1.2.2.a. s04 diseño metodológico original

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Diseño Metodológico.Estudios Epidemiológicos

Diseño Metodológico.Estudios Epidemiológicos

OBJETIVOS

1. Conocer las principales tipos de estudiosepidemiológicos

2. Diefernciar entre estudios descriptivo yanalíticos

Al finalizar la sesión 4, el participanteserá capaz de:

Tipos de estudios epidemiológicosEstudios descriptivosEstudios analíticos

CONTENIDOTIPOS DE ESTUDIOS

Ensayo clínico

Ensayo de campo

Ensayo común deintervención

Estudio de cohorte

Estudio Caso-Control

Transversales

Experimentales

NoExperimentales

(observacionales)

ESTUDIOSEPIDEMIOLOGICOS

EnsayoClínico

Aleatorio

Estudio Experimental

¿Asignación Aleatoria?

Estudio Observacional

¿Grupo de comparación?

EnsayoClínico NoAleatorio

Estudio Analítico Estudiodescriptivo

¿Dirección?

Estudio deCohortes

Estudio deCasos y

Controles

EstudioTransversal

Si No

Si NoSi No

Exposición yResultado en el mismomomento

Exposición ResultadoExposición Resultado

Diseños EpidemiológicosThe Lancet 2002

¿Asigna el investigador laexposición? Tipos de Estudio Epidemiológico

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Basado en los objetivos de lainvestigación

Existe unahipótesis definida

a priori

Estudiodescriptivo

Estudioanalítico

SINO

-Usados para buscar asociaciones(causales o no)

-Frecuentemente utilizan basesde datos preexistentes

-En epidemiología la hipótesisfrecuentemente es que una exposicióncausa un efecto.

-Frecuentemente requieren larecolección de información nueva

-Asociaciones no causales usualmenteno son de interés

Los resultados de muchos estudiosanalíticos se pueden organizar de la

siguiente forma

a b

c d

¿Ocurre efecto?

SI NO

SI

NO

¿Expuesto?

ESTUDIO TRANSVERSAL DETAMIZAJE

Presentacondición

y exposición

PresentaExposición pero

no condición

Presentacondición perono exposición

No presentacondición

ni exposición

a b c d

-Grupos de comparación formados en base a la presencia o ausencia del eventode interés y de la exposición.

-No permite determinar incidencia en expuestos y no expuestos.

-No permite estimar riesgo relativo, pero si prevalencia relativa

-Mal diseño para estimar causalidad.

Diseño de un estudio de CohorteTIEMPO

Dirección de la investigación

PoblaciónPersona sin laenfermedad

Expuestos

No Expuestos

Con enfermedad

Sin enfermedad

Con enfermedad

Sin enfermedad

ESTUDIO DE COHORTEPoblación

En riesgo? Excluido

Expuesto No Expuesto

DesarrollaEvento?

DesarrollaEvento?

a b c d

NO

SI

Seguimiento SeguimientoSi No Si No

Diseño de un estudio de casos ycontroles

Casos(persona con laEnfermedad)

Controles(persona sin laEnfermedad)

Población

Expuestos

No Expuestos

Expuestos

No Expuestos

TIEMPO

Dirección de la investigación

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ESTUDIO CASO CONTROL

DesarrollóEvento (caso)

Expuestopreviamente?

a b

NOSI

c d

NOSI

Expuestopreviamente?

No desarrollóEvento (control)

Comparación de ventajas y desventajasde estudios caso-control y cohorte

Caso-control Cohorte

Eficiencia para eventos raros Buena Mala

Eficiencia para exposiciones raras Mala Buena

Eficiencia para períodos deinducción largos

Buena Mala

Eficiencia para estudio simultaneode varias exposiciones

Buena Mala

Eficiencia para estudio simultaneode varios efectos

Mala Buena

Permite estimar riesgo absoluto No Si

Costo Relativamentebajo

Caro (no si esretrospectivo)

Duración Rápido Lento

Estudios Transversales


La encuesta transversal es un diseño deinvestigación epidemiológica de uso frecuente.

