“Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo”

Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas

“Dr. Ignacio Chávez”

>> Patología del Aparato Respiratorio <<

Titular: Dr. Alfredo Villareal Amaro

Tema: Neumopatía por Artritis Reumatoide-Lupus Eritematoso Sistémico

Expositor: Ricardo Mora Moreno

3er Año Sección 06

AR Manifestaciones Pleuropulmonares

Entre el 30-40% de los pacientes con Artritis Reumatoide clásica, presentan alteraciones pleuropulmonares.

Se han catalogado de la siguiente manera:a) Pleuritis

b) Fibrosis Pulmonar Intersticial Difusa

c) Enfermedad Pulmonar Nodular

d) Neumoconiosis Reumatoide (Sx de Caplan)

e) Arteritis Pulmonar

f) Enfermedad Obstructiva de Vías Aéreas

Pleuritis

La pleuritis es habitualmente asintomática; sin embargo, es un hallazgo frecuente en la autopsia.

En esta entidad hay engrosamiento pleural con o sin derrame, o lesiones granulomatosas de origen reumatoide.

Paciente de 40 años, sexo masculino, Dx AR, opacidad en tercio inferior de hemitórax derecho con aspecto de derrame pleural, infiltrado apical derecho.

PleuritisEl líquido pleural es típicamente exudativo y es

característico encontrar: Glucosa muy baja Proteínas: 3-7 g/dL Leucocitos: <4,000/mm3 (predominio linfocitos) Aumento de dehidrogenosa Disminución del Complemento

También se ha detectado la presencia de Factor Reumatoide y de Complejos inmunes, los cuales pueden participar en la patogenia de la lesión pleural.

Fibrosis Pulmonar Intersticial DifusaLa Fibrosis Pulmonar Intersticial Difusa asociada a Artritis

Reumatoide es igual que la forma idiopática.

Patogenia:

Aumento de reactividad de las

células mesenquimatosas

Proliferación y Fibrosis

Secundaria

Depósito de Complejos

Inmunes en la membrana

basal alveolar

Precipitación fenómenos

inflamatorios y eventualmente

Fibrosis

Fibrosis Pulmonar Intersticial Difusa

Fibrosis Pulmonar Intersticial DifusaHistológicamente se describe lo siguiente:

Engrosamiento de las paredes alveolares Hiperplasia linforreticular Infiltrado intersticial crónico

Existen 4 patrones histológicos:1) Intersticial

2) Vascular

3) Alveolar

4) Bronquial

Fibrosis Pulmonar Intersticial DifusaManifestaciones Clínicas:

Disnea progresiva Tos con expectoración escasa Estertores (principalmente basales)

Estudios Radiográficos: Infiltrados difusos reticulonodulares finos (bases pulmonares) Fibrosis intersticial (imagen de panal de abeja) Bronquiectasias

Pruebas de Función Pulmonar: Capacidad Pulmonar reducida Patrón Ventilatorio Restrictivo

Enfermedad Pulmonar NodularCaracterísticas de los Nódulos: Generalmente tienen localización

periférica. Pueden ser únicos o múltiples. Predomina en el sexo masculino. Se asocia a altos títulos de factor

reumatoide.

Histológicamente son idénticos a los nódulos reumatoides subcutáneos.

En ocasiones llegan a cavitarse y ocasionar Neumotórax o Fístulas Broncopleurales.

Enfermedad Pulmonar Nodular

Mujer de 61 años de edad con historia de artritis reumatoide, se detecta la presencia de varios nódulos periféricos en pulmón derecho

Enfermedad Pulmonar Nodular

Varón de 40 años, con antecedentes de AR seropositiva en clase funcional II y estructural III, TAC de Tórax que muestra la presencia de un neumotórax izquierdo y múltiples nódulos cavitados subpleurales.

Enfermedad Pulmonar Nodular

Nódulos periféricos y subpleurales bilaterales (flecha negra), algunos cavitados (flecha verde)

Neumoconiosis Reumatoide También conocido como “Síndrome de Caplan” La Neumoconiosis Reumatoide fue descrita por Caplan en mineros con

Artritis Reumatoide expuestos al polvo de carbón. Esta Entidad también se asocia con otros polvos minerales como el Silicio

y el Asbesto. Algunas personas que han estado expuestas al polvo presentan una

cicatrización pulmonar severa (fibrosis masiva y progresiva) que dificulta el transporte de oxígeno al torrente sanguíneo.

Los hallazgos radiográficos característicos son opacidades nodulares múltiples ampliamente distribuidas en los campos pulmonares, pero predominan en la periferia.

