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ANOREXIA NERVIOSA Y NUTRICION

Madrid, mayo 1995

FUNDACION ESPAOLADE LA NUTRICION

FUNDACION ESPAOLA DE LA NUTRICION

ANOREXIA NERVIOSA Y NUTRICION

C. Nez, O. Moreiras y A. CarbajalDepartamento de Nutricin

Facultad de FarmaciaUniversidad Complutense de Madrid

P. Varela1, A. Marcos1, I. Santacruz1 y G. Morand21 Instituto de Nutricin y Bromatologa

Consejo Superior de Investigaciones CientficasFacultad de Farmacia. Ciudad Universitaria

2 Servicio de Psiquiatra y Psicologa Mdica.Hospital del Nio Jess. Madrid

G. MorandServicio de Psiquiatra y Psicologa Mdica

Hospital del Nio Jess. Madrid

Edita: FUNDACION ESPAOLA DE NUTRICIONC/ General Yage, 20 - 4.-A28020 MADRID. Tel.: 555 38 05 - Fax: 597 44 04

Colabora: EDICIONES AYALA, S. L. - Fax: (91) 350 78 80

I.S.B.N.: 84-605-2688-7Depsito Legal: M-14283-95Fotocomposicin: CICEGRAF, S. L.Imprime: MILOFE

INDICEPgina

Prlogo, Gregorio Varela ..............................................................

Algunos aspectos nutricionales de la anorexia nerviosa, C. N-ez , O. Moreiras y A. Carbajal. Departamento de Nutricin. Fa-cultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid ..........

Parmetros inmunolgicos de eleccin en la valoracin nutri-cional de la anorexia nerviosa, P. Varela, A. Marcos, I. Santacruzy G. Morand. Instituto de Nutricin y Bromatologa. ConsejoSuperior de Investigaciones Cientficas. Facultad de Farmacia.Ciudad Universitaria .....................................................................

Anorexia nerviosa: de la clnica al tratamiento, G. Morand. Ser-vicio de Psiquiatra y Psicologa Mdica. Hospital del Nio Je-ss. Madrid ....................................................................................

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PROLOGO

En un mundo en el que todava muchas personas padecen hambre,es realmente paradjico y difcil de comprender la existencia de la ano-rexia nerviosa, trastorno de la alimentacin en el que personas conabundancia de alimentos rehusan comer llegando en muchos casos a lamuerte. Esta enfermedad de consecuencias muy graves est cada vezms extendida y puede considerarse, junto con la obesidad, uno de losprincipales trastornos de la conducta alimentaria en los pases desa-rrollados. A pesar de los estudios realizados, son an muchos los as-pectos desconocidos y un hecho est claro: no hemos sido capaces dedetener su avance.

De ah que el problema de la anorexia nerviosa venga preocupan-do desde hace tiempo a la Fundacin Espaola de la Nutricin (FEN).En 1990 organiz en Madrid un seminario titulado Anorexia nervio-sa: una epidemia actual?, durante el cual un grupo de nutrilogos ypsiquiatras planteamos problemas y pretendimos aportar soluciones aesta alteracin tan compleja. Todos coincidimos en poner de relieve lagravedad del problema y su incremento progresivo. Desde entonces yhasta ahora hemos seguido trabajando en este apasionante campo.

En la presentacin de aqul seminario se pusieron de manifiestodiversas consideraciones que siguen estando vigentes. Quizs el as-pecto ms sorprendente para un nutrilogo que trata de profundizaren la anorexia nerviosa es que, a pesar de las bajas ingestas, no se ob-servan, en general, situaciones claras de desnutricin para diversos nu-trientes con valores muy satisfactorios para otros como, por ejemplo,-caroteno. Esta es una de las muchas caractersticas que marcan lasdiferencias entre la desnutricin provocada por el ayuno y la obser-vada en la anorexia nerviosa. Por otro lado, lo que sabemos de esta en-fermedad confirma la idea de que el adelgazamiento no es un fen-meno inverso y paralelo al de la obesidad.

Estos dos puntos no son ms que un ejemplo de lo poco que se sa-be de esta moderna patologa que en este momento se est abordan-do desde muy diferentes frentes: psiquitrico, nutricional, bioqumi-

co, etc. La complejidad del problema se pone de relieve al tratar decontestar a esta pregunta clave: supuesta la etiologa mental de la ano-rexia nerviosa, cul sera la seal del cambio o alteracin de la con-ducta alimentaria?

Por todo lo anterior, no es extrao que en la actualidad, y a nivelgeneral, exista un gran desconocimiento respecto a las causas y con-secuencias nutricionales de la anorexia nerviosa. Ante esta falta de in-formacin cientfica y la gran incidencia del trastorno en nuestro pas, laFEN quiere, a travs de este primer informe, dar a conocer algunos delos estudios realizados pues una manera de prevenir su aparicin esinformando sobre su existencia: no podemos olvidar que muchas ve-ces el primer problema que aparece en torno a la anorexia nerviosa esel de descubrirla. Hemos incluido en este informe, junto a los aspec-tos nutricionales e inmunolgicos de la anorexia, algunos psiquitri-cos ya que estamos ante una enfermedad compleja, en la que es difcildeslindar la parte somtica y la mental y en la que es necesaria la ayu-da de todos los profesionales para intentar contenerla. Esperamos quenuestra pequea contribucin pueda ser til para evitar una de las en-fermedades de consecuencias ms trgicas en nuestros jvenes y susfamilias.

Gregorio Varela

6 GREGORIO VARELA

ALGUNOS ASPECTOS NUTRICIONALESDE LA ANOREXIA NERVIOSA

C. Nez, O. Moreiras y A. CarbajalDpto. de Nutricin. Facultad de Farmacia

Universidad Complutense de Madrid

INTRODUCCION

Entre la poblacin adolescente y especialmente la femenina de lassociedades desarrolladas, la restriccin en el consumo de alimentospor motivos puramente estticos ha dado lugar a la aparicin de cier-tos trastornos alimentarios cuya incidencia est aumentando vertigi-nosamente, especialmente en el caso de la anorexia nerviosa (AN),que ha llegado a convertirse en una verdadera epidemia. Por ello,se ha hecho necesario profundizar en todos aquellos aspectos relacio-nados con un tema tan paradjico y lleno de interrogantes: Qu es laanorexia nerviosa?, Qu hace que personas jvenes, normalmentemujeres adolescentes, limiten drsticamente su ingesta de alimentosen un proceso que las conduce, si no se detiene, inexorablemente a lamuerte?, Qu es lo que induce a tal limitacin?, Qu se pretende?,Cul es y dnde est esa gordura que tanto odian y aborrecen y queintentan eliminar con dietas tan drsticas?, Por qu al pnico a en-gordar se une un sentimiento de culpa cuando se ha cado en la tenta-cin de comer?, Es una enfermedad de la conducta?, Es una mani-festacin de protesta?, y si es as, De qu se protesta?, Qu hace queesta enfermedad sea cada vez ms frecuente?

La AN puede ser considerada como la ltima fase de un continuocambio que discurre desde un adelgazamiento consciente por razonesestticas, pasando por una etapa de fijacin neurtica al peso y a la in-gestin de alimentos, hasta una situacin caracterizada por una con-ducta alimentaria incontrolable y una evidente distorsin perceptivade la imagen corporal.

Puede definirse como un trastorno multifactorial, con connotacionespsquicas, endocrinas y nutricionales que afecta fundamentalmente a mu-

jeres adolescentes de pases industrializados y de clase social media-alta.Sin embargo, el trastorno se va extendiendo cada vez ms y en la actuali-dad, an dentro de esta tnica general, se observa un aumento de la inci-dencia en hombres y en otras clases sociales. En la Tabla 1 se resume elperfil del sujeto con un mayor riesgo de sufrir este trastorno.

TABLA 1Perfil del individuo de riesgo (Morand, 1989)

Mujeres (9:1) Adolescentes jvenes (13-18 aos) Status socioeconmico medio-alto Procedencia urbana o periurbana Hijas de padres con nivel de educacin superior a la media Con madres que trabajan fuera del hogar Antecedentes psicopatolgicos (de tipo afectivo y/o abuso de alcohol) Obesas en algn momento de la vida y/o con madres con sobrepeso u obesas Desarrollo normal o precoz, excepto en el rea psicosexual Alteraciones alimentarias en la lactancia o en la primera infancia Rendimiento escolar alto, escasa adaptacin social, inadecuado uso del

tiempo libre Trastornos cognitivos que las hacen fcilmente influenciables

Los criterios de diagnstico de AN ms aceptados son los de laAsociacin de Psiquiatras Americanos (DSM III-R) (1987):

Intenso miedo a convertirse en obeso que no disminuye a me-dida que desciende el peso.

Alteracin en la forma en que se percibe el propio peso corpo-ral, talla o silueta: distorsin de la imagen corporal, afirmando que sesiente grueso an en estados de extrema delgadez.

Rechazo firme y contundente a mantener el peso corporal por en-cima del valor mnimo normal para la edad y altura; generalmente re-duccin del peso en un 15% por debajo del peso terico; o bien fracasopara conseguir el aumento de peso esperado en el periodo de crecimiento.

En las mujeres, ausencia de al menos tres ciclos menstrualesconsecutivos (amenorrea primaria o secundaria). Se considera que unamujer sufre amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nica-mente con tratamientos hormonales.

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ALGUNOS ASPECTOS NUTRICIONALES... 11

Segn Llewellyn-Jones y Abraham (1984) considerar una prdidade peso de al menos un 15% del peso corporal original como un crite-rio de diagnstico puede conducir a errores, ya que una persona obesaperdiendo esa proporcin de peso no tiene porque padecer AN, de ahque estos autores consideren el peso relativo ndice de Quetelet [pe-so (kg)/talla2 (m)] como una medida ms apropiada y as, determi-nan que un ndice de Quetelet menor de 15, en ausencia de cualquierdesorden fsico o psquico, puede sugerir la existencia de AN. Casper(1986) establece que cualquier otra enfermedad relacionada con unarepulsa hacia los alimentos y/o prdida de peso debe ser diferenciadade la AN. Por ejemplo, en determinadas enfermedades orgnicas, de-presin, histerias y esquizofrenias puede producirse una prdida deapetito y una aversin hacia los alimentos. Sin embargo, el miedo a ga-nar peso y el placer por perderlo son caractersticas de esta alteracin.

Los pacientes con AN se dividen, clsicamente, en dos tipos: aquellosque pierden peso mediante una restriccin severa de su ingesta (anor-xicos restrictivos) y aquellos en los que los intentos por controlar o limi-tar su ingesta se ven interrumpidos por episodios de ingestas compulsi-vas y, a menudo, recurren al vmito as como al uso de laxantes, diurticosy/u otros frmacos para conseguir su propsito (anorxicos bulmicos).Este ltimo grupo es denominado por algunos autores como bulimarxi-cos o pacientes con bulimia nerviosa (Commerci y Williams, 1985).

Aunque no est clara su etiologa, la AN es un estado en el cualconvergen una serie de componentes fundamentales de modo cclico(Grfica 1): Una alteracin psquica, que suele ser el inicio y que seconcreta fundamentalmente en una distorsin perceptiva de la ima-gen corporal y fobia al peso, que lleva a una drstica disminucin dela ingesta y a un aumento en la actividad fsica (Toro y Vilardell, 1987).Esto a su vez, va a producir una serie de cambios fsicos y fisiolgicos(especialmente una gran prdida de peso) y unos cambios endocrinosy metablicos entre los que destaca: prdida de los ciclos menstruales(amenorrea), disminucin del metabolismo basal, hipotermia e hipo-tensin entre otros (Herpetz-Dahlmann y Remschmidt, 1988) (Grfi-ca 2). Estos cambios pueden producir una alteracin en los niveles deneurotransmisores cerebrales que a su vez podra ser el origen de lostrastornos psquicos, todo ello, dentro de una entorno marcado por elvalor que en las sociedades occidentales actuales tiene la delgadez. To-dos estos componentes se centran en una situacin de malnutricin,que bien podra ser el origen o el final del proceso.