También llamados encuestas de prevalencia.

Su diseño considera aspectos relacionados con:

La población que se estudiará, Los sujetos de quienes se obtendrá información La información que se busca captar.

Estudios Transversales Se dirigen primordialmente:

Al estudio de la frecuencia y distribución de eventos de salud yenfermedad (estudios descriptivos)

El número de enfermos con diabetes en la población en unmomento dado.

el promedio de edad de hombres y mujeres que utilizaron ono utilizaron servicios de salud por trimestres, etc.

A explorar y generar hipótesis de investigación (estudiosanalíticos).

la relación entre alcoholismo (exposición) y violenciaintrafamiliar (evento)

La relación entre actividad física (exposición) y obesidad(evento)


Población Muestra

Enfermos expuestos

Enfermos no expuestos

Sanos expuestos

Sanos no expuestos

Momento del TiempoAnálisis puntual

a b

c d

a + c b + d

a + b

c + d

Enfermos

Exposición

+

-

+ -

OR = a x d / c x b

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Ventajas

- Eficientes para estudiar la prevalencia- Es flexible para explorar asociaciones entre

múltiples exposiciones y múltiples efectos. Permiten estudiar enfermedades de larga

duración. Su costo es inferior al de otros diseños

epidemiológicos El tiempo de ejecución es corto

Estudios Transversales Desventajas

Problemas para definir y medir la exposición. Sesgos de selección y sesgos por casos prevalentes. No verifica la relación causa efecto, salvo en el caso de

exposiciones que no cambian con el tiempo. Sobrerrepresentación de enfermos con tiempos

prolongados de sobrevida o manifestaciones con mejorcurso clínico.

No son adecuadas para el estudio de enfermedades (oexposiciones) que se presentan con poca frecuencia enuna población (enfermedades raras o con bajaprevalencia) o que son de corta duración,

Estudios TransversalesUn cardiólogo deseaestudiar a pacientes enalto riesgo deenfermedad coronaria,por lo que solicita a losmédicos de consultaexterna reclutenpacientes conhipertensión arterial. Losmédicos de consultaexterna identifican a 3000pacientes condiagnóstico dehipertensión arterial y losenrolan en el estudio.

Cardiopatíacoronaria

NoCardiopatíacoronaria

Obeso 25 175

Noobeso

250 2550

OR = 25 x 2550 / 250 x 175

OR = 1,45IC 95% (0,94 – 2,25)

Estudios de Casos y deControles

Estudios de Casos y de Controles

“El objetivo principal de un estudio de casos y controles es proveeruna estimación válida y razonablemente precisa, de la fuerza deasociación de una relación hipotética causa-efecto”.

Philip Cole

Han sido notoriamente útiles para modificar políticas de salud yavanzar en el conocimiento médico.

Se han empleado exitosamente para evidenciar, por ejemplo:

La asociación entre consumo de cigarrillos y el riesgo de cáncerde pulmón.

El antecedente de consumo de estrógenos (dietilestilbestrol),durante el primer trimestre del embarazo, por las madres deadolescentes en las que se identificó cáncer de vagina.


Se caracterizan por la selección de la población enestudio con base en la presencia (caso) o ausencia(control o referente) del evento de interés.

Es común que se utilicen sistemas de registro deeventos relacionados con la salud.

Los controles deben representar de maneraadecuada a los miembro de la población fuente queno desarrollaron el evento en estudio.

Se compara la exposición relativa de cada grupo adiferentes variables o características que puedentener relevancia para el desarrollo de la condición oenfermedad.

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Población

Poblaciónde controles

Poblaciónde casos

muestreo

casos

Casos otras

Enfermedades.

