CÁNCER DE COLON

Autores:- CANCELARICH, Cinthia- DELAFENETRE, Juan

Reseña anatómicaEl colon es el segmento de intestino grueso que se extiende desde el ciego hasta el recto.Mide alrededor de 1.5 metrosAnatómicamente esta dividido cuatro porciones

Colon ascendenteColon transversoColon descendenteColon Iliopélvico – Porción ilíaca (fija al a FII)

- Asa sigmoidea (móvil)

INTESTINO GRUESO

1,4 a 1,8 mts TENIAS AUSTRACIONES

7 - 8 cm

6 cm

8 - 15 cm

40 - 80 cm

12 cm

40- 80 cm

12-15 cm

3 - 5 cm

INTESTINO GRUESO

APÉNDICE VERMICULAR7-8 cm x 4-8 mm

Válvula de Gerlach

Válvula de BAHUIN(Ilecocólica)

INTESTINO GRUESO COLON ILIOPÉLVICO

A- Colon ilíaco

B- Colon pelviano(Sigmoides)

Colon ilColon ilííacoaco

IlIlííacoacoPelvianoPelvianoSigmoidesSigmoides

IrrigaciónArteria mesentérica superior

Arteria cólica media: colon transverso.Cólica derecha (tronco íleo-biceco-apendículo-cólico): porción inferior de colon ascendente, ciego, apéndice e íleon terminal.Ramas a yeyunoíleon: se anastomosa con la rama ileal proveniente del tronco anterior.

Arteria mesentérica inferior: colon descendente y sigmoide.Arcada de Riolano: conecta la circulación de ambas arterias mesentéricas a nivel del colon transverso.

- MESENTÉRICA SUPERIOR: 1- Pancreática inferior de Testut – Panc.magna2- Pancreático duodenal izquierda3- Ramos intestinales

R

- MESENTÉRICA SUPERIOR: 1- Pancreática inferior de Testut – Panc.magna

3- Ramos intestinales4- Cólica dcha superior

R5- Cólica dcha media

Terminal:

2- Pancreático duodenal izquierda

Ilio-biceco-apendículo-cólica

- MESENTÉRICA SUPERIOR:

Ilio-biceco-apendículo-cólicaTerminal:

R

4- MESENTÉRICA SUPERIOR:

Ilio-biceco-apendículo-cólicaTerminal:

ILEO-BICECO-.APENDÍCULO CÓLICA

CÓLICAS DERECHAS CÓLICA IZQUIERDA SUP

CÓLICA IZQUIERDA INFO TRONCO SIGMOIDEOSIGMOIDEA IMA

HEMORROIDAL SUPERIOR

ARCO DE RIOLANO

ARCO PARACÓLICO DE DRUMOND

DEFINICIÓN

Cáncer desarrollado en cualquier sector de la economía colónica.

Etiología

Se desarrolla en etapas:Áreas de hiperproliferación a

nivel de las criptasAdenomasCarcinomas

Factores de riesgoFactores dietéticos: ricas en

carnes rojas y grasas saturadas; pobres en frutas, verduras y fibras insolubles.

Factores de riesgoFactores moleculares: K-ras,

fap, p53.Factores hereditarios:

adenomatosis colonica familiar, Síndrome de Lynch I y II.

Otros: colitis ulcerosa, >40 años, pacientes con irradiación ginecológica.

Distribución anatómicaDe los tumores de intestino grueso

Recto 1/3Colon 2/3:

Sigmoide 45%Ascendente 30%

1/31/345%45%

30%30%

Anatomía patológica95% adenocarcinomas

80% bien o moderadamente diferenciados

20% poco diferenciados o indiferenciados

5% linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso, carcinoma adenoescamoso.

Factores de mal pronóstico:

Adenocarcinoma mucinosoInvasión venosaInvasión de vasos linfáticosInvasión periarterialInvasión perineuronal

Presentación clínica

Tumores de colon derecho:

Anemia (aparición precoz- estadios tempranos)Sangrado crónico ocultoMasa tumoral en flanco o fosa iliaca derechaSíntomas oclusivos (infrecuentes)

Tumores de colon izquierdo:

Sangre en materia fecal (aparición precoz- estadios tempranos)Alteración del hábito intestinal (constipación, diarrea o ambas )Dolor cólicoCuadro agudo de obstrucción completaPerforación libre en cavidad peritoneal (infrecuente)

DiagnósticoDetección temprana o presintomática(screening)

Colonoscopía,

DiagnósticoDetección temprana o presintomática(screening)

Colonoscopía, a grupos de alto riesgo:EsporEsporáádicodico: a partir de los 55 años. Familiares de primer grado de pacientes afectados de Familiares de primer grado de pacientes afectados de

ppóólipos o clipos o cááncer ncer colorectalcolorectal:: comenzar a los 35-40 años y repetir cada 3-5 años.

