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Las publicaciones acerca del tratamiento anal-gsico y sedante en la pancreatitis aguda sonescasas y en general bastante antiguas. Se des-criben las vas por las que circula la informacinde la sensibilidad dolorosa del pncreas, los dis-tintos frmacos segn el punto de estas vas enque ejercen su accin, sus caractersticas favo-rables e indeseables, y los mtodos de adminis-tracin ms adecuados en este entorno clnico.Se revisa particularmente, a la luz de las mejoresevidencias disponibles, la polmica accin delos opiceos sobre la presin en el interior de lasvas biliares.

PALABRAS CLAVE: pancreatitis aguda, opiceos, analgesia,sedacin, epidural, analgesia controlada por el paciente.

ANALGESIA AN SEDATION IN ACUTEPANCREATITIS

References about sedation and analgesia foracute pancreatitis are scarce and, generally anti-ques. In these review, we describe the pancreaticpathways for pain sensitivity, the target of eachuseful drug, its favourable or harmful side-ef-fects, and the optimal administration of methodsin this clinical theater.

We particulary review the polemic action ofopioids on the biliar tree pressure, with the bestavailable evidences.

KEY WORDS: acute pancreatitis, opioids, analgesia, sedation,epidural, patient-controlled analgesia.

INTRODUCCINCada vez es ms notorio que el tratamiento ade-

cuado del dolor sigue siendo una asignatura pen-diente para la mayora de los profesionales mdicos,sin que los intensivistas estemos excludos. El dolores muy frecuente en nuestras unidades de medicinaintensiva, bien sea causado por factores obvios,como la ciruga, los politraumatismos, o los proce-sos inflamatorios de todo tipo, o por otros no tanevidentes, como los drenajes, las vas, los catteres,las aspiraciones endotraqueales, la fisioterapia respi-ratoria, los cambios posturales, o por el contrario, lainmovilidad prolongada. Sin embargo, si se comparala importancia que este problema tiene subjetiva-mente para el enfermo, y las consecuencias fisiopa-tolgicas del dolor1 (entre ellas el desencadenamien-to de mltiples mecanismos hiperadrenrgicos yhormonales de tipo catablico, el aumento del con-sumo de oxgeno, la facilitacin de fenmenos trom-boemblicos o la inmunosupresin, cortejo que seha denominado respuestas de estrs) con la escasapresencia de publicaciones sobre analgesia en el m-bito de la medicina intensiva, y con las tcnicas deanalgesia empleadas en la mayora de nuestras uni-dades2, creemos que la afirmacin del primer prra-fo est plenamente justificada.

Si nos circunscribimos al campo de la analgesiaen la pancreatitis aguda, el panorama es similar. Lanecesidad de la analgesia es reconocida en prctica-mente cualquier texto sobre tratamiento de la pan-creatitis, pero pocos de ellos emplean ms all deunas pocas lneas; la cantidad de publicaciones quepueden recogerse en bsquedas en bases de datos in-formatizadas como Medline es muy escasa y en ge-neral se trata de textos con cinco o ms aos de anti-gedad. Una bsqueda realizada en enero de 1999en Medline, bajo la combinacin [(analgesia ORpain) AND pancreatitis] (en su ttulo) encontr so-lamente 149 publicaciones. Cuando se especific

Analgesia y sedacin en la pancreatitis agudaJ. GIL CEBRINa, M.P. BELLO CMARAb, J.C. RODRGUEZ YEZa Y A. FERNNDEZ RUIZa

Servicios de aCuidados Crticos y Urgencias y de bAnestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz. Espaa.

Correspondencia: Dr. J. Gil Cebrin.Avda. de Cdiz, 102. 115000 El Puerto de Santa Mara. Cdiz. Espaa.Correo electrnico: [email protected] aceptado el 19-XI-2001.

Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

que deban referirse a la situacin aguda (acute),quedaron reducidas a 17. Eliminando aquellas dedi-cadas al diagnstico del dolor abdominal y a otrassituaciones no relevantes para la revisin, quedaronnicamente seis que se referan al tratamiento deldolor en pancreatitis aguda. Excepto dos, de 1990 y1991, respectivamente, todas ellas eran anteriores.Incluso, en publicaciones recientes dedicadas a laanalgesia3, los problemas son los mismos: escasaextensin y vetustez de las referencias.

Por ello nos pareci interesantes revisar, a la luzde los conocimientos actuales sobre fisiologa deldolor, las posibilidades teraputicas de que dispone-mos para proporcionar analgesia en esta entidad tanfrecuente en nuestras unidades.

EL PROCESO NOCICEPTIVOEl dolor es percibido por el individuo como con-

secuencia de la activacin de una serie de termina-ciones nerviosas diseminadas por todo el organismo,sensibles a variaciones bioqumicas, trmicas, o me-cnicas de su entorno que producen dao tisular.Estas terminaciones se denominan receptores noci-ceptivos. Los llamados receptores unimodales reac-cionan solamente ante algn tipo de estmulos noci-ceptivos, mientras que los polimodales reaccionanante varios tipos de estmulos. Las terminacionesnerviosas pertenecen a fibras del tipo A, y sobretodo a fibras C, con mielinizacin escasa o nula, res-pectivamente, y velocidades de conduccin bajas4.

Los nociceptores de los rganos perifricos estnlejos de ser simples interruptores del inicio de latransmisin nociceptiva. Por contra, estas terminalesson capaces de liberar una amplia serie de sustanciasqumicas que, entre otras acciones, producen esti-mulacin adicional del propio receptor, y reclutana receptores silenciosos habitualmente inactivos5que por ser en general polimodales, producirn sen-sacin dolorosa ante estmulos variados.

Las neuronas bipolares que transmiten las sensa-ciones dolorosas entran en las astas posteriores de lamdula espinal, donde establecen conexin conotras neuronas que transmitirn la informacin noci-ceptiva hacia centros superiores. Esta transmisinno es en absoluto pasiva, sino que los estmulos quellegan por las fibras aferentes son sometidos a pro-fundas transformaciones de filtrado, codificacin,integracin y redireccionado hacia unas u otras delas estructuras superiores. A su vez, determinadoscentros superiores influirn sobre la progresin delos estmulos nociceptivos, con lo que se conformaun cada vez ms rico panorama de posibilidades deinfluir teraputicamente, precisamente a travs delas astas posteriores medulares, en la percepcin fi-nal de los estmulos dolorosos.

El asta dorsal de la mdula espinal est organiza-da histolgicamente en zonas que fueron descritaspor Rexed6, por lo que habitualmente se denominanlminas de Rexed. Las fibras transmisoras del dolorse diseminan a la entrada, y parte de ellas pasan allado contralateral. Esto puede justificar la condicin

ms difusa del dolor visceral7. La mayor parte de lamodulacin de los estmulos aferentes parece reali-zarse a travs de las interneuronas de la lmina II,denominada sustancia gelatinosa de Rolando.Particularmente las denominadas clulas limitantesde Cajal, de carcter excitador, reciben aferenciasprimarias tctiles y nociceptivas, y de fibras descen-dentes de ncleos supraespinales, mientras que susaxones cruzan hasta la lmina I, modificando lasdescargas de las neuronas de esta capa, cuyos axo-nes son el origen de los haces espinotalmicos, ymodulando, por tanto, la transmisin de los impul-sos nociceptivos8.