Casos

prevalentes

controles

Casosexpuestos

Casos noexpuestos

Controlesexpuestos

Controles noexpuestos

Dirección de la investigaciónEfecto Causa

Razón de exposición en los casos a/c a x dOR = ----------------------------------------------------- = ------- = ---------

Razón de exposición en los controles b/d c x b

casos controles

Exp a bNoExp c d

Estudios de Casos y Controles

Ventajas

Útiles para estudiar problemas de salud poco frecuentes Indicados para el estudio de enfermedades con un largo periodo

de latencia Suelen exigir menos tiempo y ser menos costosos que los

estudios de cohorte Caracterizan simultáneamente los efectos de una variedad de

posibles factores de riesgo del problema de salud que seestudia

No es necesario esperar mucho tiempo para conocer larespuesta

Requiere de menor número de sujetos en quienes se puedeprofundizar

Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumplenlos principios de representatividad, simultaneidad yhomogeneidad


Desventajas

Especialmente susceptible a sesgos porque: La población en riesgo a menudo no está definida (a

diferencia de los estudios de cohorte) Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a

partir de una reserva disponible Es difícil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo

poco frecuentes Pueden generar frecuentemente sesgos de información,

debido a que la exposición –en la mayoría de los casos– semide, se reconstruye o se cuantifica, después del desarrollode la enfermedad

Se puede introducir un sesgo de selección, si la exposiciónde interés determina diferencialmente la selección de loscasos y los controles


Desventajas

El riesgo o la incidencia de la enfermedad no sepuede medir directamente, porque los grupos estándeterminados no por su naturaleza sino por loscriterios de selección de los investigadores.

Si el problema de salud en estudio es muy prevalente(mayor de 5%), la razón de momios no ofrece unaestimación confiable del riesgo relativo

No sirven para determinar otros posibles efectos deuna exposición sobre la salud, porque se ocupan deun solo resultado.

Inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio semide en forma continua.


Objetivo: Evaluar la calidad del Programa de Detección Oportuna de Cáncer

Cervical (PDOC) en el área metropolitana de la ciudad de México

Material y métodos Casos y controles con base poblacional. Selección de 513 casos de

Cacu de ocho hospitales del área metropolitana de la ciudad deMéxico y 1 007 mujeres seleccionadas de un muestreo aleatorio de6 220 viviendas de la ciudad de México

Resultados El PDOC en la ciudad de México carece de efecto (RM = 0.95; IC

95% 0.76 - 1.19). El PDOC en la ciudad de México tiene un efectosi las mujeres asisten sin síntomas ginecológicos (RM= 0.51; IC95% 0.39 - 0.67)


Objetivo Investigar si las características antropométricas se relacionan con cáncer

de próstata (CP)Material y métodos Estudio de cohorte con una medición basal en 1986 de 58 279 hombres

entre 55-69 años. Después de 6.3 años de seguimiento, analizaron 681casos, de CP y 1 565 miembros de la subcohorte. Se excluyó a hombrescon medidas antropométricas incompletasExposición: Se estimó el índice de composición corporal a la edad de 20años en relación con la medición basal

Resultados El índice de masa corporal (IMC) no se asoció significativamente con

cáncer de próstata. Sujetos con IMC a los 20 años <19 fueroncategorizados como referencia. Con IMC entre 19-20, el OR fue de 1.06;entre 21-22 fue de 1.09; entre 23-24, de 1.39 y, finalmente, IMC >25 tuvouna RM de 1.33. La tendencia de riesgo, sin embargo, fue significativa(p=0.02)

Conclusiones Los hallazgos sugieren que el IMC en adultos jóvenes puede ejercer un

efecto sobre el riesgo posterior de cáncer de próstata

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Objetivo:Evaluar la posible asociación entre infección por Helicobacter pylori ycáncer de estómago en una cohorte de 5 908 hombres japonesesestadounidenses de Hawai

Periodo de estudio:1967 – 1970

Banco de sueros:Alícuotas obtenidas en cada sujeto al inicio del estudio

Número de casos reportados en 1989:109 casos de cáncer gástrico diagnosticados histopatológicamente 20 añosdespués

Exposición:Presencia de anticuerpos IgG a Helicobacter pylori

Selección de controles:Muestreo aleatorio pareado por edad

Resultados:94% de prevalencia en casos, 76% de prevalencia en controles OR= 6.0;IC 95% 2.1 - 17.3