GRAFICA 1Alteraciones en anorexia nerviosa

GRAFICA 2Posibles signos y sntomas que acompaan a la prdida de peso en anorexia nerviosa. (Herpetz-Dahlmann y Remschmidt, 1988)

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Cada de pelo

Hipotensin

Estreimiento

Disminucinde la masa

muscular

Piel seca

Insomnio

Alteracioneshormonales

Intoleranciaal fro

Lanugo

Amenorrea

Uas frgiles

Prdida de grasasubcutnea

Edema


Sin embargo, esta malnutricin autoimpuesta poco tiene que ver conotras situaciones de malnutricin consecuencia del ayuno. El paralelis-mo entre muchos de los comportamientos observados en pacientes conAN e individuos expuestos a condiciones de semiayuno ha sido estu-diado por Casper (1986), tomando como referencia de los efectos delayuno en el hombre el estudio realizado por Keys y col. (1950) en la Uni-versidad de Minessota durante la Segunda Guerra Mundial. El experi-mento de Keys y col., consisti en restringir la ingesta calrica de 36 vo-luntarios jvenes, sanos y psquicamente normales, durante 24 semanas;la actividad fsica se mantuvo normal y la ingesta media se redujo a 1570kcal/da. Los hombres perdieron, por trmino medio, un 25% de su pe-so original y del estudio se recogi una gran informacin, no slo sobreaspectos fisiolgicos, sino tambin del comportamiento (Tabla 2). Deentre los aspectos diferenciadores de la AN frente a los ayunadores vo-luntarios destacan entre otros la actividad (energa inagotable), el as-pecto cuidado, la gran iniciativa, la represin y autocontrol del hambre,la preocupacin continua por el alimento, la no deprivacin proteica ylas preferencias por alimentos bajos en caloras.

TABLA 2Estudio comparativo entre ayuno y anorexia nerviosa

AYUNO ANOREXIA NERVIOSAimpuesto autoimpuesto

HUMOR Y ESTADO EMOCIONAL Falta de iniciativa Alta iniciativaHumor variable y pelen Humor cambiante

Deterioro de la apariencia Cuidado con la aparienciaHambre continua Represin del hambre

Soar con la comida Preocupacin por el alimentoCOMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Gustos raros Alimentos bajos en caloras,

Alimentos de gran volumen lpidos eAlimentos calientes hidratos de carbono

Mucho tiempo para comerRecoger migajas y bulimia

NIVEL DE ACTIVIDAD Fatiga Aparente actividad inagotableSe evita esfuerzo Hiperactividad

FUNCIONES SEXUALES Disminucin del inters SimilaresFantasias y sentimientos sexuales

ImpotenciaAmenorrea

CRECIMIENTO Alterado no alterado

(Casper, 1986. Modificado de Keys y col., 1950)

Aunque los estudios y trabajos dedicados a los aspectos psquicosy a las repercusiones fisiolgicas de la AN son relativamente abun-dantes, son escasos los que se ocupan de aspectos nutricionales comola dieta, parmetros bioqumicos, composicin corporal, etc., o los queestudian las bases para programas dietticos especifcos y adecuadospara la recuperacin del paciente. Sin embargo, el aspecto nutricionales de vital importancia en la AN, ya que el primer paso que debe con-seguir el clnico en el tratamiento es que el paciente deponga su ne-gativa a comer y pueda ganar peso. Adems, es bien sabido que la me-dida ms acuciante ante un desnutrido es recuperar su estado de saludy una cosa est clara en el tratamiento de la AN: es extremadamentedifcil corregir los aspectos psquicos del enfermo sin mejorar previa-mente el estado nutricional.

Para el tratamiento de la AN, un mundo tan pragmtico como esel de la nutricin del individuo, cuyos fallos repercuten en la salud delmismo, tiene que enfrentarse aportando soluciones a otro mundo do-minado por esquemas mentales distorsionados y por interpretacionespeculiares y muy personales acerca de qu y para qu es el alimento.El establecimiento de las bases para estas soluciones es, a su vez, dif-cil, de ah la necesidad de realizar estudios para tratar de conocer elestado nutricional de estos pacientes. Por ello, desde hace tiempo, nues-tro equipo del Departamento de Nutricin de la UCM, viene ocupn-dose del estudio de los aspectos nutricionales de la AN (Moreiras ycol., 1989; Moreiras y col.,1990b; Nez, 1991; Nez y col., 1994; N-ez y col., 1995).

COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Muchas actitudes y comportamientos relacionados con la alimen-tacin de los pacientes con AN pueden parecer paradjicas. Por un la-do, restringen su ingesta lo que contrasta con la gran preocupacin einters por el alimento y la comida: muchos coleccionan y leen asi-duamente libros sobre nutricin y gastronoma; les gusta y disfrutanpreparando comidas para otras personas, aunque ellos siempre en-cuentran alguna disculpa para no consumirlas; muchos estudian o tra-bajan en profesiones relacionadas con los alimentos (cocineros, die-tistas, camareros, etc.) (Garfinkel y col., 1988). Sin embargo, a pesarde estos amplios conocimientos sobre dietas y su contenido calrico,son incapaces de aplicarlos para realizar una alimentacin correcta y

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razonable. Piensan en caloras pero con la nica finalidad de limi-tar su ingesta.

Por otro lado, se ha observado que son muy ritualistas en las co-midas: rehusan comer en compaa, son muy precisos en colocar losalimentos en los platos, siempre sirven los alimentos en el mismo or-den, cortan la comida en porciones muy pequeas y mastican muy len-tamente por lo que habitualmente tardan mucho tiempo en comer, uti-lizan especias y condimentos raros y si dejan alimentos en el plato,suelen esconderlos bajo los cubiertos (Garfinkel y col., 1988).

Muchos enfermos restringen la ingesta de lquidos, algunos porquecreen que el agua engorda y otros porque les produce una sensacinde plenitud intolerable. En otros casos, por el contrario, beben gran-des cantidades de agua como mtodo para intentar calmar la sensa-cin de hambre.

El consumo de alimentos es muy heterogneo aunque, en general,existe una ingesta elevada de frutas, lcteos y verduras y minoritariade grasas, leguminosas y azcar. El consumo est condicionado por laenfermedad y, por tanto, otros factores como sexo, edad, publicidad,etc., que intervienen notablemente en la eleccin de alimentos en po-blaciones sanas, no influyen en el consumo. En muchas ocasiones, lahospitalizacin y la consecuente dieta impuesta va a condicionar el ti-po de alimentos, no mostrando las verdaderas tendencias de consumo.

En un estudio realizado por nuestro equipo sobre los hbitos ali-mentarios de un grupo de 78 pacientes con AN (67 mujeres y 11 hom-bres) (16.6+3.2 aos), tratados en la Unidad de Psiquiatra Infantil delHospital de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela de Madrid, la primerapeculiaridad que se observ al analizar los datos de consumo de ali-mentos fue la gran dispersin de resultados. As, en grupos bsicos co-mo el de cereales, el consumo oscilaba entre 0 y 466 g/da, frutas entre0 y 1986 g/da y verduras entre 0 y 880 g/da.

En la Grfica 3 figuran las cantidades medias consumidas de cadagrupo de alimentos as como el nmero de consumidores. Frutas, lc-teos y verduras son los que se utilizan, tanto por un mayor nmero depersonas como en mayor cantidad, formando parte, por tanto, de ladieta diaria. Se consumen en menor cuanta, carnes, cereales y pesca-dos. Aceites y grasas, aunque utilizados por gran nmero de personas,

presentan una ingesta media muy baja, al contrario que las bebidas,consumidas por muy pocos individuos pero en gran cantidad.

GRAFICA 3

Consumo por grupos de alimentos

Estos datos indican que para el individuo anorxico el contenidocalrico de los alimentos es de vital importancia. As, entre dos op-ciones de alimentos de distinto valor calrico la eleccin se dirige ha-cia aquellos que el individuo considera menos energticos aunque enocasiones sto no responda exactamente a la realidad (Grfica 4).

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Un aspecto importante en la valoracin del estado nutricional deestos pacientes es determinar los requerimientos energticos y nutri-cionales, aspectos, sin embargo, todava poco conocidos. En primer lu-gar habra que plantearse si las recomendaciones de energa para la

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poblacin sana son tambin vlidas en el caso de la AN, por lo que esnecesario seguir investigando en esta lnea.

GRAFICA 4

Eleccin entre dos opciones de alimentos

Aunque los estudios concretos sobre la ingesta de energa y nu-trientes en pacientes con AN son muy escasos, todos los autores po-nen de manifiesto la grandes diferencias que existen dentro de ellosy coinciden en afirmar que la mayor deficiencia es la energtica. As,si identificamos la AN con una malnutricin, sta no ser de tipo pro-teico sino energtico, siendo adems raro encontrar deficiencias bio-qumicas en otros nutrientes (Gray y Gray, 1989; Moreiras y col.,1990b). Por tanto, las diferencias con otras formas de malnutricinpueden explicarse por la existencia de una ingesta ms elevada deprotena.

En la Tabla 3 aparecen los valores medios de la ingesta energticaencontrada en diferentes estudios, en todos ellos muy inferiores a losrecomendados que, para estos grupos de edad, se estiman en 2750-3000kcal para hombres y 2300-2500 kcal para mujeres.

TABLA 3Ingesta de energa (kcal) en pacientes con anorexia nerviosa

Energa (kcal) Edad (aos) Referencia

900 166 Huse y Lucas, 1984773 349 18 5 Thibault y Roberge, 19871400 654 17 2 Moreiras y col., 1990b1090 24. 7 Van Binsbergen y col., 19881722 768 17 3.2 Nez, 1991

Esta baja ingesta energtica puede provocar en los pacientes laconsiguiente adaptacin metablica: existe una clara evidencia de unareduccin significativa en la tasa metablica basal, del orden de un10%, en personas con ingestas bajas y en AN (Waterlow, 1986; Mel-chior y col., 1989). Se ha demostrado que estos pacientes presentan uncierto estado hipometablico, consecuencia de un ajuste homeostti-co protector a nivel celular (Fohlin, 1977). Este hecho puede explicarcmo una ingesta deficitaria o marginal de nutrientes durante un lar-go perodo de tiempo puede ser suficiente para mantener las necesi-dades metablicas.

Segn Forbes y col. (1984) la disminucin del metabolismo basal enpacientes con AN se debe a una reduccin en la masa celular como con-secuencia de la reduccin de peso y en concreto a la prdida de masa li-bre de grasa, ya que despus de un perodo de realimentacin en el quese recupera dicho compartimento, el gasto tambin aumenta (Melchiory col., 1989). Por otro lado, habra que tener en cuenta la accin ter-mognica de los alimentos. Aunque no existe suficiente informacinsobre el efecto de la misma en individuos con ingestas bajas en energa,se piensa que la restriccin calrica produce una disminucin de la ac-cin termognica especfica (Waterlow, 1986).

