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11° CLASE FISIOTERAPIA I: ULTRASONIDO TERAPÉUTICO

En relación a cómo se miran los fenómenos rehabilitativos, la mayoría de los estudiantes de pregrado piensan principalmente respecto a tener una teoría, es decir, se piensa en base a lo que se lee y estudia, por lo que a través de esto último se establece o elige un tipo de energía que se quiere utilizar, por ejemplo, si se está en frente a un problema inflamatorio en una primera etapa, la energía más adecuada para la misma es el frio, pero en la etapa proliferativa lo más importante es el calor para que lleguen los elementos y también se puede pensar que pasado el día 21, en que empieza el proceso reparativo, se necesitaría un agente físico que ayude a reordenar y reestructurar las fibras de colágeno, por ejemplo, tendíneas, ligamentosas, etc. En virtud de lo anterior, se elige la energía en base solo a teoría pensando en un efecto fisiológico, por ejemplo, si se coloca calor en la etapa se asocia inmediatamente a vasodilatación, así como el frio se asocia a vasoconstricción e inhibición de células gamma y beta, donde esto llevaría a provocar un efecto terapéutico en el paciente, por ejemplo, si se tiene una vasodilatación se produce barrido de metabolitos, implicando que hayan menos sustancias nocivas en el lugar involucrado, por lo que colabora con el proceso a modo de pensamiento lógico.

En la actualidad, la reflexión es a la inversa, dado que lo primero a realizar es evaluar al paciente, dado que no se incurre en la predestinación del tratamiento, más bien se piensa inmediatamente en el efecto terapéutico, por ejemplo, si tras la evaluación del paciente nos percatamos que su gran problema es el edema y un fenómeno inflamatorio muy activo, estando con calor, rubor, tumor, recién a partir del efecto terapéutico que se quiere lograr, que en este caso sería detener el fenómeno inflamatorio, es que se piensan en los efectos fisiológicos y a partir de los mismos, se elige el agente físico. Por lo tanto, el concepto de lo dicho anteriormente es que no se tiene que elegir el agente físico antes de…, ni ir predispuesto antes de…, sino que en primera instancia se evalúa al paciente y de acuerdo a su condición elegir el efecto fisiológico y por lo tanto, el tipo de energía a utilizar, por ejemplo, frio, calor, electricidad, priorización de energía biolumínica, etc.

Un Simple Modelo de Electroterapia

APLICACIÓN TRATAMIENTO

CÁLCULO DE LA DOSISTEORÍA

PACIENTE

ENTREGA ENERGÍA

EFECTO(S) FISIOLÓGICO(S

)

EFECTO(S) TERAPÉUTICO(S

)

Una vez seleccionado el agente físico, cabe responder a la pregunta de si el agente físico seleccionado servirá o no para el proceso, por ejemplo, si se seleccionó ultrasonido en un paciente con fractura o en la reparación de tendones, para responder al respecto de si el agente físico contribuirá o no con la resolución de dichas patologías, el fenómeno de evidencia pasa a tener injerencia. En el caso de que el agente físico tenga utilidad sobre dichas patologías, el siguiente dato a obtener es la dosis a la cual sería útil, por lo tanto, no solamente se puede errar en la elección del agente, sino que también en la dosis en que se entrega. A propósito de dosis, hay una manera de calcularla en ultrasonido y según estudios realizados, este agente físico representa más del 60% en su utilización por parte de kinesiólogos en las terapias, a lo que le siguen el TENS, calor y frio, constituyendo estos agentes físicos el modelo de trabajo de los kinesiólogos que incluyen el uso de agentes físicos.

Por lo tanto, una vez que se elige la energía, se calcula la dosis, pues por un lado se puede haber seleccionado bien el agente físico, pero también incide el factor de cuánto se va a entregar al paciente, por lo tanto, el éxito del tratamiento va a depender de dos decisiones, donde la primera es elegir bien el instrumento o material y la segunda es corregir bien la dosis de acuerdo al paciente.

Entonces, las decisiones no deben ser tomadas partiendo de la teoría hacia los efectos terapéuticos, por ejemplo, no es que la decisión comience por elegir aplicar ultrasonido de 1 MHz de tal intensidad porque entrega energía sonora que va a producir tal efecto fisiológico que a su vez llevará a un determinado efecto terapéutico, sino que primero se evalúa al paciente, luego se deciden cuáles van a ser los efectos que se quieren lograr con el paciente, posteriormente se elige el tipo de energía y a partir de lo mismo, en base a lo que dice la evidencia es si sirve o no para la condición del paciente, que se apoyar el uso del agente físico seleccionado, se calcula la dosis a ser aplicada. Esto es válido para todas las aplicaciones de la rehabilitación, es decir, lo que se realiza en la rehabilitación moderna es evaluación de los pacientes de su estado funcional y de otras características, luego se establecen cuáles son sus disfunciones y a partir de aquellas, se buscan cuáles serían los efectos fisiológicos más adecuados para este paciente y qué agentes físicos y/o intervenciones podrán llevar a dichos efectos (ejemplos de los primeros son el uso de ultrasonido, laser, compresas húmedo-calientes, etc.; ejemplo de intervenciones son las tracciones, movilización de alta o baja velocidad, compresión, uso de vendaje, etc.). Por último, no hay que olvidar lo siguiente…

1.º El modelo electroterapéutico va desde el paciente a la elección de la energía.2.º La elección de la energía es dependiente de la ventana terapéutica de su lesión.3.º Los pacientes no son una entidad única, ya que es un sujeto multisistémico.

