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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PREVALENCIA DE ARTRITIS REUMATOIDE EN PACIENTES QUE PREVIAMENTES PADECIERON OSTEOARTRITIS EN EL HOSPITAR REGIONAL MANUEL NUES BUTRON PUNO 2010Universidad Nacional del Altiplano

KATHERINE LINDA ARAPA APAZA 22/11/2010

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA | Katherine Linda Arapa Apaza

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PREVALENCIA DE ARTRITIS REUMATOIDE EN PACIENTES QUE PREVIAMENTES PADECIERON OSTEOARTRITIS EN EL HOSPITAR REGIONAL MANUEL NUES BUTRON PUNO 2010 Autora: Katherine Linda Arapa Apaza Tutor: Dr. Carlos Huerta Aragn Puno 22 de noviembre de 2010. NDICE Introduccion Planteamiento del problema Marco teorico Marco metodolgico Aspectos administrativos Bibliografia INTRODUCCIN Durante nuestras rotaciones en la ctedra de Reumatologa, observamos que la principal causa por la que un paciente asiste a consulta de Reumatologa es por Artritis Reumtica, pero tambin se observ que es muy frecuente observar pacientes que son atendidos en consultorio por el problema de Osteoartritis; aunque son dos males de distinta etiopatogenia, sin embargo es conocido por todos que es frecuente observar pacientes que padeciendo previamente de Artritis Reumatoide, y por dao severo de las articulaciones afectadas, pueden llegar a desarrollar Osteoartritis. Sin embargo no se habla mucho en nuestro medio del proceso inverso, es decir, pacientes que a causa de sufrir Osteoartritis, lleguen a desarrollar Artritis Reumatoide, se postularon estudios en los cuales habra relacin indirecta, como el sobrepeso, pero en estudios recientes se plantea la hiptesis de que habra relacin directa, en los cuales la lesin crnica de la articulacin llevara a una exposicon constante de los componenes articulares los cuales por mecanismo desconocidos hagan que se pierda la tolerancia inmunolgica y se produzca autoimunidad desarrollndose asi la Artritis Reumatoide, tal como se explicara en el marco conceptual del presente trabajo.Ctedra de Metodologa de la Investigacin

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Por otro lado observamos que muchos pacientes asistentes a consulta manifestaban la dos enfermedades, ya sean una complicacin de la otra, en menor frecuencia, una agregada a la otra, y cuando ambas cursan juntas el deterioro fsico del paciente se incrementa notablemente. Los especialistas se esfuerzan en controlar o bien la artritis reumatoide con el fin de que se produzcan complicaciones mayores como al osteoartrosis o la vasculitis reumtica entre muchas otras complicaciones, o bien si se trata de una artrosis, el especialista procura controlar y revertir la enfermedad con el fin de conservar el normal funcionamiento de la articulacin, pero pocas veces el tratamiento va dirigido a evitar de que esta enfermedad se convierta en causa de una Artritis reumatoide, cuya posibilidad podra incrementarse en pacientes seropositivos para Factor Reumatoide que no manifiestan Artritis Reumatoide, nosotros encontramos la importancia de este trabajo justamente en esto ltimo, evitar que una Osteoartritis conlleve a una Artritis Reumatoide CAPTULO 1: EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema La osteoartritis (OA) y la artritis reumatoide (AR) son enfermedades reumticas que tienen como blanco anatmico las articulaciones mviles, se describen con alto grado de discapacidad y se presentan con mayor frecuencia en poblacin mayor a 50 aos.1 En la gnesis de AR y OA se ha establecido que existe un componente gentico importante, en el contexto del proceso patognico y el origen de la enfermedad son diferentes, con la caracterstica comn de que ambas cursan con inflamacin; mientras que AR se identifica por ser una sinovitis inflamatoria, OA, a pesar de no ser clasificada como una enfermedad inflamatoria propiamente dicha, en estudios recientes se reportan niveles incrementados de citocinas pro-inflamatorias en el fluido sinovial. E-selectina, (CD62E), se expresa exclusivamente en clulas endoteliales activadas por citocinas proinflamatorias, su funcin principal es participar en el proceso inflamatorio. En el gen de E-selectina, se identific la transversin A561pC que codifica cambio de aminocido: S128R;4 estudios previos, han asociado el proceso inflamatorio y el polimorfismo A561pC en el gen de Eselectina en aterosclerosis, lupus eritematoso generalizado, entre otras enfermedades; sinCtedra de Metodologa de la Investigacin