Algunos pacientes disipan una mayor cantidad de energa en for-ma de calor por lo que el coste calrico para conseguir una gananciade peso puede ser muy variable en cada paciente. Sin embargo, no sehan observado diferencias en el gasto energtico por actividad fsica(Melchior y col., 1989; Dempsey y col., 1984) aunque s est claro quedisminuyendo el ejercicio durante el perodo de recuperacin, se lle-ga antes al peso deseado (Kaye y col., 1988). Todo ello tendra que te-nerse en cuenta para establecer los requerimientos energticos. Es ne-

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cesario, por otra parte, diferenciar entre requerimientos para ganarpeso de aquellos para mantener un peso estable.

Por ltimo, el estrs psicosocial al que est sometido el individuocon AN puede influir notablemente en la absorcin y disponibilidadde los nutrientes contenidos en los diferente alimentos y este hechotambin debera considerarse a la hora de marcar sus requerimientos(Underwood, 1986).

Tampoco puede olvidarse que la AN afecta fundamentalmente a ado-lescentes y jvenes en perodo de crecimiento y desarrollo, por lo que ala hora de establecer sus necesidades y requerimientos, a la recuperacinde peso habra que aadirle las necesidades para compensar la posibledisminucin en la tasa de crecimiento que pudiera haberse producido.

La reduccin energtica con la que los anorxicos consiguen per-der peso se realiza en la mayora de los casos eliminando de la dieta,principalmente, los alimentos ricos en hidratos de carbono y as, al co-mienzo de la enfermedad lo primero que dejan de ingerir son dulces,postres y aperitivos ricos en caloras. Un estudio realizado por Crisp(1981) confirma que los pacientes con AN presentan una ingesta m-nima de hidratos de carbono, aproximadamente 40 g al da, cuando laingesta habitual de sociedades desarrolladas como la nuestra, superalos 300 g/da (Moreiras y col., 1990a). En su lugar, consumen grandescantidades de verduras, frutas y ensaladas. La aversin por las grasases tambin caracterstica (Drewnowsky y col., 1988) y slo en casosextremos reducen la ingesta de protenas. Adems, el grado de distor-sin en la imagen corporal, caracterstico del individuo anorxico, seacenta despus de una comida con una proporcin normal de hidra-tos de carbono (Grfica 5).

El perfil calrico, como puede deducirse de lo anterior, suele pre-sentar con frecuencia una elevada proporcin de caloras procedentesde la protena (mayor del 20%), como ocurre en las dietas hipocalri-cas, un moderado aporte de lpidos y una importante disminucin delos hidratos de carbono. En este sentido, no puede olvidarse que mien-tras que los hidratos de carbono complejos son visibles y pueden su-primirse de la dieta fcilmente, la grasa estructural o invisible no re-sulta fcil de eliminar. El consumo de grasas visibles es bajo, comoqueda reflejado en el predominio del tipo de preparaciones culinariasque no requieren la utilizacin de las mismas (Tabla 4)

GRAFICA 5Percepcin de la imagen corporal en anorexia nerviosa (Crisp, 1980)

TABLA 4Mtodos culinarios empleados con mayor frecuencia

Anorexia nerviosa Tipos de alimentos Controles

Cocidos HUEVOS FritosHervidos o plancha PESCADOS Rebozados

Plancha CARNES FritasCocidas sin rehogado VERDURAS Cocidas con rehogado

Sin aliar ENSALADAS AliadasCocido sin tomate ARROZ Cocido con tomate

La baja ingesta energtica conlleva en muchas ocasiones una in-gesta deficitaria de algunos nutrientes. As, es frecuente encontrar in-gestas muy bajas de algunos minerales como zinc, hierro y magnesio(Moreiras y col., 1990b; Nez, 1991), aunque conviene resaltar que

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Dieta con contenido normalde hidratos de carbono

Dieta con bajo contenido de hidratos de carbono

Imagen realAntes de la comidaDespus de la comida


este hecho no es slo caracterstico de mujeres con AN sino tambinde poblaciones sanas de adolescentes, especialmente mujeres cuandocomienza el perodo frtil (Carbajal, 1990; Gonzlez, 1989). A pesarde la baja ingesta de hierro y al contrario de lo que ocurre en mujeressanas en las que estas deficiencias se traducen con frecuencia en ane-mia ferropnica, en los pacientes con AN los parmetros hematolgi-cos no suelen estar alterados.

Algunos autores apoyan el hecho de que en AN existen muchas ca-ractersticas comunes a la deficiencia de zinc (alteraciones en el gus-to, anorexia, alopecia, anormalidades psquicas, etc.) (Casper y col.,1980). Sin embargo, ste sigue siendo un aspecto controvertido.

Debido al elevado consumo de lcteos, la ingesta de calcio sueleser adecuada (Nez, 1991); sin embargo, este nutriente debe cuidar-se ya que estos enfermos tienen un mayor riesgo de osteoporosis co-mo consecuencia de la amenorrea, de los bajos niveles circulantes dehormonas sexuales y, en ocasiones, de la elevacin del cortisol (Rigottiy col., 1991).

Los peculiares hbitos alimentarios del paciente con AN que se ca-racterizan por un alto consumo de alimentos ricos en vitaminas, con-tribuyen a que, en general, la ingesta de vitaminas sea satisfactoria, si-tuacin que se traduce, en muchos casos, en niveles sanguneos devitaminas adecuados (Gray y Gray, 1989). Por el contrario, en indivi-duos sanos es relativamente frecuente encontrar ingestas deficitarias(Lemoine y col., 1986; Carbajal, 1990). En el estudio antes comenta-do sobre el estado nutricional de un grupo de 78 jvenes afectados deAN se encontraron cifras medias satisfactorias en la mayora de los ca-sos. Sin embargo, los valores individuales mostraron que un 33% pre-sentaba deficiencias en sangre de vitamina B6, 7.5% de riboflavina y4% de tiamina, existiendo tambin situaciones marginales para toco-ferol (33%), retinol (26%) y -caroteno (7.5%).

Adems del consumo de alimentos especialmente ricos en vitami-nas, otras posibles razones que explican la ausencia de hipovitamino-sis pueden ser un bajo catabolismo en los tejidos, asociado con un me-tabolismo reducido y el uso frecuente de suplementos vitamnicos(Casper, 1986). Es caracterstica la hipercarotinemia aunque su me-canismo no ha sido totalmente establecido (Thibault y Roberge, 1987;Curran-Celentano y col., 1985). Puede ser debida a una mayor inges-

ta diettica de carotenos, a un defecto acusado en su metabolismo o auna movilizacin de las reservas lipdicas y posibles cambios catab-licos secundarios a la prdida de peso (Frumar y col., 1979).

Con respecto a otros nutrientes, se encuentran niveles de cidosgrasos esenciales inferiores a los normales, que se atribuyen a una die-ta deficitaria, ya que stos no pueden sintetizarse en el organismo (Lan-gan y Farrell, 1985). Sin embargo, en muchas ocasiones los pacientesno muestran sntomas clnicos claros de estas deficiencias (piel esca-mosa, trombocitopenia, largo perodo de cicatrizacin de las heridas,etc.) que slo aparecen cuando existe una gran prdida de peso o unalarga evolucin de la enfermedad. Por otro lado, en algunos pacientespuede observarse hipercolesterolemia consecuencia de anormalida-des en el metabolismo lipdico.

En resumen, la mayora de los autores coinciden en sealar que elestado nutricional de los pacientes est regido principalmente por unasevera restriccin energtica que los conduce a una drstica prdidade peso, sin que esta situacin se traduzca en importantes deficienciasbioqumicas (Casper, 1986; Moreiras y col., 1990b; Nez, 1991).

PREFERENCIAS Y AVERSIONES

Todo lo anterior pone de manifiesto que el conocimiento de las ne-cesidades de energa y nutrientes es de vital importancia para el xitodel tratamiento nutricional; pero adems, ste debe establecerse te-niendo en cuenta tambin las preferencias y aversiones del individuoanorxico. Es importante conocer y comprender su peculiar compor-tamiento alimentario y sus gustos y aversiones para poder lograr el en-tendimiento y colaboracin del paciente.

Se observan, por un lado, preferencias y aversiones caractersti-cas del trastorno que padecen pero, por otro, tambin algunas pro-pias de la etapa adolescente. Concretamente, mientras las preferen-cias suelen ser tpicas de pacientes con AN y condicionadasespecialmente por los aspectos energticos de los alimentos, lasaversiones coinciden, en general, con las de la poblacin sana, con-vergiendo en este caso, adems de la aversin que produce el conte-nido calrico del alimento, una serie de factores como palatabilidady costumbres capaces de provocarlas.

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En la Grfica 6 se resumen los resultados del estudio antes men-cionado (Nez, 1991). Existe una marcada preferencia hacia los ali-mentos con bajo o muy bajo contenido energtico: verduras, frutas,pescados y lcteos son los cuatro grupos de alimentos elegidos por ma-yor nmero de personas. Es importante destacar que un 4% de los pa-cientes encuestados no tena preferencias por ningn alimento deter-minado, aspecto que no suele observarse en poblaciones sanas, ya quees realmente difcil encontrar personas que muestren una indiferen-cia total hacia los alimentos. Las aversiones, dirigidas principalmentehacia legumbres y vsceras son, por el contrario, semejantes a las en-contradas en personas sanas (Carbajal, 1987). Hay que destacar, sinembargo, que un 21% de la muestra presenta un especial rechazo ha-cia las carnes, principalmente las rojas, contrastando con los resulta-dos observados en poblacin adolescente sana, en las que este grupode alimentos aparece siempre entre sus preferencias.

GRAFICA 6Preferencias y aversiones (% de encuestados)

Guiado por sus peculiares gustos, el paciente elige como men ide-al (considerando ste como aqul que hipotticamente consumira enel caso de no tener ningn tipo de limitacin) uno muy diferente delque podra elegir un adolescente sano (Moreiras y col., 1989) tal co-mo puede verse en la Tabla 5.

TABLA 5Men ideal

Anorexia nerviosa Controles

Verduras (acelgas, espinacas) PastaPescado a la plancha Pollo asado con patatas fritas

Fruta Postre comercial

En AN es importante saber distinguir entre lo que verdaderamen-te disgusta al paciente y las aversiones que han surgido como resulta-do de unos hbitos alimentarios anormales. Adems, es necesario, iden-tificar las posibles ansiedades y miedos asociados con ciertos alimentos.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

El tratamiento nutricional es de gran importancia para conseguiruna mejora del paciente, ya que es extremadamente difcil corregirlos aspectos psquicos del enfermo sin mejorar previamente su estadonutricional. El primer paso en el tratamiento es, por tanto, conseguirque el paciente deponga su negativa a comer y pueda ganar peso.

La rehabilitacin nutricional debe basarse en la administracin deuna dieta equilibrada que contenga protenas, grasas e hidratos de car-bono en las proporciones adecuadas y vitaminas y minerales en canti-dad suficiente para cubrir las ingestas recomendadas. La utilizacin desuplementos puede ser muy til, especialmente en el caso de aquellospacientes que evitan comer una dieta normal. Es muy importante es-tablecer un plan individualizado para cada paciente que comprenda:un detallado historial diettico del consumo actual y pasado de ali-mentos; una estimacin del contenido calrico de la dieta actual y laseleccin de los niveles energticos tanto para la dieta inicial como pa-ra la de mantenimiento una vez alcanzado el peso meta.

Aunque existen pocas pautas para la realimentacin del pacientecon AN, la cantidad de energa administrada en una primera fase derecuperacin debe hacer frente a las necesidades energticas de la ta-sa metablica basal en pacientes inmovilizados, con un aumento de200-250 kcal por semana durante las primeras fases del tratamiento eincrementos mayores en fases posteriores (Clnica Mayo, 1988; Ca-rruth, 1990).

