

Supracondilea: Se coloca por encima de la rodilla. Actúa

directamente sobre el fémur. Se emplea para lesiones del cóndilo.

Calcáneo: Para fracturas de la tibia proximal, media o distal. Hay

que tener cuidado para no lesionar el nervio tibial posterior.

- Miembro superior

Olécranon: Para fracturas de humero. La aguja de kirschner debe

introducirse desde la zona interna a la externa para evitar lesionar

el nervio radial.

Metacarpianos

2. Sobre partes blandas

Consta de unas bandas adhesivas que se mantienen mediante un

vendaje circular. Dichas bandas terminan distalmente sobre una pieza

rectangular en cuyo centro se fija una cuerda sobre la que se aplican

pesos.

En el miembro inferior puede realizarse una tracción sobre una férula,

férula de Braum, que va desde la tuberosidad tibial hasta el calcáneo.

Todos estos tipos de tracción van unidos a un sistema de poleas al final del

cual está el peso de la tracción. Hay que tener en cuenta que en cada polea

se pierde peso de tracción.

2. Inmovilización con vendaje de yeso

El vendaje de yeso consiste en un rollo de venda de muselina endurecida

con dextrosa o almidón e impregnado de sulfato cálcico.

Tipos de vendajes escayolados:

- Escayolas cerradas o convencionales => Pueden ser:

Miembro superior

Yeso braquial -> Se coloca con el codo en ángulo de 90º

y con el brazo en semipronación

Yeso antebraquial -> Abarca desde el codo hasta el pliege

distal palmar

Yeso toracobraquial -> Incluye el tórax y la

extremidad afectada hasta la base de los dedos

Miembro inferior

Botín o bota de yeso -> Abarca desde debajo de la rodilla hasta la base

de los dedos del pie. Inmoviliza el tobillo y la pierna.

Yeso cruropédico -> Abarca desde la región crural (raíz

del muslo) hasta la base de los dedos del pie. Inmoviliza

la rodilla y el tobillo.

Calza -> Se utiliza principalmente para fracturas a nivel

de la rótula, en las que puede no ser necesario inmovilizar

el tobillo. La escayola va desde la raíz del muslo hasta la

pierna, sin llegar al tobillo.

Polaina -> Se utiliza cuando únicamente es necesaria la inmovilización

de la pierna. Va desde debajo de la rodilla hasta los maleolos tibial y

peroneal.

Pelvipédico -> Va desde la región

umbilical hasta el pie, abarcando

una o las dos extremidades.

- Férulas => Consisten en el

entablillamiento de la fractura con una

sola tira de yeso o metal que se fija

con vendas flexibles. Se recomienda cuando por el tipo de fractura se

piensa que se puede producir un edema importante.

- Yesos funcionales => Se basa en la inmovilización de la fractura pero de

tal manera que el paciente pueda mover las articulaciones próximas a

ésta. Ej.: Ante una fractura de húmero, este tipo de yeso permite mover

tanto el hombro como el codo

Posición funcional para colocación de yesos:

Cadera -> En extensión

Rodilla -> Ligera flexión de 15º

Tobillo -> En ángulo recto (90º)

Hombro -> En 45º de abducción y 15º de antepulsión

Codo -> En ángulo recto (90º)

Muñeca -> En dorsiflexión de 15º

Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas -> En semiflexión

de 30º

Complicaciones de la inmovilización con yeso:

Síndrome de compresión por inflamación del miembro inmovilizado.

Ante esto, el proceso a seguir seria abrir el yeso para liberar al miembro

de la compresión. Siempre que en el paciente exista dolor tras la

inmovilización con escayola se debe de sospechar esta complicación, se

debe abrir el yeso para evitar la posible aparición de un síndrome

compartimental o la parálisis de Volkmann (parálisis muscular y

nerviosa)

Posible reacción alérgica

Úlcera de decúbito si queda algún punto del yeso que presione más de

la cuenta.

Posibles preguntas de examen:

Tipo test: ¿Qué tipo de fractura le pondríamos a un

paciente con fractura de tobillo? Botín o bota de yeso

Pregunta corta: Tipos de yesos

Tratamiento quirúrgico de las fracturas

Se distinguen 2 tipos de cirugía en traumatología:

- Método cruento: Escuela AO -> Osteosíntesis

- Método incruento: Escuela de Bheler -> No apertura de fracturas cerradas.

Utiliza para el tratamiento de fracturas los yesos o las agujas de kirschner

- Método intermedio: Fijación externa -> Indicado en el tratamiento de

fracturas graves con pérdida de sustancia.

Indicaciones de la osteosíntesis:

Si hay diastasis de la fractura

Interposición de partes blandas

No buena reducción de la fractura tras vendaje con yeso

Todas las fracturas articulares para evitar posterior artrosis

Fracturas en las que no se consigue la reducción. En este caso hay que

abrir y juntar la fractura

Cuando se produce una pseudoartrosis, la fractura no ha unido. Ej.: En

fractura de tibia se quita el tejido necrosado y las esquirlas óseas y se

realiza un injerto óseo, generalmente de cresta iliaca, con posterior

inmovilización con clavos, placas con tornillos o fijación externa.

Ejemplo de posibles tratamientos en una fractura de cadera:

- Fractura subcapital -> Prótesis

- Fractura transcervical -> Tornillos externos o clavos elásticos de Endel