Interpretacin de resultados

Laboratorio en el diagnstico y el control de la diabetes mellitus

R. Casamitjana Abella e I. Conget Donlob

aServicio de Bioqumica y Gentica Molecular. Hospital Clnic. Barcelona. bServicio de Endocrinologa y Diabetes. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Puntos clave

El diagnstico de diabetes mellitus (DM) se hace a partir de los valores de glucemia basal o tras sobrecarga oral de glucosa.

La hiperglucemia crnica produce complicaciones micro y macrovasculares.

Se considera que hasta un 30% de individuos con DM permanecen sin diagnstico, y que estas personas tienen un riesgo significativamente ms elevado que los no diabticos de tener complicaciones vasculares y coronarias.

En ningn momento se recomienda la utilizacin de glucohemoglobina para el diagnstico de la DM.

Cmo se diagnostica la diabetes mellitus?

El diagnstico se basa en los valores de la glucosa plasmtica, siguiendo uno de los criterios siguientes:

1. Glucemia plasmtica ocasional igual o superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) obtenida en cualquier momento del da y en presencia de sntomas clsicos de diabetes, como poliuria, polidipsia, polifagia y/o prdida brusca de peso.

Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Se considera el ayuno como la no ingesta calrica durante al menos 8 h.

Glucosa plasmtica 200 mg/dl despus de una ingesta oral de 75 g de glucosa.

Cabe sealar que en ausencia de hiperglucemia inequvoca, los criterios deben repetirse en una segunda ocasin.

Hay unas categoras intermedias entre la normalidad y la DM como son: la glucosa basal alterada y la intolerancia a la glucosa (tabla I).

Clasificacin de la diabetes mellitus

La clasificacin actual de la diabetes mellitus (DM) es la indi-cada por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997, basada en la etiologa de la enfermedad. Esta clasifica-cin adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), establece 4 grandes grupos:

I. DM tipo 1 (DM1). Se caracteriza por la destruccin de la clula betapancretica con el dficit consecuente de insulina. Mayoritariamente se considera de causa autoinmunitaria.

II. DM tipo 2 (DM2). Comporta mayoritariamente resisten-cia a la insulina con un dficit ms o menos grave en la secre-cin betapancretica.

III. Otros tipos de diabetes.

Defectos genticos de la clula beta.

Defectos genticos en la accin de la insulina.

Enfermedades del pncreas exocrino.

Endocrinopatas.

Diabetes inducida por drogas o substancias qumicas.

Tabla I. Valores diagnsticos de diabetes mellitus y otras alteraciones de la glucemia

Glucemia en ayunas, mmol/l (mg/dl)Glucosa tras sobrecarga, mmol/l (mg/dl)Valor de glucemia con riesgo para

GAA5,56,9 (100125)DM y ECV*TDG< 7 (< 126)7,811,0 (140199)DM y ECVDM7,0 ( 126)11,1 ( 200)Retinopata, nefropata, neuropata y ECV

DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; GAA: glucemia alterada en ayunas; TDG: tolerancia disminuida a la glucosa. *ECV no bien estudiada.

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Diabetes por agentes infecciosos.

Diabetes mediada por formas autoinmunitarias poco fre-cuentes.

Diabetes asociada a otros sndromes genticos.

IV. Diabetes gestacional.

Esta clasificacin intenta agrupar la diabetes en funcin de su patogenia y de la historia natural de la enfermedad, tenien-do en cuenta que diferentes factores genticos y ambientales pueden dar formas fenotpicamente idnticas de la enferme-dad, an siendo su etiologa completamente diferente.

La nueva clasificacin mantiene 2 conceptos: el de glucosa basal alterada, definida por la OMS por valores de glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl, y el de intolerancia a la glucosa, definida a partir de la sobrecarga oral de glucosa con valores a los 120 min entre 140 y 200 mg/dl.