24 C. NUEZ Y COL.


Por otra parte, no pueden olvidarse ciertas complicaciones que laetapa de realimentacin presenta. As, es frecuente la aparicin dealteraciones gstricas (especialmente dilatacin) y edema perifrico,por lo que la mayora de los autores consideran que al comienzo de-ben emplearse dietas bajas en energa, aumentando gradualmente elaporte calrico hasta conseguir el peso deseado. En este sentido, al-gunos autores creen que emplear dietas muy energticas puede sercontraproducente desde el punto de vista psquico ya que podran serrechazadas o podran dar lugar a tendencias bulmicas, por lo que se-ra suficiente comenzar con una ingesta de aproximadamente 1.200a 2.000 kcal/da durante la primera o las dos primeras semanas (For-bes y col., 1984; Huse y Lucas, 1984). En otros casos se observa unaevolucin ms favorable cuando los pacientes son obligados a comergrandes cantidades de alimentos equivalentes a 3.000 - 5.000 kcal/da(Russell, 1983).

Por otra parte, y dado el estrs psquico y emocional que comerle supone al paciente, existen formas de aumentar la cantidad de ener-ga sin que este estrs emocional se acente. Por ejemplo, aadir az-car o cacao a la leche, acompaar algunas comidas con mayonesa o to-mate frito, establecer una cantidad mnima de aceite para condimentary aliar las comidas y utilizar el huevo o la leche para la preparacinde los platos. Acompaar las comidas con zumos, batidos o bebidasazucaradas tambin puede ayudar a aumentar el contenido en energade las mismas de forma no apreciable (Nez y col., 1995).

La recuperacin satisfactoria desde el punto de vista nutricionalno requiere una dieta especialmente rica en protena. Una ingesta de1.5 a 2 g de protena por kg peso corporal, junto con la cantidad nece-saria de minerales y vitaminas, parece suficiente para que puedan lle-varse a cabo todos los procesos anablicos (Forbes y col., 1984). Se re-comienda una ingesta diaria relativamente alta de cidos grasosesenciales, de un 5 a un 7% de las caloras totales en forma de linolei-co. Es importante cuidar la ingesta de calcio, ya que aunque sta nosuele ser deficitaria en estos enfermos existe un mayor riesgo de oste-oporosis, como ya se ha comentado.

Durante el tratamiento nutricional es muy importante conseguirla colaboracin y consentimiento del paciente y negociar, en muchoscasos, sus propias dietas (Clnica Mayo, 1988). De ah la importancia,a la hora de establecer dietas que sean bien aceptadas, de conocer y

tener en cuenta las preferencias y aversiones. Es necesario conversarcon el paciente sobre el concepto de dieta equilibrada y discutir conl el aumento de peso. El asesoramiento nutricional ms que prescri-bir dietas rgidas, debe servir para guiar al paciente a recuperar el h-bito de comer.

Todo lo anterior pone de relieve la importancia que tiene una co-rrecta nutricin en el tratamiento de la AN, siendo muy necesario te-ner en cuenta los aspectos aqu mencionados si queremos un comple-to xito en la mejora psquica y fsica de estos enfermos.

BIBLIOGRAFIA

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders. (DSM III-R). Washington, DC. AmericanPsychiatric Association. 1987.

CARBAJAL, A. Estudio de la situacin nutricional para algunas vitaminas dedos grupos de adultos jvenes, uno con dieta adecuada y otro con dieta ba-ja en caloras. Departamento de Nutricin. Facultad de Farmacia. Univer-sidad Complutense. Madrid. Informe: Investigacin en Nutricin. Funda-cin Banco Exterior. 1990.

CARBAJAL, A. Hbitos alimentarios de la poblacin espaola. Influencia dealgunos factores socioculturales. Tesis Doctoral. Departamento de Nutri-cin. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense. Madrid. 1987.

CARRUTH, R. E. Adolescents. En: Present Knowledge in Nutrition. Life Scien-ces Institute. Nutrition Foundation. Washington, DC. 1990:331-332.

CASPER, R.C.; KIRSCHNER, B.; SANDSTEAD, H. H.; JACOB, R. A.; DA-VIS, J. M. An evaluation of trace metals, vitamins and taste function in ano-rexia nervosa. Am J Clin Nutr. 1980;33:1801-1808.

CASPER, R. C. The pathophysiology of Anorexia Nervosa and Bulimia Ner-vosa. Ann Rev Nutr. 1986;6:299-316.

CLINICA MAYO. Manual de Diettica de la Clnica Mayo. CM Pemberton,CF Gastinen (eds). Medici SA. Barcelona. 1988.

COMMERCI, G. D., WILLIAMS, R. L. Eating disorders in the young. Ano-rexia nervosa and Bulimia. Year Book Medical Publishers. Inc. 1985.

26 C. NUEZ Y COL.


CRISP, A. H. Anorexia Nervosa. Medicine. 1981 ; 18 :68-78 .

CRISP, A. H. Anorexia Nervosa: Let me be. Academic Press Inc. Ed. Gurney Straton Inc. Londres. 1980.

CURRAN-CELENTANO, J.; ERDMAN, J. W.; NELSON, R. A.; GRATERSJE. Alterations in vitamin A and thyroid hormone status in anorexia ner-vosa and associated disorders. Am J Clin Nutr. 1985;42:1183-1191.

DEMPSEY, D. T.; CROSBY, L. O.; PERTSCHUK, J. M.; FEURER, I. D.;BUZBY, G.; MULLEN, J. L. Weight gain and nutritional efficacy in ano-rexia nervosa. Am J Clin Nutr. 1984;39:236-242.

DREWNOWSKI, A.; PIERCE, B.; HALMI, K. A. Fat aversion in eating di-sorders. Appetite. 1988;10(2):119-131.

FORBES, G. B.; KREIPE, R. E.; LIPINSKI, B. A.; HODGMAN, C. H. Bodycomposition changes during recovery from anorexia nervosa: comparisonof two dietary regimes. Am J Clin Nutr. 1984;40:1137-1145.

FOHLIN, L. Body composition, cardiovascular and renal function in adoles-cent patients with anorexia nervosa. Acta Paediatr Scand. 1977;268 7-20.

FRUMAR, A. M.; MELDRUM, D. R.; JUDD, H. L. Hypercarotinemia in hy-pothalamic amenorrhea. Fertil Steril. 1979;32:261-264.

GARFINKEL, P. E.; GARNER, D. M.; RODIN, G. Eating disorders. En: Nu-trition and metabolism in patient care. Kinney JM, Jeebhoy KN, Hill GL,Owen OZ (eds). WB Saunder Company. Philadelphia. 1988:205-221.

GRAY, E. G.; GRAY, L. K. Nutritional aspects of psychiatric disorders. J AmDiet Assoc. 1989;89:1492-1498.

GONZALEZ, M. Estudio del estado nutritivo de un colectivo de adolescen-tes, juzgado por la dieta, parmetros bioqumicos y hbitos alimentarios.Tesis Doctoral. Facultad de Farmacia. UCM. Madrid. 1989.

HERPETZ-DAHLMANN, B.; REMSCHMIDT, H. Physiological abnorma-lities in anorexia nervosa. Monatsschrift Kinderheilkunde. 1988; 136(11):732-738 .

HUSE, D. M.; LUCAS, A. R. Dietary patterns in anorexia nervosa. Am J ClinNutr. 1984;40:251-254.

KAYE, W. H; GWIRTSMAN, H. E; OBARZANEK, E.; GEORGE, T. Rela-tive importance of calorie intake needed to gain weight and level if physi-cal activity in anorexia nervosa. Am J Clin Nutr. 1988; 47:987-984.

KEYS, A.; BROZEK, J.; HENSCHEL, A.; MICKELSON, O.; TAYLOR; H.L. The biology of Human starvation. Minneapolis: Univ Hum Press. 1950.

LANGAN, S. M.; FARRELL, P. M. Vitamin E, vitamin A and essential fattyacid status of patients hospitalized for anorexia nervosa. Am J Clin Nutr.1985;41: 1054-1060.

LEMOINE, A.; LE DEVEHAT, C.; HERBETH, B. ESVITAF: Vitamin Sta-tus in three groups of French adults. Ann Nutr Metab. 1986;30/1.

LLEWELLYN-JONES, D.; ABRAHAM, S. F. Quetelet index in anorexia ner-vosa. Br Med J. 1984;288:1800.

MELCHIOR, J. C.; RIGAUD. D.; ROZEN, R.; MALON, D.; APFELBAUM,M. Energy expenditure in economy induced by decrease in lean body massin anorexia nervosa. Am J Clin Nutr. 1989;43:793-799.

MORANDE, G. Trastornos alimentarios en los adolescentes. Anorexia ner-viosa y bulimia. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Universidad Com-plutense. Madrid. 1 989.

MOREIRAS, O.; CARBAJAL, A.; NUEZ, C.; MORANDE, G. Modelo die-tetico de un grupo de adolescentes con anorexia nerviosa y/o bulimia. NutrCln Diet Hosp. 1 989;9/3:9-20.

MOREIRAS, O.; CARBAJAL, A.; PEREA, I. M. Evolucin de los Hbitosalimentarios en Espaa. Publicacin del Ministerio de Sanidad y consu-mo. Direccin general de salud alimentaria y proteccin de los consumi-dores. Madrid. 1 990a.

MOREIRAS, O.; NUEZ, C.; CARBAJAL, A.; MORANDE. G. Dietary in-take, food habits and nutritional status, assessed by anthropometrical pa-rameters, in anorexia nervosa. Internat J Vit Nutr Res. 1 990b;60:267-274.

NUEZ, C. Estado nutricional juzgado por la ingesta, parametros bioqumi-cos y composicion corporal de pacientes con anorexia nerviosa de dife-rentes subtipos y tratamientos dietticos. Tesis Doctoral. Facultad de Far-macia. Universidad Complutense de Madrid. 1991.

NUEZ, C.; CARBAJAL, A.; MOREIRAS, O. Refeeding efficacy on body

28 C. NUEZ Y COL.


composition in hospitalized patients with anorexia nervosa. Nutr Res.1994;14/10: 1457-1 463.

NUEZ, C.; MOREIRAS, O.; CARBAJAL, A. Pautas para el tratamientodiettico de pacientes con anorexia nerviosa basadas en la evaluacin de suestado nutritivo. Rev Clin Esp. 1995; 195/4.

RIGOTTI, N. A.; NEER, R. M.; SKATES, S. J.; HERZOG, D. B.; NUSS-BAUM, S. R. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa: alongitudinal study of cortical bone mass. JAMA, 1991;265:1133-1138.

RUSSELL, D.; PRENDERGAST, P. J.; DARBY, P.; GARFINKEL, P. E.;WHITWELL, J. A. comparison between muscle function and body com-position in anorexia nervosa: the effect of refeeding. Am J Clin Nutr.1983;38:229-237.

THIBAULT, L.; ROBERGE, A. G. The nutritional status of subjects with ano-rexia nervosa. Internat J Vit Nutr Res. 1987;57(4):447-452.

TORO, J.; VILARDELL, E. Anorexia nerviosa. Martnez Roca (ed). Madrid.1987.

UNDERWOOD, B. A. Evaluating the nutritional status of individuals: a cri-tique of aproaches. Nutr Rev. 1986:213-224.

VAN BINSBERGEN CJM; HULSHOF KFAM; WEDEL, M.; ODINK. J.;COELINGH BENNINK, HJT. Food preferences and aversions and die-tary patterns in anorexia nervosa patients. Eur J Clin Nutr. 1988;42:671-678.

WATERLOW, J. C. Metabolic adaptation to low intakes of energy and pro-tein. Ann Rev Nutr. 1986;6:495-526.

