Tumores de Piel

Dr. GONZALO MENDOZA DEL SOLAR

Cirujano Oncólogo RNE 9752Oncólogo Clínico RNE 9399

FACULTAD DE MEDICINA CIRUGIA I

Tumores de Piel: Contenido

1. Introducción.2. Tumores benignos de piel.3. Lesiones Pre cancerosas.4. Tumores no Melanoma.5. Melanomas.6. Sarcoma de Kaposi.7. Enfermedad de Paget.8. Carcinoma de Merckel.9. Conclusiones.

PIEL

TUMORES BENIGNOS Lunares (Nevus)

Son marcas, signos que

se encuentran en la piel

de todas las personas

sean de cualquier sexo.

En algunos casos

representan una

característica familiar, un

signo distintivo que se

transmite de generación

en generación.

TUMORES BENIGNOS Acrocordones

Pequeños colgajos de piel suaves, blandos y de color carne, o ligeramente oscuros, que aparecen generalmente en el cuello, las axilas o las ingles.

Por lo general son inofensivos, pero pueden resultar poco estéticos y además la ropa o la piel cercana puede rozarlos e irritarlos.

TUMORES BENIGNOS Angiomas

Acumulaciones de vasos sanguíneos o linfáticos anormalmente densos que, por lo general, se localizan en la piel y por debajo de ella y producen una coloración roja o púrpura.

TUMORES BENIGNOS Angiomas: nevi

flammeusi Manchas de vino de

Oporto: manchas planas de color rosado, rojo o violáceo presentes en el momento de nacer.

TUMORES BENIGNOS Hemangiomas cavernosos

Tumores abultados rojos o violáceos formados por vasos sanguíneos anormales y agrandados presentes en el momento del nacimiento.

A veces se dolorosos y hemorrágicos, después de lo cual pueden desaparecer parcialmente. Rara vez desaparecen por completo sin tratamiento.

TUMORES BENIGNOS Angiomas: arañas

vasculares Áreas de color rojo brillante,

presentan una mancha central

entre rojiza y violácea con

delgadas proyecciones que

se asemejan a patas de araña.

Al presionar sobre el punto

central (el vaso sanguíneo

que es el suministro de

sangre en un angioma en

araña) el color puede

palidecer temporalmente.

TUMORES BENIGNOS Angiomas: Hemangiomas

capilares Tumores abultados de color rojo

brillante cuyo diámetro oscila

entre 1 y 10 cm.

Aparecen poco después del

nacimiento y crecen lentamente

durante los primeros meses de

vida. Más de 3/4 partes

desaparecen por completo a los

7 años, algunas dejan un área

arrugada y de color pardusco.

TUMORES BENIGNOS Dermatofibromas

Tumores pequeños

(nódulos) de color rojo

a pardo que derivan de

una acumulación de

fibroblastos, unas

células localizadas en

el tejido blando que

está por debajo de la

piel.

TUMORES BENIGNOS Queloides

Formaciones

proliferativas de

tejido fibroso, lisas,

brillantes,

ligeramente rosadas

y con forma de

cúpula, que

aparecen sobre las

cicatrices.

Sandoval, B. “Tratamiento de queloides” Folia Dermatológica Peruana - Vol. 10 • Nº. 4 Diciembre de 1999

TUMORES BENIGNOS Rinofimia

Hipertrofia de glándulas sebáceas.

“en Catacaos,en Aplao y Arequipa donde se consume mucha chicha, hemos visto numerosos ejemplos, algunos con Rinofimia” P. Weiss

Weiss P. Geografía de las enfermedades en el Perú en relación con las zonas climáticas An Fac med. 2008;69 Supl 2

LESIONES PREMALIGNAS

Queratosis Actínica

Neoformaciones celulares que se desarrollan por excesiva exposición al sol.

Pueden dar lugar a un carcinoma escamoso.

Son muy abundantes y variados en pacientes mayores de piel clara.

Placa pequeña, áspera, de color eritematoso o amarillento.

Ca in situ intraepidérmico.

LESIONES PREMALIGNAS

Queratosis Actínica

AREVALO-SUAREZ, Fernando y ALFARO-LOZANO, Alejandro. Queratosis actínica y presencia de p53: hallazgos histopatológicos. Dermatol. peru., mayo/agosto 2006, vol.16, no.2,

p.139-142. ISSN 1028-7175.

Con escama fina, seca y adherente.

Borde bien definido. Son fáciles de

palpar. Áreas

fotoexpuestas: cara, áreas no pilosas del cuero cabelludo, orejas, dorso de manos y antebrazo.

LESIONES PREMALIGNAS

Queratosis Actínica

Nevus sebáceo de Jadassohn

Descrito en 1895.