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embargo, el efecto funcional de este polimorfismo no se ha definido, por lo que se sugiere podra influenciar la susceptibilidad para el desarrollo de OA y AR1. La artritis reumatoide tiene una incidencia de 1% a nivel mundial2. La OA es la enfermedad reumtica ms comn causante de sntomas y discapacidad, de mayor prevalencia a nivel mundial y la afectacin de la columna vertebral es una de las localizaciones mas frecuentes, constituye el 7% del total de las enfermedades reumticas. En cuba por ejemplo la prevalencia es de 20,41%.3 Situacion Actual: Actualmente y en nuestro medio se encuentra escasas publicaciones al respecto, por lo cual se extrapolan situaciones nacionales y mundiales a nuestra situacin. Relevancia del Problema: El padecimiento de AR y OA, no solo quedan como simples enfermedades a tratarse, si no que el problema tiene un trasfondo mucho mas alla de la enfermedad misma, el padecimiento de estas enfermedades primeramente invalidan al paciente en diferente grado dificultndole su desenvolvimiento en el trabajo, lo cual lleva a una cada en su situacin econmica la misma que afecta tanto al paciente como a su entorno y produce grandes perdidas econmicas en tratamiento y disminucin productiva al gobierno, lo cual conlleva tambin a una baja calidad de vida, el paciente sufrir de depresin emocional tanto por la parte econmica, as por su situacin invalidarte lo mismo para sus familiares, en fin el efecto es global. 1.2. Formulacin del Problema Cul es la prevalencia de AR en nuestro medio? Cu{al es la prevalencia de OA en nuestro medio? Cul es la prevalencia de pacientes que cursan con AR y OA al mismo tiempo en nuestro medio? Cul es la prevalencia de pacientes que cursaron primero OA y luego AR en nuestro medio? 1.3. Objetivos1

DISTRIBUCIN DEL POLIMORFISMO A561pC DEL GEN DE E-SELECTINA EN PACIENTES MESTIZOS MEXICANOS CON OSTEOARTRITIS Y ARTRITIS REUMATOIDE Gmez-Quiroz Adolfo, 2 Dr. Gustavo Len Portocarrero Past-Presidente Sociedad Peruana de Reumatologa 3 Revista Cubana de Reumatologa. Volumen VIII, No. 9 y 10, 2006 Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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Objetivo general: Determinar la prevalencia de AR en pacientes que padecieron previamente OA. Objetivo especfico: Establecer la OA como causa de AR en pacientes que no sufrieron AR como enfermedad Agregada 1.4. Justificacin de la Investigacin La razn por la que se realiza la investigacin es esencialmente la prevencin, o si no es as, pronstico y control oportuno de la AR en pacientes con OA propensos de sufrir AR como causa de OA. El cual sera beneficioso en principio a los paciente a quienes se les puede proporcionar una calidad de vida mejor que a una con AR tardamente diagnosticada. Sera til tambin el presente trabajo a mdicos para tener en cuenta posibles implicancias de OA y a estudiantes, como fuente de informacin.

1.5. Limitaciones Entre las limitaciones tenemos la carencia de laboratorios especializados que corroboren nuestros datos CAPTULO 2: MARCO TERICO ARTRITIS REUMATOIDE Artropatas. Son enfermedades articulares hay tres tipos de articulaciones: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Las articulaciones sinoviales son de libre movimiento. Las superficies articulares estn revestidas por cartlago articular. A modo de manguito hay una cpsula fibrosa y unos ligamentos. La cavidad articular est revestida por la membrana sinovial salvo las que estn revestidas por cartlago articular.y y

Artropata de naturaleza inflamatoria artritis. Artropata degenerativa ! artrosis (en ingls osteoarthritis).