Basado en lo expuesto anteriormente, uno de los agentes físicos más utilizados en kinesiología es y ha sido el ultrasonido, siendo un agente físico que basa su acción en la generación de ondas ultrasónicas, donde la palabra “ultra” denota “por debajo” y “sónica” sonido. El oído humano tiene un rango de audibilidad de cerca de 20000 Hz hacia arriba, por ende, las ondas ultrasónicas se encasillan por debajo de dicho valor, por lo que no son audibles por el oído humano. A propósito de audibilidad, el silbato para perros no debería ser audible por los seres humanos porque está hecho para perros dado que generan un sonido que está por debajo del rango auditivo del ser humano, pero sí genera sonido y lo que sucede

UltrasonidoOndas bajo los 20000 Hz

NO audible, visible ni perceptible en ser humano

EFECTO PIEZOELÉCTRICO

es que los sensores auditivos del ser humano no están aptos para captar ese sonido, pero los del perro sí están aptos dado que su rango distinto al ser humano, por lo tanto, pueden censar ese sonido. Así como el ser humano no censa el sonido proveniente del ultrasonido, los pacientes no lo van a ver ni sentir, dado que son ondas ultrasónicas concebidas bajo el fenómeno denominado piezoeléctrico.

Con relación al efecto piezoeléctrico, hacia los años 60 tras los primeros viajes a la luna se trajeron placas de cuarzo, las cuales estaban también en las montañas de la Tierra, pero tras experimentar con este cuarzo especial, se dieron cuenta que tras someterlo a una presión mecánica, se inducía electricidad por el radiador, es decir, el cristal de cuarzo cuando es sometido a una presión mecánica en términos de una compresión, se va cargando eléctricamente. El efecto de pasar de lo mecánico a lo eléctrico corresponde al efecto piezoeléctrico.

Con los años se desarrolló el fenómeno eléctrico y en base al descubrimiento antes comentado, respecto a que un factor mecánico como la compresión puede inducir un fenómeno eléctrico, si el cristal era sometido a un campo eléctrico (placas cargadas positiva y negativamente), se produce el efecto inverso, por cuanto el factor eléctrico induce a que el cristal comience a vibrar, es decir, el cristal pasa de lo eléctrico a lo mecánico dado que comienza a moverse y esto es el efecto piezoeléctrico inverso, que es la base de la construcción de los ultrasonidos, es decir, los ultrasonidos se producen en algunos cristales, como Titanato de zircanato, Titanato de bario, cristales de cerámica u otros cristales, en que se manifiesta el efecto piezoeléctrico inverso, ya que las piezas de cristal antes citadas son sometidas a electricidad para luego vibrar y al producirse esto último, se encuentran tan calibrados que las ondas vienen a menos de 20000 Hz, generándose una onda compresiva en algún momento y en otro momento dicha onda distiende, lo que es análogo a lo que sucede con un acordeón, en que en un momento es comprimido y en otro momento es liberado de dicha compresión, donde esto último corresponde a la rarefracción, por ende, hay un fenómeno compresivo-rarefractivo que ocurre millones de veces.

En síntesis, sale una onda que en algunos momentos es compresiva y en otros momentos es rarefractiva, basados en el efecto piezoeléctrico inverso, que es el fenómeno de pasar de lo eléctrico a la generación de ondas mecánicas, ocurriendo esto en el interior del cabezal, específicamente en su zona central. En el equipo de ultrasonido, se distingue el cabezal con un cristal y sus placas eléctricas próximas que vibran.

Hay una zona que se denomina ERA, que significa área de irradiación efectiva. El ERA puede ser

Placa cuarzo lunar: cargas

++++

++ + + + +

+++

+ + + + +

- - - - -

- - - - ---

-- Compre

sión induce…

ELECTRICIDAD

Efecto piezoeléctrico inverso

+++++

-----

-----

+++++

CAMPO ELÉCTRICO

ONDA COMPRESIVA

Campo eléctrico

ERA Área de irradiación efectiva

Grande

PequeñaOnda

electro-magnética

Térmica Mecánica

Cristal

grande o pequeño. Es el lugar exacto donde se está casi en línea con los cristales de cuarzo, cerámica, titanato de zircanato u otro tipo de cristales que son sometidos a un campo eléctrico que genera vibración y posteriormente el efecto compresivo y rarefractivo similar a cómo ocurre en un acordeón, ocurriendo esto bajo el nivel de los 20000 Hz, por lo tanto, no son audibles por el oído humano.

Lo que emerge desde el cabezal del ultrasonido es una onda electromagnética, que tiene dos características, dado que puede ser una onda mecánica o se puede generar un efecto térmico. La diferencia entre una onda mecánica y una térmica es que con la primera se va disparando de tal manera que se va moviendo el calor (como si fuesen golpes) y que algunos postulan el efecto de un micromasaje a nivel celular y molecular, en cambio, con la segunda se genera aumento de temperatura.

En relación al área de irradiación efectiva o ERA, se hizo la distinción de un ERA pequeño y grande, por lo tanto, existen ultrasonidos destinados a los dedos, pero para la columna vertebral se precisa de un ERA más grande, en cuyos centro (para ambos casos) se encuentra el cristal de cerámica que funciona bajo el fenómeno piezoeléctrico inverso.