La complejidad bioqumica del asta posterior nodesmerece de la anatmica, y la llegada de estmu-los por las fibras aferentes al asta posterior provocala liberacin de una serie de neurotransmisores esti-muladores (sustancia P, neurocinina, colecistocini-na, pptido relacionado con el gen de la calcitonina,bombesina, vasopresina y una serie de aminocidosexcitatorios, fundamentalmente L-glutamato y N-metil-D-aspartato), que activan receptores glutami-nrgicos del tipo de NMDA9, o depresores, mono-aminas y opiodes, de la transmisin a las neuronas.

La mayora de las vas de transmisin nociceptivadel asta posterior cruzan la comisura anterior y as-cienden por la regin anterolateral formando los ha-ces espinotalmico, espinorreticular y espinomesen-ceflico. Algunas vas ipsilaterales pueden actuarcomo alternativas. Desde centros superiores, funda-mentalmente desde la sustancia gris periacueductal yla zona rostral ventromedial del bulbo, se proyectanneuronas descendentes que finalizan fundamental-mente en la sustancia gelatinosa de la lmina II, quetambin mediante neurotransmisores monoaminrgi-cos, opioides endgenos y aminocidos inhibitorioscomo el GABA y la glicina, pueden disminuir o in-hibir la transmisin de los impulsos nociceptivos.

Los mecanismos ntimos de la liberacin y accio-nes de estos numerosos mediadores estn lejos deestar bien caracterizados, aunque se sabe que su libe-racin es dependiente del calcio. Cualquier mecanis-mo que impida la entrada del calcio a la clula a tra-vs de los canales del calcio dependientes de voltajedisminuir la liberacin de los neurotransmisores ex-citatorios y, por tanto, la transmisin del impulso no-ciceptivo. Por ello, se han empleado con xito blo-queadores de los canales del calcio, agonistasopiceos y agonistas 2-adrenrgicos. Los propiosneurotransmisores excitatorios ponen en marcha unmecanismo iniciado por la activacin de la fosfolipa-sa C que finaliza por la activacin transcripcional dediversos genes que codifican la produccin de ppti-dos opioides endgenos y taquicininas. Se produceun aumento de la permeabilidad de los canales depotasio, que, al permitir la salida de ste, producenuna hiperpolarizacin de la membrana, con lo que latransmisin de los impulsos nociceptivos posterioresse ve dificultada.

Por tanto, si deseamos producir analgesia, podra-mos actuar a escala perifrica, en el entorno de lasterminaciones libres que constituyen los receptores

GIL CEBRIN J, ET AL. ANALGESIA Y SEDACIN EN LA PANCREATITIS AGUDA

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nociceptivos, impidiendo la sntesis de mediadoresprocedentes del cido araquidnico (antiinflamato-rios no esteroides [AINE], corticoides, capsaicina,inhibidores de la NO sintetasa, etc.), antagonizar elefecto de otros pptidos como la serotonina o bradi-cinina, impedir la despolarizacin de los receptoresmediante anestsicos locales, o antagonizar los neu-ropptidos excitatorios con antagonistas especficosde la sustancia P o del pptido relacionado con elgen de la calcitonina. Aunque quiz los opiceos ylos antagonistas 2-adrenrgicos tengan tambin ac-cin en estos territorios perifricos, su efecto se pue-de utilizar en analgesia mayoritariamente en la inte-gracin medular, donde tienen efectos claramenteinhibitorios10. Aunque los antagonistas de los ami-nocidos excitatorios y los de la colecistocinina po-dran utilizarse tericamente, en general todava es-tn en el terreno experimental. La manipulacin delas sinapsis cerebrales es todava ms compleja y nose dispone por el momento de frmacos especficos.

LA TRANSMISIN DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS

El pncreas recibe inervacin simptica, parasim-ptica y sensorial. Casi toda la inervacin aferenteviaja con el sistema simptico, recorriendo el plexocelaco hasta llegar a las clulas del asta dorsal de T5a T12. Casi toda la inervacin sensorial del pncreasproviene del sistema esplcnico izquierdo, pero al-gunas fibras esplcnicas derechas cruzan la lneamedia para inervarlo. El nervio vago tambin inervala vscera, pero la vagotoma no alivia el dolor pan-cretico, por lo que es dudoso que sus fibras lo me-dien. En contraste con el sistema nervioso somtico,en el visceral no existe distincin precisa entre re-ceptores sensoriales nociceptivos y no nociceptivos.Al parecer, cuanto ms intenso, y ms receptores re-cluta el estmulo, ms se transforma ste de inocuo anocivo, por sumacin central en la mdula. Por ello,la lesin localizada de una vscera abdominal nosuele ser nociva, mientras que la estimulacin gene-ralizada, como la distensin de un rgano hueco o lainflamacin s causa dolor. El dolor atribuido a in-flamacin pancretica a menudo se irradia al trax oa los flancos, y causa espasmos reflejos de la mus-culatura de la espalda, que aparecen como conse-cuencia de la convergencia del sistema nervioso so-mtico con aferentes viscerales en el asta medulardorsal. Las respuestas simpticas descendentes oca-sionadas por la percepcin dolorosa producen unaserie de alteraciones indeseables, como leo, taqui-cardia, agitacin, hipertensin, aumento del consu-mo de oxgeno, etc., que pueden ser yuguladas, almenos en parte, con una buena analgesia.

La teraputica analgsica de la pancreatitis hadescansado hasta hace poco tiempo fundamental-mente en el empleo de analgsicos intravenosos. Elmodo de administrarlos y la aparicin de otras tcni-cas de igual o mayor eficacia, con menores riesgos,ha cambiado recientemente el panorama, por lo quecreemos que deben ser incorporadas progresivamen-

te en el arsenal de nuestras unidades de medicina in-tensiva.

ANALGSICOS DE ACCIN PERIFRICADesde el punto de vista prctico, de todos los posi-

bles frmacos que podran emplearse por va intrave-nosa en los receptores perifricos, para inhibir la trans-misin de la sensacin dolorosa en la pancreatitisaguda, los nicos empleados en clnica son los AINE.

La fosfolipasa A2 tiene un papel patognico en lapancreatitis aguda. Su actividad srica se correlacio-na con la gravedad y aumenta al mximo en la formanecrosante. Lgicamente los AINE debieran ser ti-les al inhibir la cascada del cido araquidnico que esestimulada por la fosfolipasa A2; no obstante, sloparecen tiles en la pancreatitis aguda leve3. El grupode los frmacos analgsicos, antipirticos y AINEest formado por un conjunto de compuestos qumi-camente muy heterogneos, que tiene en diverso gra-do estas tres propiedades. Aunque todos ellos tienenun mecanismo de accin comn: la inhibicin de laciclooxigenasa, un complejo enzimtico que transfor-ma el cido araquidnico en endoperxidos cclicos,a partir de los cuales se sintetizan varios tipos de ei-cosanoides (prostaglandinas, prostaciclina y trombo-xanos), posiblemente ejerzan otras acciones a escalacelular que contribuyan a sus acciones. Los diversosgrupos qumicos son los salicilatos (aspirina, salicila-mida), los paraaminofenoles (paracetamol), las pira-zolonas (fenilbutazona, metamizol), los derivados delcido propinico (ibuprofeno, ketoprofeno), los deri-vados del cido actico (indometacina, aceclofenaco,ketorolaco), los del cido antranlico (cido flufen-mico), los oxicams (piroxicam, tenoxicam) y los delcido nicotnico (clonixina)11. La accin analgsicaes de moderada intensidad. Si bien guarda relacincon la dosis, la pendiente de esta relacin es pequea,por lo que el mximo de eficacia de un AINE se con-sigue a dosis doble o como mucho triple de la habi-tual, y el efecto mximo alcanzable es muy inferior alque se consigue con los opiceos (efecto techo). Sueficacia analgsica no guarda relacin con su eficaciaantiinflamatoria, ni hay relacin clara entre potencia antioxigensica y analgsica. Su accin es fundamen-talmente perifrica, es decir, en las propias termina-ciones nerviosas sobre las que actan los mediadoresliberados en el proceso inflamatorio o en la lesin, yposiblemente bloqueando la activacin de los neutr-filos. Muchos de ellos son antiagregantes, y algunosson uricosricos, por competencia renal en el trans-porte de cidos. Como grupo pueden lesionar la mu-cosa gastroduodenal, produciendo erosiones o lcerascon sus complicaciones (hemorragias o perforacin).Nuevamente no hay relacin estricta entre potenciade inhibicin de la ciclooxigenasa y la frecuencia deulceraciones, aunque aquel factor es fundamental enla aparicin de stas. Producen retencin de sodio yagua, y pueden precipitar la insuficiencia renal, en elcaso de situaciones de bajo flujo renal, en que el ri-n se defiende produciendo una mayor cantidad deprostaglandinas, o empeorar cuadros debidos a reten-


