11. Weaning

Weaning se define como destete y se refiere a la desvinculacin del ventilador mecnico por parte del paciente y se define como el traspaso del trabajo respiratorio desde la mquina, nuevamente al paciente. Antiguamente los protocolos de weaning eran mucho ms extensos y engorrosos. Actualmente se sabe que el modo SIMV es uno de los ms lentos para sacar al paciente de ventilacin mecnica.Weaning se define como transferencia gradual del trabajo respiratorio hecho por la mquina, que se le devuelve al paciente. Se consideran generalmente a los pacientes que estn ms de 48 horas en ventilacin mecnica. Un paciente que lleva menos de 48 horas en ventilacin mecnica, probablemente se encuentra en esas condiciones probablemente porque an est sedado, generalmente pacientes post-operados. Por ejemplo en las unidades coronarias se extuba harto, pero probablemente es donde menos se hace weaning. Respecto a las fases del weaning, segn el consenso europeo, el paciente primero es admitido en la UCI para controlar su falla respiratoria aguda y posteriormente a este punto se comienza a sospechar acerca del minuto en que puede ser sacado de la ventilacin mecnica. Luego cuando el paciente se encuentra en condiciones, se somete a una prueba de ventilacin espontnea (es la nica forma de saber si el paciente es capaz de respirar de forma espontnea), si el paciente anda bien, se extuba, de contrario se devuelve a ventilacin mecnica; si se extuba debe continuar en evaluacin ya que se puede complicar y re intubarse. Decimos que este proceso es exitoso cuando el paciente no tiene que re intubarse. Se denomina weaning exitoso si el paciente logra completar 48hrs. sin el ventilador y no requiere re intubacin. Si luego de este tiempo requiere intubarse, esto se denomina nueva intubacin y se deduce que la causa de la nueva intubacin no es la patologa inicial del paciente que lo llev a ventilacin mecnica por primera vez.Weaning simple es cuando el paciente comienza el weaning y lo termina exitosamente en el primer intento. Weaning dificultoso ocurre cuando el paciente tiene falla en el weaning inicial y requiere a lo menos 3 pruebas de ventilacin espontnea y hasta 7 das para lograr un weaning exitoso. Weaning prolongado se refiere a pacientes que requieren ms de 7 das y ms de 3 intentos de pruebas de ventilacin espontnea para lograr el xito del weaning.Es importante sacar a los pacientes en un momento especfico porque si se sacan de manera prematura el paciente probablemente no va a estar preparado para una ventilacin espontnea y se va a tener que re intubar, y la re intubacin est asociada a mayor mortalidad. Por otra parte, si se saca al paciente de forma tarda tenemos ms riesgo de que el paciente se vuelva a infectar, que dae su mucosa. A pesar de que weaning exitoso corresponde a pacientes que no se re intuban, hay un porcentaje de pacientes que debern ser re intubados si o si (entre el 10-20%). En una unidad el rango normal es tener entre un 10-15% de re intubacin, de lo contrario se deduce que los pacientes est siendo extubados tardamente.Para sacar a un paciente a ventilacin espontnea debemos realizar evaluaciones, estas son mediciones objetivas y subjetivas. Dentro de las mediciones objetivas tenemos una adecuada oxigenacin, buen intercambio gaseoso, una PaFi de entre 150-300 (generalmente sobre 200), estabilidad hemodinmica, afebril, sin acidosis respiratoria significativa, hemoglobina adecuada (no sacamos nada con tener buena oxigenacin si no es capaz de captar ese oxigeno), adecuado estado mental (Glasgow sobre 8), estado metablico estable (los electrolitos juegan un papel importante en la contraccin muscular, especialmente tenemos que la hipokalemia genera una debilidad muscular del diafragma). Dentro de las mediciones subjetivas tenemos la solucin de la patologa de base (debe estar resuelta la patologa que llev al paciente a ventilacin mecnica), que tenga adecuado mecanismo de tos, que la opinin del mdico especialista indique que es posible sacar al paciente de ventilacin mecnica.Una vez que se estima que el paciente est en condiciones de ser sacado del ventilador, debemos realizar pruebas. Para esto realizamos una prueba de ventilacin espontnea, en esta se hace respirar al paciente sin soporte ventilatorio o con soporte mnimo, que puede ser tubo T o presin de soporte, lo que se realiza en un tiempo de entre 30-120 minutos. La recomendacin, es que si el paciente anda bien se debe sacar en menos tiempo, y ante la sospecha aumentarlo. Durante la ventilacin espontnea hay ciertos parmetros que nos van a indicar que tan bien est tolerando el paciente el procedimiento. Estos se denominan parmetros de falla y son los que aumentan la carga ventilatoria del paciente (ya sea carga elstica o resistiva), factores que alteran la competencia neuromuscular, alteracin del drive ventilatorio, debilidad muscular o alteracin de la transmisin neuromuscular. Un pacientes que post extubacion requiere VMNI, no lo consideramos como weaning exitoso, ya que solo fue sacado el tubo y todava depende de la ventilacin mecnica, a menos que la causa de la necesidad de ventilacin mecnica sea extra torcica, como es el caso de los pacientes con falla cardaca.Por muchos aos se utilizaron para weaning los mtodos de tubo T, presin de soporte y SIMV.