Conclusiones:Infección con H. pylori se asocia estrechamente a un incremento de riesgode cáncer gástrico

Estudios de Casos y ControlesEntrevista a 1 623 sujetos, en promedio cuatro días después de un infartoagudo del miocardio

Exposición1. Características del evento clínico 2. Frecuencia de enojo y estrésdurante el año previo 3. Intensidad del enojo, estrés y otros factoresdesencadenantes 26 horas antes del IAM 4. “Enojo” fue cuantificada conuna escala de estrés (autorreporte de siete niveles) 5. Consumo deaspirina

DiseñoCaso-caso, mediante comparación de la ocurrencia de enojo intenso doshoras previas a la ocurrencia del IAM en relación con dos autocontroles(“self-matched”) pareados

ResultadosEl Odds Ratio de IAM dos horas después de un episodio de enojo fue:OR=2.3; IC 95% 1.7 - 3.2 Uso regular de aspirina tuvo un menor riesgo(OR=I.4; IC 95% 0.8-2.6) que los no usuarios (OR= 2.9; IC 95%= 2.0 - 4.1;p<0.05)

ConclusionesEpisodios de máximo estrés y enojo son capaces de desencadenar unevento de IAM, pero la aspirina puede reducir este riesgo

Estudios de Cohortes


COHORTE

Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación.

Entre los romanos, cuerpo de infantería quecomúnmente constaba de 500 hombres, y era la décimaparte de una legión.

Por lo general, los veteranos ocupaban la primera yúltima fila de la cohorte.

Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, todavez que la fuerza de la cohorte se ajustó generalmenteal número de hombres que podían escuchar juntos lavoz del jefe que les dirigía la palabra.


La característica que define a los estudios de cohorte esque los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con laexposición de interés.

Se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo noexpuesto y ambos se siguen en el tiempo para compararla ocurrencia de algún evento de interés.

Los estudios de cohorte prospectivos son semejantes alos ensayos clínicos aleatorizados, pero a diferencia delensayo clínico aleatorizado, el investigador sólo observaa los sujetos después de ocurrida la exposición.


Expuestos NoExpuestos Expuestos No

Expuestos

Cohorte dinámica Cohorte cerrada

Ingreso de participantes

Inicio delestudio

fin delestudio

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El seguimiento de la población en estudio se continúahasta que: ocurre una de los siguientes condiciones:

a. Se manifiesta el evento de estudio (en razón de salud oenfermedad), cuando ocurre esta condición el individuodeja de contribuir a la cohorte pero puede reingresar sise trata de un evento recurrente o que puede ocurrirvarias veces.

b. Los sujetos de estudio mueren

c. Los sujetos se pierden durante el seguimiento,

d. El estudio termina. hasta la aparición del evento queinteresa.


Población

Poblaciónde sanos

Población de* Enfermos

Expuestos

No expuestos

Enfermos expuestos

Sanos no expuestos

Enfermos expuestos

Sanos no expuestos

Dirección de la investigaciónEfectoCausa

Tasa de incidencia en Expuestos a / a+bRR = ------------------------------------------------------ = -------------

Tasa de incidencia en No Expuestos c / c+d

enf No enf

Exp a bNoExp c d

(*) Enfermos = Personas quepresentan el evento bajoestudio

Estudios de CohortesObjetivos

Características Efecto aevaluar

Ejemplos

Edad Edad Esperanza de vida a los 70 años

Fecha deNacimiento

Cohorte Tasa de Ca Cervical para mujeres nacidasen 1910

Exposición Factor deriesgo

Ca de pulmón en personas que fuman

Enfermedad Pronóstico Tasa de supervivencia en mujeres con Cade cuello uterino

Intervenciónpreventiva

Prevención Disminución de la incidencia de hepatitis bdespués de la vacunación contra hep b

Intervenciónterapéutica

Tratamiento Supervivencia en mujeres con Ca epitelialde ovario con cirugía conservadora

Estudios de CohortesConsideremos un estudio hipotético de cohorte donde se investigala asociación entre el estado nutricional y el riesgo de muerte enpacientes con diagnóstico de leucemia.