Artritis reumatoide (AR). De causa desconocida. Cursa con inflamacin crnica de articulaciones perifricas y afecta a mltiples rganos y sistemas. Es una enfermedad sistmica.Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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Epidemiologa. Es frecuente. Prevalencia 0'5 o 1% de la poblacin. Las mujeres se afectan tres veces ms que en varones. Comienza a cualquier edad, pero suele aparecer entre los 30 y los 50 aos. Indican que hay agregacin familiar (incidencia mayor entre familiares afectados que poblacin general). Etiologa. Desconocida. Se ha sugerido que la enfermedad aparece por una reaccin autoinmune desencadenada por un agente infeccioso en personas genticamente predispuestas. Se sabe que hay factores genticos (agregacin familiar). Los pacientes tienen con mayor frecuencia determinados antgenos del HLA (complejo mayor de histocompatibilidad). Hay antgeno HLA-DR1 y HLA-DR4. Hay indicios de que un agente infeccioso acta como factor desencadenante pero no se sabe. Hay evidencia de la activacin del sistema inmune. En la mayora de los pacientes hay un anticuerpo llamado factor reumatoide. Es un anticuerpo dirigido contra otra inmunoglobulina que es la porcin constante de las IgG propias. Anatoma patolgica. La membrana sinovial que es fina est engrosada por edema, infiltrado inflamatorio Aumenta el nmero y tamao de de las clulas sinoviales. Es tejido hiperplsico (pannus). El pannus acaba erosionando el cartlago, el hueso, la cpsula y los ligamentos. Manifestaciones clnicas. Es poliartritis crnica. El comienzo puede ser brusco, con inflamacin simultnea de varias articulaciones o con mayor frecuencia. Es insidioso y aparece de forma progresiva. El paciente nota astenia, dolores musculoesquelticos generalizados y despus presenta las manifestaciones articulares tpicas de la enfermedad.y

Manifestacin articular.Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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Topografa de afectacin articular: a varias articulaciones de forma bilateral y simtrica. Se afecta cualquier articulacin sinovial, pero las ms frecuentes son las de manos (metacarpofalngicas e interfalngicas proximales) y la articulacin de la mueca (carpo). Tambin se afecta las articulaciones de los pies y las rodillas y algo menos las de hombro, codos y caderas. La afectacin del esqueleto axial suele ser en la columna cervical superior. Sntomas. En primeras fases, las articulaciones presentan sntomas y signos de inflamacin (dolor, tumefaccin, rubor, calor, impotencia funcional ). Aparece rigidez matutina (torpeza por las maanas por acmulo de exudado por las noches). La afectacin de columna cervical superior, si la hay, provoca subluxacin atlas-axis y dolor cervical y tiene el riesgo de compresin medular. Con el tiempo hay deformidad articular por destruccin del cartlago y hueso, por retraccin o elongacin de las estructuras capsuloligamentosas o por roturas ligamentarias. Hay atrofia muscular y contractura. En las manos la deformidad caracterstica es la desviacin cubital de los dedos (dedos en rfaga) y tambin flexin de interfalngicas distales e hiperextensin de interfalngicas proximales que es la denominada deformidad en cuello de cisne. La deformidad en ojal consiste en flexin de interfalngicas proximales e hiperextensin de interfalngicas distales.y

Manifestacin extrarticular. Hay ndulos reumatoides. Aparecen en el 20-30% de los casos. Son ndulos (bolas) con zona central de necrosis y aparece el tejido subcutneo en zonas de apoyo y ndulos profundos. Tambin hay lceras en las piernas por vasculitis, neuropatas (lesin de nervios perifricos), derrame pleural, derrame pericrdico, adenopatas (aumento de los ganglios linfticos), sndrome de Sjgren (sequedad ojos, boca ).

Pruebas complementarias. No hay prueba sensible ni especfica, pero algunas ayudan en el diagnstico.y

Pruebas de laboratorio.

Presencia de factor reumatoide en suero. Es anticuerpo de clase IgM. Aproximadamente ! de los pacientes van a tener este factor en sangre. Se dice que la artritis reumatoide esCtedra de Metodologa de la Investigacin


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seropositiva. Aproximadamente en ! de los pacientes no hay factor reumatoide y la artritis reumatoide es seronegativa. No es una prueba sensible, pero tampoco es especfica. No es exclusiva. Este factor puede aparecer en gente sana o con otras enfermedades. En anlisis de sangre hay trastornos hematolgicos como por ejemplo anemia, aumentan los reactantes de fase aguda (fibringeno, las protenas que aumentan en sangre en un proceso inflamatorio). Al haber aumento de estos reactante aumenta la velocidad de sedimentacin. Anlisis del lquido sinovial. El lquido tiene caractersticas inflamatorias: aumento de los leucocitos, turbio y viscosidad baja.y

Radiologa.

