14. manejo terapéutico de lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide

CURSO DE TERAPEÚTICA MÉDICA

ARTRITIS REUMATOIDEA Y

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Dr. Julio García Reynoso

Inmunología-Reumatología

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Reumatismos

Afectación

del aparato

locomotor

Sindromes Reumatológicos

• Reumatismos extraarticulares

• Artritis

• Miositis

• Compromiso óseo

• Vasculitis

Agentes disponibles en terapia biológica

Anti-TNF

Inh de IL-1

Ac Linfocito

B

Mod. Activ de

Cel. T

Ac receptor

IL-6

ANTI-TNF

• Los tres anti-TNF, anakinra y TCZ tienen la indicación en España de uso como primer biológico en pacientes con fracaso de FAME.

• En estudios controlados de pacientes con AR y respuesta insuficiente al tratamiento con FAME (MTX) los tres anti-TNF, especialmente cuando se combinan con MTX, son superiores a ese fármaco que usado en monoterapia.

• El panel considera que los tres anti-TNF son necesarios y no intercambiables. Aunque ADA y ETN se pueden administrar en monoterapia.

• RTX y ABA están aprobados para pacientes tras fracaso de anti-TNF.

ANAKINRA

• Eficacia inferior a los anti TNF.

• Buena respuesta a la enf. Still.

RITUXIMAB

• Anticuerpo monoclonal contra el CD20 expresada en la superficie de las Cel. B.

• Produce depleción selectiva y prolongada de linfocitos.

• Eficaz en pac. Con fracaso a FAME.

• En combinacion con MTX es superior al MTX en monoterapia.

ABATACEPT

• Interfiere con la señal para activacion de linfocitos T.

• En combinacion con MTX es superior a MTX solo.

• No esta indicado como terapia de primera linea.

TOCILIZUMAB

• Ac monoclonal contra el receptor de la IL-6.

• Eficaz en pac. Con fracaso a FAME y respuesta inadecuada a anti-TNF.

Evaluación clínica, funcional y radiográfica de la AR

Actividad:

• Numero de artic. Dolorosas (NAD) y tumefactas (NAT).

• Valoracion integral de la enf. Escala (0-100).

• Reactantes de fase aguda (VSG,PCR).

DAS 28

DAÑO ESTRUCTURAL

• Evaluacion radiologica que incluya manos y pies, anualmente durante 3-4 años.

FUNCION: HAQ u otros cuestionarios por año.

• El recojo sistematico de las variables permite el calculo de los indices y permite estimar la actividad de la enf: DAS, DAS28, SDAI,CDAI

• Cada decisión terapéutica debe estar precedida por una evaluación objetiva de la actividad de la enf: DAS28 y/o SDAI. Cada 3 meses si no se consigue el objetivo y cada 6 meses si se alcanzo.

OBJETIVO TERAPEUTICO

• Remision de la AR o bajo grado de actividad.

• DAS28 menor 2.6 o 3.2 SDAI menor 5 o 11

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO INICIAL DE AR

• Tratamiento intensivo y precoz mejora la evolucion.

• Alcanzar el objetivo terapeutico lo mas precoz posible.

• Identificar los casos resistentes a terapia inicial.

• El trat. Inicial debe incluir FAME (MTX) administrar a escala rápida hasta 20 o 25 mg/sem en 8 sem.

INDICACIONES DE TERAPIA BIOLOGICA

Elegir en función de :

a. Indicación por ficha técnica.

b. Situación clínica y condiciones generales del pac.

c. Experiencia clínica.

Terapia tras fracaso a FAME

• No se logro el objetivo terapeutico.

• El pac. Recibio FAME MTX o leflunomida en monoterapia o combinacion y a dosis adecuada.

• En caso de suspension de FAME y con respuesta adecuada se recomienda nuevo ciclo antes de TB.

Terapia Biologica de Inicio

• Evaluar posibilidad de iniciar trat. Con anti-TNF o TCZ en combinación con MTX o en monoterapia en caso de CI en quienes se sospecha evolución grave.

Conclusiones

• La preocupación principal del uso de terapias biológicas es el aumento del riesgo de infecciones graves.