El haz ultrasónico no emerge de manera uniforme, es decir, los haces de la periferia no salen con la misma fuerza que como sucede en el centro, ya que desde el cristal es más fuerte la salida que en los otros sectores, por lo tanto, los haces ultrasonidos salen de manera no uniforme como se muestra en el diagrama de la derecha (cabezal de la derecha), donde en el centro del ERA hay un peak de energía de ultrasonido, en cambio, en los extremos del cabezal no está dicho peak de energía, pero sí un mínimo. Esto afecta el tratamiento del paciente, por ejemplo, frente a una contractura del músculo piramidal que está afectando al nervio ciático, si el ultrasonido se va moviendo cambia la cantidad de energía que llega a dicho músculo en cada momento, ya que los haces ultrasónicos no van de manera uniforme. Sin embargo, también hay un promedio, el cual se establece en base al mínimo y máximo (peak), correspondiendo (el promedio) a la intensidad que se programa en el equipo de ultrasonido (medido en Watts/cm2).

El ultrasonido puede ser aplicado mediante dos técnicas (modalidades)...

Continua: Es una emisión que no se detiene. Porcentualizado, esta modalidad corresponde al 100%, equivalente a 1 entero.

UltrasonidoDesde cristal de cuarzo o cerámica (moderno)

E. PIEZOELÉCTRICO INVERSO

Efecto térmicoEfecto mecánico

NO UNIFORME

Mínim

PromePeak

La imagen muestra desde el ERA cómo va avanzando la onda

ultrasónica provocando cambios, donde en zonas centrales siempre es

más alto.

Privilegia el efecto térmico sobre el mecánico, es decir, cuando se aplica ultrasonido continuo lo que se potencia es el efecto térmico, en lo que se refiere a generar calor, pero también tiene un componente mecánico que es menor.

Pulsátil: Es una emisión que discontinuo, en términos de que hay momentos en que se descargan haces ultrasónicos y otros en los que no hay descarga (descanso, pausa). Esta técnica privilegia el efecto mecánico sobre el térmico, dado que tiene muy poco efecto térmico. Porcentualizado, se distingue del 10%, 20%, 30%, 50%. Tomando como ejemplo el de 50%, no es correcto afirmar que es ½ porque corresponde a una fracción, no a una proporción. En relación al significado de los porcentajes…

o El modo pulsado al 10% significa que entrega 0,1 segundos y 0,9 son de descanso (entrega del 10% y 90% de pausa).




Porcentualmente, cuando se aplica ultrasonido pulsátil al 20% es más pulsátil que el 30% y así mismo, el 10% es más pulsátil que el 20%, por lo tanto, entre más baja la proporción, es más pulsátil y genera menos efecto térmico. El efecto térmico y el mecánico del ultrasonido no es disgregado, ya que tanto en la modalidad continua como pulsátil hay un efecto que se potencia sobre el otro, es decir, el efecto mecánico está privilegiado en la medida que el ultrasonido sea más pulsátil, en cambio, el efecto térmico está privilegiado mientras más continuo sea el uso del ultrasonido. Por lo tanto, el ultrasonido se puede aplicar de manera continua, que es al 100%, o de manera pulsátil. Al respecto de la modalidad pulsátil, los más utilizados en terapéutica son el 10, 20 y 50%.

El ultrasonido, respecto a las otras ondas electromagnéticas, son ondas longitudinales. No se rigen bajo el principio de las ondas transversales, en que mayores frecuencias alcanzan más profundidad, por tanto, el ultrasonido, por ser ondas longitudinales, a una mayor frecuencia, menor profundidad. Existen dos modalidades en términos de frecuencias que son las más utilizadas…

Frecuencia de 1 MHz: Ultrasonido de menor frecuencia que alcanza una profundidad cerca de 4 a 5 centímetros.

Frecuencia de 3 MHz: Ultrasonido de mayor frecuencia que alcanza una profundidad promedio de 2,5 centímetros, siendo un valor no menor considerando que es superficial.

En vista de las especificaciones anteriores, el uso del ultrasonido resulta ser interesante para cualquier proceso rehabilitativo.

Considerando que hay una modalidad continua y pulsátil del ultrasonido, por ejemplo, si se trata de un paciente agudo que está con dolor EVA 8/10, sería preferible utilizar una modalidad pulsátil, pues

dado que el paciente se encuentra con un fenómeno inflamatorio muy agudo, no sería pertinente introducir más calor, por tanto, se debería optar por algo más mecánico y suave, eligiendo en primera instancia la aplicación de ultrasonido pulsátil con un ciclo de trabajo al 10%, luego del 20%, posteriormente de 50% y finalmente se pudiera terminar aplicando un ultrasonido más intenso en su modalidad continua. En el caso que el paciente posea una placa metálica, el ultrasonido debería ser aplicado en su modalidad pulsatil con un nivel bajo de porcentualidad para no generar un efecto térmico, por tanto, ante la presencia de placas metálicas si se puede colocar ultrasonido, siempre y cuando sea aplicado de forma pulsátil con un bajo duty cycle o ciclo de trabajo, dado que al ser pulsante su aplicación, no hay acumulación de calor en el tejido, pues por ejemplo, si se entrega 0,1 segundos de energía (1:9 o 10%) seguido de 0,9 segundos de pausa, se disipa el calor, por tanto, entre más pulsante la aplicación de ultrasonido, menos efecto térmico se tendrá y más efecto mecánico se logrará.