En fases iniciales, en la radiografa de manos hay tumefaccin de partes blandas y signos de derrame articular (separacin de superficies articulares). Ms adelante, hay osteoporosis, pero articular. Hay radiolucencia de hueso porque pierde calcio y aparece menos blanco. Disminuye la interlnea articular porque disminuye el cartlago articular. Tambin hay erosin sea marginal. En fases ms avanzadas, la radiografa est ms alterada. Existe prdida de alineamiento de los huesos (hay subluxaciones). Diagnstico. Es clnico aunque la presencia de factor reumatoide y la radiografa tpica lo respaldan. Hay criterios internacionales enunciados por americanos para el diagnstico de la AR y con que se cumplan los criterios hay AR. Se deben excluir otros trastornos reumatoides. Evolucin. Es muy variable. Los pacientes presentan funcionalidad mantenida y hay sntomas fluctuantes (mejoras y exacerbaciones). Pueden llegar a edad avanzada, pero llegan a sufrir distintos grados de discapacidad. Tratamiento. No hay curativo, s medidas teraputicas que mejoran:y

Medidas generales y de rehabilitacin. El reposo articular disminuye la inflamacin, pero el reposo prolongado favorece la rigidez. Lo ideal es laCtedra de Metodologa de la Investigacin


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alternancia reposo-ejercicio. Hay frulas que ayudan a aliviar el dolor y previenen la deformidad. La cinesiterapia mantiene el recorrido articular y la fuerza muscular. La termoterapia e hidroterapia disminuye la contractura muscular y se beneficia del terapeuta ocupacional de las actividades de la vida diaria.y

Frmacos. Los ms empleados son los AINEs y los frmacos reumticos o modificadores de la enfermedad. Estos frmacos controlan la manifestacin clnica, disminuyen la progresin del dao articular y modulan la inflamacin. No se sabe el mecanismo ntimo de accin en la respuesta inmune. Ejemplos: metotrexato, agentes biolgicos que bloquean la accin de las citocinas inflamatorias, leflunamida. Tambin se emplean corticoides por va sistmica (oral, intravenosa). La infiltracin intrarticular de corticoides alivia a corto plazo, pero no se debe aplicar mucho porque daa el cartlago articular. Se usa en fase aguda.

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Tratamiento quirrgico. Ciruga reconstructora de mano o sustitucin protsica de cadera o rodilla.

ESPONDILOPATAS SERONEGATIVAS. Artropatas que afectan a vrtebras en las que se aprecia factor reumatoide. Grupo de enfermedades caracterizadas por inflamacin de las articulaciones sacroilacas y vertebrales, artritis perifrica y ausencia de factor reumatoide en el suero. Manifestaciones adicionales.y y y y

Manifestaciones mucocutneas. Manifestaciones oculares. Manifestaciones intestinales. Manifestaciones genitourinarias.

Adems tienen tendencia a la agregacin familiar y con frecuencia se asocian con la presencia de antgeno A y HLA-B27. Existen distintas entidades clnicas. Hay distintas enfermedades incluidas en este grupo. Slo estudiaremos una entidad. Espondilitis anquilosante.Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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Es una forma de CESS de causa desconocida caracterizada por afectacin progresiva de las articulaciones sacroiliacas y vertebrales y tendencia a la anquilosis, es decir, a la fijacin o fusin. Epidemiologa. Es frecuente como artritis reumatoide aunque formas ms leves pasan desapercibidas. Es ms frecuente en varones que en mujeres, que presentan ms formas leves y atpicas, (el doble de frecuencia). La edad de comienzo est entorno a los 25 aos, pero pueden pasar mucho antes del diagnstico. Ms del 90% de los pacientes tienen el antgeno HLA-B27 y, adems, puede haber varios familiares afectados. Etiologa. Es desconocida. Existe algn factor gentico puesto que hay este antgeno y hay agregacin familiar. Se piensa que algn agente infeccioso puede actuar en personas predispuestas desencadenando la enfermedad a travs de una respuesta inmune alterada. Anatoma patolgica y patogenia. Ataca a los lugares de insercin sea de tendones, ligamentos y cpsulas articulares. Inicialmente se produce una reaccin inflamatoria que se sigue de fibrosis progresiva y sta se sigue de osificacin de los tejidos blandos periarticulares. Esto lleva a anquilosis sea de la articulacin. El proceso comienza en las articulaciones sacroiliacas y se extiende lentamente hacia arriba siguiendo la columna vertebral donde se afectan las articulaciones intervertebrales y las articulaciones interapofisiarias hasta que la columna se convierte en una masa rgida de hueso. Sntomas. En mayora de los casos los sntomas son graduales en meses y aos y es insidiosa. Tiene manifestacin articular y extrarticular.y

Manifestacin articular.Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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La ms importante es el dolor lumbar y con frecuencia nocturno y la rigidez matutina de la columna que mejora con el ejercicio fsico. Se contrapone al dolor mecnico. En la exploracin podemos detectar contractura muscular y prdida de lordosis lumbar fisiolgica. Adems por medio de distintas maniobras se pone la hipersensibilidad sacroiliaca (prueba de Patrick (FABERE): posicin del 4, el explorador presiona la rodilla hacia abajo y se sujeta pelvis, aparece dolor). Cuando la enfermedad avanza, la espalda se vuelve rgida. En formas graves, la columna tiende a flexionarse. La cifosis es muy marcada y a veces hay una limitacin visual. La prueba de Schober detecta limitacin de la columna lumbar: lnea a nivel de las EIPS y otra lnea a 10 cm, luego se pide que flexione el tronco al paciente y la lnea final es de 15 cm, si es menos hay limitacin. Se afectan tambin las articulaciones costoverterbales. Produce dolor con espiracin profunda y disminuye la expansin torcica. Hay afectacin perifrica de las articulaciones de la rodilla y de la cadera.y

Manifestacin extrarticular.

Sistmica: fiebre, astenia, prdida de peso. Otros rganos distintos de las articulaciones: afectacin ocular. Concretamente es frecuente los ataques repetidos de uvetis anterior (iritis, inflamacin del iris) puede producir dolor ocular y fotofobia (molestan las luces) y a veces afectacin de la visin. Pruebas complementarias.y y

Laboratorio. Anemia, aumento de la velocidad de sedimentacin. Radiografa. De articulaciones sacroiliacas fundamentales para el diagnstico. En fases iniciales hay pinzamiento del espacio articular y tambin hay esclerosis subcondral (endurecimiento, aumento de la densidad sea debajo del cartlago, junto a la superficie articular) en fases avanzadas, hay anquilosis de las articulaciones. En la radiografa de columna vertebral, hay dos hallazgos tpicos:

Cuadratura de los cuerpos vertebrales. Hay erosin de los bordes de las plataformas superior e inferior y, por eso, es cuadrado.Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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Aparicin de sindesmocitos. Son puentes seos entre las vrtebras debido a la calcificacin de las fibras ms externas del anillo fibroso. Si la enfermedad est avanzada, la apariencia de la columna es como una caa de bamb. Diagnstico. Hay unos criterios de diagnstico que se basan en criterios clnicos y criterios radiogrficos a nivel de la articulacin sacroiliaca sobre todo. Hay dos posibles diagnsticos: la definida cuando hay radiografa tpica y sntomas tpicos y los probables si hay radiografa tpica y no sntomas tpicos o viceversa. Evolucin. Lo habitual es una progresin lenta con brotes de actividad que alteran con periodos inactivos. La actividad inflamatoria y la progresin de la enfermedad se pueden disminuir con un tratamiento adecuado. A la larga, la secuela es la rigidez, pero no disminuye de forma importante la capacidad funcional (menos que artritis reumatoide). Tratamiento.y

Medidas generales y tratamiento de rehabilitacin y fisioterpico. Para evitar la contractura y la rigidez el paciente debe hacer ejercicio fsico diario (natacin). El calor local tambin es til para evitar las contracturas. Para la afectacin de la expansin torcica, hacer ejercicios respiratorios mantiene una buena funcin. Si el paciente cae enfermo, el reposo absoluto est contraindicado y se debe facilitar la movilizacin. Para evitar anquilosis en posturas no funcionales, se debe dormir en un lecho duro con almohada baja y no mantener posturas forzadas.

