14.técnica quirurgica de vagotomía y procedimientos de drenaje

TÉCNICA

QUIRÚRGICA DE

VAGOTOMÍA Y

PROCEDIMIENTOS

DE DRENAJE

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital de Especialidades Puebla

Dra. Silvia Meneses Cortés

R3 Cirugía General

14/08/2013 2

Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos

operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,

2007. 377-416

Las operaciones anti-secretorias

electivas en esencia inexistentes,

persisten como parte de los

recursos para tx de px

resistentes a la terapia médica

máxima y para enfermos con

perforación y sangrado.

La enfermedad ulcerosa sigue siendo la causa

más común de la perforación gastroduodenal,

con una incidencia entre 2% y 10% en pacientes.

14/08/2013 3

F. Y. Lui, K. A. Davis. Gastroduodenal perforation:

Maximal or minimal intervention?. Scandinavian Journal

of Surgery 2010;

99: 73–77,

14/08/2013 5

Reservada para las

complicaciones de la úlcera

péptica

T.T. Zittel. Surgical management of peptic ulcer

disease today – Indication, technique and outcome.

Arch Surg 2000; 385:84–96

14/08/2013 6

Ulkuschirurgie – was bleibt?, A. H. Hölscher;

Internist 2006 · 47:602–610

Para entender la importancia de los detalles

técnicos en la ejecución de las operaciones

anti secretorias es necesario apreciar por

completo:

*Las características anatómicas del nervio

vago

*La fisiología de la secreción del ácido

*La motilidad gástrica.

14/08/2013 7



2007. 377-416

VAGOTOMÍA

RESECCIÓN

-SECRECIÓN ÁCIDA DEL ESTÓMAGO

14/08/2013

14/08/2013

Fisiología de la secreción del

ácido

14/08/2013 10

FASE CEFÁLICA

14/08/2013 11

14/08/2013 12Vagotomía y piloroplastía, John L Sawyers, Shackelford, Ed.

Panamericana, 1997, Pág. 166-182

FASE GÁSTRICA

14/08/2013 13

14/08/2013 14

Vagotomía y piloroplastía, John L Sawyers, Shackelford, Ed.

Panamericana, 1997, Pág. 166-182

Anatomía del Nervio Vago

14/08/2013 15

14/08/2013 16Anatomía y Fisiología del estómago; David I. Soybel; Clínicas Quirúrgicas

de Norteamérica, 2005, Pág 875-894

14/08/2013 17

Selective Vagotomy, Antrectomy, and Gastroduodenostomy for the

Treatment of Duodenal Ulcer; Fischer, Josef E; Mastery of Surgery, 5th

Edition,2007

TIPOS DE VAGOTOMÍAS

14/08/2013 18

14/08/2013 19

http://upload.wikimedia.org/wikipe

dia/it/d/dd/Vagotomia.png

TÉCNICA QUIRÚRGICA

VAGOTOMÍA TRONCULAR

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Vagotomía troncular

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Fase cefálica

Fase gástrica

Recurrencia 1-2%

Morbilidad13-29%

Mortalidad 0.6-1.8%

Operaciones urgentes sangrado-perforación

Mulholland, Michael W. Gastroduodenal

Ulceration. Greenfield's Surgery, 4th Edition,

2006.

14/08/2013 Zolllinger’s Atlas, 8va edición

14/08/2013

MARRIE A. Techniques des vagotomies

abdominales. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris-

France, 40-292, 1998, 8

14/08/2013

14/08/2013 28

Síndrome de vaciamiento rápido

14/08/2013 29

Se caracteriza por manifestaciones

Gastrointestinales y Sistémicas, secundarias

a la destrucción del esfínter pilórico.

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La resección quirúrgica reduce el reservorio

gástrico fúndico, debilitando la capacidad de

acomodación a los alimentos, y paralelamente la

vagotomía incrementa el tono gástrico

disminuyendo nuevamente la capacidad de

acomodación.

14/08/2013

Esta alteración, produce que una gran

cantidad de quimo hiperosmolar, sea

vertido directamente en el intestino

delgado, desencadenando una respuesta

metabólica local y sistémica.