PARAMETROS INMUNOLOGICOS DE ELECCION EN LA VALORACION

NUTRICIONAL DE LA ANOREXIANERVIOSA

P. Varela1, A. Marcos1, I. Santacruz1 y G. Morand21 Instituto de Nutricin y Bromatologa. Consejo Superior de Investigaciones

Cientficas. Facultad de Farmacia. Madrid.2 Servicio de Psiquiatra y Psicologa Mdica. Hospital del Nio Jess. Madrid.

INTRODUCCION

Ha sido ampliamente demostrado en pases del tercer mundo quelos factores dietarios juegan un importante papel en el mantenimien-to de las defensas del individuo, ya que el stress nutricional contribu-ye a alterar la funcin inmune en poblaciones malnutridas. Dicha mal-nutricin es, por tanto, la causa mas comn de inmunodeficienciasecundaria en el mundo (1, 2).

En lneas generales se puede afirmar que las deficiencias nutriciona-les, ya sean severas o moderadas, conducen a un empeoramiento de la in-munidad mediada por clulas (3, 4), as como a una depresin del siste-ma del complemento (4) y de las funciones secretoras de los fagocitos (5).

Es bien conocido que diferentes situaciones nutricionales o dis-tintos grados de malnutricin originan cambios inmunolgicos. Estehecho ha dado lugar a que la interaccin nutricin-inmunidad se estaplicando en la prctica clnica, al utilizar la inmunocompetencia co-mo evaluador del estado nutritivo. De este modo, la capacidad inmu-ne adquiere gran inters como ndice funcional altamente sensible dedicho estado, pudindose detectar situaciones de malnutricin, inclu-so a nivel subliminal (6,7).

En pases industrializados, se ha observado que la funcin inmunepuede encontrarse alterada en distintas poblaciones de riesgo (6, 7).

Adems, en dichos pases aparecen cada vez con mayor frecuenciaotros tipos de malnutricin provocados por desrdenes alimentarios,entre los que se encuentra la anorexia nerviosa, cuya prevalencia es-t alcanzando proporciones alarmantes, fundamentalmente entre ado-lescentes (8).

Esta patologa se caracteriza por una serie de alteraciones psicol-gicas y del comportamiento, que se podran resumir en distorsin de laimagen corporal, fobias y actitudes compulsivas hacia ciertos alimen-tos y como consecuencia, una gran prdida de peso autoinducida, queprovoca en los pacientes situaciones graves de malnutricin, que enocasiones les puede conducir a una caquexia extrema y a la muerte (9).

No se conoce con exactitud la etiologa de esta enfermedad, perolo que s est claramente demostrado es que en ella se dan dos ver-tientes, psicolgica y nutricional que deben ser bien estudiadas, a finde contribuir al mejor pronstico y curacin de los pacientes.

Las consideraciones anteriores nos llevaron a valorar el estado nu-tricional de pacientes de anorexia nerviosa, a travs de parmetros in-munolgicos, en dos estados de la enfermedad, agudo y en recupera-cin. Asmismo, se trat de escoger entre los indicadores inmunolgicosevaluados, aquellos que mejor detectaran situaciones de malnutricinsubliminal en estas pacientes.

SUJETOS Y METODOS

El estudio se llev a cabo en una poblacin de 34 enfermas de ano-rexia nerviosa, diagnosticadas en el Servicio de Psiquiatra Infantil delHospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Este grupo se dividi endos subgrupos, segn el porcentaje de peso ideal para su edad y talla(10): l) grupo anorexia A, que llamaremos anorexia en fase aguda,comprendi 16 jvenes con un peso inferior al 75% del peso ideal y 2)grupo anorexia B, formado por 18 enfermas cuyo peso en el momen-to del estudio era superior al 75% del peso ideal, y al que denomina-mos grupo de anorexia en recuperacin.

Los resultados obtenidos en ambos grupos de anorexia fueron com-parados con los de un grupo control, formado por 21 jvenes volun-tarias, estudiantes, supuestamente sanas, pertenecientes al InstitutoNacional de Bachillerato Ciudad de los Poetas de Madrid, y a la Fa-

32 P. VARELA Y COL.

PARAMETROS INMUNOLOGICOS... 33

cultad de Farmacia de la Universidad Complutense. Dichas jvenesfueron seleccionadas en funcin de su edad, talla, nivel socio-culturaly estado de salud.

En todas las jvenes objeto del estudio se evalu: peso y talla pormtodos estandard, edad, porcentaje de peso ideal (10) e ndice de ma-sa corporal (ndice de Quetelet).

En relacin con los parmetros inmunolgicos, el recuento deleucocitos y linfocitos se llev a cabo por tcnicas de rutina (Coul-ter Counter, Hialeah, Florida). Las subpoblaciones linfocitariasCD4 y CD8 se determinaron, previa separacin de linfocitos de san-gre total a travs de gradiente de densidad con Ficoll-Hypaque, me-diante marcaje de los linfocitos con los anticuerpos monoclonalescorrespondientes y posterior medida mediante citometra de flujo(11). Asimismo, se determin la razn CD4/CD8. La inmunidad ce-lular in vivo se valor a travs de test cutneos de hipersensibi-lidad retardada (12), mientras la inmunidad humoral fue cuantifi-cada por las inmunoglobulinas sricas IgG, IgA e IgM (13). Porltimo, la inmunidad inespecfica se estudi por las fracciones s-ricas C3 y C4 del complemento y la capacidad hemoltica total delsuero (CHl00) (13).

El primer da del estudio se procedi a la extraccin de sangre enayunas, se midi la talla y el peso, y se aplic el test cutneo de hiper-sensibilidad retardada. La muestra de sangre fue procesada conve-nientemente a fin de realizar la determinacin de los parmetros in-munolgicos ya citados.

A las 48 horas se leyeron las pruebas cutneas, midiendo el di-metro de induracin que aparece en respuesta a cada antgeno. Se con-sidera respuesta positiva a un antgeno cuando la induracin alcanzaal menos 2 mm. Si es inferior a este valor, la respuesta es negativa. Laevaluacin total se realiz mediante la cuantificacin del score (su-ma de los milmetros de induracin de todas las respuestas positivas).Las diferentes formas de respuesta se valoraron de acuerdo con los cri-terios de Jaurrieta y col. (14).

Los resultados se expresan como media error estandard. El an-lisis estadstico se realiz mediante el test de la t de Student. Se con-sideran diferencias significativas cuando p

RESULTADOS Y DISCUSION

Con respecto a los parmetros antropomtricos (Tabla 1), la tallade las pacientes estudiadas fue semejante a la del grupo control, lo quesignifica que las enfermas no presentan signos de alteracin del creci-miento, hecho que est de acuerdo con lo observado por otros auto-res (9). La edad de las jvenes anorxicas es semejante a la de las con-troles. Sin embargo, las edades de los dos grupos de pacientes sonestadsticamente diferentes, hecho determinado porque el grupo Bpresent un perodo de evolucin de la enfermedad ms largo(3,910,49 vs. 1,510,20 aos).

TABLA 1Parmetros antropomtricos de jvenes sanas y enfermas

de anorexia nerviosa

CONTROL ANOREXIA-A ANOREXIA-B

EDAD (aos) 17,040,52 15,350,73 17,890,53#

TALLA (cm) 160.61,25 160,81,87 161,31,25

PESO (Kg) 54,781,32 38,781,00* 50,421,19*#

PORCENTAJE DEL 94,151,32 68,590,78* 88,081,59*#PESO CORRECTO

INDICE DE MASA 21,220,44 14,670,30* 19,360,39*#CORPORAL (Kg/m2)

TIEMPO DE 1,510,20 3,910,49#EVOLUCION (aos)

Valores expresados como media error standard.* p


La relacin peso/talla, determinada por el ndice de masa corpo-ral (Indice de Quetelet) [peso (kg)/talla2 (m)] indica, segn la clasifi-cacin de Llewellyn-Jones y Abraham (16), un estado de delgadezextrema o emaciacin en el grupo de anorexia aguda (ndice inferiora 15) y de bajo peso en el grupo B de enfermas.

En el estudio de la serie blanca se puede observar (Tabla 2) queel nmero de leucocitos est disminudo en los dos grupos de pa-cientes frente a controles, siendo menor en el grupo de anorexia agu-da frente al crnico. Es importante destacar que un 40% de las en-fermas de anorexia aguda y un 30% de las del grupo en recuperacinpresentan valores inferiores a 4.000 leucocitos/mm3, mientras que to-das las controles rebasan esta cifra, lo que indicara una ligera leu-copenia en las pacientes, que parece recuperarse en el curso de la en-fermedad.

TABLA 2Leucocitos, linfocitos, subpoblaciones linfocitarias CD4 y CD8

y razn CD4/CD8 en jvenes sanas y enfermas de anorexia nerviosa


LEUCOCITOS (nxl03/mm3) 7,560,31 4,580,31* 5,850,42*#

LINFOCITOS (nxl03/mm3) 2,640,19 2,130,17* 2,080,11*

LINFOCITOS (%) 34,771,87 46,882,34* 36,611,34*#

CD4 (%) 45,201,86 43,165,89 40,215,65

CD4 (n x 103/mm3) 119334 91987* 83692*

CD8 (%) 26,462,87 38,273,41* 36,110,67*

CD8 (n x 103/mm3) 69971 81580 75115

CD4/CD8 1,700,14 1,120,08* 1,110,15*


sos autores han observado la aparicin de leucopenia en enfermas deanorexia nerviosa (18, 19, 20), mientras otros describen valores msaltos y dentro de lmites normales (21).

El nmero total de linfocitos es semejante en los dos grupos deenfermas y significativamente menor que en controles, aunque denuevo, dentro de lmites normales. Sin embargo, si consideramoslos valores porcentuales de linfocitos con respecto al total de leu-cocitos, se observa que el grupo A de anorexia presenta valores sig-nificativamente ms altos que el grupo control, mientras que el gru-po B de anorexia se sita en lmites normales, apareciendo unfenmeno de linfocitosis relativa dentro de la leucopenia en el gru-po de anorexia aguda, que parece revertir con la recuperacin nu-tricional, situacin ya observada por otros autores en esta enfer-medad (22).

La inmunidad mediada por clulas, valorada in vitro a travsdel estudio de las subpoblaciones linfocitarias CD4 y CD8 (Tabla 2),aparece alterada. Cuando los resultados se analizan en valores re-lativos, aparece un mayor porcentaje de clulas CD8 en las enfer-mas de anorexia frente a controles, mientras el porcentaje de CD4no se modifica. Por el contrario, el estudio de los valores absolutosmuestra un menor nmero de linfocitos CD4 en los dos grupos deanorxicas que en el grupo control, y los valores de CD8 no se mo-difican en las pacientes respecto al grupo control. En cualquier ca-so, la razn CD4/CD8 es menor en ambos grupos de enfermas queen controles.

Un hecho semejante se observa en malnutricin proteica y protei-co-calrica, donde ha sido previamente descrito un descenso de linfo-citos T circulantes (23, 24), hecho que parece deberse principalmentea una reduccin en el nmero de linfocitos CD4, puesto que los linfo-citos CD8 aparecen generalmente incrementados.

La inmunidad celular valorada in vivo a travs de la respuesta atests cutneos de hipersensibilidad retardada parece encontrarse tam-bin deteriorada en estas enfermas (Tabla 3). Tanto el score comoel nmero de antgenos con respuestas positivas es significativamenteinferior en los dos grupos de enfermas que en controles, lo que indica,al igual que en sujetos malnutridos, una depresin en la funcionalidadde los linfocitos T.