Nevo organoide.

Congénito.

Tipo hamartoidea.

Verrucoso.

J Am Acad Dermatol 2000; 42: 263-8.

Nevus sebáceo de Jadassohn

Coloración cérea.

Crece en la

adolescencia.

J Am Acad Dermatol 2000; 42: 263-8.

Nevus sebáceo de Jadassohn

Placa alopécica.

Cara y cuero cabelludo.

Hipertrofia de glándulas

sebáceas.

Diferenciar de: queratosis

seborreica.

10% degenera

Ca.Basocelular.

Am J Dermatophatol 2000; 22 108 -18.

LESIONES PREMALIGNAS

Queratosis Seborreica• Verrugas

seborreicas• Formaciones

de color carne, pardas o

negras.• En cualquier

parte de la piel.

• Frecuente: tronco y sienes.

LESIONES PREMALIGNAS

Signo Leser - Trelat

NEJM Volume 356:2184 May 24, 2007 Number 21

LESIONES PREMALIGNAS

Queratosis Seborreica

LESIONES PREMALIGNAS

Eritroplasia de Queyrat– Enf. De Bowen

del glande.

– Placas rojas,

brillante, bien

circunscritas,

húmedas,

planas,

aterciopeladas

LESIONES PREMALIGNAS

Eritroplasia de Queyrat– Hombres mayores

de 40 años.

– Curso lento pero progresivo ; puede dar metastasis.

– Dg diferencial : afecciones inflamatorias del glande

LESIONES PREMALIGNAS

LeucoplasiaEngrosamiento

blanquecino del epitelio de las mucosas.

Placas superficiales en labios, encías, mejillas, dorso de la lengua, ano y genitales

LESIONES PREMALIGNAS

Leucoplasia Hombres > 40

años. Curso crónico y

lento. Relación con

irritación crónica (tabaco, prótesis dentales, mala higiene, etc.)

LESIONES PREMALIGNAS

Leucoplasia

Transformación maligna : 6 a 10%.

Queratoacantoma

Formaciones redondas, duras, a menudo de color carne, que presentan un cráter central

característico que contiene un material pastoso

Cáncer de Piel

Hemangiosarcoma

Los sitios de Cáncer más frecuentesCasos nuevos

1990 - 1993Hombres Mujeres

n = 12 233 n = 16 435* Tasa estandarizada por edad

Registro de Cáncer de Lima Metropolitana

1743

1049

1235

1605

702

571

562

474

365

123

351

3194

1392

2663

1043

605

643

635

461

512

347

579

350

Mama femeninaEstómago

Cuello UterinoOtros piel

PulmónPróstata

Linf.Non-Hodg.Sitio primario desconocido

LeucemiasColon

EncéfaloTiroidesHígado

20,5*

12,1*14,8

*19,3* 7,3*

6,6*5,1*

5,5*3,5*

3,8*

31,8*14,1

* 26,1*10,6

*6,3*

6,3*6,4*

4,0*

5,2*3,1*

5,1*

3,5*

ONCOLOGIA PREVENTIVA

EXPOSICION SOLAR

Protección

solar.

Pantallas.

Bloqueadores.

Horas

peligrosas.

Radiaciones

No-Ionizantes Ionizantes

Luz ultravioleta:90% Ca. Labios,50% Melanomas,80% de Ca. piel

Iones Radioactivos:1.4 % de todos los cánceres

Carcinoma Basocelular

Carcinoma Basocelular

Ubicacione

s más

frecuentes

Carcinoma Basocelular

Carcinoma Espinocelular

Carcinoma EspinocelularENFERMEDAD DE

BOWEN Variedad de

Carcinoma

espinocelular

NTRAEPIDERMICO

Invade hasta en un

5% (más

infiltrada y

nodular).

Carcinoma Espinocelular ENFERMEDAD DE

BOWENHombres de

raza blanca de edad mayor.

Relación con radiación solar, arsénico, virus.

Carcinoma verugoso de Planta de pie

Variante de carcinoma espinocelular, simula una verruga, es de crecimiento lento, cuando se ubica en la planta del pie se denomina “carcinoma cuniculatum”.

Rara mestástasis.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

RESECCION AMPLIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CIRUGIA

De MOH (1930)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CIRUGIA

De MOH (1930)

MELANOMA

1787 John Hunter

primer caso descrito.

1905 Samson

Handley, Middlesex,

Londres. The Lancet

en 1907, base del

tto. Por 50 años:

resección 5 cm.

MELANOMA: Incidencia

USA: 108,230 casos 2007.

USA: 8000 muertes en 2007.

