Un respaldo más que seguro

Seguro de Vida Temporario Renovablea Plazo con Premio por SupervivenciaDotal

DECLARACIÓN DE SALUD DEL SOLICITANTE ADHESIÓN AL SISTEMA DE PAGO POR DÉBITO AUTOMÁTICO

La adhesión al Sistema de Cobro por Débito Automático realizada a través del presente, tiene como origen la relación contractual que se formaliza entre FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A. y quien suscribe, la que se encuentra sujeta a los puntos que a continuación se detallan:

1. Las cuotas de cada una de las pólizas adheridas a este sistema serán debitadas automáticamente de la Tarjeta de Crédito o Cuenta Bancaria correspondiente dentro de los 7 días de vencida las mismas.

2. FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A. no se responsabiliza por las fechas en que cada Tarjeta de Crédito o Banco cobre a sus clientes las cuotas presentadas a debitar en los términos del punto 1, ni por las consecuencias que surjan por problemas operativos en las Tarjetas de Crédito o Bancos y los perjuicios que de ello se deriven.

3. La baja de adhesión al Sistema de Cobro por Débito Automático o cambio en el número de tarjeta o CBU, deberá ser solicitada por escrito a la Compañía con diez (10) días de anticipación a la fecha de vencimiento de la cuota, caso contrario será válida a partir del vencimiento siguiente.

4. La Compañía podrá suspender el cobro por Débito Automático, para lo cual se obliga a informar tal situación con 10 días de anticipación al vencimiento de la cuota.

5. El importe enviado a debitar será el monto total vencido e impago (neto de anulaciones) que exista al momento de solicitar el débito a la Tarjeta de Crédito o Banco.

6. El rechazo de pago de una cuota presentada a debitar, sea cual fuere el motivo, generará la suspensión de la cobertura desde la hora 24 del día de vencimiento impago, según el artículo 2 de la Cláusula de Cobranza del Premio de la póliza.

PARA SER COMPLETADO ÚNICAMENTE EN LOS CASOS EN QUE EL ASEGURADO NO SEA TITULAR DE LA TARJETA DE CRÉDITO O CUENTA BANCARIA

FIRMA DEL ASEGURADO

Dígitos: CBU 22, Favacard 18, American Express 15, Diners 14, Resto de tarjetas 161 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FIRMA TITULAR

ACLARACIÓN DE FIRMA

Por la presente autorizo a que se debite de mi:

Número deTarjeta de Crédito o CBU

Apellido y nombre:

D.N.I.:

Dirección:

Teléfono:

toda póliza emitida bajo la matrícula arriba detallada hasta que medie nota por mi firmada en contrario.

Tarjeta de CréditoCuenta Bancaria

Por la presente autorizo a FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A. a debitar de mi

El importe de las cuotas correspondientes a la solicitud de seguro adjunta y sus futuras renovaciones.

Tarjeta de CréditoCuenta Bancaria

Dígitos: CBU 22, Favacard 18, American Express 15, Diners 14, Resto de tarjetas 16

Número de Tarjeta de Crédito o CBU:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

MASTERCARD CABALFAVACARD DINERS

NEVADA NATIVA PATAGONIA OTRA

AMERICANEXPRESS

VISA

7. Toda cuota rechazada que no sea regularizada por caja volverá a ser presentada a debitar en el próximo período juntamente con la cuota a vencer dicho mes.

8. Habiéndose suspendido la cobertura, toda rehabilitación surtirá efecto desde la hora cero del día siguiente a aquel en que FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A. reciba el pago del importe vencido. En caso de que el cobro se efectúe por débito automático, la fecha en cuestión será las del día en que el importe sea depositado efectivamente en la cuenta de FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A., según el artículo 2 de la Cláusula de Cobranza del Premio de la póliza.

9. El rechazo de dos cuotas consecutivas generará automáticamente la baja de la póliza del Sistema de Cobro por Débito Automático, sin necesidad de notificación previa al cliente.

10. Se considerarán válidos los cambios del número de tarjeta, cuando estos sean notificados debidamente por la Tarjeta de Crédito a FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A.

11. La adhesión al sistema de Cobro por Débito Automático será mantenida en forma permanente, tanto para las pólizas vigentes como para las futuras renovaciones, hasta que medie nota solicitando la baja, emitida tanto por el titular de las pólizas, como por el titular de la Tarjeta de Crédito o Cuenta Bancaria o bien por la Tarjeta de Crédito o Banco titular de las cuentas.1. Las cuotas de cada una de las pólizas adheridas a este sistema serán debitadas automáticamente de la Tarjeta de Crédito o Cuenta Bancaria correspondiente dentro de los 7 días de vencida las mismas.

Por favor complete todos los puntos.

¿Es diestro o zurdo?

FIRMA DEL SOLICITANTEFECHA

EstaturaPeso

Kgs. Mts.