La relación del rayo no uniforme o BNR es un concepto que hace años atrás no era conocido y que es fundamental para la entrega de energía con ultrasonido. Todos los equipos tienen una BNR. Esta relación se refiere a que el rayo no se entrega de manera uniforme, por lo tanto, hay momentos en que el rayo alcanza un peak y hay momentos en que dicho rayo está bajo, es decir, no es entregado, por lo tanto, la energía entregada por el ultrasonido que se mide el Watt/cm2, donde el Watt en su definición física es energía que se entrega aludiendo al concepto de potencia, mientras que el cm2 es una unidad de espacio y si la potencia se distribuye en 2 centímetros o en 4 centímetros, entonces su valor cambia, denominándose esto como densidad de energía, que es la potencia en relación al espacio donde se distribuye. Entonces, los Watt de potencia, que en el mundo del trabajo se evalúa en Joules, corresponden a energía y que se distribuye en una unidad espacial de cm2, es decir, con el ultrasonido se introduce una cantidad de Watts por cm 2, o bien, una cantidad de energía por cm2 y esta densidad de energía ha de ser controlada, donde para esto último, considerando que se tiene un peak, un promedio y un mínimo dado que el rayo no se distribuye de manera uniforme (si el rayo se distribuyera de manera uniforme, no habría peak y no habría mínimo dado que sería todo homogéneo), lo que el kinesiólogo entrega cuando está trabajando con el ultrasonido es el promedio, por ejemplo, si en una terapia se está colocando 0,5 Watts/cm2 de intensidad sobre la muñeca, cuando se hizo tal decisión clínica en que se está entregando una cantidad de energía para una estructura en particular, a medida que se va aplicando el ultrasonido, la energía no se está distribuyendo de la misma manera porque en el centro donde se encuentra el cristal hay un peak, donde este último se asocia a la relación BNR que aparece dentro del texto que contiene las especificaciones del equipo, que de especificar una proporción BNR de 4:1, significa que el “1” es el promedio y “4” es el peak, por tanto, 4 veces el promedio ubicado en el lado derecho de la proporción (“1”). Hay una regla internacional que establece que el máximo terapéutico (referente de Estados Unidos e Inglaterra) no debería superar los 3 Watts/cm2, es decir, el máximo clínico permitido de la energía debería ser dicho valor, aunque no deja exenta la posibilidad de que se sobrepase este máximo valor de intensidad clínica. Volviendo al ejemplo del ultrasonido aplicado sobre la muñeca, si en el equipo se coloca una intensidad promedio de 0,5 Watts/cm2, si el BNR del equipo es de 4:1, entonces el peak es de 2 Watts/cm2, en cambio, si se aplican los mismos 0,5 Watts/cm2 de intensidad con un equipo ultrasonido con un BNR de 7:1, significa que el peak está sobrepasando los límites de rehabilitación dado que tendría un valor de 3,5 Watts/cm2, lo que da la connotación de un ultrasonido de mala calidad, en términos que probablemente dicho equipo no está fabricado con los mejores cristales, por lo que distribuyen el ERA de manera inadecuada y pudiera llegar a ser potencialmente más peligroso que terapéutico para los pacientes, por lo tanto, la información del BNR debería ser importante en el sentido de

asegurar que el servicio que se dice ofrecer con el ultrasonido se pueda reflejar en la práctica en términos de generar los efectos terapéuticos en el paciente. Así y todo, en la actualidad la mayoría de los equipos tienen la norma ISO 9000 (gestión de la calidad) que resguarda que no se sobrepasen ciertos límites antes comentados. Es importante, pero no fundamental, revisar la BNR de los equipos de ultrasonido para tener conocimiento respecto a con qué potencias se estará trabajando, en términos de asegurar que se mantengan los rangos terapéuticos, por ende, hay un cálculo de la dosis, lo que garantiza que el tratante no aplique intensidades fuera de rangos terapéuticos normados dentro del contexto de una aplicación seria de una energía exógena que entrega el ultrasonido. Lo descrito en relación a la BNR rige tanto para la aplicación del ultrasonido por técnica estática como dinámica, por ejemplo, si se coloca ultrasonido sobre la muñeca con la técnica estática con una intensidad de 0,5 Watts/cm2 y si el BNR es de 1:4, significa que estará llegando un peak de 2 Watts/cm2, lo que estaría dentro del rango clínico permitido y si es por modalidad pulsátil, entonces no representa problema porque no hay generación de calor, pero si se aplicase con una modalidad continua con la misma técnica, la posibilidad de generación de calor es muy alta y esto se asocia a los efectos potencialmente negativos del ultrasonido, por ejemplo, si se coloca un promedio de potencia de 2 Watts/cm2, en términos generales significa que se está entregando una energía de 8 Watts/cm2 en los peaks y no está colaborando desde el punto de vista terapéutico, sino que está tendiendo a generar un efecto destructivo.

Sintetizando…BNR Importante su conocimiento para saber a qué

intensidades se está moviendo el peak de energía

Modalidad de entrega

Importante su conocimiento respecto a si es continua o pulsátil, ya que se establece si el efecto es más térmico o mecánico.

Frecuencia Importante su conocimiento porque se puede establecer la profundidad del tratamiento que se quiera utilizar.

Tópicos de seguridad

No más de 3 Watts/cm2 en una estructura, considerando que este valor puede ser sobrepasado y que no va a destruir algo a primera vista.