AdenomatosisAdenomatosis colcolóónicanica fliarfliar: a partir de los 15 años, anualmente hasta los 40 años y cada 3 años después.

SSííndrome de ndrome de LynchLynch:: comenzar a los 21años una cada 2 años y anualmente a partir de los 40 años.

Detección de sangre oculta en materia fecal:en población general mayor de 50-55 años:

HemoquantHemoquant: : mide los productos de degradación de la hemoglobina a diferencia del Hemoccult. Tiene mejores índices de sensibilidad pero su costo es mucho mayor.

HemoccultHemoccult: : sensibilidad reducida, , 36% falsos negativos en cáncer y 59% en adenomas. Los adeocarcinomas diagnosticados presentan estadios tempranos ( 80% estadios I y II )

Fibrosigmoidoscopia:: una solo fibrosigmoidoscopiaalrededor de los 55 años, con resección de pólipos, si se encontrasen, podría prevenir el 70% de los cánceres recto-sigmoideos hasta los 75 años.

Evaluación ante la sospecha de cáncer de colon

•• Tacto rectal:Tacto rectal:

Evaluación ante la sospecha de cáncer de colon

•• Tacto rectal:Tacto rectal:

permite palpar el 50% de los tumores de recto y el 20% de todos los tumores colorrectales.

Alerta sobre la existencia de metástasis en el fondo de saco peritoneal, de otro tumor o pólipos no conocidos a nivel de recto.

Evaluación ante la sospecha de cáncer de colon

•• Tacto rectal:Tacto rectal:

permite palpar el 50% de los tumores de recto y el 20% de todos los tumores colorrectales.

Alerta sobre la existencia de metástasis en el fondo de saco peritoneal, de otro tumor o pólipos no conocidos a nivel de recto.

Permite describir las características locales de la lesión:

• Conformación• Tamaño• ubicación • Movilidad• grado de fijación extrarrectal• compromiso de estructuras vecinas

• RectosigmoidoscopiaRectosigmoidoscopia

Colon por enema con doble contrasteColon por enema con doble contraste

Evaluación preoperatoria

ObjetivosObjetivosDeterminar el grado de extensión local,Determinar si existe diseminación a distancia,Determinar si hay otra patología asociada en el resto del colon fundamentalmente.

Extensión local

Ultrasonografía endorrectal: permite evaluar el grado de penetración parietal, metástasis ganglionares a nivel del mesorrecto y biopsia guiada de los ganglios.TACRNMCistoscopia: para descartar invasión vesical en tumores avanzadosEndoscopia alta: para evaluar invasión duodenal en algunos tumores de colon derecho.

Metástasis a distancia

Localización más frecuente es la hepática y pulmonar.Ecografía: de elección en la evaluación hepática. Tambien permite evaluar árbol urinario.Rx de toráxTC: en caso de que la ecografía o Rx sea dudosa.

Evaluación del resto del colon

Colonoscopia total previaRectosigmoidoscopia rígida

Laboratorio

Marcadores tumorales• CEA• CA 19-9

Valores preoperatorios elevados se asocian con un peor pronóstico.Deben normalizarse al mes de la resección con criterio curativo.Cualquier incremento posterior se debe tomar como indicación de recidiva o metástasis.Determinación periódica cada 2 a 3 meses durante el seguimiento.

TNM

T0: In situ T1: SubmucosaT2: Muscular T3: Serosa T4: Órganos Vecinos N0: sin ganglios N1: 1-3 ganglios N2: más 4 ganglios

Estadificación

Tratamiento quirúrgicoResección quirúrgica con criterio oncológico: implica la extirpación con márgenes adecuados del segmento de colon o recto donde asienta el tumor, incluyendo el drenaje linfáticoLa presencia de metástasis a distancia o de diseminación peritoneal no invalida la indicación de resecar el tumor primario ya que es el mejor tratamiento paliativo en tumores sintomáticos o con alto riesgo de obstrucción.

Preparación preoperatoria

limpieza mecánica del colonantibiótico terapia profiláctica• Metronidazol + aminoglucósido o quinolona• Cefalosporina de tercera generación

Vía de abordaje

la incisión mediana es la mas adecuada• Permite fácilmente su extensión hacia el pubis o

hacia el xifoides, o su combinación con extensiones laterales.

