12 estudio del ng post calórico 2014

Flgo . Pab lo Rodr íguez

Otoneuro log ía

UNIDAD 2 :

Eva luac ión de l S is tema Ves t ibu la r

ESTUDIO DEL NG POST CALÓRICO

El nistagmo post calórico se estudia realizando la

prueba calórica

Dentro del examen vestibular la prueba que

proporciona mas información en cuanto a

determinar si hay o no lesión vestibular es la

Prueba Calórica

PRUEBA CALÓRICA

Los receptores vestibulares no sólo son sensibles a las

estimulaciones fisiológicas producidas por el

movimiento y la acción de la gravedad.

También pueden ser estimulados por estímulos no del

todo fisiológicos

Se analiza la respuesta de los receptores vestibulares

al ser estimulados con éstos.

PRUEBA CALÓRICA FUNDAMENTOS

Prueba calórica o térmica se fundamenta en la

estimulación del aparato vestibular mediante

la inyección de aire o agua a través del CAE a

una temperatura diferente de la del cuerpo

PRUEBA CALÓRICA FUNDAMENTOS

A fines del siglo XIX se descubrió la aparición del

nistagmo luego de la irrigación del oído con agua a

distintas temperaturas

Se descubrió mediante la observación post lavado

de oídos

PRUEBA CALÓRICA, DATOS HISTÓRICOS

Además del nistagmo observaron que aparecía

vértigo y caída hacia el lado irrigado.

Luego de diversos estudio, observaron que los

canales semicirculares podían ser los

responsables de estos efectos.


Báránay confirmó este fenómeno y puso por

primera vez en práctica la prueba calórica en

1906.

Actualmente se considera como la prueba

complementaria más útil en la exploración

vestibular.


La irrigación del CAE con Agua fría o caliente o

Aire frío o caliente , induce un efecto térmico el

cual es difundido hacia las demás estructuras del

oído

Provoca, con una latencia de +/- 37s corrientes de

convección en la endolinfa del oído interno

PRUEBA CALÓRICA, PRINCIPIOS

La señal evocada del estímulo es registrada en la

corteza cerebral a los +/- 50 s, luego de iniciada la

irrigación

En el área………

Témporoparietal


Efectos del agua fría

La irrigación con agua fría provoca una

acción AMPULÍFUGA, inductora de ng. Post-

calórico

Con fase rápida hacia el lado opuesto de la

estimulación (contralateral)


Efectos del agua Caliente

La irrigación con agua caliente provoca una

acción AMPULÍPETA, inductora de ng. Post-

calórico

Con fase rápida hacia el lado mismo lado

de la irrigación (homolateral)


Agua fría

• Acción Ampulífuga• (……..……lateral)

Agua caliente

• Acción Ampulipeta• (……..……lateral)


El ng. Calórico es más intenso cuanto mayor es la

diferencia de temperatura entre el cuerpo y el medio

estimulador.

La dirección del ng. Calórico cambia o varía, según la

posición del cuerpo y la cabeza

El ng. Calórico desencadenado por la irrigación con la

cabeza en retroflexión, se invierte al inclinarla hacia

delante.

Para Observar y comprender el fenómeno de irr igación el paciente debe estar:

PRUEBA CALÓRICA¿ QUÉ OCURRE?

En posición decúbito dorsal , con ligera anteflexión cefálica de 30°, CSC

Horizontal posicionado Verticalmente

PRUEBA CALÓRICA, ¿ POR QUÉ EL CSCH ?

Porque su ubicación es más cercana a la pared

medial del oído medio y externo, lo que facilita su

estimulación.

Se ha demostrado que en esta posición vertical es

la de máxima sensibilidad o receptividad frente al

estimulo calórico.

Porque el CSC lateral no es totalmente horizontal, en

decúbito dorsal quedaría ligeramente inclinado

(vertical).

La verticalidad se requiere para poder desencadenar

la corriente de convección y por ende la aplicación

de las leyes termofísicas de asenso y descenso de

moléculas.

PRUEBA CALÓRICA,¿ POR QUÉ LA CABEZA A 30°?

Introducción de Agua Fría 30°en

CAE

PRUEBA CALÓRICA ASCENSO Y DESCENSO DE PARTÍCULAS

Enfría la ampolla del CSC Horizontal

El liquido endolinfático se condensa

Se establece una corriente hacia ABAJO

Por lo tanto el flujo se aparta de la ampolla (ampulífuga)

Se giran los ojos lentamente hacia el lado del oído estimulado, siendo interrumpido por un rápido movimiento lateral de retorno

contralateral

• Origen vestibular, núcleos vestibulares

FASE LENTA

• Sustancia reticular, controlada por el lóbulo contralateral

FASE RÁPIDA

PRUEBA CALÓRICA ASCENSO Y DESCENSO DE PARTÍCULAS

Introducción de Agua caliente

44°en CAE:

PRUEBA CALÓRICAASCENSO Y DESCENSO DE PARTÍCULAS

Calienta la ampolla del CSC Horizontal

El liquido endolinfático se expande

Se establece una corriente hacia ARRIBA

Por lo tanto se produce una corriente (ampulipeta)

Se giran los ojos lentamente hacia el lado opuesto del oído estimulado, siendo interrumpido por un rápido movimiento lateral de retorno hacia el

lado de la irrigación

En palabras simples el nistagmo arranca del agua fría y se acerca al agua caliente

PRUEBA CALÓRICA, CONSIDERACIONES

La inclinación de la cabeza en 45°se produce una

reacción de los CSC Verticales, los cuales se rigen

por una ley inversa a la de los CSC horizontales.