Así como la onda corta tiene afinidad por los músculos, los baños de parafina tienen afinidad por la musculatura superficial y en patologías como la artritis reumatoidea, el infrarrojo tiene afinidad por la sensibilidad cutánea según la evidencia, el ultrasonido no tiene afinidad por todos los tejidos, ya que tiene alta afinidad por las moléculas de colágeno y en atención al

Absorción de energía ultrasónica en los tejidos

Aumento contenido proteico

SangreGrasaNervioMúsculoPielTendónCartílagoHueso

Bajo Absorción US Alto

esquema derecho, de izquierda a derecha se muestran los tejidos desde bajo a alto nivel de colágeno, donde los últimos son el hueso, cartílago, tendón y la piel, siendo las estructuras más favorecidas con la recepción de ondas ultrasónicas, es decir, las cicatrizaciones son mucho más rápidas (por ejemplo, después de una cirugía) al igual que la recuperación de las tendinitis y tendinosis, se logra una mejor recuperación del cartílago dado que no es total porque este tejido no tiene buena irrigación y las fracturas se recuperan en promedio 1/3 más rápido, es decir, hay estudios que hablan que las fracturas se recuperan en un tiempo de un 1/3 menos de lo que debería ser, por ejemplo, si un proceso de recuperación se debiera demorar 90 días, en 60 a 65 días se tendría un avance significativo en el cierre de la estructura ósea. La mejor absorción de las ondas ultrasónicas sucede en el tendón, ligamento, fascia, cápsula articular y tejido cicatrizal, considerando que muchas lesiones kinésicas cursan con afección en tendón, ligamento, fascia, cápsula articular, etc., siendo menos común que en kinesiología se reciban pacientes con fractura, pues es más común recibir pacientes con tendinitis, lesiones capsulares, problemas de fascia muscular, acortamientos, etc., por lo tanto, el ultrasonido es un agente físico muy importante en estos procesos y con alta evidencia.

Los parámetros básicos son los siguientes:

Elección de la modalidad:o Modalidad continua: Se elige cuando se tiene

un problema crónico, con propósito de generar efecto térmico. La técnica de aplicación, en el contexto de ser precavidos, ha de ser dinámica.

o Modalidad pulsátil: Efecto mecánico.

Frecuencia de aplicación: Va en relación a la profundidad del tejido…o 1 MHz: Se elige esta frecuencia cuando se piensa que la lesión es más profunda de

2,5 a 3 centímetros hacia adelante.

Son ejemplos los siguientes casos en los que se aplicaría ultrasonido a esta frecuencia: sobre alguna estructura más profunda en la columna vertebral (por ejemplo, si se quisiera alcanzar alguna faceta articular de una vértebra dorsal); lesión de cadera; ligamento cruzado de rodilla.

o 3 MHz: Se elige esta frecuencia cuando se piensa que la lesión es más superficial.

Son ejemplos los siguientes casos en los que se aplicaría ultrasonido a esta frecuencia: esguince en algún dedo; lesiones operadas de menisco lateral (los meniscos tienen fibrocartílago y se vería favorecido con el ultrasonido porque tienen colágeno a una frecuencia de 1 MHz porque son estructuras superficiales, específicamente se encuentra a menos de 2,5 centímetros de profundidad); problema de trapecio; cicatriz; epicondilitis; tendón calcáneo.

NO optar por la modalidad continua en un paciente con

reciente reducción de fractura con alguna placa

metálica (más adecuada una modalidad pulsátil).

Tamaño del ERA: Esto es el tamaño del cabezal del ultrasonido, siendo grande o pequeño. Por ejemplo, en los dedos se prefiere un cabezal con ERA pequeño, en cambio, en la cadera y columna vertebral se optaría por un cabezal con ERA grande.

Intensidad: Se mide en Watt/cm2. Más adelante se mostrarán las tablas actuales de dosificación.

Tiempo de aplicación: El cálculo del tiempo de tratamiento con ultrasonido es de acuerdo a la superficie que se va a tratar, puesto que no es lo mismo abordar un dedo que una espalda completa, es decir, el tratamiento de ambos segmentos no podría extenderse por la misma unidad de tiempo por el hecho de que la densidad de energía no debería ser la misma, ya que dicha densidad usada en la espalda llevada a los dedos, con los mismos peaks, va a significar que se entregará energía en demasía a los mismos.

Por lo tanto, en lo que respecta a la dosificación…

1° DECISIÓN. Profundidad de la lesión: Se refiere a qué tan profunda se encuentra una estructura y para ello es necesario el conocimiento de la anatomía, por ejemplo, una compresión radicular de L1-L2, una cervicobraquialgia (compresión nerviosa que se irradia hacia todo el brazo, por ejemplo, puede darse a nivel de C4, C5 (estos dos se asocian a dolor en deltoides), C6, C7) son profundos, en cambio, una contractura muscular de trapecio, un problema del supraespinoso, un impingement, una epicondilitis son superficiales.

Si es superficial, se elige una frecuencia de 3 MHz, en cambio, si es profundo se elige una frecuencia de 1 MHz.

2° DECISIÓN. Relación de pulso: Se refiere a qué tan pulsátil o qué tan continuo va a ser la entrega del ultrasonido. En relación a la evolución de la patología…

Patologías agudas: Se utiliza un ciclo de trabajo de 20 a 25%. Patologías subagudas: Se utiliza un ciclo de trabajo desde el 25 hasta el 50%. Patologías crónicas: Se utiliza un ciclo de trabajo desde el 50 al 100%.

A los ciclos de trabajo se asocian unas relaciones, por ejemplo, en patologías agudas la relación 1:4 corresponde al 20% y 1:3 al 25%, en patologías subagudas la relación 1:1 corresponde al 50%, 1:2 al 33%. No son fracciones, son proporciones, puesto que el 50% en fracciones corresponde a 1/2, mientras que en las proporciones 1:2 corresponde al 33%.