Se selecciona un grupo de 17 sujetos con bajo estado nutricional(expuestos) y otro grupo de 15 sujetos con estado nutricionalnormal (no-expuestos), quienes se encontraban libres deenfermedad al inicio del estudio; ambos grupos fueron seguidoshasta que se presentó el evento “muerte”

Leucemia No Leucemia Total

Desnu-tridos 14 3 17

Eutro-ficos 8 7 15

TI Expuestos = 14/17= 0,82

TI Expuestos = 8/15= 0,53

Riesgo Relativo= 0,82 / 0,53= 1,54IC 95% = 0,91 -2,96

Estudios de CohortesLeucemia Días / Persona

Desnutridos 14 571Eutróficos 8 1772

TI Expuestos = 14/571= 0,0245

TI Expuestos = 8/1772= 0,0045

Razón de densidad acumulada= 0,0245 / 0,0045= 5,4IC 95% = 2,12 -14,9

Estudios de CohortesVentajas

Es el único método para establecer directamente la incidencia La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría si

ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuenciatemporal de exposición y enfermedad

Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que

podrían estar relacionados con una exposición La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los grupos

de expuestos y no-expuestos No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el

ensayo clínico aleatorizado

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Estudios de CohortesDesventajas

Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmentecuando se realizan de manera prospectiva

El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese periodopueden influir sobre los resultados del estudio

Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios dediagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos

Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos deselección

Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de laenfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estadode exposición del sujeto

Estudios de CohortesDesventajas

No son útiles para enfermedades pocofrecuentes porque se necesitaría un grannúmero de sujetos

Durante mucho tiempo no se dispone deresultados

Evalúan la relación entre evento del estudio y laexposición a sólo un número relativamentepequeño de factores cuantificados al inicio delestudio

Estudios Experimentales


Se caracterizan porque el investigador tiene control sobre el factorconsiderado causal o asociado.

Al controlar el factor considerado causal el investigador puedeproducir experiencias semejantes en los grupos de sujetos bajoestudio.

Bajo determinadas circunstancias se puede decidir a quien somete(Grupo experimental) o no (Grupo control o testigo) al efecto de lavariable que considera causa.

Existen dos tipos de estudio experimental de acuerdo a si sealeatoriza o no a la población de estudio:

1. El experimento verdadero (Ensayo Clínico Controlado)

2. El estudio cuasi experimental


Población

Experimental

Control

Evento

Sin Evento

Evento

Sin Evento

Dirección de la investigaciónEfectoCausa

evento Sin evento

Experimental a bControl c d

muestra Sorteo Mediciónbasal

RRA = (c/c+d) – (a/a+b)RR = (a/a+b) / (c/c+d)RRR = {1 – [(a/a+b) / (c/c+d)]} x 100NNT = 1 / [(c/c+d) – (a/a+b)]

Estudios ExperimentalesSea: X = tratamiento, O = medición, R = aleatorización

Y = placebo, Z = otro tratamiento

Estudios incompletos o pre experimentos o pseudo experimentos

X O O X O O X OO

Estudios completos sin aleatorización cuasi experimentos

O X OO O

O X OO Y O

O X OO Z O

O X OO Y OO Z O

Estudios completos aleatorizados o experimentos verdaderos

R O X OR O O

R O X OR O Y O

R O X OR O Z O

R O X OR O Y OR O Z O

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Útiles para evaluar la eficacia de un tratamientomediante la comparación de la frecuencia de undeterminado evento en un grupo de enfermos tratadoscon la terapia en prueba con la de otro grupo deenfermos que reciben un tratamiento control.

El uso del término “tratamiento” en un sentido amplio,se refiere no sólo a un medicamento sino también:

un procedimiento quirúrgico una medida preventiva (o profiláctica) un programa educativo un régimen dietético.