48,290 in situ y 59,940

invasivos.American Academy of Dermatology. 2007 melanoma fact sheet

Mutaciones BRAF y N-RAS

Vías de MAP y PI3K

• MAP: Protein quinasa

Activadora de Mutágenos

• PI3K: Quinasa 3 fosfatidil-

inositol

Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003

EFECTO CARCINOGENÉTICO INDUCIDO POR UV

Fallos en la reparación del ADN

Depresión inmunológica

daño celular directo:

hiperpigmentación

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003

TEORIA DE MELANOMA INDUCIDO POR UV

Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003

CDKN2A Codifica dos proteínas con lecturas alternantes:: p16ink4a y p14ARF

MELANOMA: ABCD

MELANOMA: ABCD

MELANOMA: ABCD

MELANOMA: ABCD

MELANOMAS

Nevus Congénito

Nevus Congénito

Nevus de la unión

Extensivo Superficial El más frecuente:

70%. Frecuente en áreas

medianamente expuestas: Dorso superior, piernas dístales.

Inicio plano, luego papulares y nodulares.

Dg. Diferenial: Nevus atípico.

Lentigo Maligno

Hutchinson 1890: peca

melanótica.

10% de melanomas.

Cara de ancianos.

(80%)

Mácula de crecimiento

periférico = in situ;

presencia de pápula =

invasivo.Arch Dermatol 2009;145:418-423

Lentigo Maligno

Mejor pronóstico.

No asociados a nevus

congénitos ni

múltiples.

Asociado a: piel clara,

quemaduras solares

severas, exposición a

rayos ultravioleta.MEDUNAB 2002; 5(14):109-111

Lentigo Maligno

Forma de melanoma in situ, tratado con imiquimod por 12 semanas 8 horas diarias, remisión histológica total.

Lentigo Maligna.- N Engl J Med 2005;353:2176

Acrolentiginoso/mucoso

Plantas, palmas, uñas y mucosas.

En torno a primario cambio lentiginoso.

Melanoma Acral

MELANOMA DE MUCOSAS

MELANOMA NODULAR

10 a 15% de

melanomas.

Pápula que rápido

forma un nódulo.

MELANOMA : Sobrevida

Sobrevida 1992 y 1998

a 5 años.

Lesion localizada 96

%.

Lesion regional 60 %

Con metástasis 14 %.Cancer facts & figures 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003. (http://www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2003PWSecured.pdf)

MELANOMA : ESTADIOS

Niveles de invasión (de Clark)Nivel I - epidermis , in situ en

la membrana basal. 100%

Nivel II - dermis papilar a través de la membrana basal. 96%

Nivel III - dermis papilar, hasta la interfase reticular. 86%

Nivel IV - dermis reticular. 66%

Nivel V - grasa subcutánea. 53%

MELANOMA : ESTADIOS

Índice de BreslowEspesor del tumor• <0.76 mm

• 0.76 - 1.49

• 1.50 - 4.00

• >4.00 mm

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/melanoma.pdf

MELANOMA : ESTADIOS

TUMORAL: Espesor tumoral y ulceración. El nivel de invasión sólo impacto en melanomas delgados (1 mm).

GANGLIONAR: No. de ganglios positivos.

Adenopatías clínicas.

Ulceración o no en T primario.

METASTASIS: No viscerales mejor que viscerales.

MELANOMA : Factores pronostico

Cancer Control.  2005;12(4):223-229.H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute.

MELANOMA: TRATAMIENTO

CIRUGIA: RESECCION TRIDIMENSIONAL

LARGO

ANCHO

PROFUNDO

MELANOMA: TRATAMIENTO

La recomendación de márgenes varían

<1mm márgen de 1 cm1-4mm márgen de 2 cm>4mm márgen de 3 cm

En profundidad se debe llegar a la fascia muscular.

MELANOMA: Márgenes Quirúrgicos

D.J. Eedy Surgical Treatment of Melanoma, Br J Dermatol 149(1):2-12, 2003.

DISECCIÓN LINFÁTICA

La utilidad de la disección linfática electiva ha sido objeto de muchos debates. Los trabajos que defienden la disección electiva sugieren que la extirpación frenaría el proceso metastásico, mientras que los que se oponen sugieren que su extirpación alteraría la respuesta inmune frente al melanoma.

DISECCIÓN LINFÁTICA

• La Mayoría no ganglios palpables.• 20% metástasis ocultas ganglionares.• Presencia de ganglio positivo es el mayor factor

pronostico de sobrevida y/o recurrencia.• Ganglios positivos: 32% menos de sobrevida a 5

años que otro de similar espesor.• Conducta:

a) Disección linfática electiva.b) Disección linfática diferida.c) Mapeo ganglionar.

MELANOMA METASTASICO TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPI

A:

INMUNOTERAPI

A:

VACUNAS:

RADIOTERAPIA: