SERVICIOS SOCIALES Solicitud de servicio de transporte adaptado

Datos del solicitante:

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EXPONE:

Datos de la unidad familiar (relacionar los miembros de la unidad familiar y los datos de cada uno):

Fecha NacimientoParentesco DNI / NIE / PasaporteNombre y apellidos

Datos de la persona acompañante en el vehículo:

Grado de discapacidad Grado de dependencia

Datos sobre situación sanitaria y personal:

Actúa en representación de NIF / NIE

Domicilio

Rellenar en caso de actuar en representación del beneficiario:

Población Provincia C.P.

e-mailMóvilTeléfono fijo

Domicilio

Teléfono fijo

Población

NIF / NIE

Móvil

C.P.

e-mail

Provincia

Tipo de notificación: Telemática Postal

Nombre y apellidos

Nombre y apellidos

Fecha de nacimientoNIF / NIE

Relación con el beneficiario

Silla de ruedas

Muletas/Andador/Bastón

Necesidad de acompañante en el vehículo de transporte adaptado

Movilidad reducida

Fecha de nacimiento

Fecha de nacimiento

MODELO 113

versión 1.1

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Sexo M F

MODELO 113SERVICIOS SOCIALES Solicitud del carnet del servicio de transporte adaptado

Firma:

-. AL ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE VALDEPEÑAS.-

En Valdepeñas, a

Datos que bajo su responsabilidad declara que son ciertos, acompañando los documentos necesarios. Acepta la obligación de comunicar al Ayuntamiento cualquier variación en los datos declarados que pueda producirse en lo sucesivo. Ha sido informado/a de la obligación de renovar esta solicitud, antes de que transcurran 3 años, a contar desde la fecha de resolución favorable de acceso al servicio, salvo que se produzca una revisión de oficio de los requisitos o criterios establecidos.

Documentación a aportar: - Fotocopia del documento de identificación del solicitante y del resto de miembros de la unidad económica de convivencia.- Resolución de grado de dependencia.- Resolución del grado de discapacidad o tarjeta de discapacidad.- Informe de salud que acredite las dificultades de movilidad del solicitante (ante la carencia de resolución de dependencia o dediscapacidad).- Fotocopia de declaración del impuesto sobre la renta de personas físicas del último ejercicio de los miembros de la unidad económica deconvivencia.- Certificado de pensiones de los miembros de la unidad económica de convivencia.- Certificado de prestaciones del servicio público de empleo de los miembros de la unidad económica de convivencia.- Fotocopia de nóminas de los 6 últimos meses de los miembros de la unidad económica de convivencia.- Certificados u otros documentos de rendimientos del patrimonio de los miembros de los miembros de la unidad económica de convivencia(por ejemplo, intereses bancarios, rendimientos de actividades económicas, agrícolas, alquileres, etc. de los últimos 12 meses).- Cualquier otra documentación que se considere necesaria para la valoración de la necesidad del servicio.

Documentación de gastos deducibles: - Último recibo de pago de alquiler o hipoteca de la vivienda habitual del/a solicitante del servicio.- Justificantes de gastos derivados de asistencia a centro de día o plaza residencial, de algún miembro de la unidad económica deconvivencia.- Justificantes de pagos a cuidador/a ajeno a la unidad familiar con alta en la seguridad social.- Justificante de pago de la pensión compensatoria o de alimentos por parte de algún miembro de la unidad económica de convivencia.

convivencia.

domicilio.

Están obligados a realizar Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas los miembros de la unidad económica de

Autoriza a que el Ayuntamiento de Valdepeñas recabe datos del padrón municipal en relación a las personas empadronadas en mi

Carece de familiares de primer y segundo grado que puedan prestarme el servicio solicitado.

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Responsable

Finalidad

Legitimación

Destinatarios

Derechos

+ Info

Ayuntamiento de Valdepeñas (http://www.valdepenas.es/protecciondedatos/RAT, página 1)

Gestión de Servicios Sociales Municipales y Centro de la Mujer.

RGPD: 6.1.e) Cumplimiento de una misión de interés público.RGPD: 6.1.c) Tratamiento necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento: Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local; Ley 14/2010, de 16 de diciembre, de Servicios Sociales de Castilla-La Mancha; Real Decreto-ley 20/2012, de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad; Discapacidad: Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social; Menores: Título VIII (de las Relaciones Paterno-Filiales) del Código Civil; Otros Servicios Sociales: legislación sobre mayores, familias numerosas, violencia de género).

Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado; Juzgados y Tribunales; Fiscalía; Dirección General de Tráfico; Otra Administración Pública; Centros de Salud y Hospitalarios; Compañías Aseguradoras; Cruz Roja, Caritas y Obras sociales evangélicas cesión de datos de entrega de alimentos.

Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional. (http://www.valdepenas.es/protecciondedatos/RAT, página 1)

(http://www.valdepenas.es/protecciondedatos/RAT , página 56)

Información Básica de Protección de Datos:

DECLARO, a todos los efectos, que los datos consignados son ciertos y que dispongo de representación suficiente para solicitar la información en nombre del titular de los datos. (El Ayuntamiento de Valdepeñas podrá requerir que se acredite la representación de la persona que ejercita la solicitud).

AUTORIZO al tratamiento de los datos sensibles que he facilitado para llevar a cabo el tratamiento y que excedan de los legalmente exigidos. En caso de que aporte datos sensibles no solicitados, el Ayuntamiento procederá con la destrucción/devolución de éstos.

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