El término evento (o desenlace) se puede referir: Mediciones bioquímicas, fisiológicas o

microbiológicas, Eventos clínicos (intensidad del dolor, aparición de

infecciones oportunistas, desarrollo de un infarto almiocardio, recaída de una leucemia aguda, etc.),

Escalas de actividad de una enfermedad (como la dellupus eritematoso generalizado),

Mediciones de bienestar o funcionalidad (calificaciónde Karnofsky, escala de calidad de vida)

Tiempo de supervivencia.

Estudios ExperimentalesPoblación de referencia

Población experimental

Información relacionada con el propósito, losprocedimientos, los riesgos y los beneficios

Exclusión voluntaria,exclusión de personas no aptas

Población de estudioVoluntarios y elegibles

Aleatorización

Tratamiento 1 Tratamiento 2

No participantes


Enmascaramiento

El enmascaramiento se utiliza para evitar que las expectativas delos pacientes y de sus evaluadores influyan en la medición de losdesenlaces

Su necesidad es mayor cuando se miden síntomas (como el dolor),sentimientos de bienestar (como la calidad de vida), o signosclínicos sin definiciones suficientemente objetivas y pocoreproducibles.

Consiste en tratar de que ni el enfermo (ciego) ni el investigadorque lo evalúa (doble ciego) sepan si aquél se encuentra recibiendola terapia en prueba o la intervención de contraste.

Esto habitualmente se logra administrando un placebo (o la terapiahabitual) con apariencia, sabor y textura indistinguibles de la terapiaexperimental.


Placebo y “Efecto Placebo”

Placebo = Administración de sustancias “sin efecto”con apariencia idéntica al tratamiento.

Efecto placebo = Respuesta favorable debida alconocimiento real o supuesto de que se recibecierto tratamiento, independientemente de losefectos de este.

En un estudio sobre Aspirina e Infarto de Miocardio,el 14.9% de quienes recibían aspirina presentaronsíntomas relacionados con erosión de la mucosagástrica


Aspectos éticos

Algunos pacientes se pueden llegar a incomodar por el hecho deser interrogados o examinados para propósitos diferentes a los desu estricta atención médica.

Al momento del inicio del estudio, no debe haber evidencia de quealguno de los tratamientos ofrecidos en cada brazo (o grupo delensayo, incluyendo el control) sea superior al(os) otro(s).

La eficacia de tratamiento nuevos debe ser obtenida primero enpequeños estudios no controlados (la llamada fase II) antes deencaminarse a un ensayo clínico controlado (fase III).

El consentimiento informado y los comités institucionales deinvestigación en humanos han venido a constituir importantessalvaguardas de la ética.

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Estudios ExperimentalesSi en un ensayo clínico se aleatorizaron 100 pacientesal grupo experimental y 100 pacientes al grupo control yse llegan a observar 15 muertes en el primer grupo y 20en el segundo, el cálculo del estimado puntual de lareducción del riesgo relativo sería de 25%: X= 20/100 o0.20, Y= 15/100 o 0.15, y [1 – (Y/X)] x 100= [1 –0.75] x100= 25%.

Muerte No muerte Total

Experimental 15 85 100

Control20 80 100


Reducción del riesgo absoluto (RRA) 0.20 – 0.15= 0.05 o 5%

Riesgo relativo (RR) 0.15/0.20= 0.75

Reducción del riesgo relativo (RRR) 1 – 0.75 X 100= 25%

Número de pacientes necesario a tratar(NNT) 1/(0.20 – 0.15)= 20


Ventajas

Asignan la maniobra experimental (tratamiento)independientemente de determinantes pronósticos o de la selecciónde la muestra.

Facilita el enmascaramiento de los individuos participantes y de susevaluadores

Desventajas:

Puede verse seriamente comprometida por razones de índolepráctica (logística) de costos y de ética.

La homegeneidad de la muestra estudiada, regulación del apego altratamiento, atención y seguimiento del enfermo, etc.) que haga quesus resultados se alejen de la realidad.

1.2.2.a. s04 diseño metodológico original

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