36 P. VARELA Y COL.


TABLA 3Respuesta a tests de hipersensibilidad retardada cutnea

en jvenes sanas y enfermas de anorexia nerviosa


SCORE (mm) 12,381,02 6,791,29* 7,56+1,07*

N. RESPUESTASPOSITIVAS 4,500,35 2,290,47* 3,1241*

ANERGIA (%) 0 13 0

HIPOERGIA(%) 5 20 36

RESPUESTA BAJA (%) 20 47 9

RESPUESTA NORMAL (%) 75 20 55


tores C3 y C4 en las enfermas del grupo B. Sin embargo, la funcin delcomplemento, medida a travs de la capacidad hemoltica total(CHI00) no se recupera de igual modo y las cifras son significativa-mente inferiores para los dos grupos de enfermas con respecto al con-trol. Parece que en anorexia nerviosa las vas clsica y alternativa delcomplemento se afectan de forma ms importante que las inmuno-globulinas sricas. Adems se ha afirmado que una menor sntesis deprotenas reguladoras, como C3b podra significar una lesin prima-ria, y ser el origen del dao al sistema del complemento, al darse unmayor turnover de C3b, lo que originara un descenso de C3 en estascondiciones (25).

TABLA 4Inmunoglobulinas sricas en jvenes sanas y enfermas

de anorexia nerviosa


Ig G (mg/dl) 122752 106236 416119#

Ig A (mg/dl) 17314 12215* 16824

Ig M (mg/dl) 15911 15714 7822



CONCLUSIONES

En resumen, se puede concluir que, a pesar de que parece existir unmejor estado nutritivo en el grupo de anorexia en fase de recuperacin,determinado por los parmetros antropomtricos, la inmunidad celu-lar es capaz de detectar que la malnutricin persiste de forma clara apesar de dicha recuperacin en el grupo ms cronificado de pacientes.

Por ello, consideramos que tanto la valoracin de las subpoblacio-nes linfocitarias, como el estudio de la respuesta a tests cutneos de hi-persensibilidad retardada deben ser tenidos en cuenta como indicado-res de eleccin para la valoracin nutricional de la anorexia nerviosa.

BIBLIOGRAFIA

1. GORDON, J. E. (1986). Synergism of malnutrition and infectious dise-ase. En: Nutrition in Preventive Medicine. 193. Monograph serie 62,WHO, Ginebra.

2. MILLER, K. (1987). Nutrition and immunology. Nutr. Bull., 49: 32-40.

3. CHANDRA, R. K. (1979). T and B lymphocytes subpopulations and leu-kocytes terminal deoxynucleotidyl transferase in energy-protein malnu-trition. Acta Ped. Scand., 68: 841.

4. CHANDRA, R. K. (1992). Nutritional immunology comes of age. En:Nutrition and Immunology. pp. 3-4. ARTS Biomedical Publisher and Dis-tributors. St. Johns, Newfoundland.

5. HAMM, M. W. y WINICK, M. (1984). Effect of protein restriction onmacrophage phagocytic capacity in young mice. J. Nutr., 114: 511-517.

6. KERGOAT, M. J.; LECLERC, B. S.; PETITCLERC, C. y IMBACH, A.(1987). Discriminant biochemical markers for evaluating the nutritionalstatus of elderly patients in long-term care. Am. J. Clin. Nutr., 46: 849-861.

7. TOJO, R. y REGUEIRO, B. J. (1986). Evaluation of immunological para-meters in malnutrition. En: Nutritional Status Assessment Methodologyfor Individual and Population Groups. Ed. Fidanza, F. Perugia. pp. 349-354.

8. HALMI, K. A. (1987). Anorexia nervosa and bulimia. Ann. Rev. Med.,38, 373-380.

9. CASPER, R. C. (1986). The pathophysiology of anorexia nervosa andbulimia nervosa. Ann. Rev. Nutr., 6, 299-316.

10. METROPOLITAN LIFE INSURANCE COMPANY (1959). New weightstandars for men and women. Stat Bull Metrop. Insur. Co., 40,1-4.

11. BAKER, J. W. (1988). An innovate lymphocyte preparation system forflow cytometry. Am. Clin. Lab., 120, 320-4.

12. KAMINISKI, M. V.; PINCHOCFSKY-DEVIN, G. D. y MCCORMICK,D. C. (1985). DCH testing as a nutritional assessment tool. Nutr. SupportServices, 5, 21-23.

13. MANCINI, T.; CARBONARA, A. O. y HEREMANS, J. F. (1965). Im-munochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion.Immunochemistry, 2, 235-254.

14. JAURRIETA, E.; SITGES-SERRA, A.; SANCHEZ, J. M. y SITGES-CREUS, A. (1981). Desnutricin e inmunodepresin preoperatorias: fac-tores de riesgo en ciruga mayor. Estudio preliminar. Cir. Esp. 35: 81.

15. HARVEY, K. B.; MOLDAWER, L. L.; BRISTIAN, B. R. y BLACK-BUM, G. L. (1981). Biological measures for the formulation of a hospi-tal prognostic index. Am. J. Clin. Nutr., 34: 2013-22.

16. LLEWELLYN-JONES, D. y ABRAHAM, S. F. (1984). Quetelet indexin anorexia nervosa. Br. Med. J., 288:1800.

17. VIVES, J. L. (1988). Hermatologa Clnica. Ed.: Sans-Sabrafen, J. Doy-ma. Barcelona.

18. HERGOZ, D. B. y COPELAND, P. M. (1985). Eating disorders. N. Engl.J. Med., 313, 295-303.

19. LAMINIE DE CLAIRAC, P.; FEMANDEZ, M. E.; MEANA, A. y PO-LANCO, I. (1989). Anorexia nerviosa. Nutr. Clin, 9, 46-51.

20. BOWERS, T. K. y ECKERT, E. (1978). Leukopenia in anorexia nervo-sa. Arch. Intern. Med., 138: 1520-1523.

21. PERTSCHUK, M. J.; CROSBY, L. O.; BAROT, L. y MULLEN, J. L.(1982). Immunocompetency in anorexia nervosa. Am. J. Clin. Nutr., 35,968-972.

40 P. VARELA Y COL.


22. RIEGER, W.; BRADY, J. P. y WEISBERG, E. (1978). Hematologicchanges in anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry, 138: 984-985.

23. CHANDRA, R. K. (1980). Nutritional deficiency, immune responsesand infections illness. Fed. Proc., 39, 3086-3087.

24. SALIMONU, L. S.; JOHNSON, A. O. K.; WILLIAMS, A. I. O.; ADELE-YE, G. I. y OSUNKOYA, B. O. (1982). Lymphocyte subpopulations andantibody levels in immunized malnourished children. Br. J. Nutr., 48, 7-14.

25. GERSHWIN, M. E.; BEACH, R. S. y HURLEY, L. S. (1985). Nutritionand Immunity, pp. 128-155. London Academic Press.

ANOREXIA NERVIOSA: DE LA CLINICAAL TRATAMIENTO

Gonzalo MorandServicio de Psiquiatra y Psicologa Mdica. Hospital del Nio Jess. Madrid

UNA EPIDEMIA DE MODA

Uno de los cambios ms importantes en las ltimas dcadas denuestra historia ha sido la redefinicin del papel de la mujer en la so-ciedad. Su mayor integracin, participacin y educacin as como lasluchas que se han dado para alcanzar esos objetivos marcan este pe-rodo. Fenmeno circunscrito a una parte de la poblacin mundial yconsiderado habitualmente como positivo, contribuye a enriquecer lasociedad. Conlleva como la mayora de las transformaciones de cier-ta identidad, algunos costos y sufrimientos. Cambios sociales como elsealado traen consigo modificaciones en las ideas y valores y a su vezse manifiestan en variaciones de los comportamientos tradicionales.Cuando afectan hbitos fisiolgicos se pone a prueba la capacidad deadaptacin de una parte de la poblacin, su fracaso posibilitar la irrup-cin de nuevas patologas. No todas las ideas que se hacen dominan-tes son sabias y saludables, ni los sujetos que se adhieren a ellas estnpreparados para seguirlas. Cambio social no es sinnimo de Moda, pe-ro ignorar este modelo de difusin puede ser peligroso en la sociedadcontempornea.

Los Trastornos del Comportamiento Alimenticio en Adoles-centes y Jvenes, entre ellos la ANOREXIA NERVIOSA, puedenconsiderarse como uno de los precios a pagar dentro de ese con-texto. Patologa predominante en mujeres, se transforma en los l-timos veinticinco aos en una verdadera epidemia. Un nuevo pro-blema de Salud Pblica en pases o grupos sociales donde el hambreparece quedar atrs y la bsqueda de la delgadez y un cuerpo per-fecto, una idea-moda de alta penetracin (Morand y Carrera, 1988)(Garner, 1993).

UNA NUEVA FORMA DE ENFERMAR?

La ANOREXIA NERVIOSA (AN) es en alguna forma prototipode una forma de enfermar donde la patologa se subsume en un deseoconsciente de controlar funcionamientos fisiolgicos con la finalidadmanifiesta de buscar un ideal esttico y con ello una nueva identidad.

El placer del autocontrol en una sociedad de oferta ilimitada

La restriccin voluntaria y progresiva de alimentos es peculiar, di-ferente a la que se observa en penurias econmicas. Nuestras pacien-tes suprimen inicialmente hidratos de carbono y grasas animales. Pos-teriormente otros nutrientes, prcticamente todos, incluyendo el aguaen muchos casos, sobreviviendo con dietas extremadamente escasaspor tiempos prolongados. Segn nos relatan, aguantan el hambre condificultad en las primeras etapas, pero con gran satisfaccin por el au-tocontrol alcanzado. Paulatinamente desaparece en la mayora todasensacin de hambre, aunque el organismo se prepare para la ingestacomo hemos podido observar. El sujeto aumenta su nivel de alerta ymodifica su actitud ante la alimentacin, ideacin de claro matiz ob-sesivo que invade una buena parte de su conciencia y conducta. De-sarrolla comportamientos extraos en la bsqueda, almacenamientoy manipulacin de las comidas. Se mantiene de pie mientras se alimentao lo hace a escondidas, mira prolongadamente los alimentos, los des-menuza, estruja o lava, se los lleva a la boca, mastica e ingiere de for-ma idiosincrtica. En ocasiones prepara suculentas comidas para susfamiliares en las que incorpora todos aquellos nutrientes que a s mis-mo se prohbe y por supuesto, no prueba. El xito en el autocontrolparece compensar estos esfuerzos y probables sufrimientos. La prdi-da de peso, consecuencia y objetivo de ellas constituye un refuerzo detal magnitud que parecen desaparecer o quedar en segundo plano otrotipo de incentivos o la percepcin de riesgo. Slamente el temor, te-rror a engordar compite como refuerzo negativo con el anterior.