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cin de lquidos, como hipertensin arterial (HTA) oinsuficiencia cardaca. Su consumo prolongado pue-de dar lugar a la llamada nefropata intersticial poranalgsicos que termina con necrosis papilar e insufi-ciencia renal crnica. Con cierta frecuencia protago-nizan reacciones alrgicas o seudoalrgicas (de ex-presin similar, pero en las que no intervienenfenmenos inmunitarios), que no suelen evidenciarreacciones cruzadas con otros AINE. Las reaccioneshematolgicas en conjunto son infrecuentes, perodada la profusin con que se utilizan estos productos,hay que tenerlas presentes. La mayor parte de ellasson debidas a fenmenos de naturaleza inmunitaria,como la agranulocitosis, la anemia aplstica, la trom-bocitopenia o la anemia hemoltica.

De los AINE, posiblemente convenga detenerseen el metamizol, debido a su extendido uso enEspaa. A dosis de 2 g se alcanzan ya los efectosmximos, comparables a dosis bajas de opiceos (6-8 mg de morfina). Produce menor agresin a la mu-cosa gstrica que otros AINE y parece tener una li-gera accin relajante de la fibra lisa muscular, por loque es til, solo o asociado con espasmolticos, endolores de tipo clico. Realmente el metamizol esun profrmaco, y son sus productos de hidrlisis 4-metil-aminoantipirina, y 4-aminoantipirina los quetienen actividad antiinflamatoria. La vida media delos metabolitos activos es de unas 3-6 h, y puedenduplicarse con la edad. Sus reacciones adversas msfrecuentes son la agranulocitosis y la anemia aplsti-ca, aunque su incidencia real en Espaa parece msbaja que en otros pases; a dosis elevadas puede pro-ducir hipotensin. Puede emplearse 1-2 g/6-8 h porva intramuscular o intravenosa. No obstante, su ac-cin analgsica no es lo suficientemente potentecuando el dolor es intenso, y debera emplearse enestos casos asociado a opiceos menores o sedantes,que potencian algo sus acciones.

No creemos que haya sitio para ningn otroAINE en la analgesia de las pancreatitis agudas,aunque podra utilizarse tambin ketorolaco, que tie-ne accin ms analgsica que antiinflamatoria, conlos mismos problemas que el metamizol, es decir,un bajo techo teraputico (30 mg por va intramus-cular tienen una eficacia comparable a la de 10 mgde morfina, pero ya no aumenta si se incrementa ladosis), y las acciones indeseables de los AINE.

ANALGSICOS DE ACCIN CENTRALEntre stos pueden utilizarse los opiceos, los es-

timulantes 2, y ms recientemente una serie de po-lipptidos y alcaloides sintetizados a partir de vene-nos animales o vegetales, muy prometedores, peroque estn en su mayora en fases iniciales de experi-mentacin, por lo que nos referiremos fundamental-mente a los primeros.

OpiceosSon frmacos empleados con fines analgsicos

desde la ms remota antigedad. Algunos, como la

morfina, son de origen natural, y la mayora de losutilizados en clnica actualmente son sintticos. Paralos farmaclogos, se denominaran opiceos sola-mente a aquellos frmacos naturales o sintticos ex-trados estrictamente del opio. La inmensa mayorason frmacos sintticos, a los que se denominaraopioides. Su estructura es muy variable: la morfinaes un derivado pentacclico, mientras que otros sonhexa, tetra, tri, bicclicos, algunos son derivados dela 3-3 difenil propilamina, de la aminoetralina, oaun de otras cadenas como la hexahidroazepina o elciclohexano12. No obstante, todos ellos actan sobreuna serie de estructuras celulares que constituyenlos receptores opiceos. Desde el punto de vista fun-cional se distinguen varios tipos de stos, en depen-dencia de su activacin mediante diversos tipos deopioides, o su bloqueo con determinados antagonis-tas. Aunque su subdivisin vara segn los autores,los ms aceptados se exponen en la tabla 1.

Desde el punto de vista de su utilizacin en la cl-nica, se distinguen los agonistas puros, de accinfundamental sobre los receptores , cuyo prototipopodra ser la morfina, los agonistas-antagonistas,que actan fundamentalmente sobre los receptores, y son agonistas dbiles, o incluso antagonistasde este receptor, cuyo prototipo ms conocido po-dra ser la pentazocina, los agonistas parciales, queactan sobre receptores , pero con una eficacia mu-cho menor que la de los agonistas, con un represen-tante tpico: la buprenorfina, y finalmente los anta-gonistas, con afinidad por los receptores opiceos, alos que se ligan, pero no activan, impidiendo portanto la accin de otros opiceos sobre el receptor.El frmaco prototpico es la naloxona13.

Los opiceos ms utilizados para el tratamientoanalgsico de las pancreatitis agudas son: la morfi-na, la meperidina, y recientemente el tramadol.Otros, incluso ms potentes, se emplean fundamen-talmente en anestesiologa, como el fentanilo, el al-fentanilo y el sufentanilo, por lo que apenas hare-mos referencias a ellos.


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TABLA 1. Opioides: tipos de receptor y accionesmediadas

Receptor Acciones mediadas

Analgesia, bradicardia, sedacin, depresinrespiratoria, euforia, dependencia fsica.Antidiuresis. Liberacin de prolactina y ACTH

Analgesia dbil. Depresin respiratoria.Posiblemente bradicardia. Liberacin de hormonade crecimiento

Analgesia dbil. Depresin respiratoria. Estmulo de circuitos gratificantes y, por tanto, dependenciafsica. Posiblemente sedacin. Diuresis de agualibre. Liberacin de ACTH

Disforia. Delirio, alucinaciones, taquicardia. HTA Respuesta al estrs. Acupuntura. Se activa por la

-endorfina, pero parece contribuir poco a laanalgesia por opiceos

ACTH: hormona adrenocorticotropa; HTA: hipertensin arterial.