Puede llevar a un error.

Calor : Ampulífuga.

Frío : Ampulípeta.

Algunas Normas :

No se deben utiliza T° inferiores a 18°

No sobrepasar los 48°

No utiliza agua en pacientes con perforación

timpánica, OMC, OMC colesteatomatosa.

PRUEBA CALÓRICA, CONSIDERACIONES

PRUEBA CALÓRICA

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN

Presenta poca complejidad

en aplicarla.

Requieren escaso material:

Lentes de frenzel ***

Jeringa o jarro de irrigación

con cánula de 2,5 de

diámetro de 500 cc

Termómetro

Reloj Cronómetro

Riñón

Camilla

Lámpara

Otoscopio

PRUEBA CALÓRICA

INDICACIONES AL PACIENTE

Venir acompañado

Zapato plano

Si es en la mañana en ayunas

Si es en la tarde desayuno liviano

No ingerir medicamentos contra mareo o sistema nervioso

por 72 horas antes del examen, ya que pueden alterar los

resultados

PRUEBA CALÓRICA- PROCEDIMIENTO


1. El paciente debe estar recostado, en decúbito dorsal, con

anteflexión cefálica de 30º en el plano horizontal. De esta

forma se reposiciona el canal horizontal en un plano vertical,

necesario para el examen.

2. Se informa al paciente del procedimiento (se le va a irr igar con

agua, tal vez se puede marear, pero durara pocos segundos)

3. Irr igación, se uti l iza agua a +/- 7º de la temperatura corporal

normal (37º), es decir, a 30º y 44º.

4. Cuantif icación

3-. Irrigación

30°y 44°

Se sigue un orden estricto de irrigación unilateral alternante:

OI a 30º (nistagmo post-calórico a derecha)

OD a 30º (nistagmo post-calórico a izquierda)

OI a 44º (nistagmo post-calórico a izquierda)

OD a 44º (nistagmo post-calórico a derecha)


3-. Irrigación

Se irriga durante 40 sg.

Se dirige el chorro de agua directamente al

tímpano (app 200 cc a 500cc)

Se debe hacer una pausa de 5 mtos. entre cada

estimulación


4-. Cuantificación

Se irriga durante 40 sg.

Al minuto (después de 20 sg) se debe

comenzar a contar

Se cuentan el número del nistagmo.


Se cuentan durante 30 sg. O sea hasta 1 mto. con

30 (tiempo total por oído), Otra opción, también

utilizada en la clínica, es contabilizar el número de

sacudidas en 15 segundos y multiplicar por 4.

Igualmente se debe esperar hasta que termine el

nistagmo, ya que debemos conocer el tiempo total

de la respuesta.


Si no hay respuesta a 30°y 44°se debe irrigar a 18°

Tiempo normal del nistagmo fluctúa entre 1´45´´ a 2´30´´

Se aceptan diferencias de 20´´ en ambos oídos


Si no se obtiene respuestacon agua a 30º ni a 44º en unmismo oído se debe irrigar a

18º por 1 minuto

“Entonces se debe realizar un

análisis cuantitativo y también

cualitativo”

PRUEBA CALÓRICA - RESULTADOS

Dirección del Nistagmo se grafica

Fechas correspondientes (der o Izq)

Frecuencia del Nistagmo:

Número de sacudidas multiplicado por 2

Nistagmo en 1 mto. (por eso se multiplica por 2)

Ritmo del Nistagmo:

Regular o irregular ( si o no)


Amplitud del Nistagmo:

Leve, medio o amplio

Duración del nistagmo:

Tiempo TOTAL desde que se comienza a irrigar

hasta el final del ng.


Vértigo + leve ++ moderado +++ severo

Náuseas + presente - ausente

Vómito + presente - ausente


DIRECCIÓN FRECUENCIA RITMO AMPLITUD DURACIÓN VÉRTIGO NÁUSEAS VÓMITO

O.I 30°

O.D 30°

O.I 44°

O.D 44°

O.I 18°

O.D °18

PRUEBA CALÓRICA, HOJA DE ANOTACIÓN

CÁLCULO DE ASIMETRÍA VESTIBULAR

Consiste en verificar la diferencia, en segundos de la

duración de la respuesta post-calórica, entre un oído y otro.