¿Adolece de algún defecto físico? ¿Cuál?

ACLARACIÓN

Indique Obra Social o Cobertura Médica que posee

¿Qué enfermedades ha sufrido? Fechas Consecuencias / Estado actual

¿Fumao ha fumado?

¿Desde cuando? ¿Hasta cuando? Cantidad diaria

Últimos análisis practicados Fechas Resultados

¿Está bajo tratamiento médico? En caso afirmativo indique:

Causa Fecha desde Medicamento y dosis diaria

Causas de intervenciones quirúrgicas o accidentes Fechas Consecuencias

Mientras la solicitud no sea aprobada, el proponente solo estará amparado por el riesgo de muerte accidental (desde la fecha de la recepción de la presente). Las restantes coberturas entrarán en vigor a partir del día 1º del mes siguiente al de la aprobación.La falta de pago del premio en los plazos establecidos, deja sin efecto la cobertura respectiva.La omisión de respuesta a los puntos solicitados se interpretará como “negativa” o que “no existe particular a declarar”, según corresponda.El costo estará sujeto al resultado de la declaración de salud pudiéndose requerir exámenes médicos en función de la misma.

Nombre y Apellido de su médico de confianza Teléfono

Enfermedad Parentesco Edad Fallecimiento

Enfermedad Parentesco Edad Fallecimiento

¿Ha fallecido o padecido alguien en su familia (padres naturales, hermanos o hermanas) de una enfermedad del corazón, diabetes, apoplejía, cáncer, tuberculosis o enajenación mental?

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

¿Autoriza a FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A. a solicitar informes de su salud y revelación del secreto profesional a los médicos que le han atendido?

Declaro tener conocimiento que el Art. 5º de la Ley de Seguros Nº 17.418 establece: “Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el Asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato”. Estoy informado que los eventos relacionados con enfermedades contraidas con anterioridad a la contratación de este seguro no están cubiertos y que el presente seguro no dará cobertura a eventos relacionados con el ejercicio de deportes y/o profesiones riesgosas.

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El Primer Seguro de Vida Pensado especialmente para Vos!

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LA PLATACajas, Área Técnica, Secciones de Producción Riesgos Varios, Administración, Sistemas, Gerencia General, Sub Gerencia General y PresidenciaAvda. 51 Nº 770B1900AWP - La PlataTelefax: (0221) 429-0200E-mail: seguros@fedpat.com.arwww.fedpat.com.ar ANEXO IART, Centros de Grabación, Digitalización y Atención Telefónica (CAT)Avda. 51 Nº 789B1900AWC - La PlataTelefax: (0221) 429-0333E-mail: art@fedpat.com.ar

ANEXO IIAutomotores Producción e Inspecciones; Siniestros y LegalesAvda. 51 Nº 765B1900AWC - La PlataTelefax: (0221) 429-0200

CONSULTORIOS ARTCalle 11 Nº 924B1900DPN - La PlataTelefax (0221) 429-0333

CENTRO OPERATIVO GONNETCamino General Belgranoentre 506 y 508B1897CBF - GonnetTelefax (0221) 493-9000

AVELLANEDAProducción, Caja y AdministraciónLavalle 83 B1870CCA - AvellanedaTelefax: (011) 4229-6100 SiniestrosAvda. Belgrano 614 B1870ARR - AvellanedaTelefax: (011) 4229-6100

BAHÍA BLANCA11 de Abril 145B8000LMC - Bahía BlancaTelefax: (0291) 453-0479 BUENOS AIRESAdolfo Alsina 815C1087AAM - Ciudad Autónoma de Buenos AiresTeléfax: (011) 4346-9200 CENTRO DE INSPECCIÓN Y GESTIÓN AUTOMOTORESAv. Belgrano 3141 C1209AAD - Ciudad Autónomade Buenos AiresTelefax: (011) 4959-8400

CÓRDOBAFragueiro 357X5000KRG - CórdobaTelefax: (0351) 454-6900

LA PLATA (Zona Franca)Pte. Perón e Hipólito Yrigoyen S/NºEdificio de Usos MúltiplesPlanta baja - Local 1B1925CKA - Ensenada - Bs. As.Tels.: (0221) 468-0051 / 458-0080Fax: (0221) 468-0053

MARTÍNEZAdministración, Producción y SiniestrosAv. Santa Fé 2785B1640IGB - Partido de San IsidroTelefax: (011) 5230-0700 Anexo Centro de Inspección AutomotoresTelefax: (011) 5230-0777

MENDOZA25 de Mayo 1258 M5500EUZ - MendozaTelefax: (0261) 449-4700

NOROESTE ARGENTINO (N.O.A.)9 de Julio 188 T4000IHD - San Miguel de TucumánTelefax: (0381) 422-3550

QUILMESHumberto Primo 186 B1878KDD - QuilmesTelefax: (011) 4350-3300

SAN MARTÍNCarrillo 2283 B1650BSC - San MartínTelefax: (011) 4752-2013 Y representaciones en todo el país.