MorfinaEs sin duda alguna el ms verstil y el ms utili-

zado para el tratamiento del dolor, tanto agudocomo crnico, por numerosas vas de administra-cin. Aunque es absorbido por va oral, su biodispo-nibilidad es baja, y muy dependiente del fenmenode primer paso por el hgado, por lo que vara am-pliamente entre individuos. Por va intravenosa, lanica viable en la pancreatitis, se alcanza con rapi-dez el mximo efecto analgsico, con una duracinde 2-3 h. Por ello, cuando se desea que el efectocontine, suele emplearse la infusin continua. Esmuy hidrosoluble, y su volumen de distribucin esde 1 a 4,7 l/kg. Se une a protenas en un 36%. Comotodos los opiceos produce depresin respiratoria.Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO),los neurolpticos, los hipnticos, el alcohol y los re-lajantes intensifican sus efectos depresores, ascomo los de otros opiceos. Favorece la liberacinde ADH, por lo que puede reducir la eficacia de losdiurticos. Produce constipacin y puede producirretencin urinaria.

Petidina o meperidinaAl contrario que la morfina, produce una cierta

actividad anticolinrgica, por lo que ha sido preconi-zado su uso en el clico biliar. No obstante, tienemayor cardiotoxicidad y neurotoxicidad, lo que im-pide incrementar las dosis como puede hacerse conla morfina u otros opiceos. Aumenta la sensibilidaddel aparato laberntico, por lo que las nuseas y v-mitos, y los mareos y vrtigos son ms comunes quecon la morfina. Su actividad es menor, y 60-100 mgcorresponden a la de 10 mg de morfina. La duracindel efecto es algo menor (2-4 h). Su volumen de dis-tribucin es alto, de 200-300 l/kg. Su aclaramientoes de origen heptico. La norpetidina, su metabolitodesmetilado, es eliminado muy lentamente y, aun-que su actividad analgsica es la mitad que la de lapetidina, tiene el doble de actividad convulsionante,por lo que hay que tener precaucin con las dosis re-petidas. Al eliminarse este metabolito fundamental-mente por el rin, puede acumularse en caso de in-suficiencia renal. Por su accin vagoltica puede darlugar a taquicardias y arritmias. Al elevar las dosisaparecen signos de excitacin y agitacin, delirios,alucinaciones y convulsiones. Dado que en generalla analgesia en las pancreatitis puede ser necesariadurante varios das, a pesar de su posible efecto fa-vorable en la presin de las vas biliares, creemosque no es aconsejable su uso, sobre todo, cuandoexisten otras alternativas ms favorables.

BuprenorfinaEs un agonista parcial que puede utilizarse por

va sublingual o parenteral. A dosis de 0,4 mg pro-duce una analgesia similar a la de 10 mg de morfina.Por la larga duracin de su efecto, debida a una len-

ta disociacin de su receptor, puede administrarse enintervalos mayores (6-8 h) que los de la morfina. Laabsorcin por va sublingual es bastante lenta, y lasmximas concentraciones plasmticas precisan deunos 200 min para ser alcanzadas, por lo que no cre-emos que esta va sea adecuada para la administra-cin en el dolor de la pancreatitis aguda. Por va pa-renteral, las concentraciones mximas se alcanzanen pocos minutos. Es un frmaco de estrecho mar-gen teraputico que adems no es antagonizado porla naloxona, por lo que la posibilidad de incrementarlas dosis es escasa. No obstante, parece que su ac-cin sobre las vas biliares es menor, como corres-ponde a su menor accin sobre los receptores .

TramadolEs un derivado del ciclohexano, disponible en

Espaa desde hace pocos aos. Su afinidad porprcticamente todos los receptores opiceos es baja,del orden de 10 veces inferior a la de la codena,aunque su poder analgsico es slo de 5-10 vecesmenor que el de la morfina. Como sta, la actividadanalgsica es central, con un fuerte componente es-pinal.

Es un opiceo algo diferente, porque la naloxonaantagoniza solamente una parte de sus efectos, loque sugiere que parte de la analgesia es obtenida porotro mecanismo, posiblemente por un efecto inhibi-dor de la recaptacin de monoaminas como la 5-HTy la noradrenalina que, hemos visto, inhiben latransmisin de los impulsos nerviosos de carcternociceptivo14. Deprime menos la actividad respirato-ria que la morfina, probablemente porque tambines menos potente. La estabilidad cardiovascular, conlas dosis habituales, es buena. La duracin del efec-to es parecida a la de la morfina, y es metabolizadaen el hgado formando varios productos, uno de loscuales, el ortodesmetiltramadol es activo. Un 80%se elimina va renal de forma inalterada, por lo quepuede acumularse en casos de insuficiencia renal.Produce con cierta facilidad nuseas, vmitos, hipo-tensin ortosttica con taquicardia e irritabilidad. Engeneral creemos que puede utilizarse cuando el do-lor sea menos intenso, solo o acompaando a AINE,aunque no le encontramos ventajas evidentes sobrela morfina bien dosificada y posiblemente contribu-ya al suministro de una analgesia insuficiente.

La polmica de la accin de los opiceos sobre la presin en vas biliares

En la analgesia de la pancreatitis con opioidesexiste siempre la polmica a causa de su efecto so-bre el tono del esfnter de Oddi, lo que conlleva unaumento de la presin en la va biliar. Todos losagonistas opiceos ocasionan este aumento de lapresin en va biliares, en un efecto dependiente dela dosis, de las concentraciones plasmticas delopiceo, y mediado al parecer por el receptor . Suimportancia clnica no se conoce, y los estudios sue-


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len ser muy antiguos15,16, a veces con observacionesanecdticas, y con un pequeo nmero de pacientes.En general, parecen coincidir en que las consecuen-cias clnicas de este aumento de presin en el rbolbiliar son escasas, excepto en algunas ocasiones, enque pueden producir un dolor similar al de clico bi-liar17-20. De hecho, publicaciones recientes siguen re-comendando su utilizacin21. En inyecciones nicas,el aumento de presin de las vas ha demostrado serefmero, de unos pocos minutos22, aunque estudiosen animales indican que este tiempo puede ser mslargo23. Los escasos estudios en humanos, se hanefectuado empleando tcnicas muy variadas, algu-nas de ellas con reproductibilidad escasa. La mayorparte emplean manometra intraoperatoria24-28, a tra-vs del tubo en T de Kher29-32 o en el curso de unacolangiopancreatografa retrgrada endoscpica(CPRE)33-36. Empleando mediciones ecogrficas se-riadas, no se han podido encontrar cambios signi-ficativos en el dimetro de las vas biliares tras la in-yeccin de mrficos37. La mayor parte de losestudios han sido efectuados en enfermos sin pro-blemas pancreticos, por lo que el significado clni-co es incierto. No obstante, las evidencias disponi-bles, si empleamos los estudios realizados medianteCPRE, que parece por ahora el mtodo ms adecua-do, y con la salvedad antes citada del escaso nmerode enfermos includos, indican que la morfina y lapentazocina parecen incrementar la presin intralu-minal en vas biliares, que la meperidina, al poseerun efecto anticolinrgico, antagonizara parte de laaccin mediada por receptores opiceos y tieneefectos variables, y que la buprenorfina y el trama-dol no causan cambio o stos son mnimos. Contodo, la buprenorfina tiene un efecto analgsico dis-creto, y las dosis empleadas de tramadol son bajas(50 mg), por lo que la evidencia para este ltimofrmaco es todava ms dbil. Se ha publicado quela hidroximorfina ejercera una accin menor sobreeste esfnter3, pero no hemos encontrado estudiosque lo avalen; por otra parte, no est comercializadaen Espaa (en Europa solamente en Alemania eIrlanda), y en los pases en que s lo est, no parecetener ventajas importantes sobre la morfina.

Forma de administracinAunque prcticamente todos los opiceos pueden

administrarse va oral, siendo su absorcin y biodis-ponibilidad por esta va muy diferente de unos aotros, en la analgesia general de la pancreatitis, lava de eleccin es sin duda la intravenosa. Las dosisinicial y el intervalo para repetirla pueden verse enla tabla 2.