Debemos hablar de estrategias, para saber cual es la mejor para sacar a un paciente de ventilacin mecnica. Probablemente la mejor estrategia para realizar weaning a un paciente es precisamente tener una estrategia. La idea del protocolo es dejar de lado la subjetividad.Diversos estudios muestran que los protocolos de weaning disminuyen los das en UCI en los pacientes.El protocolo del J consiste en que si el paciente tolera una prueba de ventilacin espontanea por 10 minutos y no aparecen los parmetros de falla, es decir frecuencia respiratoria mayor o igual a 35, saturacin de menos de 90% por mas de 30 segundos, frecuencia cardiaca de mas de 140lpm o una alteracin mayor al 25% del basal, presin sistlica mayor a 180 menor a 90mmHg, ansiedad e inquietud, decimos que cumpli la ventilacin espontanea de 10 minutos y se realiza una ventilometria, una vez hecha se evala volumen minuto y se determina el ndica de Tobbin. Si los parmetros de falla no aparecen y adems tiene un Tobbin bajo 100, a ese paciente se mantena 2 horas ms en ventilacin mecnica, hasta as 2 horas en tubo T. Luego a las 2 horas se evaluaba que no tuviera parmetros de falla y se realizaba otra ventilometra. A las dos horas si no muestra parmetros de falla y tiene un Tobbin bajo 80 se extuba. Se elije este numero porque con el Tobbin hay que tener un cierto grado de falso positivo. Posteriormente el paciente se sigue evaluando, si en algn momento el paciente no tolera una prueba de ventilacin espontanea o hay aparicin de parmetros de falla se reconecta al ventilador y se le dan 24hrs de descanso, ya que si est fatigado, el hecho de que no tolere una prueba de ventilacin espontnea implica que sigue fatigado, y lo que necesita ese paciente es descanso. Si no est fatigado puede mantener la ventilacin espontanea de ah en adelante. La idea de dejar al paciente en ventilacin espontanea si no toler la prueba con el fin de que trabaje es errada, esto debido a que si se encuentra fatigado, no necesita trabajar, sino que necesita una modalidad cmoda que le permita descansar. Se utiliza el ndice de Tobbin porque ha demostrado tener buena correlacin.

Ahora, si nos referimos a los pacientes crnicos, no corresponden a pacientes fatigados, sino que pacientes atrofiados lo que implica que es altamente fatigable y se recupera mas lento de la fatiga. Por lo que se debe utilizar un protocolo donde se entrene y se saque progresivamente pero de forma muy controlada para evitar la fatiga, ya que si se fatigan se retrasa muchsimo el protocolo.En el caso de los pacientes crnicos, para que el weaning se considere exitoso consolidado debe permanecer fuera del ventilador por al menos 5-7 das. Se puede utilizar el mtodo PAV cuando el paciente est con mnimo soporte ventilatorio para el paso a ventilacin espontnea sin soporte ventilatorio.

