1º CURSO UNIVERSITARIO DE

FORMACIÓN DE POSGRADO PARA

MÉDICOS DE CABECERA – INSSJP.

Universidad Nacional de Tucumán

Facultad de Medicina

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

La Seguridad Social es un sistema creado para atender a las contingencias de salud laborales y de subsistencia de la población, procurando las soluciones básicas a su estado de necesidad.

CARACTERÍSTICAS

1. UNIVERSALIDADPoblación amparada y solidaridad.

2. INTEGRALIDAD- Sustituir la capacidad de manutención: jubilación.- Cubre contingencia de salud: asistencia médica.- Asegura ingresos complementarios: salario, ayuda escolar.- Mejora condiciones de vida: servicios sociales. (vacaciones,etc.)

3. EFICIENCIA- Contingencia a corto plazo (enfermedad) Sist de reparto.- Contingencia a largo plazo (vejez, invalidez) Capitalización.

SOLIDARIDAD Y MUTUALISMO

Org. Obreras – Sociedad Tipográfica Bonaerense (año 1857).Década del ’80: migración masiva ultramarina.Formación Mutuales y Sociedad de Socorros Mutuos para colectividades locales.Unión Ferroviaria

UNIÓN FERROVIARIA

Caja de jubilación (año 1919 – Ley 10.650).Hogar ferroviario (año 1923 – Ley 11.173).Comisión mixta ferroviaria: constituido por la unión y la fraternidad. Policlínico Ferroviario (inaugurado en 1940)

PRIMERAS REGULACIONES ESTATALES

1. Intervención Unión Ferroviaria en 1943.2. Secretaría de Trabajo y Previsión (reemplaza al

Departamento Nacional de Trabajo creado en 1907)

3. Dirección General de Asistencia y Previsión Social para Ferroviarios. (Dec. 9694/44)

4. Creación de la Comisión de Servicios Sociales. (Dec. 30655/44). “Propulsa la implementación de servicios sociales.”SE TRANSFORMAN EN OBLIGATORIOS LOS APORTES DE EMPLEADOS Y ESTIPULA CONTRIBUCIÓN ESTATAL COMO EMPLEADOR.

POLÍTICAS ESTATALES DE SALUD

1946: Franca intervención estatal a través de:1. Planificación de los servicios de salud.2. Consolidación de un sector público: crece la disponibilidad de camas en éste sector en detrimento del privado (mas del 100% 46/51)

1949: Se crea el Ministerio de Salud Pública.Fuerte desarrollo sindical: se crean 61 obras sociales.

ETAPA 1955 - 1970

Característica principal:CRECIMIENTO INDISCRIMINADO DE OBRAS SOCIALES.Transferencia de hospital público a las provincias sin acompañamiento de recursos.Recomendación de desarrollar la seguridad social (OEA).Capacidad instalada de hospitales debe beneficiar a todos por igual.

ETAPA 1970 - 1993

1969: Creación del MBSLey 18.610

Obligatoriedad de afiliación Creación de org. de salud en caso de

ausencia.Normatiza aportes de empleadores y empleados.Crea INOS.Crea Fondo de Redistribución.“Aparecen 194 obras sociales. Se acentúa la fragmentación del sistema.”

ETAPA 1970 – 1993

1988 – Ley 23.660: SNS.

Ley 23.661: Ley de Obras Sociales.

ANNSAL reemplaza a INOS. (agente de Seguro)

Mantiene aportes. (3% empleado – 6% empleador)

Admite cobros de coseguros.

“El SOS se encuentra con alrededor de 300 obras sociales y 20 millones de beneficiarios.”

“Fragmentado, incoordinado, con incremento de costo, sin aumento de ingresos, sin presencia de políticas claras, coherente con la realidad nacional.”