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14/08/2013

Distensión-Hipotensión

GI

VASOMOTOR

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Hipoglucemia reactiva

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Alteraciones

motoras en el

estómago:

*Pp

*Pm

*RG

-GD BI

-GY BII

-Y

14/08/2013

Zinner Michael J. Estomago y duodeno

procedimientos operatorios. Operaciones

abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA

VAGOTOMÍA SELECTIVA

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Inervación hepática esplénica

Recurrencia1-2%

Tiempo Qx 45 MIN

14/08/2013

14/08/2013

MARRIE A. Techniques des vagotomies

abdominales. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris-

France, 40-292, 1998, 8

14/08/2013

Coronaria Estomáquica

RAMA HEPÁTICA

14/08/2013

RAMA CELIACA

VAGOTOMÍA

SUPERSELECTIVA, GÁSTRICA

PROXIMAL, DE CÉLULAS

PARIETALES

14/08/2013

14/08/2013 45



Función antropilórica

Recurrencia 5-16%

Morbilidad 3-8%

Mortalidad 0.1-0.3%

Manejo electivo, úlcera en cuña

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Disección de la hoja anterior del

epiplón menor

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5-7cms

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GASTRECTOMÍA LINEAL

ANTERIOR O SEROMIOTOMÍA

ANTERIOR

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SEROSA Y

MUSCULAR

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• La incidencia de recurrencia es más baja

para los procedimientos quirúrgicos más

extensos (vagotomía troncal y

antrectomía)

14/08/2013 57

Turnage Richard H. Evaluation and Management of Patients With

Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations: A

Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003. 7: 606-

626.

14/08/2013 58




626.

El tiempo de recurrencia es

relacionada al procedimiento:

• Vagotomía troncular y piloroplastia

dentro de los primeros 3 a 5 años del

postoperatorio.

• Vagotomía de células parietales 13 años

14/08/2013 59




626.

Procedimientos quirúrgicos recomendados

para enfermedad ulcerosa recurrente

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2007. 377-416

QX INCIAL QX RECOMENDADA

LOCAL VT+A

GASTRECTOMÍA VT

VAGOTOMÍA+PILOROPLASTÍA RE-VAGOTOMÍA+ ANTRECTOMÍA

VAGOTOMÍA+ANTRECTOMÍA RE- VAGOTOMÍA+REV.

ANTRECTOMÍA

VT VT+ANTRECTOMÍA

GASTRECTOMÍA VT

PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE

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• El propósito de un procedimiento de

drenaje es preservar el píloro pero evitar

el paso por el mismo o hacerlo ineficaz.

14/08/2013 62



2007. 377-416

• Las opciones para dreneje son:

1) Dilatación pilórica

2) Piloromiotomía

3) Piloroplastía

4) Gastroenterostomía

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2007. 377-416

DILATACIÓN PILÓRICA

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PILOROMIOTOMÍA

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PILOROPLASTÍA

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14/08/2013

GAMBEE

14/08/2013

14/08/2013

BILLROTH I

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14/08/2013 73


operatorios. Operaciones abdominales. McGraw

Hill, 2007. 377-416

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2007. 377-416

BILLROTH II

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Posición del asa yeyunal

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2007. 377-416

Longitud del extremo aferente

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Anastomosis en el estómago

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2007. 377-416

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operatorios. Operaciones abdominales. McGraw

Hill, 2007. 377-416

Johnson

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Grado I

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• Ocurren en edad avanzada; se relacionan

con hiposecreción de ácido gástrico.

• Constituyen el 50-60%

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Grado II

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Grado III

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• Relacionada con un gasto de ácido

anormal, constituye el 20% de las úlceras

gástricas

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2007. 377-416

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2007. 377-416

Grado IV

Úlcera en el fondo gástrico o alta de la

curvatura menor (yuxtaesofágicas);

probablemente variantes de las tipo I.

Ulceras con una frecuencia igual o menor al

10%.

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Grado V

• Úlcera Secundaria al uso prolongado de

AINE’S; con alto riesgo de perforación y

hemorragia.

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14.técnica quirurgica de vagotomía y procedimientos de drenaje

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