El concepto relevante producto de lo anterior es que cuando se trata de algo agudo puede utilizarse un 10 o 20% (más usadas), subagudo un 25 o 50% y crónico un 50 o 100%, donde el 100%

.

Se ocupa 1 de un total de 5 partes

1:420%


1:325%


1:233%


1:150%

No son fracciones,

son proporcion

es

Relaciones de pulso

corresponde a 1 entero, mientras que el 10% corresponde a que se ocupa 1 de un total de 10 partes, es decir, 1:9 (llevado al esquema de la página anterior).

El orden de las proporciones, desde la mayor a la menor pulsatilidad, es 1:9 (10%), 1:4 (20%), 1:3 (25%), 1:2 (33%), 1:1 (50%) y 1 (100%). Mientras más agudo es el proceso, más pulsátil es la proporción (por ejemplo, 1:9, 1:4).

3° DECISIÓN. Intensidad: Los siguientes datos son extraídos de la página de Tim Watson, quien es un referente de la fisioterapia en Europa…

Procesos agudos: Se establece un mínimo de 0,1 y no se debe sobrepasar los 0,3 Watts/cm2.

Procesos subagudos: La intensidad va entre 0,2 a 0,5 Watts/cm2. Procesos crónicos: La intensidad va de 0,3 hasta 0,8 Watts/cm2.

En virtud de lo anterior, ninguno de los tres casos se llega a 1 Watt/cm2, lo cual guarda relación con la BNR que se encuentra en los equipos europeos, la cual no supera la relación 1:4, por ejemplo, si la densidad de energía que entrega el ultrasonido se establece en 0,8 Watts/cm2, significa que el peak estaría en el límite de producción, ya que su valor sería de 3,2 Watts/cm2 (3 Watts/cm2 es aun terapéutico).

4° DECISIÓN. Área a tratar: Para calcular el área de tratamiento, se considera el ERA del cabezal y se estima la cantidad de veces que entra en la zona de trabajo, por ejemplo, en la columna vertebral el ERA del cabezal podría caber 4 veces y en un dedo cabría 1 vez, por lo tanto, no es lo mismo aplicar el ERA en la columna vertebral que en el dedo.

Es preferible ocupar áreas o zonas en la aplicación en lugar de ser específico y tender a lo estático, es decir, es aconsejable moverse dentro de rangos normales, por lo menos una o dos veces en la zona de trabajo y cuidando de prestar atención a la zona en donde se va moviendo el cabezal del ultrasonido para asegurar un trabajo específico.

5° DECISIÓN. Tiempo: El tiempo se calcula con la siguiente fórmula…

T=1 (valor constante )× N ° veces enárea a tratar ×Ciclo de trabajo

Dado el ejemplo de la aplicación de ultrasonido en la muñeca, considerando que el cabezal cabe dos veces y se opta por un ciclo de trabajo del 20%, que corresponde a 1:4, entonces el tiempo de tratamiento se calcula como sigue…


T=1 ×2 ×(1: 4)

1 es “el” enteroAplicación de toda la energía en el mismo lugar al 100% (no se

divide la energía).

ERA del cabezalCuántas veces cabe dentro

de la zona de trabajo

Relación de pulsoPorcentaje asociado a

una proporción, donde el número que se multiplica en último lugar es el de

la proporción entera.

T=1 ×2 ×5

T=2 ×5

T=10(min.)

En virtud del resultado del cálculo, el tiempo que debería durar la sesión sobre la zona de la muñeca, al tener una doble área, es de 10 minutos.

Si la zona de trabajo aumenta al doble…


T=1 ×4 ×(1: 4)

T=1 ×4 ×5

T=4 ×5

T=20(min .)

El tiempo también es el doble y si dicha magnitud baja a la mitad, entonces…


T=1 ×1 ×(1 : 4)

T=1 ×1 ×5

T=1 ×5

T=5(min.)

El tiempo también baja a la mitad.

Si el ciclo de trabajo no fuera tan pulsátil y tendiera a acercarse más a lo continuo, suponiendo un 50%, en el contexto de un proceso no tan agudo, sino que un poco más crónico en el ejemplo inicial de trabajar con ultrasonido sobre la muñeca, entonces…


T=1 ×2 ×(1:1)

T=1 ×2 ×2

T=2 ×2

T=4 (min .)

Es correcto que si la energía subió en lo que a la modalidad continua se refiere, entonces baje el tiempo de tratamiento. Si el ultrasonido se aplicara de forma continua por el efecto térmico, el tiempo tendría que bajar, por tanto…


T=1 ×2 ×1

T=2 ×1

T=2(min .)

El tiempo de tratamiento quedaría en 2 minutos.

De todos los ejemplos anteriores, se concluye lo siguiente…

Al tender a la aplicación más continua del ultrasonido, los tiempos de tratamiento tienen que ser menores.

Las aplicaciones pulsátiles del ultrasonido requieren mayores tiempos de tratamiento.

Si la zona de tratamiento es el doble, el tiempo de tratamiento también será el doble.

Si la zona de tratamiento es menor, entonces el tiempo de tratamiento también será menor.

Procurar entregar el tratamiento en los tiempos que corresponda, sin incurrir en tomar alguna medida en particular para ahorrar tiempo.