Si ésta es entre 0 y 20 segundos la Prueba calórica es

SIMÉTRICA

Si es mayor se habla de una HIPOEXITABILIDAD

VESTIBULAR DEL OÍDO del lado (que tiene menos tiempo

de duración)

INTERPRETACIÓNANÁLISIS CUANTITATIVO

Valores Aproximados

Si responde de 0 a 1,5 %: PRUEBA CALÓRICA NORMAL

Si responde de 1,5 a 15% HIPOEXITABILIDAD VESTIBULAR

LEVE O NO SIGNIFICATIVA (del oído de menor valor)

Si la respuesta es más de 15%: MARCADA HIPOEXITABILIDAD

SUGERENTE DE PARESIA VESTIBULAR

NHR: NO HUBO RESPUESTA O

ARREFLEXIA VESTIBULAR (no hay nistagmo)


Ejemplo: Calcular


Dirección Duración Frecuencia Ritmo

O.I a 30° 2`00``

O.D a 30° 1`50``

O.I a 44° 1`00``

O.D a 44° 1`00``

OI 30° 2 OD 30° 1,5

OI 44° 1 OD 44° 1

X 3 Y 2,5

3 - 2,5 * 100 = 9,09 % 5,5

HIPOEXITABILIDAD VESTIBULAR LEVE O NO SIGNIFICATIVA (del oído de menor valor)

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DEL NG POSTCALÓRICO

A partir de la prueba calórica podemos determinar alteraciones

cuantitativas y alteraciones cualitativas

Hipoexcitabilidad VestibularDirección preponderante del nistagmoParálisis vestibularHiperexcitabilidadDisociación combinada uni y bilateral o

Disociación frío- Caliente (térmica)

ALTERACIONES CUANTITATIVAS

Respuestas menores a 1' 40'' o más de

20'‘ de diferencia entre un oído y otro.

Podemos también realizar la fórmula

Ejemplo :

Hipoexcitabilidad vestibular derecha

HIPOEXCITABILIDAD VESTIBULAR

HIPEREXCITABILIDAD VESTIBULAR

Respuestas mayores a 3' 30''.

Podemos también realizar la fórmula

Por déficit en la regulación inhibitoria cerebelosa.

Lesiones : Síndrome de línea media de fosa posterior

(vermis y/o IV ventrículo) hemisferios cerebelosos

(flóculo-nódulo).

Ejemplo :

Hiperexcitabilidad vestibular derecha

PARÁLISIS VESTIBULAR

Arreflexia vestibular. Si es unilateral, por lo

general, es periférica.

Sólo cuando no obtenemos respuesta a 18º

Ejemplo :

Arreflexia vestibular derecha

NO HACEMOS FÓRMULA, SI HAY RESPUESTA A 18° SERIA UNA HIPOEXITABILIDAD DERECHA SEVERA.

PREPONDERANCIA DIRECCIONAL

Predominio cuantitativo de respuestas según su dirección,

por calorización ipsilateral a 44º y contralateral a 30º. Un

15% de diferencia es significativo.

El Ng es una dirección (p Ej. Derecha) es francamente

mayor en amplitud, frecuencia y duración, que cuando bate

en la otra dirección (en este caso a la izquierda)

Ejemplo:

Preponderancia direccional a derecha

PREPONDERANCIA DIRECCIONAL

LESIONES: Núcleos cerebelosos ipsilaterales. Si es

periférico la dirección preponderante es opuesta a la lesión.

Calculo para preponderancia direccional

OI 30° + OD 44°= X / OD 30° + OI 44°= Y

(X-Y) x 100 = % de preponderancia

(X+Y)

Un 15% de diferencia es significativo

También llamada lesión combinada unilateral o bilateral.

Se define como una respuesta parética o nula a 30º en un

oído, con respuesta normal a 44º, y viceversa.

Presente en lesiones periféricas y centrales

Se realiza la Fórmula (cambia la t°)

Ejemplo :

Disociación térmica frío-caliente en oído izquierdo

DISOCIACIÓN TÉRMICA


En este ejemplo se realiza la misma fórmula

También podría considerarse una asimetría, sin

embargo lo más preponderante es la disociación de

la temperatura

Ejemplo : Disociación Térmica caliente – frío, bilateral


Al calor es evidente que no hay respuesta a 44°, no se hace formula

Lesiones:

Periféricas (mas frecuente en Enf. De Meniére y neuronitis

vestibular)

Centrales (lesión del piso del IV ventrículo, Núcleos

vestibulares).

Disociación térmica caliente- frio en oído

Disociación térmica fría- caliente en oído


Irregularidad en la respuesta tanto en frecuencia como en

amplitud

Lesiones: vermis o hemisferios cerebeloso

ALTERACIONES CUALITATIVAS DEL NISTAGMO POST CALÓRICO

DISRITMIA del Ng. P.C


Desviación tónica mantenida, sin fase rápida, o está

irregular

Lesiones:

Tronco Cerebral

Sustancia Reticular pontina paramediana

Desviación ocular tónica en sentido de la fase lenta del

Ng


Ng. Pervertido

Respuesta ocular no esperable (Ng Oblicuo o Vertical)

Lesiones :

• Piso IV ventrículo

• Núcleo vestibular

• Línea media IV ventrículo (lesiones centrales)

12 estudio del ng post calórico 2014

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