La respuesta adecuada del organismo y la ausencia de seales de alarma

El organismo del sujeto responde de forma ordenada al desafocomportamental al menos en sus primeras etapas. Salvo que exista unapatologa previa que de lugar a una comorbilidad, la adecuacin serexitosa a costa de movilizar todos los mecanismos adaptativos. La de-

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ANOREXIA NERVIOSA: DE LA CLINICA... 45

saparicin de la menstruacin habitualmente es precoz, casi al iniciarel proceso de bajar de peso. Para la paciente es gratificante y refuer-za su omnipotencia. La disminucin del panculo adiposo es muy im-portante y acelerada. A veces, queda enmascarado inicialmente por elligero sobrepeso que estas muchachas pueden tener antes de iniciar suadelgazamiento. Satisface a la paciente, pero nunca en forma absolu-ta y continan vindose gordas incluso cuando la desnutricin esmuy avanzada. Percepcin sobrevalorada previa tambin al adelgaza-miento, con alguna base real y que para el sujeto al menos no se solu-ciona con el esfuerzo realizado. La prdida de masa muscular que apa-rece aprximadamente cuando la grasa corporal ha descendido un 50%es importante, sin embargo no es una preocupacin anorxica. Se ob-jetiva en el exmen fsico ya que clnicamente queda encubierta por lahiperactividad y la ausencia de fatiga caractersticas de la enfermedad.La piel, ms all de la juventud de las muchachas, da signos precocesde sufrimiento. Se hace seca y descamada, pese al uso de cremas hi-dratantes y lubrificantes, en aquellas pacientes que no temen engor-dar con ellas. La medicin de pliegues cutneos ser uno de los me-jores indicadores de la evolucin de la enfermedad. La aparicin delanugo en extremidades, dorso y abdomen, si bien es evidente, pareceno preocupar al paciente ya que lo racionalizar repitindose que erauna caracterstica suya previa. Fenmeno similar se observar con laacrocianosis distal, ms frecuente en personas predispuestas. La frial-dad de extremidades consecuencia de la hipotermia adaptativa tam-poco les asusta, si es invierno aceptan ponerse guantes o acercarse auna estufa. La hipotensin no es percibida como tal ni la bradicardia.

Sntomas perturbadores con atribucin negativa

El estreimiento, reaccin adaptativa generalizada es egodistnicapara la paciente y puede combatirlo activamente mediante todo tipode maniobras. La frecuente oliguria relativa, secundaria al menor apor-te de lquidos en algunos casos y a problemas de ajuste en el balancehidroelectroltico intra-extracelular, tambin las desconcierta, aunqueser menos comn el uso de diurticos hasta no haber contactado conotras anorxicas que los usen. La progresiva disminucin del apetito,las reacciones de asco ante alimentos como la carne, la dificultad en elvaciamiento gstrico e incluso la rumiacin cuando aparece, refuerzanla actitud anorxica. Las alteraciones del sueo son precoces en la ma-yora de estas adolescentes, ocultas inicialmente por la hiperactividad,noches parcialmente ocupadas en estudiar u otras actividades consi-

deradas tiles. Sin observarse estados de nimos eufricos, el compor-tamiento es hipomanaco. Ejercicios, estudios exhaustivos, clases deidiomas, ballet, gimnasia, teatro, compras, incluso ayudan en casa a po-ner orden y limpieza, todo ello sin fatiga aparente, necesidad de dor-mir ni de sentarse un momento. Salvo excepciones, los sntomas de lalnea depresiva aparecen despus. Irritabilidad, mayor insomnio, difi-cultad para concentrarse, abatimiento, anhedonia, sensacin de sole-dad y abandono, en pocos casos ideacin suicida. Pero, no todos las pa-cientes se deprimen, una parte significativa de ellas encuentran nuevosequilibrios en la enfermedad y no slamente por el refuerzo social. Lapresencia de sntomas depresivos, antes, durante o despus de la crisisanorxica, hacen ms difcil la evolucin (Rodrguez Cant, 1990).

El vmito autoinducido, laxantes y diurticos, otra forma de anorexia

El descubrimiento del vmito autoinducido, en ocasiones por con-tagio tambin de otras pacientes, cambia el curso y la patoplastia deltrastorno. Es el fracaso de la restriccin como nico mecanismo de au-tocontrol y de hecho constituyen un subgrupo de enfermas que conms frecuencia recurren tambin al uso de laxantes (Halmi, 1985). Suautoestima es menor y la tendencia a cronificarse ms elevada.

La prdida de formas y caracteres sexuales secundarios, as comola disminucin de la lbido, no slo no les preocupa sino gratifica, etio-lgicamente otro mecanismo adaptativo, ya que las aleja del mundosexual adulto y favorece comportamientos de cuidado.

Problemas en el diagnstico inicial y refuerzo de la posicinanorxica

En los primeros meses de enfermedad, salvo evoluciones sobreagu-das y galopantes, los anlisis de rutina sern de poca ayuda. A nivel he-matolgico, la serie roja se mantendr en cifras bajas dentro de la nor-malidad, gracias a una activa movilizacin de depsitos. Una parte delas pacientes presentarn leucopenias y otras alteraciones de la serieblanca que se harn ms importantes al evolucionar la desnutricin (San-tacruz, 1990). El colesterol estar discretamente elevado como en otrossujetos que hacen curas de adelgazamiento aceleradas. La cuasi nor-malidad de los indicadores rutinarios, salvo las determinaciones hor-monales, viene a demostrar la capacidad adaptativa del organismo pe-

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ro, en ningn caso, niegan patologa, hecho no siempre conocido y quecontribuye a diferir el tratamiento y apoya a la paciente en su omnipo-tencia y negacin de la enfermedad. Los procesos inmunolgicos se po-nen a prueba y responden en la mayora de los casos con eficiencia (Va-rela y col., 1989). Cuadros infecciosos prcticamente no vemos en lasetapas iniciales de la enfermedad, ms bien sabemos que hay un riesgomayor al recuperarse, proceso que tardar 3 4 aos en consumarse. Laafectacin endocrina es global, llegando a cifras prepuberales en aque-llas hormonas que varan con el desarrollo y que tambin necesitarnaos para restablecerse en su totalidad. Las ecografas ginecolgicasmuestran genitales hipotrficos que estudiados secuencialmente son deutilidad en el seguimiento. Cuando compartimos estas observacionescon los pacientes, no pueden evitar alegrarse, ratifican en parte aque-llas hiptesis de que son sujetos que conscientemente no quieren crecery desarrollarse. Se extraan con la ecografa y las explicaciones que lesda el especialista. Su esquema corporal mental parece no contemplarningn rgano intrabdominal y menos an tero y ovarios.

Se mueren creyndose inmortales (Mascarell)

En forma paulatina, la paciente hace una grave desnutricin y avan-za a la muerte por inanicin sin prcticamente ninguna nocin de ello.Actualmente fallecen pocas de estas pacientes y los tratamientos son mseficaces. Sin embargo, vemos la AN como un cuadro severo, tanto desdeel punto de vista biolgico y nutricional como mental, que una vez ins-taurado, tardar de 3 a 5 aos en recuperarse plenamente. Como clnicos,nos encontramos ante una enfermedad en alguna forma autoinducida,donde la mayora de los sntomas y signos son egosintnicos y los demsignorados. No funcionan los mecanismos habituales de alarma, quizs porno existir dolor fsico o mental de consideracin. El organismo como untodo, se reorganiza en una economa de guerra regresiva, evidentemen-te eficaz, encontrando nuevos equilibrios paralelos a los mentales.

El inicio del tratamiento como ruptura de una adaptacin

Es esa equilibracin la que debemos modificar con decisin y almismo tiempo, con extremo respeto de los funcionarios fisiolgicos.Establecida una fuerte y dependiente relacin teraputica, aceptan aregaadientes tratarse. Las dificultades sern mayores en aquellos ca-sos cronificados, con 10 ms aos de evolucin donde hasta la lti-ma de las clulas ha encontrado una forma de funcionar en la preca-

riedad. No slo tendremos resistencias al cambio de la paciente desdeel punto de vista mental, sino de todo el equipaje biolgico.

Si el tratamiento es eficaz, sern necesarios de 3 a 5 aos para unaplena recuperacin, salvo en formas muy benignas. Hoy los objetivosestn centrados en disminuir la cronicidad y evitar las secuelas que uncuadro de esta naturaleza una vez instaurado tiende a dejar.

(Las Tablas I, II, III y IV resumen aspectos de la clnica de la AN)

TABLA ISntomas mentales y emocionales de la AN*

1. Trastorno severo de la imagen corporal2. Terror a subir de peso3. Negacin total o parcial de enfermedad4. Negacin de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueo5. Dificultad de concentracin y aprendizaje6. Desinters sexual7. Desinters por actividades ldicas o recreativas8. Dificultad en reconocer sus emociones9. Temor a perder el autocontrol

10. Sensacin deliroide de lucha interna entre aspectos de su persona11. Sintomatologa depresiva y/o obsesiva

* La mayora de los pacientes presentan sntomas mentales

TABLA IISntomas comportamentales en anorexia nerviosa*

1. Restriccin voluntaria de alimentos de contenido calrico elevado conla intencin de bajar de peso. Esta restriccin se hace extensiva a la ma-yora de los nutrientes

2. Preparacin de los alimentos mediante coccin o a la plancha3. Disminucin de la ingesta de agua o lquidos4. Conducta alimentaria extraa. Come de pie, corta el alimento en pe-

queos trozos, los estruja o lava y al terminar de comer con cualquierpretexto se pone en movimiento.

5. Aumento de la actividad fsica para aumentar gasto energtico. En oca-siones, ejercicio compulsivo

6. Aumento de horas de estudio y actividades supuestamente tiles7. Disminucin de las horas de sueo8. Irritabilidad9. Pesarse compulsivamente

10. Uso de laxantes, diurticos y vmitos autoinducidos (formas purgativas)

* La mayora de los pacientes presenta al menos una parte de estos sntomas.

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TABLA IIISignos y sntomas observables o deducibles de la exploracin

fsica en AN

1. Baja significativa de peso. Ms del 25% del peso previo o su equivalen-te en adolescentes en crecimiento. Indice de masa corporal (Quetelet)

LA RESPUESTA ADAPTATIVA DEL MEDIO(FAMILIA Y ENTORNO SOCIAL)

Una patologa inicialmente muy bien recibida

La sintomatologa inicial de la Anorexia Nerviosa no slo es bien re-cibida por el paciente sino tambin por quienes lo rodean, en una formatan manifiesta que constituir uno de los factores decisivos en la gnesis,agravamiento y mantencin del cuadro. El propsito inicial de bajar depeso de una adolescente con discreto sobrepeso para los cnones de be-lleza de las ltimas dcadas es comprendido y apoyado por la familia queen muchos casos comparte igual preocupacin. Entre las adolescentes desimilar edad y preocupaciones no es slo aceptacin sino competencia. Sia esto se une el comienzo lento del trastorno, su inicio durante primave-ra-verano cuando miles de jvenes y no tan jvenes tratan de modelar uncuerpo ms esbelto y casi siempre moreno (en las sociedades blancas), laadolescente anorxica recibir al menos inicialmente un importante re-fuerzo social. El aumento de su actividad, la ausencia de fatiga, su fuertedeterminacin de continuar su dieta, las cada vez mejores calificaciones,su inters por los idiomas, el ballet o la gimnasia rtmica, la perfeccin desus trabajos escolares crearn una cortina de humo y tambin de envidiaante este personaje que representa de hecho valores ampliamente com-partidos, un ejemplo a imitar, una joven que se adelanta en el camino dela madurez. A la casa de la paciente llega una parte de esa informacin,la chica ha sido nombrada delegada de curso, la llaman otras nias parapreguntarle sobre estudios, las notas que siempre haban sido buenas sehacen excelentes. El nuevo curso, con frecuencia el temido 8 de E.G.B.o el ms temido an 1 de B.U.P. comienza con grandes xitos y una vo-luntad inquebrantable de ser la mejor en todo.

La chica ideal que quiere ser modelo

En el mbito de la familia, la nia redobla sus esfuerzos por agradarcolaborando activamente en todas las tareas hogareas. No da proble-mas, ni siquiera pretende salir con chicos o discutir las horas de llegadapor las noches. Su mundo es organizado, til, ordenado, limpio y soli-dario en los aspectos del diario vivir. Su habitacin es un lugar de tra-bajo infranqueable donde desentonan unos muecos y osos de peluchecon la seriedad del proyecto vital. No es raro que los padres se sientanorgullosos de la nia y un poco asustados y desarmados ante el empujede sta. Se consuelan rpidamente al compararla con el hermano ms

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vago, descuidado e irresponsable, fuente habitual de sus preocupacio-nes. Una nueva cortina de humo, de negacin evidente, que impide pen-sar y recordar. La satisfaccin de ciertos deseos conscientes puestos enla hija, buenos rendimientos, fuerza de voluntad y alejamiento de lospeligros sexuales y comportamentales de la adolescencia impiden ob-servar, durante meses en ocasiones, que estn ante una enferma.

Una patologa que favorece el olvido

A los padres, la dificultad de recordar, que a veces es muy prolon-gada, les hace casi imposible evocar que en meses previos al inicio dela enfermedad haban aumentado significativamente las discusionesde la pareja (un tercio de los casos). Que ellos como pareja tenan pro-blemas evolutivos propios de su edad, dudas con su propia corporali-dad y sexualidad, con su propio envejecimiento y el de sus padres, losabuelos, alguno de los cuales falleci en ese perodo descompensandoel sistema. El olvido se extiende a la no percepcin, tambin en el cur-so escolar anterior, de la escasa aceptacin social de la hija o de su des-proporcionado temor al fracaso quizs por ser compartido (especial-mente por el padre en nuestra experiencia). Que la separacin de lafamilia (20% de los motivos desencadenantes) un viaje de verano a In-glaterra para aprender ingls no imaginaron nunca que pudiera afec-tarles tanto, extraar de ese modo las comidas, menos an que se sin-tiera sola o abandonada u otras preocupaciones tambin normalescomo que se enamorara o presentara problemas comportamentales.(Es la madre ahora quien ms se extraa). Si continuamos con los ol-vidos, la chica y tambin los padres parecen no dar importancia a unhecho que est presente en casi todos los casos, un abandono amoro-so. Una amiga ntima que se va con un chico, o con otra chica, si avan-zamos en edad, un chico que le gusta y no le hace caso ese verano, oque sale unos das y la deja. Si extendemos el concepto, sus propios pa-dres, ms ocupados en otras cosas, de ellos mismos o de sus hermanos.

De la preocupacin al conflicto familiar

El adelgazamiento, unido a la prdida de la menstruacin empiezaprogresivamente a preocupar, la observacin del no comer ampliadoya a carnes y otros alimentos indispensables empieza a asustar y gene-ra rpidamente conflictos con la madre por atribucin cultural. Si staes ama de casa, por ser la responsable asignada, si trabaja es sometidarpidamente a enormes presiones para que deje de hacerlo. Viejos pro-

blemas de pareja no resueltos que se reactivan. (El 40% de las madresde chicas con Trastornos del Comportamiento Alimentario trabajan,solamente lo hacen el 16 % de los pacientes de otras patologas de nues-tra consulta). Es ahora el padre quien con ms frecuencia har de cm-plice de la hija, por pasividad, falta de respaldo a la madre o recrimi-nando a ambas indistintamente. Otros cmplices por desconocimientosern los mdicos quienes tendern a diagnosticar como agobio lo quees una anorexia nerviosa. La madre ser criticada desde muchos fren-tes: por la hija que la acusa de no entenderla y de querer solamente lle-narla de comida, el padre por no desarrollar correctamente sus fun-ciones y entrar permanentemente en espirales agresivas e infructuosascon la nia que le molestan, por los otros hijos que consideran que sele hace demasiado caso a la enferma e incluso por sus propios padres,especialmente si trabaja, que ya vean venir una catstrofe. Las res-puestas de las madres varan indudablemente ante el acoso, predomi-nando aquellas autoacusatorias y depresivas, ms an si exista una sin-tomatologa previa de este tipo (32 % de los casos). La patologamanifiesta del padre si bien menos frecuente, ms grave y tambin li-gada a los trastornos afectivos y especialmente al alcoholismo, quedaencubierta y ser uno de los puntos decisivos para la evolucin de laenfermedad. En poco tiempo la chica se constituir en el problema dela familia a veces, en la salvadora de la familia como sostienen al-gunos autores, especialmente cuando ya se ha hecho el diagnstico yplanteado la severidad del pronstico. En muchos casos, con esfuerzo,la familia y en mayor grado tambin los hermanos sanos se acomodana la enfermedad, se inhabilitan para enfrentarla y ponen expectativasmgicas de resolucin en el clnico que intentar resolver el problema.Es una conspiracin involuntaria donde todo queda oculto salvo la ano-rxica que es muy visible y a veces, la depresin materna.

La anorxica, el colegio y sus compaeras

En el colegio se crea otro problema, se abre un amplio espacio pa-ra la curiosidad, la emulacin y la envidia. El riesgo de otros casos deanorexia es alto y exige medidas de prevencin, as como apoyo de lospsiclogos escolares, tutores y profesores para la continuidad de losestudios de la paciente frecuentemente interrumpidos por la enfer-medad. El problema mayor no es tanto los resultados acadmicos, queal menos en las formas no bulmicas pueden mantenerse, sino el aisla-miento social, generado por la propia paciente y que se constituir enuno de los impedimentos ms serios para la recuperacin.

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La anorexia nerviosa como forma de vida

Cada vez ms centradas en su propia patologa, haciendo de su en-fermedad una forma de vida, la nia se ir quedando sola, descolga-da de su propia generacin. No adquiere o pierde las destrezas so-ciales propias de una adolescente normal. No sabr hacer uso deltiempo libre, los fines de semana y vacaciones se constituirn en si-tuaciones claramente aversivas, donde las sensaciones de soledad yabandono, sern rpidamente reemplazadas por ideaciones obsesivassobre deformacin corporal, deseos de adelgazar y restringir la die-ta. Los contactos sociales, pobres y monotemticos se restringirn alos que tengan con otros enfermos de la misma patologa y en los ca-sos cronificados exclusivamente a los padres en unos tringulos mor-tales que impiden crecer y mejorar al paciente y envejecer a los pro-genitores.

La ruptura de la equilibracin patolgica familiar como teraputica

Son stos algunos y no todos los impedimentos que deben sortearlos terapeutas de esta patologa, fuertes alianzas adaptativas que setransforman en obstculos difciles de modificar, en las que puedenenvolver a los clnicos utilizndolos completamente. Desde el conoci-miento de este tipo de organizaciones y con respecto a su eficacia, aligual que en las acomodaciones del medio interno de la paciente, hayque romperlas decididamente, sabiendo que hay que avanzar por eta-pas, desequilibrar, encontrar nuevas formas de equilibrio, para volvera desequilibrar. Es el nico camino, el final no se conoce a priori, s-lo se cuenta como aliado un deseo consciente de la paciente y tambinde sus familiares por estar bien, deseo que pese a sus ambivalenciaspersiste incluso tras aos de enfermedad.

APROXIMACION TERAPEUTICA EN ANOREXIANERVIOSA

La relacin teraputica. Paciente, familia y clnicos

Una paciente gravemente enferma pero que niega estarlo y ha al-canzado un nuevo equilibrio y hasta una identidad en la patologa pue-de aparecer especialmente difcil de abordar. Sin embargo, si se sien-te entendida, y quien la atiende, tiene experiencia o sabe aproximarse

a la enfermedad, establecer una relacin de colaboracin en el tra-tamiento de caractersticas peculiares. De una gran desconfianza pue-de pasar a una enorme dependencia. Dependencia que se extiende alequipo teraputico si est bien organizado y se distribuye en roles di-ferenciados. Es adecuado, por consiguiente, la participacin de variaspersonas en el tratamiento con funciones complementarias. Acosta(1987) y Jeammet (1989) han insistido en las caractersticas de la re-lacin mdico-paciente en esta enfermedad, afirmaciones que com-partimos.

La aceptacin de un control externo por parte de un sujeto que haperdido la nocin de medida con respecto a su alimentacin y que te-me descontrolarse en ese y otros campos, es una explicacin acepta-ble y habitualmente compartida por la familia.

Mirado as, el papel del terapeuta, contribuye a desconflictualizaral individuo y tambin su relacin familiar (Szmukler y Dare, 1991).

Conocidas y aceptadas las peculiaridades relacionales del enfermoo enferma y sus padres es posible en la mayora de los casos trabajarcon ellos/as.

PROTOCOLO DE EVALUACION Y TRATAMIENTO

Una experiencia prolongada y una casustica importante ha per-mitido sistematizar la aproximacin clnica y el tratamiento de la ANen el Hospital del Nio Jess de Madrid. Los procedimientos son si-milares a otros protocolos ampliamente difundidos (Delaney, Chato-or y Silver, 1984; Garfinkel, Garner y Kennedy, 1985; Vandereicken,1985; Kreipe, 1986) de los que se han validado numerosos aspectos ennuestro medio.

Evaluacin previa. La incorporacin del sujeto y la familia en el programa

En das sucesivos se realizan los procedimientos diagnsticos cl-nicos y de laboratorio. En ellos participan la chica o chico y sus padres,el objetivo es cerrar esta etapa tras una semana de exploracin se-cuencial, salvo en los casos, que por su gravedad deba intervenirse deurgencia.

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1. Entrevista Clnica Inicial: Familiar.Se realiza con los padresy la/el paciente. Historia clnica centrada en el trastorno de alimenta-cin y su diagnstico diferencial. La historia evolutiva y familiar ad-quiere una especial importancia, as como la personalidad premrbi-da, factores desencadenantes y de mantencin.

2. Entrevista Individual. Evaluacin Psiquitrica.Entrevistaadecuada a criterios de la CIE 10. Escala de valoracin clnica paratrastornos de alimentacin de Morgan y Russell (adaptada por Jeam-met, 1984). Tabla V

3. Cuestionarios de Trastornos de Alimentacin.Tabla VI.

4. Examen Fsico.Con el examen fsico detallado y la aperturade la curva ponderal termina el primer da de evaluacin.

5. Interconsulta a Medicina de Adolescentes.Inicio del estudiomdico y peticin de exmenes complementarios. Tabla VII.

TABLA V

Escala de evaluacin clnica de Morgan-Russel-Jeammet*

Satisfactorio satisfactorio insatisfactorio insatisfactorio1 2 3 4

AlimentacinPesoMenstruacinEstado mentalIntrospeccinSexualidadRelaciones familiaresRelaciones socialesOcupacinCondiciones adictivas

* En nuestra experiencia esta escala se aplica como entrevista estructurada al iniciodel tratamiento y posteriormente cada 6 meses en los cuatro primeros aos de evolu-cin. Cada tem est definido previamente, se completan datos con familiares y el pe-so se toma del examen fsico realizado paralelamente.

TABLA VICuestionarios utilizados en anorexia nerviosa

1. Cuestionario de actitudes ante la alimentacin de Garner y Garfinkel.(E.A.T.), 1979.

2. Cuestionario de Salud General de Goldberg (G.H.Q.), 1979.3. Inventario de Depresin de Beck (B.D.I.) 19784. Escala de Clima Social y Familiar de Moos (F.E.S.), 1984.5. Protocolo Diagnstico para Trastornos de Alimentacin de Johonson

(D.S.E.D.), 1985.

TABLA VIIPruebas complementarias

Inicial

Hemograma. Protenas totales. Proteinograma. Colesterol. Urianlisis. Creatinina. Urograma. BUN. Calcio. Fsforo. Magnesio. E.C.G. Rx de Trax.

Posterior (individualizado)

Estudio endocrino. Hierro. Transferrina. Ferritina. Ac. Flico. Zinc. Estudio inmunolgico. Amilasa. Densidad sea. CT craneal.

6. Entrevista Familiar de Devolucin y Diagnstico. La negocia-cin del Plan de Tratamiento (una semana ms tarde).En ella se con-firma el diagnstico, se explica la

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