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¡¡¡Con Indemnización por Supervivencia!!!

PLANES, REQUISITOS Y BENEFICIOSCARACTERÍSTICAS

Te presentamos el nuevo Seguro de Vida Dotal, el cuál contempla una amplia cobertura por fallecimiento, invalidez y demás adicionales que protegen tanto tu bienestar como el de tus seres queridos combinándola con el recupero de un capital al arribar a una edad pactada de supervivencia que podes elegir libremente (consultar límites).

Se trata de un seguro de Vida con Ahorro, pensado especialmente para ahorrar un capital que te permita hacer frente a distintas necesidades al finalizar la cobertura (por ejemplo: pagar la educación de tus hijos, obtener un ingreso adicional al momento de jubilarte, etc.) y al mismo tiempo, proteger a tus seres queridos de los problemas que podrían ocasionar la ocurrencia de cualquiera de los eventos previstos por esta cobertura.

A) Plan Medium Para quienes buscan un equilibrio entre las coberturas clásicas

de un seguro de vida y el premio por supervivencia, este plan prevé el pago del 50% del capital asegurado por fallecimiento en el caso de arribar a la edad prevista de finalización del contrato.

B) Plan Full Pensado en aquellos que necesitan igual cobertura para el

caso de fallecimiento que por supervivencia a una determina-da edad, en este plan el importe de la suma asegurada es igual para ambos casos.

Coberturas:• Muerte por enfermedad o accidente• Supervivencia• Invalidez total y permanente• Exención automática del pago de primas• Necesidades en vida (adelanto del capital)• Muerte o desmembramiento accidental

20 75 59 75 63 88 80 124 118 30 110 88 112 96 138 130 220 21540 171 135 180 155 247 233 521 51450 276 213 313 269 564 539 - -60 476 364 673 593 - - - -

Ejemplo de Planes y Costos Mensuales

Requisitos de AsegurabilidadRequisitos por Edad y Suma Asegurada

Plan Medium (Ej: Muerte: $100.000, Supervivencia: $50.000)

Plan Full (Ej: Muerte: $100.000, Supervivencia: $100.000)

Detalle de Requisitos

M

80 AñosEDADINICIAL

70 Años

Edad de supervivencia

Edad de supervivencia

60 Años 50 Años

F M F M F M F

20 85 74 102 95 142 137 223 21930 127 111 157 148 232 226 409 40640 200 174 260 244 427 419 999 99450 329 283 472 444 1.027 1.011 - -60 589 506 1.101 1.047 - - - -

M

80 AñosEDADINICIAL

70 Años 60 Años 50 Años

F M F M F M F

$ - $ 500.000 A A A $ 500.001 $ 750.000 A A B $ 750.001 $ 1.000.000 B B B $ 1.000.001 $ 1.500.000 B C C $ 1.500.001 $ 2.500.000 C C D $ 2.500.001 en adelante D D D

Suma Asegurada

Desde

Grupos Requisitos

Hasta Hasta 40 años 41 - 60 años 61 en Adelante

Rangos de Edad

Nota: Para sumas asegudadas de más de $2.500.000, consultar en el Sector

IMPORTANTE: Al costo mensual se le debe adicionar el sellado provincial en caso de corresponder.

IMPORTANTE: Al costo mensual se le debe adicionar el sellado provincial en caso de corresponder.

A Declaración de Salud del Solicitante

B A + Examen Médico, Análisis de Sangre (con HIV) y Orina Completos

C B + RX Tórax, Electrocardiograma, Ergometría y Declaración de Ganancias

D C + Eco-Doppler Cardíaco, Marcadores Hepáticos e Informe Financiero

Beneficios• Libre elección de la suma asegurada (consultar límites y requisitos) • Las coberturas amparan los riesgos originados por enfermedad y por accidente• Posibilidad de contratarlo desde los 18 y hasta los 65 años de edad• Edad de finalización de vigencia a elección del asegurado• Beneficio de acceso al capital pactado en caso de supervivencia• El costo se mantiene a lo largo de todo el contrato• Moneda de pago en Pesos, Dólares o Euros (conforme a la cotización del Banco Nación -

tipo de tasa vendedora)• Pago Automático de Primas usando la Cuenta de Fondos Adicionales o por Préstamo de la cuenta• Posibilidad de acceder al Seguro Prorrogado o Seguro Saldado• Deducible de Impuesto a las Ganancias

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Avda. 51 Nº 770 (B1900AWP) La PlataTeléfono: (0221) 429-0200 • Fax: (0221) 429-0229 • http://www.fedpat.com.ar e-Mail: seguros@fedpat.com.ar

Casa Matriz:

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