Analgesia controlada por el paciente (ACP) frente a administracin convencional

Desde hace algunos aos, ha comenzado a utili-zarse una nueva forma de administracin de losanalgsicos en clnica. Se trata de la ACP, o analge-

sia controlada por el paciente, cuyo concepto fuedescrito en 1968 por Sechzer, al evaluar la buenarespuesta obtenida con pequeos bolos de mrficosintravenosos a demanda del paciente38. La tcnicadepende de una bomba de infusin especial que per-mite administrar una dosis inicial determinada, se-guida o no por una infusin continua. El propio pa-ciente, en relacin con su estado de analgesia, puedeordenar a la bomba, mediante un pulsador, nuevosbolos de una cantidad predeterminada del analgsi-co. Para evitar sobredosis, la demanda del pacienteest sometida a unos intervalos de bloqueo, dentrode los cuales, por mucho que el paciente demandeuna nueva dosis, la bomba no obedecer, aunque re-gistrar en su memoria las demandas. La revisin deestas demandas puede permitir a los terapeutas ele-gir nuevas dosificaciones o nuevos intervalos debloqueo que correspondan a las necesidades de cadapaciente. Estas dbiles dosis a intervalos relativa-mente frecuentes, permiten al enfermo mantener sugrado de dolor en la estrecha banda entre una zonainferior, en que persiste cierto dolor, y la superior,en que aparecen la somnolencia y la depresin respi-ratoria. Los parmetros que hay que conocer, en to-dos los modelos de bombas son: el analgsico a em-plear, la concentracin de ste en la jeringa oreservorio de la bomba, la dosis inicial o de carga, sise va a emplear una infusin basal continua, y a quvelocidad, y la dosis incremental o de demanda, quese inyectar cada vez que el paciente lo desee, si elintervalo de bloqueo se lo permite. Este intervalo esuna medida de seguridad, y estar de acuerdo con lasemivida de eliminacin del frmaco. Existen estu-dios que parecen demostrar que la perfusin conti-nua no reduce especialmente el nmero de deman-das, y la probabilidad de aparicin de depresinrespiratoria es mayor39. Muchos modelos permitenprogramar tambin una dosis mxima en un interva-lo de tiempo prefijado (4 o 24 h), a partir de la cualla bomba cesara de infundir el mrfico. Aunque sehan utilizado virtualmente todos los opiceos, lamorfina sigue siendo el frmaco ms empleado parala PCA, ya que el alfentanil, remifentanil y fentanil,con su accin tan breve, precisan bolos ms frecuen-tes, o de una infusin de base con sus inconve-nientes; otros como la buprenorfina o la nalbufina,por su carcter de agonistas parciales, alcanzan suefecto techo con rapidez, y otros, como la pentazoci-na o el tramadol, tienen los mismos efectos que lamorfina, pero a dosis mayores, y su precio es mselevado.

En el caso de la morfina, una pauta inicial paraprogramar la bomba puede ser de 1 mg/ml, en bolos


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TABLA 2. Administracin de opiceos por vaintravenosa

Opiceo Dosis inicial Intervalo

Morfina 5-10 mg 4-6 hMeperidina 60-100 mg 2-4 hTramadol 100-150 mg 6-8 h


de 3-4 mg (ml) hasta conseguir un nivel de analge-sia aceptable; si se opta por infusin continua, 1ml/h, en bolo de 1-2 ml, y un tiempo de cierre o blo-queo de 5 min. Como en cualquier administracinaguda prolongada de opiceos, debe tenerse monito-rizado al paciente, sobre todo la SaO2, y las frecuen-cias cardaca y respiratoria. Los problemas suelenser muy escasos. La tcnica exige explicar al enfer-mo cul es el objetivo de la bomba y su manejo, porotra parte sencillsimo para l. En general parecepreferible utilizar bolos altos y tiempos de cierre lar-gos, que bolos pequeos y posibilidad de demandamuy frecuente, ya que si el paciente no logra analge-sia con cierta rapidez, puede perder la confianza enel sistema. Ello no conlleva mayores peligros, yaque los enfermos reducen la frecuencia de deman-das. Las ventajas del sistema son la individualiza-cin de las dosis de analgesia, la menor cantidad deanalgsico total, una sedacin escasa en general,disminucin de la ansiedad del paciente, al que se ledota de un instrumento para su propio alivio, y dis-minuye las complicaciones y el tiempo de enferme-ra dedicado a la analgesia. Tiene, como inconve-nientes, que requiere de un paciente colaborador, yque haya sido instrudo por el personal de enferme-ra de los fines y funcionamiento de la bomba. Portanto, no es adecuado para pacientes inconscientes opoco colaboradores. El coste es ms elevado, al re-querir un aparato, y su eficacia depende del buenfuncionamiento de ste.

Otros frmacos de accin central

Este apartado incluye a frmacos mucho menosutilizados, y con los que la experiencia en el trata-miento concreto del dolor de la pancreatitis aguda esescasa. Alguno de ellos, como la ketamina, pue-den ser tiles en algunas circunstancias concretas;otros como la clonidina, pueden permitir la disminu-cin de las necesidades de opiceos, y dos nuevasseries de analgsicos se encuentran an en fase ex-perimental, pero tienen perfiles prometedores.

La ketamina es un frmaco del grupo de las aril-cicloalquilaminas con acciones analgsicas potentes.Produce adems sedacin, inmovilidad, amnesia, yun estado de indiferencia hacia el medio, similar alque se consigue con la neuroleptoanalgesia, perocon un nico frmaco. Por ello ha sido utilizado fun-damentalmente en anestesiologa en lo que se hadado en llamar anestesia disociativa. Su accin anal-gsica parece ejercerse en los ncleos talmicos ydel sistema lmbico, y parece tener un ligero efectoopiceo, pues algunas de sus acciones pueden serantagonizadas por la naloxona. Tiene una cierta ac-cin simpaticomimtica, manteniendo la presin ar-terial, por aumento de las resistencias perifricas yde la frecuencia cardaca, por lo que podra emplear-se en situaciones de hipotensin o shock. Como de-rivado que es de la fenciclidina, puede ocasionarcuadros agudos de alucinaciones y delirio, que pue-den aparecer poco despus de su administracin, y

reaparecer incluso semanas despus, sobre todo enlos adultos, en los que son extraordinariamente fre-cuentes. La aparicin de estos cuadros puede mini-mizarse con el empleo asociado de benzodiacepi-nas40. Su accin antagonista sobre los receptores delglutamato permite su empleo en inyeccin epidural,aunque no es muy utilizado por esta va.

La clonidina es un agonista 2-adrenrgico conacciones hipotensoras y ligeramente sedantes. Suaccin analgsica se ejerce en los receptores espina-les y supraespinales, disminuyendo la liberacin deneurotransmisores excitatorios (sustancia P, pptidorelacionado con el gen de la calcitonina) al mismotiempo que hiperpolariza las membranas de la neu-rona postsinptica, inhibiendo o dificultando latransmisin de los impulsos nociceptivos. Produceanalgesia dependiente de la dosis, tanto si se admi-nistra por va intravenosa como intramuscular, sub-aracnoidea o epidural, y a dosis de 1-15 g/kg enbolo es eficaz en todo tipo de dolores de moderadaintensidad. Incrementa el efecto analgsico de losopiceos, sobre todo cuando ambos frmacos se ad-ministran por va epidural o espinal. El efecto seacompaa de cierta sedacin y de hipotensin, aun-que a dosis bajas combinada con opiceos estosefectos acompaantes son escasos. La dexmedeto-midina es un compuesto de accin similar, que pare-ce algo ms selectivo, pero no conocemos que estcomercializado en nuestro pas.