• Es la vía más rápida para entrar y salir del abdomen• Acceso adecuado a todos sus cuadrantes• Posibilidad de elegir la ubicación de una ostomía si

fuera necesario• Menos eventrogéna• La más apta para ser utilizada en nuevas

intervenciones.

Extensión de la resección

Se rige por la disposición de los pedículos vasculares, ya que las vías de drenaje linfático los siguen fielmente.• Ileocólica• Cólica derecha• Cólica media• Mesentérica inferior

Resección en cáncer de colon derecho

Hemicolectomía derecha: incluyeresección de los últimos 15cm de íleon

del colon derecho hasta el tercio proximal del colon transversoel meso correspondienteligar los vasos ileocólicos y cólicos derechos en su nacimientoEl transito se reestablece mediante anastomosis del cabo ileal con el colon transverso.

Cuando el tumor asienta en el ángulo hepático debe ligarse también la rama derecha de la cólica media (hemicolectomía derecha ampliada)Cáncer de colon transverso y ángulo esplénico• En tercio proximal del transverso se tratan

mediante hemicolectomía derecha ampliada hacia la izquierda, con ligadura de la cólica media en su origen.

• En la parte media del transverso puede usarse la misma técnica o realizarse la extirpación del colon transverso con ligadura de la cólica media y anastomosis entre el tercio proximal y distal del transverso

• Si el tumor se localiza en el ángulo esplénico, la diseminación linfática puede seguir dos direcciones contrarias:

hacia proximal, y se requiere entonces la ligadura de la rama izquierda de la cólica mediaHacia distal, lo que hace necesaria la ligadura de la cólica izquierda en su nacimiento de la mesentérica inferior

• Cáncer de colon descendente, se trata mediante hemicolectomía izquierda, la resección incluye:

con ligadura de la mesentérica inferior en su origen.Tercio distal del colon transversoSector más proximal del recto

Resección de cáncer de colon izquierdo

• Cáncer de colon sigmoide, puede ser tratado con:hemicolectomía izquierda ampliada, incluye:

hasta las inmediaciones del ángulo esplénicoLigadura de la mesentérica inferior en su origen

sigmoidectomía, incluye:Ligadura de la mesentérica inferior por debajo del origen de la cólica izquierda.La anastomosis se hace a nivel del recto superior, cuya irrigación depende de los vasos hemorroidales medios e inferiores.

Tratamiento Adyuvante

Resección local incompletaCrecimiento de micrometástasis

La quimioterapia sistémica ha sido la estrategia más considerada para el tratamiento adyuvante del cáncer colonico.

5-fluoruracilo con leucovorina

La terapia radiante no tiene aplicación clínica como adyuvancia postoperatoria en el cáncer de colon.

Complicaciones postoperatorias

Relacionadas directamente con el procedimiento quirúrgico

Infección de la herida operatoriaÍleo postoperatorio prolongadoDehiscencia anastomóticaDehiscencia parietalAbscesos intraabdominalesHemorragia intraperitonealIsquemia de algunos de los cabos anastomóticosComplicaciones de las ostomíasDisfunción vesical y/o sexual

Indirectas al acto operatorio:

PulmonaresCardiológicasTromboembólicas

Estadificación postoperatoriaEstadificación de Dukes: tiene en cuenta el grado de penetración tumoral y la presencia de metástasis en los ganglios del mesorrecto.

El cáncer in situ o intramucoso no se considera por no ser invasor.Grado A: tumor confinado a la pared, que puede invadir solo la submucosa o también la muscular propia.Grado B: tumor que traspasa la totalidad de la pared y llega a la grasa perirrectal.Grado C: cualquier grado de invasión parietal si hay metástasis en los ganglios mesentéricos.

• C1: ganglios adyacentes al tumor• C2: ganglios vecinos al vértice del pedículo ganglionar

PronósticoLa presencia y el número de ganglios metastáticos son los factores pronósticos de mayor relevancia.En ausencia de metástasis ganglionares la sobrevida a 5 años supera el 85% cuando el tumor está limitado a la pared (Dukes B, T3 o T4, N0, M0)Cuando hay metastasis ganglionares los índices de sobrevida suelen ser < 60% ( Dukes C, N2)

SeguimientoControles cada 3-4 meses en los primeros 3 años, cada 6 meses durante el cuarto y quinto año y anualmente de ahí en adelante. Cada control debe incluir:

InterrogatorioExamen físicoDeterminación de CEA y CA 19-9Tacto rectalEndoscopia rígida en las anastomosis bajas

Cada 6 meses agregar:Ecografía hepáticaTC de abdomen y pelvisRx de tórax

Muchas graciasMuchas gracias……