Respecto a la traqueotoma, tenemos dentro de sus ventajas que disminuye el espacio muerto, tiene menor resistencia de la va area, disminuye por lo tanto el trabajo respiratorio, permite una mejor remocin de secreciones, tiene menor riesgo de obstruirse, mejor confort, menor necesidad de sedacin, mejora la funcin gltica, disminuye los riesgos de infeccin, otorga mayor facilidad de movilidad para el paciente, permite sacarlo de la unidad.En los pacientes la rehabilitacin funcional va de la mano con la rehabilitacin respiratoria, por lo que en pacientes que fallan mucho el weaning, muchas veces se deja de lado y se decide optar por un enfoque centrado en la rehabilitacin funcional, lo que se facilita al sacar a los pacientes y moverlos a pesar de que dependan del ventilador.Otro tipo de paciente que puede fallar el weaning son los pacientes con falla cardaca, siendo las causas mas comunes de falla, la falla respiratoria, a la larga un paciente que hace un edema pulmonar fracasa por eso, pero probablemente no tenga un problema de tolerancia respiratoria, sino que un problema a nivel cardiaco. Adems, recordemos que cuando un paciente esta sometido a presin positiva, disminuye el retorno venoso, aumenta la post carga del ventrculo derecho y las post carga del ventrculo izquierdo disminuye, porque ambas son comprimidas por la presin positiva de la va area de la misma forma, pero la diferencia es que la aorta sale de la caja torcica, por lo tanto al comprimirse se vaca, y cuando se vaca es menos difcil volver a llenarla, por lo tanto, la post carga del ventrculo izquierdo est disminuida y la pre carga tambin est disminuida, lo que para un corazn daado es ideal, ya que le llega poca sangre de la cual se tiene que hacer cargo, y la tiene que bombear contra una menor resistencia, por lo tanto es mas fcil que ese corazn izquierdo daado elimine o bombee toda la sangre que le est llegando. Si le sacamos la presin positiva en cambio, va a aumentar la pre carga, el retorno venoso y va a aumentar la post-carga de la aorta, por lo que ese paciente va a tener mucha sangre y le va a ser mas difcil expulsarla, por lo que si el corazn est daado va a terminar haciendo congestin, edema pulmonar y va a fracasar el weaning pero por la falla cardaca, no respiratoria. Por lo tanto, como en estos pacientes se sabe que habr problemas, se extuban directamente a VMNI.Al pasar a respiracin espontnea, la presin intratorcica negativa aumenta el retorno venoso sistmico, aumenta el volumen sanguneo central, disminuye la gradiente de eyeccin del ventrculo izquierdo, hay edema pulmonar. Una de las principales causas asociadas a la falla de weaning en los pacientes con ciruga cardaca es la necesidad de dilisis, la necesidad de drogas vaso activas y tener una fraccin de eyeccin baja. Por lo tanto puede fallar por congestin o hacer un infarto, porque en general el proceso de weaning y el paso a una ventilacin espontanea genera aumento de la actividad de los msculos respiratorios, aumentando el trabajo respiratorio, aumentando su consumo de oxigeno, aumento del tono simptico, lo que lleva a una mayor demanda cardiaca y a un mayor trabajo cardiaco, por lo tanto el paciente falla por edema pulmonar o por isquemia miocrdica.

Actualmente hay mas tipos de weaning, variando por tanto los protocolos dependiendo del tipo de paciente. Por una parte tenemos el protocolo convencional, el weaning rpido y simple donde al paciente en menos de 48 horas de ventilacin mecnica se saca. Por otro lado tenemos el protocolo programado que se aplica en los pacientes que tienen insuficiencia respiratoria y que se encuentra fatigados. Finalmente el paciente que est atrofiado va a pasar a un protocolo progresivo, tanto el paciente con atrofia muscular como que tiene falla cardaca. Hablamos de weaning prolongado cuando un paciente ha fallado hasta 3 veces o lleva ms de una emana el weaning. Debemos diferenciarlo de un paciente que lleva un mes en ventilacin mecnica y recin se realiza la primera prueba, lo que no corresponde a weaning prolongado. Si el paciente traqueotomizado tolera bien la prueba de ventilacin espontnea, se acta como si fuese extubacin, desconectando el ventilador pero dejando la traqueotoma puesta, se dejan con algn tipo de soporte de oxigeno. Si tolera una hora, queda ah. Ahora, si ese paciente falla a las 8 horas y presenta insuficiencia respiratoria, lo reconectamos y se vuelve no al inicio del protocolo, sino que a sacarlo 4 horas en diferentes momentos.

Respecto al ndice de Tobbin, rene los antecedentes que meden la tolerancia que tiene el paciente s una prueba de ventilacin espontanea pero desde el punto de vista respiratorio. Adems para hacer un enfoque ms amplio, se toma el parmetro de variabilidad del ritmo cardiaco, que corresponde a una medicin estadstico-matemtica de los cambios ocurridos en el ritmo instantneo cardiaco por influencias del sistema nervioso autnomo (simptico-parasimptico), y eso est dado porque principalmente tenemos una modulacin del ndulo sinusal generada por el simptico y parasimptico. De lo anterior se podra decir que tenemos micro arritmias fisiolgicas. Los deportistas tienen muchas ms que los pacientes sedentarios. Se ha demostrado que una alta variabilidad cardiaca esta asociada a una menor mortalidad y que la variabilidad aumenta mientras mas se entrena a un sujeto, por lo tanto est asociado a la actividad fsica.Si tenemos el ndulo sinusal bombardeado por estmulos simpticos y parasimpticos, es como si ese ndulo estuviese siempre traccionado, y mientras mas traccionado es mas rpido puede responder a los cambios en el medio. Por lo tanto mientras mas variabilidad del ritmo cardiaco, pareciera dar cuenta de una mejor salud del paciente y una mejor respuesta ante los cambios del medio, mejor preparado para la actividad fsica. Por lo tanto en un futuro la variabilidad del ritmo cardiaco podra ser usada para determinar si el paciente es o no capaz de tolerar una prueba de ventilacin espontanea