Parmetros diagnsticos de la diabetes mellitus

Glucemia

Indica la concentracin de glucosa en sangre. Para una inter-pretacin correcta de sus valores, debe realizarse en sangre venosa, tras un ayuno de al menos 8 h. La sangre debe ex-traerse de modo que se evite el consumo de glucosa por los eritrocitos (mediante inhibidores tipo fluoruro, gel separador, etc.), y realizar su determinacin en un perodo breve. Su va-loracin en el laboratorio debe llevarse a cabo mediante un mtodo enzimtico, ya sea utilizando la glucocinasa o la hexo-cinasa.

La concentracin de glucosa en sangre se ve afectada por una gran variedad de factores, que incluyen la edad, la dieta reciente y el estado de salud; hormonas como el cortisol, el glucagn y la hormona del crecimiento aumentan la glucemia. Puede presentarse tambin hiperglucemia en el contexto de una ciruga reciente, de infecciones o con enfermedades inter-currentes, que puede remitir al resolverse la causa subyacente.

Autoanticuerpos

Hay autoanticuerpos presentes en la circulacin de un 80-90% de pacientes con DM1. Los ms prevalentes son frente a la descarboxilasa del cido glutmico (GADAb), la tirosina fosfa-tasa (IA2Ab), y la propia insulina (IAA). Su positividad confir-ma el diagnstico de DM1, aunque en un 20% aproximada-mente de los pacientes no se detecte su presencia.

La mayora de pacientes con DM2 no presentan positividad para estos anticuerpos.

Secrecin betapancretica

El principal parmetro indicativo de la funcin betapancreti-ca es la insulina; sin embargo, y dadas las caractersticas de su secrecin, metabolismo y vida media, con frecuencia se recu-rre al pptido de conexin o pptido C para esta valoracin. Este pptido se sintetiza y se secreta en condiciones equimo-leculares con la insulina, no se metaboliza por el hgado y tie-ne un vida media ms larga.

Su medicin no se considera necesaria en la prctica clnica habitual, si bien en algunos casos puede ser de utilidad para

poner de manifiesto el dficit de insulina antes de iniciar un tratamiento. Asimismo, la medida del pptido C puede resul-tar til en los casos en los que es difcil el diagnstico entre DM1 y DM2.

Para una interpretacin correcta de los resultados, convie-ne correlacionar los parmetros hormonales con los de la pro-pia glucemia.

Diagnstico de la diabetes gestacional

Como diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alte-racin del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Los criterios diagnsti-cos han variado durante los aos y actualmente hay diversas recomendaciones. En el ao 2000, el grupo espaol de diabe-tes y embarazo opt por los criterios siguientes:

Realizacin de una prueba de cribado (test de OSullivan), consistente en la determinacin de la glucemia 1 h despus de la ingesta de 50 g de glucosa, independientemente de que ha-ya o no ayuno previo. Esta prueba debe realizarse a todas las gestantes entre las semanas 24 y 28 de gestacin y en el pri-mer trimestre, si hay factores de riesgo como historia familiar de DM, DG previa, macrosoma fetal, polihidramios, obesidad o edad superior a los 35 aos.

Un valor de glucemia igual o superior a 140 mg/dl es indica-tivo de un diagnstico confirmatorio.

ste se realiza suministrando 100 g de glucosa por va oral y valorando la glucemia 1 h, 2 h y 3 h tras la ingesta. Se conside-ran valores normales de glucemia durante la gestacin: basal, 105 mg/dl; 1 h, 190 mg/dl; 2 h, 165 mg/dl, y 3 h, 145 mg/dl. El diagnstico de DG se establece cuando al menos 2 de los valo-res sobrepasan los indicados.

La gua de la OMS elimina el cribado previo y realiza la so-brecarga oral de glucosa con 75 g entre las semanas 24 y 28, con extracciones a tiempos 0 y 120 min. Los criterios de diabetes son los indicados para la poblacin general: gluce-mia 0 126 mg/dl y glucemia a los 120 min 140 mg/dl. Sin embargo, esta prueba no se considera suficientemente validada.

Cundo se recomienda realizar una sobrecarga oral de glucosa?