El SNX-111 o zinocotide es un bloqueador de loscanales de calcio voltaje-sensitivos de tipo N, que in-tervienen en la modulacin de las sensaciones dolo-rosas. Se trata de un producto de sntesis elaborado apartir de uno de los centenares de compuestos queforman el veneno de algunos caracoles de aguas tro-picales, concretamente del gnero Conus (C. magus,C. geographicus). Est ya en fase 3, es decir, ensa-yos controlados en humanos, y por ahora tiene unaeficacia superior a la de la morfina, sin tolerancia, yes eficaz tanto en dolor agudo, como crnico, comoneuroptico41-47. Se administra por va intrarraqudea.

La epibatidina, un compuesto sinttico, similar alveneno de algunas ranas tropicales (Epipedobatestricolor) ha demostrado actividad analgsica de cor-ta duracin, sin tolerancia ni dependencia, originadaa travs de la activacin de receptores nicotnicosneuronales48-54. La epibatidina como tal es muy txi-ca, pero un compuesto similar, el ABT-418, tieneuna actividad de 30 a 70 veces superior a la de lamorfina, sin causar depresin respiratoria ni trans-tornos gastrointestinales.

Ambos compuestos son muy prometedores, y te-ricamente podran estar muy indicados en la analge-sia de la pancreatitis, por su ausencia de efectos so-bre las vas biliares, pero todava no se dispone deinformacin adecuada.

Analgesia locorregionalUna forma de solventar los problemas indesea-

bles de la administracin de opiceos por va gene-


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ral es el empleo de stos o de anestsicos localesmediante su inyeccin en estructuras que permitenyugular el dolor de origen pancretico con escasadosificacin y, por tanto, tambin con escasos efec-tos secundarios. Dos tcnicas nos permiten una anal-gesia eficaz por mtodos locorregionales.

Epidural

La inyeccin en el espacio peridural de las met-meras antes citadas (T5-T12), de analgsicos opice-os o anestsicos locales, bloquea la transmisin delos impulsos nerviosos ascendentes de carcter noci-ceptivo, con dosis de opiceos mucho menores quelas que se precisaran para yugular el dolor por vageneral. Por otra parte, las escasas dosis necesariaseliminan la preocupacin por su efecto en la presinde la va biliar20.

Creemos que la tcnica ms aconsejable en laUMI, es la insercin de un catter epidural por valumbar, que es siempre mucho ms sencilla que elabordaje torcico. La tcnica ha sido descrita enmultitud de publicaciones55-57, por lo que no estima-mos necesario entrar en ello. El catter debe ser in-sertado unos 3 cm en direccin ceflica, con la tc-nica habitual. Existen kits preparados al efecto, ydebe proveerse siempre al catter de filtro antimi-crobiano de 0,22 , y efectuar inexcusablemente unadosis de prueba con 3 ml de un anestsico local an-tes de comenzar la inyeccin del frmaco elegido,para asegurarse de que la punta del catter est enespacio epidural. Aunque virtualmente cualquieropiceo podra ser introducido por esta va, creemosque el ms aconsejable en la pancreatitis sigue sien-do la morfina, ya que, por su carcter hidrfilo, tien-de a ascender a metmeras ms altas, consiguiendoanalgesia suficiente con una puncin lumbar. En ge-neral, dosis bajas, de 4-5 mg suelen producir analge-sia eficaz, que comienza aproximadamente a los 45min, y puede durar alrededor de 8 h o ms. El volu-men de disolucin del opiceo no parece ser deter-minante de la analgesia. Otros opiceos utilizadosson el fentanilo y la buprenorfina, y ms reciente-mente el tramadol y el alfentanilo. En general, al serms liposolubles, son de accin ms rpida y tienenmenor tendencia a producir depresin respiratoriapor migracin rostral, pero por la misma razn, pre-cisan que el catter est colocado cercano a las me-tmeras a analgesiar, perdiendo as la ventaja que eneste aspecto tiene la morfina. Adems de la analge-sia, se consigue eliminar el espasmo reflejo, el leoinducido simpticamente, y la respuesta neuroendro-cina. En su defecto, puede emplearse una dosis ini-cial de 5-8 ml de bupivacana al 0,25%, mantenien-do despus una perfusin continua, regulada segnla respuesta. Cuando se espera que sea necesaria lainfusin durante varios das, como suele ser el caso,a veces convienen ms anestsicos locales de accinms corta y menos liposolubles, como la lidocana ola mepivacana al 0,5%, unos 15 a 35 mg/h. El em-pleo de dosis elevadas de anestsicos locales suele

acarrear con cierta frecuencia hipotensin, lo que enla pancreatitis suele ser indeseable. Por ello, cree-mos que la primera eleccin debe ser la del mrfico,solo o acompaado de dosis ms bajas (al 0,125%)de bupivacana, a 6-10 ml/h. Las contraindicacionesa la tcnica son el shock o hipovolemia, la infeccinen el lugar de la puncin o la sepsis, las alteracionesde la coagulacin o el tratamiento anticoagulante.Tambin una enfermedad neurolgica preexistente ouna deformidad espinal muy grave.

Las complicaciones son bastante escasas: pun-cin dificultosa; puncin vascular (aproximadamen-te un 1% de los casos); puncin de la dura (menordel 1%), analgesia incompleta, en cuyo caso quizhaya que emplear otra tcnica o revisar las dosis;bloqueo epidural extenso, por sobredosificacin ab-soluta o relativa del analgsico o anestsico local, obloqueo subaracnoideo masivo, por puncin inad-vertida de la dura, a menudo por soslayar la pruebainicial con anestsico local. La hipotensin es relati-vamente frecuente (ms con los anestsicos localesque con los opiceos, aunque no suele ser un proble-ma si se monitoriza al paciente). Puede aparecerbradicardia, si se alcanzan las fibras cardioacelera-doras que nacen entre T1 y T4, o tambin, si la hipo-tensin es importante, por reflejo de origen auricu-lar. La retencin de orina ocurre a causa del bloqueode S2-S4 y en la pancreatitis no suele ser relevante,ya que el enfermo suele estar sondado.

Interpleural

La analgesia interpleural se obtiene mediante laintroduccin de anestsicos locales entre las pleurasparietal y visceral. Fue introducida en 1984 porKvalheim y Reiestad58,59 para obtener analgesia post-operatoria, pero posteriormente ha sido utilizada conxito para el tratamiento de sndromes dolorososagudos y crnicos originados en vsceras del abdo-men superior, fundamentalmente en la vescula y enel pncreas.

La cavidad pleural es virtual. Solamente unos po-cos mililitros de lquido pleural sirven para el fcildeslizamiento de ambas hojas pleurales entre s,aunque existe una secrecin continua, de aproxima-damente 100 ml/h, que es reabsorbida prcticamenteen su totalidad por la pleura visceral.

El material necesario puede obtenerse de algunascasas comerciales en forma de kit, o prepararlo mo-mentos antes de proceder a la tcnica.