Sustancia Enfermedad Exposición

Polvo de Carbón Antracosis Minas de Carbón (carbón piedra)Máculas

Fibrosis masiva progresiva

Sx Caplan

Sílice Silicosis Fundiciones, chorro de arena, minas de rocas duras, corte de piedra, etc

Sx Caplan

Amianto (asbesto) Asbestosis Minas, trituración y fabricación; instalación y eliminación de aislamientos

Placas pleurales

Sx Caplan

Mesotelioma

Carcinoma de pulmón, laringe, estómago, colon

Neumoconiosis ReumatoidePatogenia:

El desarrollo de una neumoconiosis depende de:

1) Cantidad de Polvo retenido en los pulmones y vías respiratorias

2) Tamaño, forma y flotabilidad de las partículas

3) Solubilidad y reactividad fisicoquímica de las partículas

4) Posibles efectos adicionales de otros irritantes (tabaquismo)

+Concentración en el aire ambiente

+Duración de la exposición

+Efectividad de los mecanismos de limpieza

Las partículas más peligrosas son aquellas de diámetro entre 1-5 micras (pueden alcanzar vías aéreas terminales pequeñas y sacos alveolares.

Neumoconiosis Reumatoide

CarbónPigmento de carbón inhalado

Pigmento englobado por macrófagos alveolares o intersticiales

Acumulación en el tejido conectivo o tejido linfático

+Antracosis

+Máculas 1-2mm

+Nódulos >2mm

Neumoconiosis Reumatoide

Silicosis

(Cuarzo*)Sílice inhalado

Ingesta por macrófagos alveolares o intersticiales

Destrucción macrófagos

(efectos tóxicos)

+Nódulos

+Cicatrices colágenas duras

+Láminas finas de calcificación en ganglios linfáticos (cáscara de huevo)

Activación y liberación de mediadores Inf. (IL1,TNF,Fibronectina,etc)

Enfermedad fibrosante nodular

Neumoconiosis Reumatoide

Asbestosis

Serpentina (fibras rizadas y

flexibles)

+Fibrosis Intersticial difusa

+Derrame pleural

+Fibrosis Intersticial parenquimatosa*

+Cáncer Pulmón

+Mesotelioma

+Cáncer Laringe

+Etc

Anfibólica (fibras rectas, rígidas y

frágiles,8x0.5 micras)

Mayor parte de asbestos utilizados

en la industria

Menos frecuentes, pero más patógenos

Impactación en conductos

respiratorios superiores,

eliminación mucociliar, desaparición gradual

Alineación torrente de aire, llegada zonas profundas, penetral cél. Epiteliales, paso

al intersticio

Activación de Macrófagos alveolares e intersticiales, liberación de

factores quimiotácticos y

mediadores fibrogénicos

Paciente masculino 54 años, obrero en contacto con asbesto

(Fibrosis intersticial difusa,

parenquimatosa)

Neumoconiosis ReumatoideManifestaciones clínicas:

Tos Dolor e inflamación articular Nódulos Reumatoides Disnea Sibilancias

El Síndrome de Caplan rara vez produce problemas respiratorios o discapacidad grave, pero este puede incrementar el riesgo de contraer Tuberculosis.

Neumoconiosis Reumatoide

Arteritis Pulmonar La Arteritis Pulmonar conduce

a hipertensión arterial pulmonar.

Esta asociada con el “Fenómeno de Raynaud”

Enfermedad Obstructiva de Vías Aéreas Además de la afectación pleuropulmonar, en ocasiones se produce una

obstrucción de las vías respiratorias debida a Artritis Cricoaritenoidea o a la presencia de Nódulos Laríngeos.

Tratamiento Los objetivos del Tratamiento de la AR, son:

1) Alivio del dolor

2) Disminución de la inflamación

3) Protección de las estructuras articulares

4) Mantenimiento de la función

5) Control de la afectación sistémica

Tratamiento AINES: Se pueden utilizar en el tratamiento de la AR, debido a la

capacidad de estos fármacos de bloquear la actividad de la enzima COX y por lo tanto de la producción de prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos, poseen propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas.

Ácido Acetilsalicílico, es el AINE más eficaz en el Tx de AR

Tratamiento Antirreumáticos modificadores de la enfermedad (ARME): Estos producen

efectos directos de tipo antiinflamatorio o anlagésicos mínimos e inespecíficos (requiere administración junto con AINE).

La aparición de los efectos beneficos de los ARMES requieren semanas o meses.

Producen Mejoría clínica en los signos serológicos (Disminuye títulos de FR, niveles de Proteína C reactiva, VSG.

Metrotexato* Compuestos de Oro D-penicilamina Sulfasalazina

Tratamiento Neutralizadores de TNF-alfa: Estos fármacos administrados por vía

paraenteral, son muy eficaces contra los signos y síntomas de la AR, en los pacientes que no han respondido al Tx con los ARME.

Sin embargo, el uso de estos aumenta el riesgo de infecciones graves y la aparición de Anticuerpos anti-ADN.

Infliximab (Ac Monoclonal múrido/humano frente TNF-alfa) Etanercept (Receptor TNF-alfa tipo II unido a IgG1)

Tratamiento Inmunodepresores: Son eficaces para el Tx de AR, con efecto terapeutico

similar a los ARME (pero no más eficaces que estos últimos)

Producen diversos efectos tóxicos.

Estos fármacos se deben reservar para aquellos pacientes que no responden al Tx con ARME

Azatioprina Leflunomida Ciclosporina Ciclofosfamida