Aunque la sobrecarga oral de glucosa no es la prueba reco-mendada para el diagnstico de la DM, hay situaciones en que est especialmente indicada:

En los individuos con glucemia basal entre 110 y 126 mg/dl (6,1-7 mmol/l) repetida.

En el diagnstico de la DG.

En estos casos, la prueba debe ir precedida de 3 das de dieta no restrictiva y realizarse despus de 8-14 h de ayuno. Tras la extraccin basal, se ingieren 75 g de glucosa anhidra en 250-300 ml de agua en 5 min. En nios, la dosis es de 1,75 g/kg de peso, hasta un mximo de 75 g de glucosa. Se realiza una nueva extraccin para medir la glucemia a las 2 h de esta ingesta.

La principal dificultad de la interpretacin de la sobrecarga oral de glucosa radica en su falta de reproducibilidad, lo que puede conducir a una clasificacin errnea de los pacientes.

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Tabla II. Microalbuminuria y proteinuria

Albmina (mg/24 h)Excrecin albmina (g/min)Relacin albmina/creatinina (g/mg)

Intervalo de referencia15-3010-20< 30Microalbuminuria30-30020-20030-300Macroalbuminuria> 300> 200> 300

Es til el cribado de la diabetes mellitus?

En la actualidad, se considera til el cribado de la DM2, pues-to que est bien establecido que la propia hiperglucemia, ms o menos grave, es la causa principal de las complicaciones car-diovasculares y que un diagnstico temprano puede tratar de evitarla, ya sea mediante cambios en el estilo de vida o me-diante tratamiento farmacolgico.

Los criterios para el cribado de la DM en individuos adultos asintomticos son:

Edad superior a 45 aos. Si el resultado es normal debe-ra repetirse cada 3 aos.

En individuos ms jvenes que tengan alguno de los fac-tores de riesgo adicionales:

Obesidad, entendida como un ndice de masa corporal (IMC) 27 kg/m2 o un peso 120% del peso ideal.

Historia de DG o macrosoma.

Tener parientes de primer grado con diabetes.

Ser hipertensos (valores superiores a 140/90 mmHg).

Tener enfermedad coronaria.

Tener un colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL) 35 mg/dl o unos triglicridos (TG) 250 mg/dl. Historia previa de tolerancia alterada a la glucosa o de glu-cosa basal alterada.

Tener otras condiciones asociadas con resistencia a la in-sulina (ovario poliqustico o Acantosis nigricans).

Para el cribado, se aconseja la valoracin de la glucemia plasmtica en ayunas.

Teniendo en cuenta el incremento de diabetes en los nios y adolescentes, y a pesar de no haber datos suficientes que avalen la experiencia, la ADA aconseja realizar el cribado en esta poblacin cuando el IMC sea superior al percentil 85 para la edad y el sexo, o el peso superior al 120% del peso ideal pa-ra la altura. El cribado debera hacerse cada 2 aos, empezan-do a los 10 o en el inicio de la pubertad.

Por lo que respecta a la DM1, hasta el momento slo parece posible actuar cuando la enfermedad est ya establecida y, por tanto, la deteccin de factores genticos de riesgo o la presen-cia de autoanticuerpos circulantes no ha demostrado ser base suficiente para iniciar un tratamiento efectivo de prevencin o retraso de aparicin de la enfermedad.

Seguimiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones

El seguimiento de la glucosa sangunea en el contexto de una diabetes diagnosticada es clave para el control de la enferme-dad. Este control se lleva a cabo mediante el autocontrol glu-

cmico, la medida de la glucemia en el laboratorio y la valora-cin de la hemoglobina glucosilada (HbA1c).

La deteccin de complicaciones, especialmente las microvas-culares, desde el punto de vista del laboratorio, se centra en el diagnstico y el seguimiento de la microalbuminuria.