Tcnica60,61: se pinta con antisptico la piel de lazona del hemitrax izquierdo elegida para la pun-cin. No parece existir diferencias en cuanto a suxito o a la eficacia de la analgesia obtenida tanto sila puncin se efecta en la lnea media axilar, comosi se hace en las lneas axilares anterior o posterior.Tampoco hay que efectuarla en un espacio intercos-tal concreto, aunque suelen preferirse los interme-dios, del quinto al noveno, y de ellos, el que sea mscmodo para el paciente concreto y el operador. Sedelimita la zona mediante campos estriles, y el


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operador, que vestir gorro, mascarilla, bata y guan-tes estriles, efectuar un habn cutneo con agujadel 25G con lidocana al 1-2% en la zona del espa-cio intercostal elegido. Cambiando luego la agujapor una intramuscular, seguir infiltrando anestsicopor planos, hasta tropezar con el borde superior dela costilla inferior. Retirando entonces ligeramentela agu-ja, e inclinndola ligeramente hacia arriba,penetrar 2-3 mm ms, e infiltrar el espacio inter-costal.

Tras dejar unos minutos para que comience la ac-cin del anestsico, se efecta una pequea incisinen la piel de la zona anestesiada, mediante la hoja debistur, para facilitar la introduccin de la aguja de Tuohy. Se prepara la jeringa de vidrio con 8-10 ml de suero fisiolgico, y se conecta a la llave detres vas, asegurndose previamente que el catterpasa fcilmente por el interior de esta llave. Se in-troduce la aguja de Tuhoy sin su fiador, lentamente,para pasar justo rozando el borde superior de la cos-tilla inferior. Durante este paso, la boca de la llavede tres vas opuesta a la aguja debe estar cerrada, yabierta la boca en ngulo recto conectada a la jerin-ga. En el momento de entrar en el espacio pleural lapresin negativa de ste aspira con rapidez el suerofisiolgico, y el mbolo desciende62. Es el momentode cerrar la lleve de tres vas, introducir por el pabe-lln la punta del catter, abrir la llave e introducir elcatter en el espacio pleural unos 6-7 cm (los catte-res suelen estar marcados para mantener el controldel segmento introducido). Sin mover ya el catter,se extrae el conjunto aguja de Tuhoy-llave de tresvas-jeringa, y se le inserta al catter su pabelln. Seaade a ste el filtro antibacteriano, y puede proce-derse a fijar aqul a la piel con un punto de seda. Sepone un yodforo en pasta en la incisin, y se tapala zona con apsitos estriles.

Aunque puede utilizarse prcticamente cualquieranestsico local, hemos obtenido buenos resultadoscon la bupivacana al 0,5% con adrenalina. Puedeelegirse entre utilizar bolos de 15-20 ml cada 6-8 h,o bien un bolo inicial de esta cantidad, seguido deuna perfusin contnua de 5-6 ml/h mediante bombade infusin.

Se realiza una placa de trax tras el procedimien-to, para detectar la aparicin de un posible neumot-rax, la complicacin, junto con la puncin inadverti-da de un vaso intercostal, ms frecuente.

Los resultados son muy a menudo espectaculares,y el dolor desaparece de forma casi instantnea, conmuy buena calidad de analgesia, sobre todo cuandose emplea la infusin continua. Con la infusin in-termitente, algunos enfermos precisan acortar algoel intervalo entre dosis sobre lo recomendado ante-riormente.

Los problemas son escasos, habindose descritoalgunos neumotrax de escasa cuanta que rara vezprecisan drenaje. Con la tcnica descrita, el suero fi-siolgico que entra desde la jeringa cuando la agujade Tuohy penetra en el espacio pleural previene encierto modo la puncin de la pleura visceral, al per-mitir que sta se aparte. Con todo, debe tenerse a

mano material para proceder a un drenaje pleural.La otra complicacin, tambin infrecuente si se si-gue una tcnica correcta, es la puncin del paqueteintercostal, con la aparicin de hemorragia.Tampoco suele ser importante, pues la aguja deTuhoy es bastante roma, y ms bien suele lesionarseel paquete en la anestesia local.

El mecanismo de accin todava no est claro,aunque se cree que por difusin se bloquean los afe-rentes intercostales, y muy probablemente los gan-glios de la cadena simptica63, produciendo un blo-queo en cierto modo similar a la infiltracin delganglio celaco, pero de forma ms fcil.

Las contraindicaciones son, por supuesto, la aler-gia al anestsico local elegido o a otros de su grupo;la fibrosis pleural, porque limita la facilidad de difu-sin del anestsico; la existencia previa de derramepleural; la infeccin en la zona de insercin del cat-ter, y la ventilacin mecnica, que aumenta el riesgode causar un neumotrax en la introduccin del ca-tter.

Si la infusin se mantiene durante varios das,puede aparecer taquifilaxia, y precisarse dosis mselevadas, o un acortamiento del intervalo entre bolos.

Bloqueos del ganglio celaco

El bloqueo del plexo celaco es una opcin enaquellos enfermos en que no ha sido eficaz o haycontraindicaciones para emplear la va extradural ono se considera el bloqueo interpleural. Tambin hasido empleado en enfermos con pancreatitis agudade etiologa alcohlica, con historia de adiccin aopiceos, en los que la administracin de estos fr-macos incluso por va epidural puede ser ineficaz64.El catter se inserta va lateral izquierda, dejndoloen posicin pre o paraartica. Creemos que la tc-nica es suficientemente compleja como para que sea realizada por un anestesilogo experto en blo-queos regionales, ya que en raras ocasiones se po-dr disponer de un intensivista con la suficien-te experiencia como para realizarla sin riesgos parael paciente. Se puede administrar de forma conti-nua bupivacana al 0,5% a un ritmo de 6 ml/h, obien a dosis bolo intermitentes de 20 ml que elimi-nan el dolor de 6 a 12 h.

SEDACINMientras que, como se afirmaba en la introduc-

cin, la analgesia es un tema que debe experimentarun abundante desarrollo en nuestras unidades demedicina intensiva, antes de poder considerarlocomo ptimo, en el captulo de sedacin existe unconsenso considerablemente mayor, ya que los fr-macos son mejor conocidos, se aplican mayoritaria-mente escalas de medicin de la sedacin y existenpocas controversias. En la pancreatitis las necesida-des de sedacin son muy similares a las de otras en-tidades nosolgicas, y las particularidades son esca-sas, por lo que dedicaremos a su descripcin un


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espacio considerablemente menor.En la pancreatitis aguda, es posible precisar seda-

cin fundamentalmente en tres situaciones: a) comocoadyuvante en la analgesia; b) como coadyuvanteen la ventilacin mecnica, y c) en el caso de apari-cin de sndrome de abstinencia alcohlica.

Aunque la variedad de frmacos disponibles esamplsima, la experiencia ha ido seleccionando s-tos. Frmacos de amplio uso hasta hace pocos aos,como el diazepam y el pentotal sdico en perfusin,apenas si se emplean en la actualidad por existirotros de perfil ms favorable. Realmente slo dos otres frmacos son de uso corriente en la mayora denuestras unidades, por lo que limitaremos nuestradescripcin a ellos.

Propofol

Es el 2,6-diisopropilfenol, un anestsico intrave-noso que, como otros anestsicos, a dosis bajas tienepropiedades hipnticas y sedantes, accin ansiol-tica, y cierto grado de amnesia antergrada65. Su eficacia como sedante es similar a la del midazo-lam66. A las dosis utilizadas en la UCI no tiene propiedades analgsicas. Parece tener capacidadantioxidante67,68, probablemente por su semejanzaestructural con la vitamina E, aunque no est clara laimportancia de esta cualidad a las dosis empleadasen clnica. Su accin es muy corta, con una vida me-dia de 1,8 a 8,3 min, debida a la redistribucin, se-guida de una distribucin secundaria de 34-64 min.Su accin es de comienzo rpido, en 1-2 min, y suefecto es breve, de 10 a 15 min, debido a su rpidapenetracin en el sistema nervioso central y su re-distribucin consiguiente en los lpidos corporales.Por ello, se recomienda administrarlo solamente enperfusin, comenzando con 0,5 mg/kg/h, titulandosu accin mediante incrementos de 0,3-0,5 mg/kg/hque pueden cambiarse cada 5-10 minutos. Lo habi-tual es alcanzar dosis de mantenimiento de 0,5 a 3mg/kg/h, aunque no son raras las necesidades demayores dosis, hasta 8 mg/kg/h, ya dosis considera-das anestsicas.