• El riesgo disminuye al extremar las medidas preventivas para la infección, especialmente las vacunaciones, la prevención de TBC y evitar los tratamientos concomitantes con glucocorticoides.

• No parece existir mayor riesgo de cáncer ni de mortalidad, relacionada entre otras causas con el beneficio cardiovascular que conlleva el control adecuado de la inflamación crónica.

• La capacidad de inducción de Ac. no se traduce en general en riesgo de enfermedad autoinmunitaria.

• Es preciso ponderar la magnitud del riesgo de reacciones adversas menos graves y frec., como la inducción de psoriasis paradójico, la enfermedad desmielinizante, establecer el riesgo real en embarazos.

Glomerulonefritis Lúpica

Julio García Reynoso

Servicio de Reumatología

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Considerandos

• El compromiso renal es altamente variable.

• Puede ocurrir como una o combinación de los siguientes:

- Nefritis Silente.

- Nefritis Activa

- Síndrome Nefrótico

- Nefritis Rápidamente Progresiva.

- Enfermedad Renal Crónica.

Targered Treatment of the Rheumatic Diseases. Michael H. Weisman et al.

1st edition. Copyright 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Inmunología en el diagnóstico de NL

• Systemic markers for SLE activity

anti-DNA antibodies.

C3, C4.

anti-C1q antibodies.

Inmmunology and the diagnosis of lupus nephritis. Philipp Enghard

Lupus 2009: (18): 287-290.


• Urinary markers for LN

Proteinuria

Urinary sediment.

Inmmunology and the diagnosis of lupus nephritis. Philipp Enghard

Lupus 2009: (18): 287-290.

Dysmorphic red blood cells on urinalysis

http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/b/linkTo?type=figurePage&eid=4-u1.0-B978-1-4160-9993-2..00010-2--f0010&sectionEid=4-u1.0-B978-1-4160-9993-2..00010-2--f0010&isbn=978-1-4160-9993-2&appID=NGE

Hallazgos Sedimento Urinario

http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/b/linkTo?type=figurePage&eid=4-u1.0-B978-1-4160-9993-2..00010-2--f0015&sectionEid=4-u1.0-B978-1-4160-9993-2..00010-2--f0010&isbn=978-1-4160-9993-2&appID=NGE


• Cytokines, chemokines and interstitial infiltration

CXCL10

CXCR3

IL-8

IL-2

IL-4

CD4 T cells and CXCR3 expression Inmmunology and the diagnosis of lupus nephritis. Philipp Enghard

Lupus 2009: (18): 287-290.

Copyright restrictions may apply.

Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306;

doi:10.1093/ndt/gfm775

ISN/RPS class IV-Q. The glomerulus shows endocapillary proliferation at the hilum that involves >50% of its surface area, and the uninvolved capillaries are patent




ISN/RPS class IV-G. There is global endocapillary proliferation involving virtually every capillary in the glomerulus




ISN/RPS class IV-S. The left side of the glomerulus shows endocapillary proliferation and a small cellular adhesion




The 22 patients who transfer from WHO III >=50% to class IV-G when the ISN/RPS criteria are applied are represented in this Venn diagram as class IV-Q. ISN/RPS class IV-S are biopsies (n = 22) with active and chronic lesions involving <50% of the glomerular surface area >=50% of the

glomeruli

Características histológicas basales



Características Clínicas basales



Seguimiento



DIAGNOSTICO

DE ACTIVIDAD

ENFERMEDAD


Schwartz, M. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1298-1306; doi:10.1093/ndt/gfm775

Patient survival without ESRD




Renal survival




Renal survival comparing outcome in patients with severe lupus GN




Patient survival without ESRD in patients with severe lupus GN

¿Cuándo hace su efecto?

Cyclophosphamide reaches its peak

effectiveness after approximately

16 weeks.

Clements PJ. Alkylating Agents. In:Dixon J, Furts DE, eds.

Second line agents in the treatment of rheumatic diseases.

New York.1992.

Targered Treatment of the Rheumatic Diseases. Michael H. Weisman et al.

1st edition. Copyright 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Efectos adversos

14. manejo terapéutico de lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide

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