ETAPA 1993 – ACTUALIDAD

Se hace manifiesto el quebranto de SOS por múltiples

factores. Incremento de la población y su esperanza de

vida. Incremento de su demanda y expectativa. Aumento de consumo de tecnología. Incremento del gasto en medicamentos. Malas administraciones.Aparece el SUSS: canaliza flujos de dinero a las

obrassociales a través de DGI. (reemplaza al ANSSAL)

RECONVERSIÓN DE OBRAS SOCIALES

1993: Decreto de desregulación (292 y 492)Aporte mínimo de Fondo de Redistribución

a obras sociales.Cobertura obligatoria PMO.

LA HISTORIA DEL PAMI

Se crea el 13 de Mayo de 1971 el INSSJP a través de la ley 19.032, en un intento por dar respuesta a un problema que afectaba a la denominada tercera edad: la falta de atención médica y social por parte de sus obras sociales de origen.

En el año 2002 la Ley de creación Nº 19.032 es modificada por la Ley Nº 25.615, estableciendo conceptos fundamentales que otorgan marco normativo al cambio que el Instituto comenzaría a efectivizar recién a partir del año 2004.

En efecto, la citada norma establece que el INSSJP tiene como objeto “otorgar —por sí o por terceros— a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del Instituto, atendiendo a las particularidades e idiosincrasia propias de las diversas jurisdicciones provinciales y de las regiones del país. Las prestaciones así establecidas se considerarán servicios de interés público, siendo intangibles los recursos destinados a su financiamiento. El Instituto no podrá delegar, ceder o de algún modo transferir a terceros las funciones de conducción, administración, planificación, evaluación y control que le asigna la presente ley. Todo acto, disposición u omisión por parte de sus autoridades que infrinja este enunciado será declarado nulo de nulidad absoluta.”

Este objeto legal da un vuelco histórico en la misión del Instituto, en tanto le otorga la particularidad de brindar prestaciones tanto sanitarias como sociales. Con ello realiza una diferenciación respecto del resto de las Obras Sociales, que deben asignar el 80 % del presupuesto a la atención médica. Tal diversidad en el INSSJP, responde a un concepto integrador que pone el centro en la persona y en su salud, dejando de lado el paradigma de la atención de la enfermedad.

Finalmente, vale destacar la imposición de una administración y control de gestión propia, supuesto que también es de vital importancia, ya que el esquema del gerenciamiento parasitario a través de terceros, fue uno de los principales nichos de corrupción, generando la falta de servicios a los afiliados.

La acción del INSSJyP queda sometida, según la Ley 19.032 y esta modificatoria Nª 25.615, al contralor de la Sindicatura General del Instituto que se instituye en su seno como órgano normativo, de supervisión y coordinación, quedando su auditoría externa a cargo de la Auditoría General de la Nación.

Además la ley modifica la integración del Directorio, entre otras cuestiones de carácter administrativo.

Bajo su vigencia fue muy corto el tiempo en el que ese Directorio cumplió funciones, ya que en razón de escandalosos informes de la Auditoría General de la Nación, el PAMI fue intervenido en el año 2003, estableciéndose por entonces un órgano de gobierno integrado por un Director Ejecutivo y un Subdirector Ejecutivo, designados por el Poder Ejecutivo Nacional.

En el año 2004 fue iniciado el proceso detransformación que llevó al INSSJP a un

cambio desistema prestacional tendiente a: eliminar la intermediación, erradicar la corrupción y prácticas de

falta de transparencia retomar el poder de compra y

contratación del Instituto.

RESOLUCIÓN N° 284/DE/05 : MODELOPRESTACIONAL SOCIOCOMUNITARIO DE

ATENCIÓNMÉDICA Y OTRAS PRESTACIONES

ASISTENCIALES. Elimina la intermediación entre el

beneficiario y la prestación médica. Elimina el parasitario esquema de

financiación a intermediarios y no pago a los efectores del INSSJP.

El modelo de atención es: Una herramienta estratégica de

inclusión, y accesibilidad del Instituto. Fortalece la consulta del afiliado al

médico cabecera Fortalece las especialidades de mayor

demanda ambulatoria, asegurando que la población beneficiaria acceda a las prestaciones que requiera según la patología que padece.

En el año 2007 cumplimentando con los objetivos establecidos en la ley de creación del Instituto, que le asigna la responsabilidad de formular y diseñar las políticas globales en materia sanitaria y social:

El PAMI continuó con la implementación del modelo prestacional socio-comunitario.

Integró a los efectores públicos en el modelo, en una relación de complementariedad.

Bajo una posición proactiva y una mirada másintegradora, se enfatiza el concepto: Dejar de ser un financiador de la enfermedad. Convertirse en promotor y protector de la

salud, a través de programas y acciones que se orientan a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud

Servicios integrales, integrados y equitativos, tal como la ley de creación lo establece.

Se profundiza la flexibilidad de los sistemasretributivos, atendiendo a las

particularidadesregionales y generando: Tasas de incentivos a los prestadores

para estimularlos a brindar más servicios a los beneficiarios.

Incrementar la eficacia y eficiencia de los servicios brindados.

GESTIÓN DE FORTALECIMIENTO ORGANIZACIONAL Y DE POLÍTICA PRESTACIONAL

Intensificación de los servicios sociales y de salud promoviendo su integración.

MISIÓN INSTITUCIONAL - HOYLa misión institucional del Instituto está definida hoy como “brindar alivio y contención a los beneficiarios de la manera más eficaz y eficiente posible para mejorar su calidad de vida”.

LA VISIÓN

RESOLUCIÓN 0654/DE/09

P or una

A RGENTINA con

M AYORES

I NTEGRADOS

“Ser una institución rectora y precursora en brindar

servicios sociales y sanitarios, por una Argentina con

Mayores Integrados.”

RUPTURA DE PARADIGMA

En cumplimiento de esa misión y visión.1. corrupción por transparencia2. atención de la enfermedad por

cuidado de la salud3. obsolescencia institucional por

inteligencia4. imprevisión por responsabilidad

institucional

1)CORRUPCIÓN - TRANSPARENCIA Separación de la contratación de los

Servicios de Atención Médica de nivel I, del resto de los Niveles II y III

Eliminación de intermediaciones económicas.

Capacidad de compra (centralización, comisiones evaluadoras variables)

Sistemas retributivos ágiles y flexibles con incentivos estratégicos.

Capacidad de gestión y control.

2) OBSOLENCIA POR INTELIGENCIA Relevamiento del dato (Sistema de

efectores, convenio proveedores). Gestión de la información. Capacidad de respuesta a la diversidad. Firma digital Expediente digital Recetas on line (digitales)

3)ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR CUIDADO

DE LA SALUD Servicios en el marco de un modelo

sociocomunitario (integración social) atención personalizada y humanista.

Atención Primaria de la Salud: Fortalecimiento médico de cabecera (capacitación post-grado, incentivos – poblaciones dispersas).

Programas por patologías prevalentes. Integración de la atención médica.

INTEGRACION MEDICO-SOCIAL Programa HADOB Hipertensión Arterial,

Diabetes y Obesidad. A través de la prevención y la promoción de hábitos saludables en lo relativo a la alimentación y actividades terapéuticas no medicamentosas (talleres, clubes) y medicamentosas, con control del estado de salud y pago de incentivos de acuerdo a indicadores.

Medicamentos (Pago del gasto de bolsillo de Ambulatorios por razones sociales)

Atención y Cuidados domiciliarios. Cuidados paliativos.

EVOLUCIÓN DE LA INTEGRALIDAD DE LAS PRESTACIONES

4)IMPREVISIÓN VS. RESPONSABILIDAD SOCIAL

INSTITUCIONAL

COMPETENCIAS, OBLIGACIONES Y DERECHOS ASIGNADOS POR LA LEY (SERVICIO DE

INTERES PUBLICO)

COMPETENCIAS, OBLIGACIONES Y DERECHOS ASIGNADOS POR LA LEY (SERVICIO DE

INTERES PUBLICO)

ACCION PROACTIVA

INVERSION SOCIAL ESTRATEGICAACCIONES

INHERENTES AL ORGANISMO (MINIMOS)PUBLICO DE

ANALISISINTERES DE SUSTENTABILIDAD