En relación al tiempo de tratamiento…o La constante (100% de la energía en un minuto) no es modificable.

o El área a tratar, para ser muy preciso, hay que delimitarse a un área en particular y por lo menos aplicar una vez sobre la misma, en vez de moverse describiendo trayectos muy grandes.

o En relación al ciclo de trabajo, si nos situamos en un área en particular, no habría que aplicar el ultrasonido en modalidad continua porque se generaría un aumento de temperatura que pueda ser dañina, por lo tanto, tendría que ser una aplicación más pulsátil, lo cual requiere de mayores tiempos de tratamiento, aunque no es necesario que sea en proporción de 1:9 (10%), sino que podría ser un 1:1 (50%) que permita completar un tratamiento en 2 minutos, lo cual podría ser un gran tratamiento en la medida que se es específico y que se tenga el lugar adecuado. Se aclara que la proporción 1:1 (50%) se aplica entre procesos subagudos y crónicos, por tanto, si el proceso fuera agudo, no serviría una relación de pulso de 1:1 (50%), sino que se utilizaría un 1:4 (20%) o un 1:9 (10%), donde lo que hace definir si se trabajará con una relación de pulso de 1:9 (10%) o de 1:4 (20%) es la etapa del proceso inflamatorio en que se encuentra el paciente y suponiendo que un paciente se lesionó el tobillo hace 7 días, entonces se optaría por trabajar con una relación de pulso de 1:4 (20%) porque nos encontramos en etapa proliferativa reciente y en cuanto a la evolución, considerando que el paciente se encuentra en una etapa aguda, de cierta forma también sería correcto trabajar con una relación de pulso de 1:9 (10%), por tanto, entre más aguda la lesión, o sea, mientras el proceso inflamatorio esté en los 4 primeros días, más 1:9 (10%) es la relación de pulso al que se trabajará, en cambio, mientras más se va alejando de los 4 primeros días,

más 1:4 (20%) es la relación de pulso con la que se trabajará y seguidamente avanza hacia 1:1 (50%), luego a 1 en caso de que la evolución sea crónica.

En relación a los siguientes cuadros que se muestran a continuación…

Ultrasonido 3 MHz valor profundidad 1/2 = 2.5 cm

Intensidad requerida en la lesión (W/cm2)

Profundidad de la lesión (cm)0.5 1 2 3 4

1 1.20 1.40 1.80 2.20 2.600.9 1.08 1.26 1.62 1.98 2.340.8 0.96 1.12 1.44 1.76 2.080.7 0.84 0.98 1.26 1.54 1.820.6 0.72 0.84 1.08 1.32 1.560.5 0.60 0.70 0.90 1.10 1.300.4 0.48 0.56 0.72 0.88 1.040.3 0.36 0.42 0.54 0.66 0.780.2 0.24 0.28 0.36 0.44 0.520.1 0.12 0.14 0.18 0.22 0.26

Ultrasonido 1 MHz valor profundidad 1/2 = 4 cm


Profundidad de la lesión (cm)0.5 1 2 3 4 5 6

1 1.13 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.500.9 1.01 1.13 1.35 1.58 1.80 2.03 2.250.8 0.90 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80 2.000.7 0.79 0.88 1.05 1.23 1.40 1.58 1.750.6 0.68 0.75 0.90 1.05 1.20 1.35 1.500.5 0.56 0.63 0.75 0.88 1.00 1.13 1.250.4 0.45 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.3 0.34 0.38 0.45 0.53 0.60 0.68 0.750.2 0.23 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.500.1 0.11 0.13 0.15 0.18 0.20 0.23 0,25

Por un lado, encontramos la profundidad de la lesión en centímetros y en la primera columna izquierda se muestra la intensidad de la lesión en Watts/cm2 desde 1 hasta los 0,1 Watts/cm2, donde para las lesiones agudas la intensidad va entre 0,1 a 0,3 Watts/cm2, subagudos de 0,2 a 0,5 Watts/cm2 y crónicas de 0,3 a 0,8 Watts/cm2.

La energía va entrando y va siendo absorbida por los tejidos, por lo tanto, la energía que el terapeuta espera que alcance en la profundidad donde se encuentra tejido diana en realidad no logra alcanzar a este último, ya que la energía va quedando en la superficie bajo un fenómeno denominado atenuación y esto significa que se hará necesario aumentar la intensidad cuando se quiere que la energía llegue a zonas más profundas. Por ejemplo, si en un paciente crónico se decidió colocar ultrasonido a 0,8 Watts/cm2 en un tejido a una profundidad promedio de 2 centímetros, entonces la tabla conversora de la intensidad de energía arrojará lo siguiente…

Ultrasonido 3 MHz valor profundidad 1/2 = 2.5 cm


Profundidad de la lesión (cm)0.5 1 2 3 4

1 1.20 1.40 1.80 2.20 2.600.9 1.08 1.26 1.62 1.98 2.340.8 0.96 1.12 1.44 1.76 2.080.7 0.84 0.98 1.26 1.54 1.820.6 0.72 0.84 1.08 1.32 1.560.5 0.60 0.70 0.90 1.10 1.300.4 0.48 0.56 0.72 0.88 1.040.3 0.36 0.42 0.54 0.66 0.780.2 0.24 0.28 0.36 0.44 0.520.1 0.12 0.14 0.18 0.22 0.26

Para que la intensidad requerida, es decir, los 0,8 Watts/cm2 lleguen a los 2 centímetros de profundidad donde se encuentra la lesión, entonces la cantidad de energía a ser ajustado (valor promedio) es de 1,44 Watts/cm2, dado que en los tejidos que anteceden al objetivo va consumiéndose un porcentaje de la energía.