Autoanlisis de la glucemia

Se considera imprescindible en los pacientes con DM1 en tra-tamiento con insulina. La determinacin de glucemia capilar la realiza el propio paciente mediante glucmetros, aparatos ba-sados en la reaccin de la glucosa oxidasa con diferentes sis-temas de medida final. La frecuencia depender de los objeti-vos que deseen alcanzarse y del tipo de pacientes, pero en ge-neral pueden necesitarse entre 3 y 6 determinaciones diarias en los pacientes que se aplican mltiples dosis de insulina.

Cuando la glucemia capilar sea igual o superior a 250-300 mg/dl, el paciente debe tambin evaluar la presencia de ceto-nuria.

En los pacientes con DM2, la determinacin de glucemia ca-pilar depende del tipo de paciente y su tratamiento: en pa-cientes con dieta y antidiabticos orales basta con una gluce-mia capilar 2-3 veces por semana; slo si hay cambios en el tratamiento o perodos de deterioro de control, se pueden aconsejar determinaciones ms frecuentes.

La precisin de los sistemas de medida vara en funcin de su diseo, pero para concentraciones de glucosa entre 100 y 200 mg/dl suelen mostrar una muy buena correlacin con los valores obtenidos en sangre venosa. Sin embargo, para valores extremos tanto de hipo como de hiperglucemia, suelen pre-sentar diferencias importantes con los valores plasmticos. Adems, hay que tener en cuenta que el coeficiente de varia-cin para muchos de ellos puede exceder el 15%.

Hemoglobina glucosilada

Es una fraccin de la hemoglobina que se une de forma cova-lente a la glucosa en una reaccin no enzimtica, y de forma proporcional a la concentracin de glucosa en sangre; la frac-cin A1c es el componente ms importante de estas glucohe-moglobinas.

Este parmetro ofrece una medida cuantitativa y reproducible de las concentraciones medias de glucosa en un perodo aproxi-mado de 2-3 meses, que es la vida media de los eritrocitos.

Segn los resultados del Diabetes Control and Complica-tions Trial, hay una relacin directa entre los valores de HbA1c y el riesgo de la mayora de complicaciones crnicas.

La dificultad de su interpretacin radica en la falta de es-tandarizacin, que hace difcilmente intercambiables los valo-res de los distintos laboratorios. Hay que considerar, asimis-mo, que los valores pueden verse afectados por condiciones que alteren la vida media de los eritrocitos o por la presencia de variantes de la hemoglobina.

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Perfil lipdico

Los pacientes con DM2 tienen una prevalencia incrementada de dislipidemia, lo que contribuye a aumentar el riesgo de en-fermedad cardiovascular. Por ello, se recomienda el control del colesterol total, cHDL, colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad y TG.

Microalbuminuria

Es indicativa de neuropata y consiste en la excrecin de alb-mina por la orina en un rango entre 30-300 mg/24 h o 20-200 g/min o 30-300 /mg de creatinina, en 2 ocasiones o ms (ta-bla II).

Hay diferentes mtodos para su evaluacin: determinacin de albmina en orina reciente, en orina de toda la noche y en orina de 24 h; todos ellos presentan gran variabilidad intrain-dividual, aunque la medicin en orina reciente es el que mues-tra mayor precisin. Su valoracin es importante para instau-rar el tratamiento que evite el fracaso renal en estos pacien-tes.J

Errores habituales

Valorar la glucemia plasmtica basal en condiciones inadecuadas.

Realizar una sobrecarga oral de glucosa sin mante-ner una dieta previa rica en hidratros de carbono.

Bibliografa recomendada

American Diabetes Association. Screening for type 2 diabetes. Dia-betes Care. 2004;27 Suppl.1:S11-S4.

Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo. Gua asistencial. 3.a ed. Madrid; 2005.

Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97.

Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of Diabetes Mellitus. Clinical Chemistry. 2002;48:436-72.

American Diabetes Association. Standards of Medical care in Dia-betes-2006.Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S4-S13.

The DECODE study group. Is fasting glucose sufficient to define dia-betes? Epidemiological data from 20 European studies. Diabetolo-ga. 1999;42:647-54.

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