Es metabolizado fundamentalmente en el hgado.La infusin durante largo tiempo, acaba producien-do acumulacin en los tejidos y una prolongacin dela vida media de eliminacin hasta de 300-700 min.No obstante, el aclaramiento plasmtico sigue sien-do alto, de 1,4 a 1,8 l/m, por lo que todo el frmacoque entra en el compartimiento vascular es elimina-do con rapidez; de ah el rpido despertar una vezcerrada la infusin. Los ancianos tienen un menorvolumen de distribucin, y menor aclaramiento, loque hace necesario dar dosis ms bajas. No parececausar problemas en caso de insuficiencias hepticao renal, aunque estos enfermos parecen ser ms sen-sibles a sus efectos69. Es muy lipoflico, por lo quese administra en una emulsin de aceite en fosfolpi-dos que proporciona 1,1 kcal/ml. En el caso de laspancreatitis, que estos lpidos estn formados funda-mentalmente por cidos grasos de cadena larga pue-

de ser tambin un inconveniente, puesto que estetipo de cidos grasos parece estimular la secrecinde colecistocinina. Requiere una va dedicada, por-que tiene bastantes incompatibilidades fisicoqumi-cas y la posibilidad de infeccin es grande, lo quepor otra parte hace aconsejable el cambio de equiposde infusin cada 12 h. Produce hipotensin, bradi-cardia y dolor cuando se inyecta en vas perifricas.Los aportes nutricionales deben ser reevaluados70.Es preferible su administracin por va central.

Midazolam

Es una benzodiazepina de accin corta. Tras suadministracin por va intravenosa sufre un cambioestructural que produce un compuesto lipfilo quepenetra con gran facilidad y rapidez en el sistemanervioso central, produciendo sedacin en 2,5-3min, similar a la del diazepam. Debido a redistribu-cin, tiene un descenso rpido de su concentracinsangunea, y por tanto su accin termina con rapi-dez. Ello conlleva la necesidad de infusin continuapara mantener la sedacin. Pueden ser necesariosuno o dos bolos previos para conseguir una sedacinadecuada antes de comenzar la infusin. En generalse requieren infusiones de 2-5 mg/h para manteneruna sedacin adecuada, pero pueden ser precisas do-sis mucho ms elevadas71. Como todas las benzodia-cepinas, ocasiona amnesia antergrada. Tiene unmetabolito activo, el 1-hidroximetil-midazolam, quetiene una vida media similar al midazolam, por loque ambos pueden acumularse, sobre todo en el an-ciano o en pacientes con enfermedad renal, insufi-ciencia cardaca congestiva, o con valores bajos dealbmina srica72-74. Tras detener la infusin, los pa-cientes pueden permanecer sedados todava variashoras o das75. Desarrolla tolerancia tras varios dasde utilizacin, y algunos pacientes pueden experi-mentar reacciones de deprivacin horas o das trasdetener la infusin. No est claro si conviene dismi-nuir la perfusin lentamente o de forma abrupta. Esposible prevenirlas mediante la administracin deuna benzodiacepina de accin larga a dosis bajas.

Lorazepam

Es una benzodiazepina de accin intermedia, me-nos lipoflica que el diacepam, que alcanza un picoen aproximadamente 30 min tras su administracinintravenosa. Como todas las benzodiacepinas, oca-siona amnesia antergrada. Al ser menos lipoflicoque el diazepam, se reduce tambin su volumen dedistribucin y evita una acumulacin. Parece que eldespertar es ms rpido que en los pacientes a losque se ha administrado midazolam76. Es metaboliza-do por glucuronoconjugacin heptica y no tienemetabolitos activos. Su eliminacin no se ve altera-da, sin embargo, cuando existen transtornos hepti-cos o renales. La dosis habitual en adultos es de 10mg/h. Puede darse un bolo de 0,05 mg/kg cada 2-4 h


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al comienzo. Puede administrarse en bolos o en per-fusin continua, y su vida media de eliminacin esmuy parecida en ambos casos. Puede administrarsesin diluir en una jeringa por una va central.Desgraciadamente no est comercializado en nues-tro pas en forma intravenosa.

Hemineurina*Denominada tambin clometiazol, es la fraccin

tiazlica de la vitamina B1. Tiene acciones sedan-tes, hipnticas y anticonvulsionantes77. Es muy uti-lizado en Europa para el tratamiento del Deliriumtremens y los sndromes de abstinencia alcohli-cos, y habitualmente no suele ser considerada parala sedacin en otras enfermedades aun cuando superfil es relativamente favorable. Se utiliza en per-fusin (solucin comercial de 4 g en 500 ml) co-menzando con 25-60 mg/min (3-7,5 ml/min) hastaconseguir una sedacin suficiente, pasando des-pus a una dosis de mantenimiento de 4-8 mg/min/0,5-1 ml/min).

Es un frmaco de amplio ndice teraputico, quepuede producir ligera taquicardia e hipotensin,pero que como todos los sedantes, en la sobredosifi-cacin puede producir apnea e insuficiencia respira-toria. Se acumula en la insuficiencia renal crnica yen la insuficiencia heptica. Como la vitamina B1,puede dar lugar a fenmenos anafilcticos en perso-nas alrgicas.

Entre sus ventajas hay que incluir que es amplia-mente conocido y utilizado; que produce escasa de-presin respiratoria; que tiene un amplio ndice tera-putico, y que es barato. Como desventajas, laposible alergia, y el exceso de lquidos que puederepresentar. Su pH bastante alcalino (excipienteNaOH) aconseja infundirlo por una va central o unavena de grueso calibre.

En resumen, aunque existe considerable contro-versia en la bibliografa acerca de las ventajas deuno u otro de estos sedantes78-82, creemos que a fa-vor del midazolam estn la amnesia antergrada, laposibilidad de administrarlo por va perifrica, lamenor cantidad de interacciones y la menor posibili-dad de infecciones; en contra, la posibilidad de apa-ricin de tolerancia y de abstinencia, un despertaralgo ms lento y el tener un metabolito activo.

A favor del propofol est el comienzo de la ac-cin y el despertar ms rpido; en contra, la admi-nistracin de alto contenido calrico, la necesidadde una vena central, la mayor cantidad de interac-ciones, la ms frecuente posibilidad de infecciones,la escasa amnesia, la aparicin frecuente de hipoten-sin y taquicardia, y de dolor cuando se administraen vena perifrica, y la necesidad de cambio del sis-tema cada 12 h. En el caso de pancreatitis se podra

aadir tambin la desventaja del vehculo lipdico abase fundamentalmente de cidos grasos de cadenalarga.

A favor del lorazepam est la vida media entre ladel midazolam y la del diazepam, el no tener meta-bolitos activos, la posibilidad de administrarlo tantoen bolos o en infusin, y el coste econmico. Encontra, que no est comercializado en forma inyec-table en el mercado espaol.

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