Por lo tanto, las tablas de conversión, confeccionadas por expertos físicos, permiten ajustar la intensidad del ultrasonido para asegurar que tal magnitud llegue al tejido que se encuentra a una cierta profundidad, considerando el fenómeno de atenuación que va sucediendo cuando la energía va entrando a los distintos tejidos que preceden al objetivo.

Las siguientes tablas resumen la modalidad de trabajo y la intensidad según la evolución de la patología…

Ejemplo 1: Tratamiento con ultrasonido para una lesión aguda del ligamento colateral de la rodilla (se encuentran muy cercano a los meniscos).

Asumiendo que en la examinación, el foco primario de la lesión se determinó ser la porción central del ligamento (como en la parte media de la línea articular), luego se toman las siguientes decisiones clínicas:

AGUDO

SUBAGUDO

CRÓNIC

Modo Relación de Pulso

Ciclo de Trabajo

Continuo

100%

Pulsado 1:1 50%1:2 33%1:3 25%1:4 20%1:9 10%

Estado del Tejido


Agudo 0.1 – 0.3Subagudo 0.2 – 0.5Crónico 0.3 – 0.8

La lesión es de carácter superficial, por lo tanto 3 MHz de frecuencia podrían ser los más apropiados.

La lesión es aguda, por lo tanto una intensidad de 0,2 Watts/cm2 es suficiente para tratar la lesión.

No es necesario incrementar la dosis de superficie por la profundidad, entonces dado que la lesión es superficial, no es necesario utilizar las tablas de conversión antes expuestas, por lo tanto, se recurre a dichas tablas cuando se quiere llegar con una cierta intensidad de energía a una lesión en la profundidad.

La lesión es aguda, por lo tanto, el radio de pulso que se utilizará es de 1:4, o sea, de un 20%, que debería ser el más apropiado.

Usando un tratamiento con un cabezal grande, se estima que el tejido aproximadamente cabe las mismas veces en la zona de trabajo, lo que significa que el cabezal cabe una vez en la zona de trabajo.

Trabajando sobre el principio de que en 1 minuto se establece una cantidad de energía total por área, el tiempo de tratamiento se obtiene del siguiente cálculo…

1¿T=1 ( valor constante ) × N ° veces enárea a tratar ×Ciclo de trabajo

2¿T=1× 1×(1 :4)

3¿T=1× 1× 5

4 ¿T=1× 5

5¿T=5(min .)

En virtud de todo lo anterior, las siguientes decisiones clínicas son tomadas para establecer el plan de trabajo más adecuado de esta lesión en relación a la dosis de tratamiento del ultrasonido:

Frecuencia de 3 MHz, dado que la lesión es superficial. Intensidad de 0,2 Watt/cm2, dado que es un proceso agudo. No se ajusta la intensidad por las tablas de conversión, dado que la lesión

es superficial. Pulsátil, al 20% (1:4). 5 minutos, dado el producto de la multiplicación de la constante (1, que

significa que en 1 minuto se entrega el 100% de la energía) por la cantidad de veces que cabe el cabezal en la zona de trabajo (1) y por la proporción completa del ciclo de trabajo (5).

Ejemplo 2: Tratamiento con ultrasonido para una lesión crónica de la cápsula anterior de la articulación glenohumeral.

Asumiendo que a la examinación, el foco de la lesión es determinada en la zona anterior de la cápsula glenohumeral, las siguientes decisiones clínicas son tomadas:

La lesión no es superficial, por lo tanto, se utiliza 1 MHz de frecuencia.

La lesión es crónica, por lo tanto, la intensidad es de 0,5 Watts/cm2.

Es necesario incrementar la dosis de superficie recurriendo a las tablas de conversión, dado que la lesión se encuentra en la cápsula, es decir, en la profundidad. Por lo tanto, la intensidad sube de 0,5 Watts/cm2 a 0,75 Watts/cm2.

La lesión es crónica, por lo tanto, el radio de pulso es 1:1 (50%).

Usando un tratamiento con un cabezal grande, se estima que el tejido aproximadamente cabe las dos veces en la zona de trabajo, es decir, el cabezal cabe dos veces en la zona de trabajo.

Trabajando sobre el principio de que en 1 minuto se establece una cantidad de energía total por área, el tiempo de tratamiento se obtiene del siguiente cálculo…

1¿T=1 ( valor constante ) × N ° veces enárea a tratar ×Ciclo de trabajo

2¿T=1× 2×(1 :1)

3¿T=1× 2× 2

4 ¿T=2× 2

5¿T=4 (min .)

En virtud de todo lo anterior, las siguientes decisiones clínicas son tomadas para establecer el plan de trabajo más adecuado de esta lesión en relación a la dosis de tratamiento del ultrasonido:

Frecuencia de 1 MHz, porque se trata de una lesión profunda. Intensidad de 0,75 Watt/cm2, dado que si se quiere ingresar 0,5

Watt/cm2 a ciertos centímetros de profundidad, se ajusta esta variable de acuerdo a la tabla conversora.

Pulsátil, al 50% (1:1). 4 minutos, dado el producto de la multiplicación de la constante (1, que

significa que en 1 minuto se entrega el 100% de la energía) por la cantidad de veces que cabe el cabezal en la zona de trabajo (2) y por la proporción completa del ciclo de trabajo (2).

La única complicación en establecer la dosis en patología profunda reside en incrementar la intensidad de acuerdo a la profundidad establecida de una cápsula (1 o 2 centímetros más profundo).

11° clase fisioterapia i - ultrasonido terapéutico.docx

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