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Frmacos. Los AINEs consiguen controlar el dolor y la rigidez matutina. Los estudios indican que se disminuye la calcificacin y la progresin de la enfermedad. Los frmacos antirreumticos no son apenas eficaces aunque los agentes biolgicos parece que s son eficaces en pacientes que no responden a los AINEs.Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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Ciruga. Puede estar indicada en casos muy avanzados como las osteotomas vertebrales o sustitucin protsica de cadera o rodilla si hay afectacin de otras articulaciones.

2.1. Antecedentes de la Investigacin DISTRIBUCIN DEL POLIMORFISMO A561pC DEL GEN DE E-SELECTINA EN PACIENTES MESTIZOS MEXICANOS CON OSTEOARTRITIS Y ARTRITIS REUMATOIDE Gmez-Quiroz Adolfo,2 Amador-Amador Francisco Alonso,2 Navarro-Hernndez Rosa Elena,1,2 Oregn Romero Edith,1,2 Torres-Carrillo Norma Mara,1 Torres-Carrillo Nora Magdalena,1 Vzquez-Del Mercado Mnica,1 Torres-Vitela Mara del Refugio2 y Muoz Valle Jos Francisco.1,2 1 Instituto de Investigacin en Reumatologa y del Sistema Msculo-Esqueltico, C. U. C. S., U de G. 2Departamento de Farmacobiologa. C. U. C. E. I, Universidad de Guadalajara.

Sistemas de hiptesis La osteoartritis es agente causal de artritis reumatoide.

CAPTULO 3: MARCO METODOLGICO 3.1. Nivel de Investigacin - Investigacin explicativa. Se buscara informacin para explicar la relacin de causa efecto entre OA y AR. 3 2. Diseo de investigacin - Investigacin documental: Se recopilara informacin de historias clnicas de pacientes que padecen OA y AR. 3.3. Poblacin y Muestra* Se utilizara el muestreo No probabilstico, intencional u opintico, ya que buscamos pacientes que cumplan con el requicito de padecer AR y OA, asistentes al HRMNB. 3.4. Tcnicas e Instrumentos de Recoleccin de Datos Se desarrollara una ficha en funcin al paquete estadstico SPSS, con el objeto de recabar informacin acerca de antecedentes, enfermedad actual, factor reumatoide.Ctedra de Metodologa de la Investigacin


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3.5. Tcnicas de Procesamiento y Anlisis de Datos Se har el conteo de pacientes que padezcan AR, OA, AR + OA, pacientes que padecieron primero OA y luego AR y viceversa, para lo cual se har uso de del programa estadstico SPSS v17.0, y para graficar los resultados con mayor definicin se utilizara Excel 2007. CAPTULO 4: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS La ejecucin del proyecto estar precedida por La estudiante Katherine Linda Arapa Apaza, bajo la tutoria del Especialista en Reumatologia Dr. Carlos Huerta Aragon. Tendra una duracin de 1 mes, con revisin de Historias clnica diarias de pacientes de consulta , de 10 am a 11 am e historias clnicas de archivo de 5pm a 7pm lunes a viernes. 4.1. Recursos: Humanos, Materiales, Financieros Se requerira del apoyo de 2 estudiantes de medicina mas la estudiante que predice el proyecto y el tutor: 4 persona Fichas para llenado, lapiceros 4.2. Cronograma de Actividades. Diagrama de GanttACTIVIDAD Arqueo bibliogrfico Elaboracin del Marco Terico Elaboracin de los Instrumentos Prueba de los Instrumentos Recoleccin de Datos Procesamiento de Datos Anlisis de los Datos Redaccin del borrador Revisin y correccin del borrador Presentacin del informe lunes 22 martes 23 miercoles 24 jueves 25 viernes 26 lunes 29 martes 30 miercoles jueves 1 2 viernes 3

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BIBLIOGRAFA1. DISTRIBUCIN DEL POLIMORFISMO A561pC DEL GEN DE E-SELECTINA EN PACIENTES MESTIZOS MEXICANOS CON OSTEOARTRITIS Y ARTRITIS REUMATOIDE Gmez-Quiroz Adolfo, 2. 1 Dr. Gustavo Len Portocarrero Past-Presidente Sociedad Peruana de Reumatologa 3. Revista Cubana de Reumatologa. Volumen VIII, No. 9 y 10, 2006

4. HARRISON. Medicina interna 17ava Ed.

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